Грипп: клинические рекомендации по диагностике и лечению

• иммунокомпетентных лиц и лиц с ослабленным иммунитетом (как взрослых, так и детей), в том числе медицинских работников, пациентов с лихорадкой и острым началом;
• лиц с лихорадкой и обострением хронических болезней легких,
• младенцев и маленьких детей с лихорадкой без других признаков или симптомов
• пожилых людей с новыми или ухудшенными симптомами поражения респираторной системы, в частности с обострением застойной сердечной недостаточности или с изменениями психического состояния, с лихорадкой или без нее;
• тяжелобольных с лихорадкой или гипотермией;
• госпитализированных в стационар детей и взрослых без горячки и симптомов острого поражения респираторной системы, в которых вскоре после госпитализации остро развивается лихорадка.

В любое время года возможен диагноз гриппа следует рассматривать у лиц (иммунокомпетентных и с ослабленным иммунитетом) с ОРВИ и лихорадкой, которые эпидемически связанные со вспышкой гриппа (например, у медицинского персонала, жителей или посетителей заведений, где есть вспышка гриппа; при бытовых и тесных контактах с лицами с подозрением на грипп; путешественников, вернувшихся из стран, где могут циркулировать вирусы гриппа; участников международных массовых мероприятий, а также пассажиров круизных судов).

Вирусологическая диагностика гриппа

Тестирование следует проводить, если результаты могут повлиять на клиническое ведение или процедуры контроля инфекций. Однако при интерпретации результатов клиницисты должны учитывать чувствительность диагностических исследований, клиническую картину у пациента и имеющуюся информацию о циркуляции вируса гриппа в регионе.

Младенцы могут распространять вирусы гриппа в течение 10 дней. Лица с ослабленным иммунитетом могут распространять вирусы в течение нескольких недель или месяцев после заражения. Идентификация гриппа у госпитализированных пациентов или у пациентов с нозокомиальным гриппом может способствовать внедрению мер контроля инфекции для предотвращения и контроля распространения гриппа в больницах. Выявления гриппа уменьшает неуместное применение антибиотиков, облегчает противовирусное лечение и снижает продолжительность визитов в медицинское учреждение, уменьшает использование других лабораторных тестов и расходов на лечение. Однако при наличии сопутствующей бактериальной инфекции, при тяжелом течении гриппа, обусловленным дыхательной или полиорганной недостаточностью показана эмпирическая антибиотикотерапия.

Образцы, которые используют для тестов на грипп

В иммунокомпетентных лиц образцы из дыхательных путей принимают как можно быстрее после начала болезни, желательно в течение 5 дней. Младенцы и маленькие дети часто распространяют вирус гриппа в течение 1 недели. У младенцев и детей младшего возраста оптимальными образцами являются носовые аспираты и мазки; у детей старшего возраста и взрослых — аспираты и мазки из носоглотки. Образцы из ротоглотки (например, мазки из горла) и образцы мокроты могут быть недостаточными для выявления вирусов гриппа человека, но все еще могут давать положительные результаты.

Лица с ослабленным иммунитетом могут выделять вирус гриппа от нескольких недель до месяцев, даже без высокой температуры или симптомов поражения респираторной системы. Поэтому взятие образцов из верхних и нижних дыхательных путей (например, с помощью бронхоальвеолярного лаважа) в течение 5 дней с начала болезни все еще может быть полезным для тестирования этих лиц на грипп.

Образцы из верхних и нижних дыхательных путей следует принимать у пациентов, подвергающихся механической вентиляции легких в течение 5 дней после начала болезни, хотя результаты анализов могут оказаться положительными даже после этого периода. Образцы нижних дыхательных путей включают эндотрахеальные аспираты, смывы, жидкость бронхоальвеолярного лаважа .

Образцы из дыхательных путей следует тестировать на грипп как можно скорее после взятия и хранить в холодильнике (но не замороженными) в ожидании результата теста.

Образцы сыворотки в острой фазе не следует брать с целью диагностики. Для определения титров антител необходимые парные образцы сыворотки, взятые в острую фазу и фазу выздоровления (но результаты нельзя получить своевременно, поэтому они не будут влиять на клиническое ведение).

Тесты на грипп

Для воздействия на клиническое введение рекомендуются тесты на грипп, которые обеспечивают точные и своевременные результаты. ПЦР имеет высокую чувствительность и является чрезвычайно точным для выявления вируса гриппа А и В в клинических образцах из дыхательных путей, и может обеспечить результаты в течение нескольких часов, но во многих клинических учреждениях своевременные результаты не могут быть доступны. Мультиплексная ПЦР может быть использована в некоторых условиях для выявления целого спектра респираторных вирусных патогенов.

