ВИЧ-инфекция: симптомы, диагностика, лечение

• Острой серологической конверсии
• Бессимптомного периода клинической латентности
• Симптоматического периода иммунной дисрегуляции и более мягко выраженной иммунной недостаточности перед развитием СПИДа
• Тяжелой иммунной недостаточности и СПИДа

Анамнез

Врач должен прояснить анамнез общих симптомов, которые могут быть связаны с ВИЧ, обращая особенное внимание на те симптомы, которые указывают на стадию ВИЧ заболевания согласно классификации Центра контроля и профилактики заболеваний (ЦКЗ) США и Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ).

Они включают лихорадку и ночную потливость, потерю веса, сыпь на коже, молочницу или язвы во рту, диарею, головные боли, изменения в психическом состоянии или нейропсихиатрической функции. Такие симптомы как лихорадка, ангина, ночная потливость, утомление, общая слабость, миалгия, диарея и сыпь могут сопровождать острую или первичную ВИЧ-инфекцию.

Все недавнее госпитализации должны быть подробно описаны, поскольку могут быть связаны с ВИЧ. Следует оценить риск туберкулеза (ТБ) и ЗППП (симптомы и любой известный контакт) и собрать анамнез вакцинации (особенно в отношении гепатита А и В, пневмококка и столбняка). Следует записать информацию о медицинских препаратах, которые сейчас принимает пациент и известных аллергиях. Всех женщин следует расспросить о текущей и предыдущих беременностях и о том, были ли они беременны, зная о своем ВИЧ-статусе.

Нужно подтвердить дату последнего мазка по Папаниколау. Нужно обратить внимание на факторы риска заражения ВИЧ, такие как употребление инъекционных наркотиков и анамнез половых контактов, включая сексуальную ориентацию и риски последующей передачи ВИЧ, количество партнеров, знают ли партнеры о своем ВИЧ статусе, использование презервативов и предыдущие БППП (включая вирусный гепатит).

Нужно обсудить социальное положение и образ жизни, а именно:

• Домашнюю обстановку: вид жилья, сколько людей проживает, обеспечением водой и электричеством
• Дети: возраст и ВИЧ статус, если известно
• Уведомление о ВИЧ статусе: сексуального партнера, семьи и/или друзей
• Поддерживающие структуры: люди, которые могут обеспечить эмоциональную поддержку пациенту
• Занятость
• Курение в анамнезе
• Упражнения
• Текущее и предыдущее употребление алкоголя или других психотропных препаратов

У пациентов, которые уже проходили лечение и приходят к новому врачу для первичного осмотра, нужно уточнить детали предыдущей АРТ, включая результат анализа на резистентность.

Уведомление сексуального партнера (партнеров) важно, так как тому человеку нужно будет пройти осмотр на предмет риска инфицирования ВИЧ и сдать анализы. Отказ в уведомлении может обозначать нежелание принять диагноз ВИЧ и дальнейшее несоблюдение предписаний АРТ.

Клиническое исследование

На основании общего впечатления врача о пациенте, нужно установить, хорошо или плохо чувствует себя пациент. Осмотр должен ограничиваться симптомами пациента. Специфические факторы обследования включают:

• Измерение веса и роста
• Осмотр на предмет генерализованной лимфаденопатии с учетом места расположения, размера и мобильности узлов
• Осмотр кожи на сопутствующие ВИЧ сыпь и шрамы (включая опоясывающий герпес), папулезные зудящие высыпания, грибковые инфекции или саркома Капоши)
• Осмотр рта на предмет молочницы во рту, волосатая лейкоплакия ротовой полости, саркома Капоши и пародонтоз
• Осмотр грудной клетки и сердечно-сосудистый осмотр на предмет признаков, например, легочной инфекции
• Осмотр брюшной полости на предмет гепатомегалии или спленомегалии
• Осмотр гениталий на предмет признаков БППП (у всех пациентов)
• Неврологический осмотр, включая оценку психического состояния, менингизм и периферическая нейропатия, исследование глазного дна на предмет поражений сетчатки
• Осмотр психиатра на предмет аффекта и ориентации пациента.

Анорексия и лимфаденопатия могут сопутствовать острой или первичной ВИЧ-инфекции.

