Бронхоэктатическая болезнь: симптомы, диагностика, лечение

Бронхоэктазия – это постоянное расширение бронхов вследствие разрушения эластических и мышечных волокон их стенки. Обычно ее причиной являются рецидивирующие и/или тяжелые инфекции, возникающие на фоне основной болезни. Большинство пациентов жалуются на хронический кашель и повышенное выделение мокроты.

Этиология

Выделяют разные причины развития бронхоэктазов. Рецидивирующая инфекция легких приводит к прогрессирующему поражению бронхов. Лечение и прогноз бронхоэктазии зависит от основного заболевания и его тяжести. Этиологические факторы разделяют на следующие группы.

• Постинфекционные:
  • Респираторные инфекции в детстве, вызванные вирусами (в частности корь, грипп, коклюш);
  • Перенесенные микобактериальные инфекции либо тяжелая бактериальная пневмония
  • Реакция гиперчувствительности после вдыхания гриба Aspergillus fumigatus
  • Синдром Суайра–Джеймса или Маклеода (хронический бронхиолит или пневмонит, что проявляется в детстве и для которого характерны односторонняя гипоплазия легкого и повышенная прозрачность легочных полей при радиографическом исследовании).
• Иммунодефицитные:
  • Дефицит иммуноглобулина;
  • ВИЧ-инфекция.
• Генетические:
  • Кистозный фиброз
  • Цилиарная дискинезия или синдром неподвижных ресничек, с синдромом Картагенера или без него (аутосомно-рецессивное заболевание, для которого характерна триада: дискинезия ресничек эпителия бронхов, обратное расположение внутренних органов и хронический синусит)
  • Дефицит альфа-1-антитрипсина
• Повреждение бронхов, обусловленное аспирацией или вдыханием токсичного вещества
• Заболевания соединительной ткани:
  • Ревматоидный артрит
  • Синдром Шегрена.
• Воспалительные заболевания кишечника:
  • Язвенный колит
  • Болезнь Крона
• Локальная обструкция бронха:
  • Инородное тело
  • Бронхолит
  • Стеноз
  • Опухоль
  • Аденопатия, вызывающая внешнее сдавление.
• Другие:
  • Синдром Мунье–Куна (также известен как трахеобронхомегалия, для которого характерны аномальное расширение трахеи и главных бронхов)
  • Синдром Вильямса–Кэмпбелла (также известен как трахеомаляция, для которого характерны отсутствие или недоразвитие хрящевых колец бронхов, что приводит к их коллапсу)
  • Синдром желтого ногтя
  • Секвестрация легких
  • Эхлерса-Данлоса синдром
  • Синдром Марфана
  • Синдром Юнга (заболевание, которое считается генетически обусловленным; при нем обнаруживают обструктивную азооспермию с образованием достаточного количества спермы, а также – хронические или рецидивирующие инфекции придаточных пазух носа и легких).
• Идиопатическая форма:
  • 7–50% случаев.

Патофизиология

Расширение бронхов и утолщение их стенки, что обнаруживают при бронхоэктазии, обусловлены хроническим воспалением, вызванным реакцией организма на микроорганизмы, колонизирующие дыхательные пути. Это постоянное воспаление дыхательных путей приводит к последующему развитию отека бронхиальной стенки и повышенному образованию мокроты. Некоторые воспалительные клетки, в частности нейтрофилы, Т-лимфоциты и другие эффекторные клетки иммунной системы, мигрируют в дыхательные пути и, впоследствии, высвобождают воспалительные цитокины, протеазы и активные формы кислорода (медиаторы воспалительных реакций). Эти вещества способствуют прогрессирующему разрушению дыхательных путей.

Вследствие повреждения дыхательных путей, вызванного первичной инфекцией, воспаление усиливается. Это приводит к поражению бронхов и образованию инфекционного очага для последующей колонизации дыхательных путей. Таким образом, формируется порочный круг, предрасполагающий к постоянной колонизации бронхов бактериями и последующей хронической воспалительной реакции. В конечном результате возникает прогрессирующее поражение дыхательных путей, которое сопровождают рецидивирующие инфекции.