Экспресс-тесты на антигены имеют более низкую точность для выявления инфекции вируса гриппа по сравнению с ПЦР или вирусной культурой; таким образом, негативные результаты тестов может быть трудно интерпретировать, хотя эти тесты могут дать результаты в течение от нескольких минут до нескольких часов.

Иммунофлуоресцентные методы часто доступны в лабораториях больниц и имеют умеренно высокую чувствительность и высокую специфичность по сравнению с вирусной культурой, но требуют хорошей техники сбора образцов, наличия флуоресцентного микроскопа и обученного клинического персонала лаборатории. Иммунофлуоресцентное окрашивания секретов дыхательных путей может обеспечить более высокую чувствительность, чем применение стандартных прямых и косвенных методов с использованием флуоресцентных антител или экспресс-тестов на грипп. Наборы для иммунофлуоресцентного исследования нескольких антигенов респираторных вирусов, которые доступны в некоторых заведениях, также помогают выявлять вирусы парагриппа 1-3, респираторно-синцитиальный вирус, аденовирус и человеческий метапневмовирус.

Имеющиеся в продаже быстрые тесты для диагностики гриппа широко доступны, просты в использовании, могут использоваться как тесты на месте наблюдения за пациентом, с их помощью можно получить результаты за 10-30 мин. Однако не все клинические образцы подходят для экспресс-тестов на грипп. При использовании тестов следует соблюдать инструкции производителя, вложенной в упаковку. Ни экспресс-тесты на антиген, ни иммунофлуоресцентные анализы не позволяют определить подтип вируса гриппа А.

Традиционно вирусная культура (в частности однослойная) считается «золотым стандартом» для выявления инфекции вируса гриппа человека. Хотя вирусные культуры не обеспечивают своевременные результаты, они важны как источник вирусологических данных о характеристиках штамма, такие как сравнение антигена со штаммами вакцины гриппа и чувствительность к противовирусным препаратам, которые имеют важное значение для врачей и здравоохранения. Результаты могут не быть полезными при принятии клинических решений, но могут помочь выявить инфекцию вируса гриппа, когда другие скрининг-тесты дают ложно-отрицательные результаты и подтвердить ряд негативных результатов быстрых тестов на грипп, в том числе в контексте институциональных вспышек.

Характеристика и подробный анализ вирусов гриппа, выделенных в течение внесезонной активности, особенно важные для наблюдения за здоровьем популяции (для мониторинга антигенного дрейфа, выбора вакцины для штамма гриппа, оценки эффективности вакцины против гриппа и появления новых штаммов гриппа). Она также позволяет диагностирование других вирусов, которые могут иметь особое значение для людей с ослабленным иммунитетом. Тестирование противовирусной чувствительности, вероятно, будет иметь все большее значение с течением времени, но сейчас доступно только в ограниченном числе референтных лабораторий. Результаты тестирования противовирусной чувствительности сегодня не доступны своевременно, чтобы внести свой вклад в клиническое лечение.

Лечение гриппа

Этиологическое лечение

На сегодня существует немного лекарственных средств с доказанной противовирусной эффективностью в отношении вирусов гриппа. Это занамивир и осельтамивир.

Клиницисты должны быть осведомлены о том, какой штамм циркулирует на территории проживания их популяции в течение определенного сезона. Итак, рекомендации по поводу препарата выбора могут меняться с каждым годом. Чувствительность вирусов гриппа зависит от штамма. Текущую и обновленную информацию об устойчивости к противовирусным препаратам и рекомендации по противовирусных препаратов можно найти на веб-сайте www.euro.who.int/ru

Симптоматическое и патогенетическое лечение

Особенности применения жаропонижающих лекарственных средств

У детей и подростков (<18 лет) с подтвержденной или подозреваемой инфекцией вируса гриппа не следует начинать лечение препаратами, содержащими салициловую кислоту, из-за риска возникновения синдрома Рея (энцефалопатия и острая жировая дистрофия печени с острым развитием печеночной недостаточности).