Исследование на ВИЧ

Можно сделать несколько лабораторных анализов, которые имеют следующие показания и ограничения:

• ELISA (иммуноферментный твердофазный анализ на ВИЧ): большинство назначенных тестов для выявления ВИЧ-инфекции полагаются на результат ELISA как первичного скринингового теста. Во время или сразу после инфицирования первыми появляются IgM антитела к ВИЧ. Через период времени от нескольких недель до нескольких месяцев следуют антитела IgG и затем Gag и Env, и позже вирусные ферменты и регуляторные белки. Период времени, когда с помощью ELISA можно впервые выявить IgG, составляет в среднем от 3 до 4 недель, и уже почти у всех вновь инфицированных людей IgG уровень выявляется к 6 месяцам. На протяжении всего этого времени результат теста ELISA может быть ложно-отрицательным, это время называется «период окна». Тесты ELISA четвертого поколения сокращают «период окна» до 2-4 недель, уменьшая таким образом количество ложно-отрицательных результатов, особенно в регионах, где часты случаи заражения. ELISA является предпочитаемым скрининговым методом благодаря высокой пропускной способности, быстрому тестированию и автоматизации.
• Тесты на антитела (ELISA) и антигены (р24) четвертого поколения: новейшие тесты на ВИЧ четвертого поколения включают антиген р24, что означает более высокую вероятность постановки диагноза ВИЧ в «период окна», так как тест проверяет и антитела, и антиген р24. Это сокращает «период окна» с 3 месяцев до 10 дней в среднем; поэтому такие тесты рекомендуются для подтверждения ВИЧ.
• Иммуноблоттинг: несмотря на высокую специфичность, использование ELISA в популяциях с низкой распространенностью заболевания приведет к высокой пропорции ложноположительных результатов. Поэтому в развитых странах согласно протоколу нужно подтвердить положительный или неопределенный результат теста ELISA вторым тестом, иммуноблоттингом. Иммуноблоттинг требует достаточного времени и ресурсов и поэтому не подходит для регионов с высокой распространенностью заболевания.
• Экспресс-тест: он хорошо работает в условиях ограниченных ресурсов. Некоторые из них одобрены Управлением США по надзору за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств и ВОЗ. Эти тесты имеют чувствительность и специфичность выше 99% в комбинации с подтверждающим иммуноблоттингом в развитых странах и вторым экспресс-тестом в развивающихся странах.
• Другие скрининговые тесты на ВИЧ: доступны тесты, которые определяют наличие антител к ВИЧ в других жидкостях, кроме крови. Слюна имеет высокую концентрацию IgA и IgG, существуют и ELISA, и экспресс-тесты слюны.
• Нуклеинокислотный анализ (РНК или ДНК): обеспечивает самый чувствительный тест на ВИЧ-инфекцию у новорождённых и может использоваться с возраста 4-6 недель. Перенесенные через плаценту антитела матери могут присутствовать у новорождённого до 18 месяцев, поэтому тесты на антитела не могут использоваться для постановки диагноза.
• Обратная транскриптаза ПЦР РНК (вирусная нагрузка): этот тест измеряет активную репликацию ВИЧ в крови и других жидких средах организма и в первую очередь используется для оценки активности ВИЧ и мониторинга реакции на АРТ. Существует сверхчувствительная версия этого теста, которая с надежностью измеряет уровень вирусной РНК с точностью до 20 РНК копий/мл плазмы. Это также самый чувствительный тест для взрослых с острой ВИЧ-инфекцией, которые могут находиться в «периоде окна» с невыявленными антителами или антигеном (р24).
• Антиген р24: это ключевой белок ВИЧ, он присутствует во время высокой вирусной репликации и поэтому подлежит выявлению в крови во время острой инфекции и также во время поздних стадий инфекции. Поэтому его используют как дополнительный тест во время «периода окна». Этот тест показывает положительный результат позже, чем ПЦР РНК (вирусная нагрузка) во время острой ВИЧ-инфекции и поэтому он менее чувствительный во время этой стадии инфекции.

Количество CD4 лимфоцитов

Число CD4 Т-лимфоцитов показывает воздействие на иммунную систему реципиента и помогает в начальной оценке и текущем мониторинге состояния здоровья пациента. Это один из самых важных тестов для завершения поступления в медицинское учреждение, так как он определяет для пациента риск развития осложнений, связанных с ВИЧ, включая СПИД-индикаторные инфекции и злокачественные новообразования. Среднее число CD4 Т-лимфоцитов у ВИЧотрицательного взрослого составляет 800 клеток/мкл, а у ВИЧ-положительного пациента 75 клеток/мкл/год. У людей с числом CD4 Т-лимфоцитов >500 клеток/мкл симптомы обычно не проявляются, однако существует высокий риск развития общих инфекций. Число CD4 Тлимфоцитов <350 клеток/мкл предполагает обширное подавление иммунной системы. Число CD4 Т-лимфоцитов <200 клеток/мкл определяет пациента как больного СПИДом и помещает его в группу высокого риска развития оппортунистических инфекций (ОИ), с пневмоцистной пневмонией в качестве самой распространенной ОИ.