Факторы, которые способствуют развитию у лиц с первичной инфекцией бронхоэктазии, до сих пор не установлены.

Классификация

Морфологическая классификация: классификация бронхоэктазов по Рейд

Три морфологических типа бронхоэктазов были описаны в 1950 году доктором Линн Рейд. Хотя классификацию по морфологическим типам не считают клинически полезной, ее используют для понимания патофизиологии болезни и как источник описательных терминов. По данным исследований, кистозные бронхоэктазы скорее всего возникают вследствие колонизации бактерий рода Pseudomonas; у пациентов с этим типом обнаруживают большее количество выделяемой мокроты, чем у лиц с другими морфологическими типами.

• Цилиндрические бронхоэктазы:
  • Увеличенные бронхи цилиндрической формы;
  • Отсутствует анатомическое сужение дыхательных путей по направлению к периферии;
  • Дистальные дыхательные пути резко обрываются вследствие их закупорки мокротой;
  • Ответвлений бронхов меньше, чем при нормальном строении;
• По результатам рентгенографии ОГК и КТ обнаруживают параллельные линии (симптом «трамвайных рельсов»);
  • На поперечных срезах, полученных с помощью КТ, обнаруживают симптом «кольца с печаткой» (расширенный бронх и прилегающий к нему сосуд).
• Варикозные бронхоэктазы:
  • Неправильная форма бронхов с переменными расширениями и сужениями;
  • Бронхиальный рисунок при бронхографии похож на варикозно расширенные вены.
• Мешотчатые или кистозные бронхоэктазы:
  • Наиболее тяжелая форма;
  • Обычно обнаруживают у пациентов с кистозным фиброзом;
  • Бронхи расширены, образуют группу круглых, заполненных воздухом или жидкостью кист;
  • Мало ответвлений бронхов – только 25% от нормального количества;
  • Степень расширения бронхов увеличивается от их проксимального конца к дистальному;
  • Бронхиальное дерево заканчивается закрытыми мешочками.

Первичная профилактика

Ранняя диагностика и лечение основной болезни, которая способствует развитию бронхоэктазов, может замедлять прогрессирование бронхоэктазии. Для пациента также важно отказаться от курения, в том числе пассивного. Лиц из группы высокого риска рекомендовано вакцинировать против гриппа и пневмококковой инфекции, которая дополняет вакцинацию от кори (rubeola) и коклюша, выполненную в детстве.

Диагностика

У пациента высокая вероятность бронхоэктазии, если у него обнаруживают характерные признаки со стороны дыхательной системы и симптомы, сопровождающие основное заболевание (например, воспалительное заболевание кишечника, заболевание соединительной ткани). Диагноз устанавливают с помощью анализа мокроты; но в качестве подтверждающего исследования используют КТ грудной клетки с высоким разрешением.

Анамнез

Пациенты обычно жалуются на:

• Постоянный продуктивный кашель
• Ежедневное выделение слизисто-гнойной мокроты
• Одышка
• Слабость
• Риносинусит
• Выделение мокроты с примесью крови (менее распространено)
• Кровохарканье (менее распространено)

Симптомами внезапного обострения заболевания обычно являются усиление кашля, изменение цвета мокроты, увеличение объема мокроты, лихорадка и/или слабость. В анамнезе у более половины пациентов с бронхоэктазией есть рецидивирующие приступы лихорадки; кроме того, они часто жалуются на потерю веса.

Физикальное обследование

Можно обнаружить лихорадку и потерю веса. Утолщение концевых фаланг пальцев менее распространено.

Аускультативно обнаруживают:

• Крепитацию
• Высоко звучные хрипы на вдохе
• Сухие хрипы
• Свистящее дыхание.

