Общая цель лечения — правильно вылечить раны, чтобы предотвратить заболеваемость и смертность; это включает профилактику и/или лечение инфекционных осложнений: бешенство, столбняк. Царапины, нанесенные животными, такие как поверхностные царапины зубами, следует рассматривать как укусы животных, так как они часто загрязняются слюной. Тем не менее, обычные поверхностные царапины когтей, такие как кошачьи царапины, не требуют обработки раны.
Уход за раной
Все укусы животных следует рассматривать как зараженные и требующие обработки. Всю поврежденную поверхность кожи необходимо промыть, после чего выполнить обильное орошение открытой раны водой, изотоническим раствором натрия хлорида или раствором Рингера с лактатом под высоким давлением (используя иглу 18-го или 19-го калибра или наконечник катетера и большой шприц).
Также можно рассмотреть возможность орошения разбавленным раствором повидон-йода, в частности когда предполагается, что животное страдает бешенством. Девитализированную или некротическую ткань следует отсечь и дренировать абсцессы.
Ушивание и заживление ран
Необходимость закрытия раны является спорным вопросом. Существует общее мнение, что инфицированные раны и те, которые наблюдаются через 24 часа после укуса, должны быть оставлены открытыми. Некоторые врачи рекомендуют рассмотреть закрытие раны после орошения и хирургической помощи у пациентов <8 часов после травмы, если нет видимых признаков инфекции.
Раны с высоким риском осложнений или инфекции, такие как раны конечностей, должны быть оставлены открытыми. В ранах, где есть значительные косметические проблемы, такие как раны лица, первичное закрытие часто проводится пластическим хирургом или другим специалистом.
Если раны осложнены переломами, поникающими в суставное пространство, потерей значительного количества ткани, нарушением глубоких анатомических структур или серьезными укусами рук или черепа, требуются ортопедические или хирургические консультации.
Профилактические антибиотики для не инфицированных укусов
Антибиотики с профилактической целью рекомендуются во всех случаях укусов и их следует назначать пациентам с факторами, которые повышают вероятность инфицирования или имеют серьезные последствия воздействия инфекции.
К ранам относятся:
- Укусы руки, головы, шеи или области гениталий
- Проколы или раздавленные раны
- Глубокое вовлечение структуры или требующее хирургического вмешательства
- Тяжелый укус или раны, нанесенные человеком или кошкой
- Раны над или около протезированных суставов
- Конечности с нарушением сосудистого или лимфатического оттока
К факторам со стороны пациентов относят:
- Иммуносупрессию
- Сахарный диабет
- Спленэктомию
- Цирроз
- Экстремальный возраст
При единичном не инфицированном укусе животного человеку без аллергии на пенициллин можно назначить лечение бета-лактамными антибиотиками или цефалоспоринами. При аллергии на пенициллин лечение проводят с помощью линкозамидов, сульфонамидов, фторхинолонов или тетрациклинов. В общем, профилактическую терапию назначают на 5–7 дней.
- » амоксициллин/клавуланат: 500/125 мг перорально три раза в день в течение 5-7 дней; или 875/125 мг перорально два раза в день по 5-7 дней
- » цефуроксим: 500 мг перорально два раза в день 5-7 дней
При аллергии на пенициллин:
- » клиндамицин: 300 мг перорально каждые 6 часов на 5-7 дней -и- » триметоприм/сульфаметоксазол: 160/800 мг перорально два раза в день в течение 7-15 дней
- » клиндамицин: 300 мг перорально каждые 6 часов на 5-7 дней —и— » ципрофлоксацин: 500 мг перорально два раза в день 5-7 дней -или- » доксициклин: 100 мг перорально два раза в день 5-7 дней
Лечение инфицированных единичных укусов
Антибиотикотерапия показана пациентам с явными признаками инфекции. Люди с единственным, не осложненным инфицированным укусом с неизвестным микроорганизмом, и не страдающие аллергией на пенициллин, должны лечиться пероральным бета-лактамным антибиотиком или цефалоспорином. Те, кто имеет аллергию на пенициллин, должны получать линкозамиды, сульфонамиды, фторхинолоны или тетрациклин. Стандартов, регламентирующих продолжительность терапии, не существует, но лечение установленной не осложненной инфекции обычно составляет от 7 до 15 дней.
Лечение осложненных укусов
Госпитализация с целью проведения парентеральной терапии рекомендована таким пациентам:
- С множественными или тяжелыми укусами
- С тяжелой местной инфекцией
- С признаками системной инфекции
- С поражением сустава или кости
- С тяжелыми фоновыми заболеваниями или иммунодефицитными состояниями.
Нет стандартных руководств с рекомендациями по продолжительности терапии, но лечение сложных инфекций (включая остеомиелит) может продолжаться в течение 4-6 недель.
Постконтактная профилактика столбняка
Необходимо учитывать постконтактную профилактику (ПКП) трансмиссивных заболеваний, особенно бешенства и столбняка.
Взрослым, у которых не была выполнена серия первичной вакцинации против столбняка, включающая 3 дозы, или анамнез в отношении вакцинации против столбняка неизвестен, требуется введение вакцины, которая содержит столбнячный анатоксин (рекомендованная схема: однократное введение столбнячного анатоксина/дифтерийного анатоксина со сниженным содержанием антигена и бесклеточной противококлюшной вакцины (КДС) во время обработки раны, затем одна доза вакцины, которая содержит столбнячный анатоксин/дифтерийный анатоксин (ДС) на ранее, чем через 4 недели после КДС, затем еще одна доза ДС через 6–12 месяцев), а также пассивная вакцинация противостолбнячным иммуноглобулином.