Тесты на резистентность к медицинским препаратам Базовое тестирование на резистентность к антиретровирусным препаратам важно в условиях его доступности для обеспечения успеха первичной АРТ. Согласно данным по США, частота новой инфекции с вирусом, который имеет как минимум одну значительную резистентную мутацию, составляет от 10% до 25%. Согласно отчетам ВОЗ, ≥10% людей, начинающий антиретровирусную терапию, имеют штамм ВИЧ, резистентный к эфавиренцу или невирапину в 6 из 11 стран, которые принимали участие в исследовании.

Генотипирование дешевле и легче, чем фенотипирование, и более часто проводится как базовое тестирование в США по причине повышенного показателя передачи вируса, резистентного к генотипу. Фенотипирование может быть предпочтительным для оценки резистентности у пациентов, которым не помогли некоторые режимы резервной терапии, так как генотип пациента было тяжело интерпретировать. Однако, с новой, более действенной АРТ, включая некоторые режимы терапии с высоким генетическим барьером к резистентности и низким показателем неэффективности, в США наблюдается снижение резистентности к лекарственным препаратам.

Генотипическое тестирование рекомендовано при постановке диагноза для определения подходящей начальной АРТ. Лечение не следует откладывать в ожидании результатов, поскольку режим может быть изменен после получения результатов. Тестирование также рекомендовано в случае изменения схем АРТ в следующих группах пациентов: пациенты с вирусологической недостаточностью и уровнем РНК ВИЧ >1000 копий/мл, пациенты с уровнем РНК ВИЧ >500 копий/мл и <1000 копий/мл, а также пациенты с субоптимальным снижением вирусной нагрузки.

Кокрановский обзор показал, что определение лекарственной устойчивости (генотипическое или фенотипическое), вероятно, будет иметь незначительное влияние или вообще не повлияет на смертность, прогрессирование в СПИД или уровень CD4 Т-лимфоцитов. Тем не менее, это может снизить риск развития вирусологической недостаточности и увеличение вирусной нагрузки у пациентов в случае неудаче в лечении. Неясно, дает ли определение резистентности какую-либо пользу пациентам, не получающим лечения.

Другие исследования

Тестирование на беременность (бета-ХГЧ в моче) следует проводить всем женщинам с детородным потенциалом до начала АРТ, поскольку некоторые лекарственные препараты не рекомендованы во время беременности.

Тестирование на гепатит А, В и С, ЗППП (гонорея, хламидиоз и сифилис), IgG к токсоплазме и человеческий лейкоцитарный антиген (HLA)-B*5701 должны быть выполнены у всех лиц при первом посещении клиники и до начала АРТ.

Нужно сделать туберкулиновую пробу в случае клинической необходимости. Результат >5 мм может требовать проведения профилактики туберкулёза. Рентгенографию органов грудной клетки следует проводить при наличии симптомов ТБ или пневмонии.

Стадии заболевания

После завершения первичного определения числа CD4 Т-лимфоцитов пациенту может быть определена стадия заболевания согласно системам классификации ЦКЗ и ВОЗ. Время последующего осмотра и дальнейшее ведение пациента может зависеть от классификации, включая фоновые или сопутствующие инфекции/злокачественные новообразования; однако желательно рекомендовать начало АРТ на всех стадиях ВИЧ-инфекции. Смотреть часть «Критерии» для детального описания стадий.

Базовые исследования до начала АРТ

Перед тем, как пациент начнет АРТ, нужно сделать следующие анализы и изучить результаты во время курса терапии:

• Функциональные пробы печени
• ОАК развернутый
• Электролиты
• Креатинин сыворотки (и рассчитанная скорость клубочковой фильтрации), а также анализ мочи на протеинурию
• Липидный спектр крови
• Глюкоза в плазме крови
• Поверхностный антиген гепатита В
• БППП (гонорея, хламидии и сифилис) и скрининг гепатита С
• Тест на HLA-B*5701
• ПЦР РНК (вирусная нагрузка)
• Панель субпопуляции уровня лимфоцитов, включая уровень CD4 Т-лимфоцитов
• Тест на резистентность ВИЧ генотипа