Кислородная терапия

Необходимо контролировать степень насыщения крови пациентов кислородом с помощью пульсоксиметрии. Для устранения гипоксемии должна проводиться оксигенотерапия. При пневмонии рекомендуется использовать кислородную терапию для поддержания уровня насыщения кислородом> 90%, но в некоторых клинических ситуациях этот предел может достигать 92-95%, например, во время беременности. Для групп населения, проживающих в высокогорных местностях, необходимо применять другие критерии диагностики гипоксемии, но в случае пневмонии или острого респираторного дистресс-синдрома взрослых (РДСВ) они будут также более чувствительными к тяжелой гипоксемии.

Пациентам с тяжелой гипоксемией необходим значительный поток кислорода (около 10 л / мин), подаваемый через маску. Некоторые пациенты, для которых сложно придерживаться этого назначения (например, дети), могут потребовать более прицельного внимания со стороны младшего медперсонала и членов семьи. В случае, если централизованная система подачи кислорода отсутствует, необходимо предусмотреть наличие кислородных подушек. Кислородную терапию следует проводить в соответствии с действующими медико-технологических документов.

Кортикостероиды

Пациентам, имеющим тяжелую или прогрессирующую клиническую болезнь, включая вирусные пневмонии, дыхательную недостаточность и РДСВ как осложнение гриппа, не следует назначать системные кортикостероиды, если нет других показаний.

Применение кортикостероидов в малых дозах можно рассматривать в случае пациентов с септическим шоком, требующих сосудосуживающих препаратов и с подозрением на надпочечную недостаточность. В случае инфицирования вирусом гриппа длительный прием кортикостероидов или употребления их в больших дозах может привести к серьезным негативным последствиям, включая оппортунистические инфекции и возможную репликацию вируса в течение длительного времени.

Антибиотикотерапия

Химиопрофилактика гриппа антибиотиками недопустима. Однако следует учитывать, что одно из грозных осложнений гриппа — пневмония — требует скорейшего назначения антибактериальных лекарственных средств. Медицинская помощь при пневмонии, в частности назначение антибактериальных лекарственных средств, должна предоставляться в соответствии с требованиями соответствующих медико-технологических документов.

Специфическая профилактика гриппа

Прививки

Прививка против гриппа является основным инструментом для предотвращения заболевания гриппом и противовирусная химиопрофилактика не является альтернативой прививке. В течение эпидемии гриппа противовирусную химиопрофилактику рекомендуется назначать лицам с высокой степенью риска развития осложнений гриппа в течение 2 недель после прививки, прежде чем выработается адекватный иммунный ответ на инактивированную вакцину (на протяжении 6 недель для детей, которые ранее не были привиты и требующие введения 2 доз вакцины) .

Эффективность вакцины против гриппа зависит от возраста, иммунного статуса и соответствия между циркулирующим и вакцинным штаммом вируса. Поскольку вакцины против гриппа не является на 100% эффективными, привитые и непривитые люди могут иметь гриппоподобные симптомы как проявления гриппа или одновременно циркулирующих возбудителей (например, риновирусов, аденовирусов, респираторно-синцитиальный вирусов, парагрипозных вирусов, бокавирусив, коронавирусов, человеческих метапневмовирус, Bordetella pertussis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae и бактериальных возбудителей внебольничных пневмоний).

Прием противовирусных лекарственных средств против гриппа необходимо прекратить за 48 ч до введения живых ослабленных вакцин против гриппа. Если это возможно, противовирусные препараты не следует назначать в течение 2 недель после введения живых ослабленных вакцин против гриппа.

Существуют доказательства, что вакцинация медицинских работников снижает смертность у пациентов. Следует прилагать усилия для того, чтобы весь медицинский персонал получал прививки перед каждым сезоном гриппа. Непривитые медицинские работники могут быть источником вируса гриппа.

Вакцина может иметь пониженную эффективность у лиц с ослабленным иммунитетом или в случаях, когда вирус вакцины другой, чем вирус, циркулирующий в популяции на текущий период.

Если человек получил прививку в сезон гриппа, рекомендуется в течение 14 дней, пока не выработались антитела в защитной концентрации, проводить химиопрофилактику противовирусными средствами.

Химиопрофилактика

Хотя прививки являются основным способом профилактики, химиопрофилактика также позволяет предотвратить заболевание гриппом. Противовирусная химиопрофилактика должна проводиться всем сотрудникам учреждения, которые не могут получить прививку против гриппа, или каким вакцина противопоказана, или если антигены штаммов вакцины не соответствуют антигенам вирусов, циркулирующих в популяции в текущий период.

Лица, которые имели контакт с больным, но при низкой вероятности осложнений инфекции, противовирусную химиопрофилактику назначать не следует.

Кому назначать противовирусную химиопрофилактику