С помощью пульсоксиметрии можно обнаружить гипоксемию, которая характерна для последних стадий бронхоэктазии.

Лабораторные исследования

Лабораторные исследования используют для диагностирования основного заболевания. Лечение будет эффективным только в том случае, если оно направлено на устранение как бронхоэктазии, так и основного патологического процесса.

• Развернутый анализ крови
  • Определив уровень лейкоцитов, можно обнаружить наличие суперинфекции или подтвердить обострения заболевания.
  • Высокий уровень эозинофилов может быть признаком аллергического бронхолегочного аспергиллеза.
• Бактериологическое исследование мокроты
  • Всем пациентам показано бактериологическое исследование образцов мокроты на наличие бактерий, грибов и кислотоустойчивых бацилл.
  • При этом могут обнаружить один или несколько патогенов.
  • Помогает при выборе антибиотика.
  • Если по результатам бактериологического исследования обнаружены нетуберкулезные микобактерии (НТМБ), следует обратиться к специалисту, у которого есть опыт лечения НТМБ.
• Определение концентрации хлорида натрия в поте и генетическое исследование, с помощью которого обнаруживают мутации гена регулятора трансмембранной проводимости (CFTR) при кистозном фиброзе.
  • Показаны всем детям и взрослым с подозрением на наличие бронхоэктазии, поскольку некоторые формы кистозного фиброза могут впервые проявиться с возрастом.
  • Минимальное количество исследований: 2 определения концентрации хлорида пота, а также – анализ для обнаружения мутаций гена CFTR.
  • Если в поте пациента обнаружена высокая концентрация хлорида натрия, вероятность кистозного фиброза у него очень высока.
  • Факторы, которые позволяют заподозрить кистозный фиброз у взрослых:
    • Возраст более 40 лет на момент начала заболевания и отсутствие другой причины болезни
    • Постоянное выделение S. aureus
    • Признаки мальабсорбции
    • Первичное мужское бесплодие
    • Бронхоэктазы верхней доли
    • Из анамнеза – стеаторея в детстве
• Фенотип гена, что кодирует синтез альфа-1-антитрипсина сыворотки крови и его уровень
  • Рекомендовано диагностировать дефицит альфа-1-антитрипсина, который иногда выступает основным заболеванием.
  • Если обнаружены отклонения от нормы, следует направить пациента к специалисту, который может назначить заместительную терапию.
• Уровни иммуноглобулинов (общий уровень IgG, IgM, IgA и IgE в сыворотке крови), подклассы IgG (IgG1, IgG2, IgG3, IgG4) и титры антител после применения вакцины Пневмовакс, которая содержит 23 серотипа Streptococcus pneumoniae.
  • Рекомендовано определить отдельные виды дефицита иммуноглобулинов, которые могут выступать основным заболеванием.
• Инъекционное кожное исследование на чувствительность к Aspergillus fumigatus у пациентов с повышенным уровнем IgE
  • Рекомендован пациентам с астмой (первоочередное исследование при подозрении на аллергический бронхолегочный аспергиллез).
  • При положительном результате следует определить уровень преципитинов к грибу рода Aspergillus.
  • Если у пациента диагностировали аллергический бронхолегочный аспергиллез, следует направить его к специалисту-пульмонологу.
• Тест на наличие антител к ВИЧ
  • Рекомендован всем пациентам.
  • Пациенты с ВИЧ-инфекцией предрасположены к возникновению рецидивирующих инфекций придаточных пазух носа и легких, а также – бронхоэктазий, что, вероятно, вызвано нарушением функции В-лимфоцитов.
• Ревматоидный фактор
  • Рекомендован всем пациентам.
  • По сравнению с общей популяцией бронхоэктазию чаще обнаруживают у больных ревматоидным артритом.
  • Симптомы бронхоэктазии часто выявляют раньше, чем другие системные проявления ревматоидного артрита.
• Исследование уровня назального оксида азота
  • Рекомендован пациентам с анамнезом частых инфекций придаточных пазух носа и легких в детстве. С его помощью можно диагностировать первичную цилиарную дискинезию (ПЦД).
  • Если полученное значение низкое (<100 частиц на миллиард), следует выполнить соскоб со слизистой оболочки носа. При этом получают клетки реснитчатого эпителия, чтобы оценить движение ресничек (методом видеомикроскопии), а также их ультраструктуру (методом электронной микроскопии). Генетическое исследование на наличие ПЦД выполняют в исследовательских центрах.