Дифференциальная диагностика

Диагностические критерии

Стадирование по классификации Всемирной организации здравоохранения

• Стадия 1
  • Острый сероконверсионный синдром: не существует текущего определения для острой сероконверсионной болезни, хотя острый вирусный синдром на ранних стадиях ВИЧ хорошо известен. Первичная инфекция обычно проявляется на протяжении первого месяца после контакта с ВИЧ и в основном характеризуется лихорадкой и лимфаденопатией. Другие клинические симптомы и признаки могут включать фарингит, макулопапулезную сыпь, орогенитальные язвы или менингоэнцефалит. Другие оппортунистические инфекции могут возникнуть вследствие транзиторной лимфопении. Количество CD4 Т-лимфоцитов может существенно снизиться. Диагноз ставят путем наблюдения за появлением антитела к ВИЧ (последовательные экспресс-тесты или иммуноферментный анализ [ИФА]) либо по выявлению ВИЧ с помощью РНК-ВИЧ или ДНК-ВИЧ и/или сверхчувствительного ВИЧ антигена р24 при отсутствии антител к ВИЧ).
  • Хроническая генерализованная лимфаденопатия (безболезненные увеличенные узлы, в 2 или более неприлегающих местах, более 1 см на протяжении более 3 месяцев).
  • Бессимптомный, то есть нет зафиксированных симптомов, которые могут быть связанными с ВИЧ/СПИД.
  • Показатель общего состояния больного (полностью активный, симптомы отсутствуют).
• Стадия 2
  • Потеря веса менее 10% от общего веса
  • Опоясывающий герпес
  • Незначительные кожно-слизистые проявления
  • Рецидивирующие инфекции дыхательных путей
  • Показатель общего состояния больного (симптомы присутствуют, но почти полностью активный)
• Стадия 3
  • Потеря веса более 10% от общего веса
  • Хроническая диарея более 1 месяца
  • Пролонгированная лихорадка более 1 месяца
  • Кандидоз ротовой полости, хронический вагинальный кандидоз
  • Волосатая лейкоплакия полости рта
  • Тяжелые бактериальные инфекции
  • Туберкулез легких (ТБ)
  • Показатель общего состояния больного (провел в постели менее 50% времени за прошедший месяц).
• Стадия 4
  • Внелегочный туберкулёз
  • Пневмоцистная пневмония, вызванная Pneumocystis jirovecii
  • Криптококковый менингит
  • Язвы, обусловленные вирусом простого герпеса, более месяца
  • Кандидоз пищевода или легких
  • Токсоплазмоз
  • Криптоспоридоз
  • Изоспороз
  • Цитомегаловирус
  • Синдром истощения при ВИЧ
  • ВИЧ-энцефалопатия
  • Саркома Капоши
  • Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия
  • Генерализованный микоз
  • Атипичный микобактериоз
  • Нетифоидная сальмонеллезная бактериемия
  • Лимфома
  • Рецидивирующая пневмония
  • Инвазивная цервикальная карцинома
  • Показатель общего состояния больного 4 (проводит в постели более 50% времени).
• Прогрессирующая стадия ВИЧ
  • Уровень CD4 Т-лимфоцитов <200 кл/мм³ или стадия 3 либо 4 на момент диагностирования у взрослых, подростков и детей ≥5 лет. Все дети <5 лет должны считаться имеющими заболевание поздней стадии на момент постановки диагноза.
  • Серьезно больной взрослый или подросток: частота дыхательных движений ≥30 в минуту, ЧСС ≥120 уд/мин, не может передвигаться самостоятельно или температура тела ≥39°C.
  • Серьезно больной ребенок: летаргия или бессознательное состояние, конвульсии, не может принимать пищу/грудное молоко, регулярная рвота, тахикардия или тахипноэ, или температура тела ≥39°C.
  • Тяжелый иммунодефицит: количество CD4 Т-лимфоцитов <50 клеток/мм³.

Профили прогрессирования заболевания

Быстрое прогрессирование: у небольшого количества людей СПИД развивается за 1-2 года. Это связано с высоким уровнем вирусной репликации и резким падением числа CD4 лимфоцитов.

Долгосрочные ВИЧ-контроллеры: небольшое количество людей могут контролировать вирусную нагрузку ВИЧ без помощи антиретровирусной терапии. У многих наблюдается низкая и неопределенная вирусная нагрузка и сохраняется число CD4 лимфоцитов на протяжении многих лет. Это происходит частично по причине сильного иммунитета к ВИЧ.