Следует использовать отдельные шприцы для введения обоих продуктов на разных анатомических участках. Взрослые, которые завершили курс вакцинации с первичной вакцинацией из 3-х доз и получили вакцину, содержащую столбнячный токсин в течение предыдущих 5 лет, защищены от столбняка и не нуждаются в вакцине, содержащей столбнячный токсин. Если после введения последней дозы вакцины, содержащей столбнячный анатоксин, прошло более 5 лет, при обработке раны следует однократно ввести дозу ДС или КДС. КДС предпочтительнее, чем ДС, у людей в возрасте 11 лет и старше, которые ранее не получали КДС.
Постконтактная профилактика бешенства
Может быть полезной помощь со стороны местных департаментов здравоохранения, а также от подразделений по охране здоровья и/или лечению инфекционных заболеваний. В некоторых регионах США укусы животных подлежат обязательной регистрации.
ПКП состоит из эффективной антирабической вакцины и приема антирабического иммуноглобулина (у не вакцинированных пациентов) после очистки и дезинфекции раны. Подход с применением ПКП является очень эффективным и должен быть обеспечен всем бессимптомным пациентам с фактом зарегистрированного или возможного контакта, независимо от того, сколько времени прошло после контакта. Однако ПКП не следует проводить у симптоматических пациентов.
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) выделяет 3 разные категории контакта:
- Категория I: касание или кормление животных или облизывание ими интактного участка кожи (риск заражения отсутствует при соответствующем неотягощенном анамнезе)
- Категория II: покусывание открытого участка кожи или незначительные царапины либо потертости без кровотечения (низкий риск заражения)
- Категория III: одиночные или множественные чрезкожные укусы или царапины, облизывание пораженных участков кожи, контаминации слизистой слюной при облизывании, наличие укуса и царапины после контакта с летучей мышью (высокий риск инфекции).
ПКП рекомендована только при категориях контакта II или III по критериям ВОЗ. Применимый протокол ПКП зависит от того, был ли пациент ранее вакцинирован от бешенства. Вакцинация до контакта обязательна для людей с повышенным риском заражения бешенством.
ПКП не имеет противопоказаний, если используется вакцина и очищенный антирабический иммуноглобулин. Рекомендовано для детей и беременных женщин.
Невакцинированные пациенты
ПКП требуется невакцинированным пациентам без симптомов с документально подтвержденным или вероятным контактом и состоит из следующих этапов:
- Вакцина против бешенства
- ACIP рекомендует вводить вакцину внутримышечно. У взрослых вакцину вводят в область дельтовидной мышцы; у детей – в передне-боковую поверхность бедра, если она доступна. Не следует использовать для введения вакцины ягодичную область.
- Первая доза вводится как можно скорее после контакта. Дополнительные дозы вводятся на 3, 7 и 14 день после введения первой дозы (рекомендуется также вводить дополнительную дозу на 28 дней, если у пациента ослабленный иммунитет).
- ВОЗ рекомендует проведение либо внутрикожных (3 дозы), либо внутримышечных инъекций вакцины (4 дозы или по схеме 2-1-1). Внутрикожные инъекции более предпочтительны, поскольку они являются оптимальными с точки зрения стоимости, дозировки и времени. Министерство здравоохранения Англии рекомендует внутримышечное введение 5 доз вакцины на территории Великобритании.
- Антирабический иммуноглобулин человека
- Антирабический иммуноглобулин человека (hRIG) инфильтрируют в рану (раны) без предварительного закрытия (свободные швы накладывают при необходимости только после инфильтрации). hRIG не следует вводить позднее 7-го дня после введения первой дозы вакцины.
- Полную дозу следует вводить в рану и по ее периферии, если это анатомически целесообразно. Если это невозможно, рекомендации ACIP предполагают введение остаточных доз hRIG внутримышечно, хотя рекомендации ВОЗ этого не предполагают. Область внутримышечного введения hRIG должна быть отдалена от участка раны и от участка введения дозы вакцины. Общая доза не должна быть превышена; если рассчитанные дозы являются недостаточными для инфильтрации всей поверхности раны, стерильный физиологический раствор может использоваться для разбавления hRIG, чтобы обеспечить его тщательную инфильтрацию.
- hRIG может быть недоступным в развивающихся странах, в таких регионах можно использовать лошадиный антирабический иммуноглобулин (eRIG). Оба показали аналогичные клинические результаты в профилактике бешенства. eRIG является менее дорогостоящим, чем hRIG, и теперь может быть проведено без предварительного тестирования на коже. На территориях, где доступ к RIG ограничен, приоритет при его распределении следует отдавать пациентам, имеющим высокий риск контакта с патогеном (например, наличие нескольких укусов или глубоких ран).
Вакцинированные пациенты
Модифицированный протокол вакцинации от бешенства рекомендовано применять у ранее вакцинированных пациентов (с верифицированным достаточным ответом антител, нейтрализующих вирус бешенства) после документально подтвержденного или вероятного контакта:
- Вакцина против бешенства
- Рекомендована схема вакцинации, которая состоит из 2-х доз вакцины от бешенства (вводят внутрикожно или внутримышечно). Первую дозу вводят в кратчайшие сроки, вторую дозу – через 3 дня.
- Если повторный контакт происходит в течение 3 месяцев ПКП, дальнейшее проведение ПКП не требуется.
- ВОЗ также рекомендует внутрикожное введение 1 дозы (в 4 участка).
Антирабический иммуноглобулин не рекомендовано вводить ранее вакцинированным лицам.
Источник: BMJ. Animal bites