Радиографические исследования

Для диагностики не рекомендовано назначать рентгенографию ОГК. Изменения на рентгенограмме ОГК, которые обнаруживают при бронхоэктазии, являются неспецифическими, а иногда рентгенограммы даже соответствуют норме. Тем не менее, обнаруживают такие симптомы: увеличение объема легких, очаги уплотнения (вследствие поражения слизистой), «трамвайные рельсы» и тени трубчатой или яйцевидной формы. Кроме того, иногда обнаруживают тонкостенные кольцевые тени с горизонтальным уровнем жидкости или без него.

Компьютерная томография с высоким разрешением – лучший инструмент для диагностики бронхоэктазии. На осевых срезах, полученных с помощью КТ, визуализируется расширение бронхов с утолщением стенки дыхательных путей или без него. На поперечных срезах, полученных с помощью КТ, расширенный бронх выглядит шире, чем прилегающая легочная артерия, и их сочетание напоминает перстень с печаткой. Аномальное расширение бронхов определяют по отсутствию анатомических сужений, что приводит к появлению симптома «трамвайных рельсов» или выпуклости бронха на периферии легкого; эти симптомы более выражены, чем утолщение стенки бронхов. Поражение дыхательных путей небольшого диаметра (закупоренных мокротой) визуализируется в виде мелких неправильных V-образных и Y-образных структур размером около 2 мм, которые находятся на периферии легкого. Эту рентгенографическую картину называют «дерево в почках».

Исследование функции легких

Спирометрия рекомендована большинству пациентов, которым предстоит хирургическое вмешательство. Наличие обструктивного заболевания дыхательных путей можно подтвердить, обнаружив снижение объема форсированного выдоха (ОФВ1) или соотношение ОФВ1/ форсированная жизненная емкость (ФЖЕ) <70%.[30] Снижение ОФВ1 является признаком инфекции либо же обострения бронхоэктазии.

По результатам всех функциональных исследований дыхательной системы можно обнаружить повышение соотношения ООЛ/ОЕЛ, сопоставимое с количеством накопленного в легких воздуха. Диффузионная способность легких по монооксиду углерода (DLCO) при тяжелой форме болезни может быть сниженной.

Дополнительные исследования

Также рекомендовано выполнить радиографическое исследование в момент глотания или мониторинг уровня pH в мокроте, чтобы диагностировать возможную хроническую аспирацию. Если, по данным этих исследований, у пациента есть вероятность аспирации, рекомендовано направить его к гастроэнтерологу и/или к оториноларингологу.

Для пациентов с подозрением на десатурацию при физической нагрузке можно назначить тест 6-минутной ходьбы.

Дифференциальная диагностика

Лечение

Лечение подразумевает поддерживающую терапию и устранение внезапных обострений, учитывая конкретный микроорганизм, который выделили у пациента. Отдельным группам пациентов показано хирургическое вмешательство. Лицам, у которых обнаружили тяжелую форму заболевания или выделили устойчивый микроорганизм (обычно рода Pseudomonas), для лечения внезапных обострений, вероятно, потребуется внутривенное введение антибиотиков. Трансплантация легких является лечением выбора при тяжелых, прогрессирующих формах заболевания.