Лечение

Самой важной проблемой для взрослых с вновь диагностированным ВИЧ является консультирование и рекомендации. Потом следует установить стадию инфекции у пациента и определить в клинику в зависимости от стадии ВИЧ заболевания и сопутствующих проблем со здоровьем. Нужно предложить сильнодействующую комбинированную антиретровирусную терапию (АРТ) всем людям с определенным ВИЧ РНК независимо от числа CD4 Т-лимфоцитов на первой консультации. Также следует обсудить и начать при необходимости вакцинацию и профилактику оппортунистических инфекций.

Согласно рекомендациям, для оптимизации эффективности медицинских препаратов и качества жизни первичная медицинская помощь при ВИЧ должна предоставляться практикующим врачом с экспертизой в области ВИЧ, надлежащей подготовкой и опытом, который также участвует в постоянной образовательной программе. Направление к врачу или инфекционисту с опытом в ведении ВИЧ пациентов предпочтительно при отсутствии у врача первичной медицинской помощи достаточного опыта в ведении пациентов на АРТ.

Лечение беременных, постконтактная профилактика, связанные с ВИЧ оппортунистические инфекции, дерматологические поражения и изменения психического статуса выходят за рамки этой темы и рассматриваются отдельно.

Первая медицинская помощь и консультирование

Консультирование и советы по поводу способа жизни, расчета пищевых потребностей и употребления добавок рекомендованы всем пациентам.

Пакет вмешательств, включающий скрининг (туберкулеза [ТБ] и криптококкового антигена), лечение и/или профилактику основных оппортунистических инфекций (профилактику триметопримом/сульфаметоксазолом, профилактику туберкулеза и профилактику флуконазолом), быстрое начало АРТ и усиленное вмешательство с целью соблюдения предписаний (то есть индивидуальное консультирование с целью обеспечения оптимального соблюдения режима лечения, включая по возможности визиты домой) нужно предлагать всем пациентам с проявлениями завершающей стадии заболевания.

• Консультирование:
  • Консультирование на предмет снижения риска у ВИЧ-положительных людей оказалось эффективным в сокращении дальнейшей передачи ВИЧ. Оно особенно важно во время острой или первичной ВИЧ-инфекции, когда уровень РНК ВИЧ в плазме высокий и пациент очень заразный. Для получения результата в виде изменения сексуального поведения, связанного с высоким риском, может понадобиться более чем одна консультация. Следует направлять пациентов к соответствующему консультанту/в группу поддержки для постоянных консультаций.
  • Консультирование перед началом АРТ должно быть направлено на подготовку пациента к долгосрочной АРТ.
• Предупреждение и лечение сопутствующих и оппортунистических инфекций (ОИ):
  • Сопутствующие и оппортунистические инфекции распространены среди ВИЧ-инфицированных пациентов.
  • Рекомендована первичная профилактика оппортунистических инфекций, в том числе туберкулёза, пневмоцистной пневмонии, комплекса Mycobacterium avium, токсоплазмоза и малярии (при необходимости).
  • Дистрофия распространена среди ВИЧ-инфицированных, особенно в регионах с ограниченными ресурсами. К такой дистрофии приводит ряд оппортунистических инфекций, вызывающих потерю веса и плохой аппетит, а также диарея и мальабсорбция. При ведении пациента нужно удостовериться в источнике надлежащего сбалансированного питания и на ранних сроках распознать и лечить ОИ.
  • Если у пациента выявлен сопутствующий гепатит В, нужно провести соответствующее лечение в рамках АРТ. Все пациенты с сочетанной гепатит С и ВИЧ-инфекцией нуждаются в лечении в соответствии с последними рекомендациями.
• Предупреждение сопутствующих заболеваний:
  • В зависимости от возраста и группы риска рекомендуется рутинная первичная профилактика хронических заболеваний. Она включает оценку риска, скрининг и тестирование возрастных изменений, таких как сердечно-сосудистые заболевания, заболевания печени, диабет, раки и костные заболевания. Должна проводиться оценка питания, физической активности, статуса курильщика, злоупотребления алкоголем и психотропными веществами.
• Микропитательные добавки:
  • Нет достаточно доказательств клинического подтверждённого положительного влияния микропитательных добавок, однако большинство врачей добавляют комбинации витаминов и минералов, в состав которых входят витамины A, B6, B12, C, D, E и фолат, с кальцием, магнием, железом, цинком и селеном.
• Вакцинация:
  • Прививки нужно делать на самых ранних возможных сроках при ВИЧ-инфекции или когда иммунная система восстановилась от АРТ, так как иммунная реакция ухудшается при повышении иммуносупрессии.
  • Рекомендована вакцинация против пневмококка (пневмония), менингококка, гриппа, гепатита В, вируса папилломы человека, столбняка/дифтерии/коклюша (ревакцинация против столбняка/дифтерии требуется каждые 10 лет). В зависимости от возраста пациента, факторов риска для конкретных заболеваний, а также истории вакцинации может быть рекомендована дополнительная вакцинация. Следует ознакомиться с действующим локальным календарем прививок.
  • Другие вакцины могут быть рекомендованы путешественникам в зависимости от риска приобретения этой болезни в области путешествия (например, японский В энцефалит, инактивированная вакцина против тифа, желтая лихорадка, инактивированная вакцина против полиомиелита).
  • Живые вакцины, в основном, противопоказаны, особенно если наблюдается иммунодефицит. Вакцина против кори, эпидемического паротита и краснухи (КПК), живая вакцина против ветряной оспы и живая вакцина против опоясывающего лишая противопоказаны пациентам с уровнем CD4 Т-лимфоцитов <200 клеток/микролитр. Противопоказаны также вакцинация бациллой Кальметта–Герена (БЦЖ), пероральные вакцины против полиомиелита, брюшного тифа и желтой лихорадки.

Начало антиретровирусной терапии

АРТ настоятельно рекомендуется всем ВИЧ-инфицированным пациентам, включая пациентов с острой или первичной ВИЧ-инфекцией, независимо от числа CD4 Т-лимфоцитов; существуют доказательства, что АРТ снижает риск прогрессирования заболевания, снижает риск развития сопутствующего заболевания и предотвращает передачу ВИЧ. Правильность этой рекомендации была подтверждена исследованием Стратегического назначения антиретровирусной терапии, которое установило что риск развития серьезного заболевания или смерти снизился на 53% в группе тех, кто начал лечение на ранних сроках, по сравнению с группой тех, чье лечение было отсрочено. Клинические рекомендации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) поддерживают рекомендацию о начале АРТ у всех пациентов с ВИЧ-инфекцией, независимо от уровня CD4 Т-лимфоцитов.

Некоторые врачи начинают АРТ немедленно, даже во время первого визита в клинику, особенно у пациентов с острой или первичной ВИЧ-инфекцией. Клинические рекомендации поддерживают эту стратегию. Тем не менее, этот подход все еще считается экспериментальным, поскольку долгосрочные преимущества еще предстоит доказать, и это может быть трудно сделать в условиях ограниченных ресурсов. ВОЗ рекомендует предлагать начало АРТ на самых ранних сроках (то есть на протяжении 7 дней после постановки диагноза, предпочтительно в день постановки диагноза, пациентам, которые желают и готовы начать лечение, и при отсутствии противопоказаний) всем пациентом, живущим с ВИЧ, после подтверждения диагноза и клинического осмотра. Хотя у АРТ имеются долгосрочные побочные эффекты, они минимальны по сравнению с осложнениями от не пролеченной ВИЧ-инфекции.

Выбор антиретровирусных препаратов

Выбор эффективных комбинаций препаратов требует экспертизы, особенно в сложных случаях. Предоставляющий препараты врач должен быть компетентным в соблюдении правил приема препарата и побочных эффектах АРТ, а также в предупреждении взаимодействия ВИЧ и не-ВИЧ препаратов. Он также должен уметь корректировать выбор или прием препарата с целью улучшения клинических результатов.

Классы антиретровирусных препаратов, которые находятся в пользовании на данное время, включают: нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ), ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ), ингибиторы протеазы (ИП), ингибиторы переноса цепи интегразой и фармакокинетические усилители или бустеры (улучшают фармакокинетические профили некоторых антиретровирусных препаратов и повышают их эффективность, в результате чего нужна меньшая доза антиретровирусного препарата). НИОТ, ННИОТ и ИП являются самыми распространенными антиретровирусными препаратами и единственными доступными классами в регионах, таких как южная Африка. Ингибиторы переноса цепи интегразой, хотя и считаются первоочередным средствам лечения в некоторых странах, в основном доступны только в развитых странах.