Целью лечения является уменьшение выраженности исходных клинических симптомов: кашля, выделения мокроты и одышки; улучшение качества жизни, сокращение количества случаев внезапных обострений, а также – предупреждение прогрессирования поражения дыхательных путей. Выбор антибиотика для лечения зависит от конкретного микроорганизма, выделяемого из мокроты, особенно если это бактерия из рода Pseudomonas, а также частоты обострений. У лиц с низким риском развития инфекции, вызванной бактериями из семейства Pseudomonas, обострения нечастые либо их нет. Таким пациентам, скорее всего, не требуется длительная поддерживающая терапия.

Появляется все больше исследований, оценивающих лечение бронхоэктазов, не связанных с кистозным фиброзом, а значит – накапливаются данные о конкретных методах лечения в таких случаях. Необходимо проведение последующих рандомизированных контролируемых исследований; конечной точкой исследования должно быть снижение количества обострений и улучшение качества жизни пациента, а не уменьшение объема выделяемой мокроты. Кроме того, чрезвычайно важно лечить основное (например, кистозный фиброз) или сопутствующее заболевание (например, гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь). Пациентам с бронхоэктазами не рекомендовано применять муколитики.

Поддерживающая терапия для всех пациентов

У пациентов с бронхоэктазами нарушен клиренс дыхательных путей, поэтому основой поддерживающей терапии является санация бронхов; ее целью является разжижение мокроты и улучшение ее отхождения. По данным систематического обзора методов очищения дыхательных путей у пациентов с бронхоэктазами, не связанными с кистозным фиброзом, очищение дыхательных путей является надежным методом лечения у лиц со стойкими бронхоэктазами. Применение этих методов способствует более эффективному откашливанию мокроты, улучшению некоторых показателей функции легких, облегчению симптомов и повышению показателей качества жизни пациента, связанных с его здоровьем. Тем не менее не установлено, каково значение этих методов в лечении острых бронхоэктазов.

К методам очищения дыхательных путей относят:

• Употребление пациентом достаточного количества жидкости.
• Физиотерапия органов грудной клетки (применяют одновременно с ингаляционными препаратами); выполняют постуральный дренаж, перкуссию и вибрацию грудной клетки с использованием осциллирующих устройств, таких как клапан Геймлиха и вибрационный жилет.
• Применение ингаляционных гиперосмолярных препаратов, в частности гипертонического солевого раствора или маннитола (которые способствуют отхождению мокроты, вызывая кашель). Доказано, что ингаляционное применение гипертонического солевого раствора уменьшает количество медиаторов воспаления, улучшает бактериологические показатели мокроты и показатели качества жизни пациента. У некоторых пациентов использование гипертонического раствора может вызывать стеснение в груди и одышку. Клиническая эффективность маннитола недостаточно доказана: по данным большого рандомизированного контролируемого исследования, применение маннитола не снизило частоту обострений. Перед введением ингаляционных гиперосмолярных препаратов следует использовать бронходилататоры.
• Для некоторых групп пациентов могут оказаться эффективными другие муколитические препараты, например N-ацетилцистеин, эрдостеин и бромгексин.

Очищение дыхательных путей рекомендуют проводить в течение 15–30 минут, 2–3 раза в сутки. Многие из приведенных вмешательств следует выполнять с посторонней помощью. Терапия занимает много времени, и часто вызывает дискомфорт у пациентов. Выбор методики лечения существенно зависит от предпочтений пациента.

Важными компонентами терапии являются диета и физические упражнения:

• Здоровое питание и физические упражнения рекомендованы всем пациентам;
• Выполнение упражнений считается формой очищения дыхательных путей;
• Реабилитационная программа для улучшения функции легких; 8-недельняя программа тренировок с 80-процентной максимальной частотой сердечных сокращений, что повышает переносимость физической нагрузки и выносливость;
• Доказано, что более высокий ИМТ коррелирует с благоприятным исходом лечения.