В большинстве регионов схема АРТ первой линии, как правило, состоит из 2 НИОТ в сочетании с третьим агентом (обычно INSTI, если доступен, либо же НИОТ или усиленный ИП); однако клинические рекомендации и протоколы могут отличаться в разных странах и регионах. Следует обратиться за консультацией к местным специалистам по инфекционным заболеваниям или специалистами по лечению ВИЧ, и желательно, чтобы пациенты были направлены к ним для дальнейшего лечения. При наличии нескольких эффективных опций для начальной терапии выбор схемы для отдельного пациента должен быть основан на таких факторах, как вирусологическая эффективность, токсичность, медикаментозная нагрузка, частота приема лекарственного средства, взаимодействие препаратов, результаты тестов на резистентность, сопутствующие заболевания и стоимость.

Рекомендуемые начальные режимы для большинства людей с ВИЧ (режимы продемонстрировали длительную вирусологическую эффективность, хорошие профили переносимости/токсичности и простоту в применении):

• Режимы на основе ингибиторов переноса цепи интегразой:
  • Биктегравир плюс тенофовир алафенамид плюс эмтрицитабин
  • Долутегравир в сочетании с абакавиром и ламивудином или эмтрицитабином (только для антиген лейкоцитов человека [HLA] -B * 5701-отрицательных пациентов)
  • Долутегравир плюс тенофовир плюс ламивудин или эмтрицитабин
  • Ралтегравир плюс тенофовир плюс ламивудин или эмтрицитабин.

Рекомендуемые начальные режимы в определенных клинических ситуациях (эти режимы допустимы, однако имеют ряд недостатков по сравнению с описанными выше первоочередными режимами или меньше поддерживающих доказательств):

• Режимы на основе ингибиторов переноса цепи интегразой:
  • Элвитегравир плюс кобицистат плюс тенофовир плюс эмтрицитабин
  • Ралтегравир плюс абакавир плюс ламивудин или эмтрицитабин (только для пациентов с отрицательным результатом теста на HLA-B*5701 и РНК ВИЧ <100 тыс. копий/мл).
• Режимы на основе ИП:
  • Усиленный ритонавиром или кобицистатом дарунавир плюс тенофовир плюс ламивудин или эмтрицитабин
  • Усиленный ритонавиром или кобицистатом атазанавир плюс тенофовир плюс ламивудин или эмтрицитабин
  • Дарунавир, усиленный ритонавиром или кобицистатом, плюс абакавир, плюс ламивудин или эмтрицитабин (только для пациентов с отрицательным результатом теста на HLA-B*5701).
• Режимы на основе ННИОТ:
  • Доравирин плюс тенофовир плюс ламивудин или эмтрицитабин
  • Эфавиренз плюс тенофовир плюс ламивудин или эмтрицитабин
  • Рилпивирин плюс тенофовир плюс ламивудин или эмтрицитабин (только для пациентов с РНК ВИЧ <100 тыс. копий/мл и количеством уровнем CD4 Т-лимфоцитов >200 клеток/микролитр).

Двухкомпонентная схема лечения может быть рассмотрена, когда абакавир или тенофовир не могут быть применены или считаются неоптимальными:

• Долутегравир плюс ламивудин
• Дарунавир, усиленный ритонавиром плюс ралтегравир (только для пациентов с РНК ВИЧ <100 тыс. копий/мл и уровнем CD4 Т-лимфоцитов >200 клеток/микролитр)
• Дарунавир, усиленный ритонавиром плюс ламивудин.

Долутегравир в сочетании с ламивудином стали терапией выбора на основании двух больших рандомизированных контролируемых исследований, в которых было установлено, что эта комбинация не уступает в вирусологической эффективности сочетанию долутегравир плюс тенофовир плюс эмтрицитабин. Тем не менее, необходимы более долгосрочные данные, прежде чем эти режимы могут быть рекомендованы для большинства людей с ВИЧ-инфекцией.

В различных клинических сценариях можно использовать другие режимы; однако при выборе других комбинаций нужно проконсультироваться со специалистом. Указанные схемы рекомендованы группой экспертов Министерства здравоохранения и социальных служб США по клиническим рекомендациям в отношении антиретровирусных препаратов для взрослых и подростков. Другие клинические рекомендации могут предлагать иные схемы; однако большинство согласны с тем, что препараты группы INSTI второго поколения (биктегравир и долутегравир) в настоящее время имеют большинство преимуществ для лечения ВИЧ и, как правило, являются опцией первой линии, если они доступны.

Доступны таблетки с фиксированными дозами комбинированного препарата, которые сочетают ряд препаратов в 1 таблетке и могут помочь в соблюдении предписаний приема препаратов. Тенофовир доступен в виде тенофовир дизопроксил фумарат или орального пролекарства тенофовир алафенамид. Тенофовир алафенамид доступен только в виде формулы с фиксированными дозами других антиретровирусных препаратов. Пролекарство ассоциируется с более низкой нефротоксичностью и менее выраженым эффектом на минеральную плотность кости, тогда как тенофовир дизопроксил фумарат ассоциируется с более низким уровнем жира.

Предварительный внеплановый анализ текущего мониторингового исследования выявил повышенный риск серьезных дефектов нервной трубки плода у женщин, которые забеременели на фоне режима терапии на основе долутегравира (0,9% по сравнению с 0,1% у женщин, не принимавших долутегравир). Риск достигает наивысших показателей у женщин, которые принимали препарат на момент зачатия или в начале первого триместра. Не было зарегистрировано ни одного случая среди новорожденных у женщин, которые начали принимать долутегравир на поздних сроках беременности. Пока не установлено, является ли это специфичным лекарственным эффектом или эффектом, связанным со всеми INSTI. В настоящее время рекомендованы следующее меры предосторожности:

• Долутегравир не следует назначать: беременным пациенткам в течение 12 недель после зачатия; женщинам с потенциалом деторождения, которые планируют забеременеть; или женщинам с потенциалом деторождения, которые сексуально активны и не используют эффективную контрацепцию. Эта опция может быть рассмотрена у женщин, которые используют эффективную контрацепцию после взвешивания всех рисков и пользы в каждом конкретном случае.
• Медицинские работники должны обсудить с пациентами преимущества и риски использования долутегравира, включая возможный риск развития дефектов нервной трубки.

Подробные клинические рекомендации по началу АРТ во время беременности выходят за рамки этой темы. Смотреть тему «ВИЧ-инфекции при беременности».

Нужно наблюдать за РНК ВИЧ (вирусной нагрузкой), числом CD4 Т-лимфоцитов, следованием правилам приема препаратов и побочными эффектами с целью оптимизации и оценки эффективности АРТ. Режим, содержащий ННИОТ, не будет являться предпочтительным для людей с предтерапевтической резистентностью к ННИОТ или людей с высоким риском развития предтерапевтической резистентности к ННИОТ по причине предыдущего контакта с ННИОТ или других рисков. Индивидуальное тестирование на резистентность к медицинским препаратам не является доступным в большинстве стран с низким и средним доходом, можно воспользоваться репрезентативными данными по стране.

У некоторых пациентов при наличии вирусологической супрессии можно рассмотреть возможность переключения на другую схему (в пределах или между классами препаратов) при условии отсутствия резистентности вируса к препаратам новой схемы. Например, можно поменять режим с целью его упрощения, увеличения переносимости, снижения токсичности, предотвращения взаимодействия препаратов и снижения расходов.

Целью является вирусологическая супрессия без риска будущих методов лечения. Все доступные результаты анализа на устойчивость должны быть рассмотрены перед созданием нового режима. Обычно рекомендован трехкомпонентный режим; однако есть доказательства того, что двухкомпонентный режим также способен к вирусологической супрессии. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США одобрило долутегравир/рилпивирин для лечения взрослых пациентов с инфекцией ВИЧ-1 типа, вирус которой стабильно подавлен в течение по крайней мере 6 месяцев, без неудачи лечения и без изменений в лечении, связанных с резистентностью к определенным компонентам. Монотерапия не рекомендована. Перед тем, как менять схему лечения, нужно проконсультироваться со специалистом.

СПИД-неиндикаторные сопутствующие заболевания

В связи с ростом эпидемии наблюдается рост количества СПИД-неиндикаторных сопутствующих заболеваний, связанных с ВИЧ заболеванием. Такие сопутствующие заболевания включают сердечно-сосудистые заболевания, заболевания почек, рак, костные аномалии и метаболические нарушения.

У людей, живущих с ВИЧ, повышен риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, как перед, так и во время АРТ. У них также повышен риск развития заболеваний почек, особенно у пациентов преклонного возраста и у пациентов на поздних стадиях инфекции. АРТ снижает риск прогрессирования заболеваний почек.

У ВИЧ-положительных людей повышен риск развития остеопороза и остеопении по сравнению с ВИЧ-отрицательными. У ВИЧ-положительных людей часто понижен уровень витамина D. Некоторые антиретровирусные препараты (например, тенофовир дизопроксил фумарат) могут ухудшить состояние почек и костей.