По результатам нескольких исследований, применение пероральных макролидов является эффективной терапией у пациентов с бронхоэктазией (вне зависимости от того, выделяют ли у них бактерии семейства Pseudomonas). К положительным результатам такого лечения относят небольшое улучшение показателей ОФВ1, уменьшение объема выделяемой мокроты и снижение частоты обострений. Однако данную терапию применяют под тщательным контролем врача. При обнаружении в мокроте микобактерий необходимо немедленно прекратить монотерапию макролидами, чтобы минимизировать риск развития устойчивости к ним. Недостаточно исследований, в которых обосновано применение конкретной дозы препарата и продолжительности терапии макролидами (она может длиться несколько месяцев, а иногда – неопределенный период).

Лечение обострений

Симптомами внезапного обострения заболевания, как правило, являются усиление кашля, изменение цвета мокроты, увеличение объема мокроты, лихорадка и/или слабость. Антибиотики являются основой лечения; препарат следует выбирать, учитывая его действие на предполагаемый патоген. Для пациентов, у которых никогда не диагностировали обострение и не выделяли бактерии рода Pseudomonas при посеве мокроты, в качестве первоначального препарата показан антибиотик, который действует на Haemophilus influenzae или Staphylococcus aureus (зависит от результатов бактериологического исследования).

• У пациентов, которым показано амбулаторное лечение, длительность пероральной антибиотикотерапии (например, амоксициллином, кларитромицином или триметопримом/ сульфаметоксазолом) составляет 14 дней.
• Пациентам, у которых выделили бактерии рода Pseudomonas, лицам с заболеванием средней тяжести или тяжелой формой бронхоэктазии, либо частыми обострениями, может потребоваться внутривенное введение антибиотиков (аминогликозидов или фторхинолонов) в течение не менее 14 дней.

У всех пациентов, независимо от тяжести заболевания, важно применять очищение дыхательных путей, способствующее отхождению мокроты (с применением бронходилататоров или же без них). При лечении обострений такое очищение следует выполнять чаще. Существенным элементом терапии является одновременное лечение бронхоэктазии и инфекции, которая ее вызвала. Эффективность от использования системных кортикостероидов при внезапных обострениях легкой или тяжелой формы заболевания (при которой выделяют бактерии рода Pseudomonas или нет) не доказана.

Лечение устойчивых случаев заболевания

Некоторым пациентам, болезнь которых устойчива к медикаментозному лечению, выполняют полную резекцию части легкого, пораженной бронхоэктазами.

• Эта операция показана пациентам с тяжелой формой заболевания и очаговыми поражениями в одной или обеих долях легкого, если назначенная им ранее антибиотикотерапия оказалась малоэффективной. Установлена связь между полной резекцией части легкого, пораженного бронхоэктазами, и лучшими результатами лечения. Преклонный возраст и почечная недостаточность у пациента повышают риск послеоперационных осложнений.
• Хирургическое вмешательство может быть показано пациентам с массивным кровохарканьем и, возможно, для лечения очаговых поражений, вызванных нетуберкулезными микобактериями (НТМБ) или грибами рода Aspergillus

Долгосрочная оксигенотерапия

Применение неинвазивной вентиляции легких недостаточно обосновано; но такая терапия может быть эффективной у пациентов с тяжелой дыхательной недостаточностью, уменьшая частоту их госпитализаций. При необходимости дополнительно назначают оксигенотерапию. Необходимо тщательно контролировать насыщение крови кислородом, чтобы предотвратить развитие гиперкапнической дыхательной недостаточности.

Трансплантация легких

Пациентов, у которых обнаруживают следующие критерии, можно направить в центр трансплантации легких:

• ОФВ1 <30% от должного или быстрое снижение ОФВ;
• Обострение, которое требует лечения в отделении интенсивной терапии;
• Увеличение частоты обострений, требующих антибиотикотерапии;
• Устойчивый к лечению или рецидивирующий пневмоторакс;
• Рецидив кровохарканья, который нельзя устранить с помощью эмболизации.

Кроме того, трансплантация легких является лечением выбора у пациентов с дыхательной недостаточностью, при которой требуется постоянная ингаляция оксигена, гиперкапнией и легочной гипертензией.