Гипотрофия у детей

Гипотрофия является описательным термином и означает, что темпы физического развития ребенка на протяжение первых 3 лет жизни ниже, чем те, которые определены в шкалах для детей соответствующего возраста и пола. Однако, наполнение термина среди разных медицинских учреждений отличается; таким образом, критерии необходимо уточнять.

Гипотрофия может обозначать неблагоприятные явления. Внешний вид, связанный с недоеданием, является описательным термином, указывающим на медленное физическое развитие и является более предпочтительным по сравнению с гипотрофией в связи с его специфичностью; этот термин не усугубляет ощущение вины родителей за то, что их ребенок плохо растет.

Этиология

Гипотрофия или недокормленность происходят из-за:

Недостаточное потребление — наиболее частая причина гипотрофии. Ребенок не потребляет достаточное количество калорий и других питательных веществ, которые обеспечивают нормальное физическое развитие. Факторы, которые приводят к состоянию:

• Экологические факторы: плохой доступ к качественному питанию.
• Социальные/семейные факторы: недостаток знаний, касающихся питания, которое оказывает благоприятное влияние на рост, хаотичный распорядок в домохозяйстве, который мешает регулярному приему пищи, плохие навыки кормления со стороны того, кто ухаживает за ребенком — могут быть связаны с депрессией или тревожными состояниями, а также насилием над ребенком или отсутствием заботы
• Плохой аппетит: хроническая лихорадка, хронические инфекции, анемия, опухоли нервной системы
• Проблемы с питанием: слабая моторика рта после длительного кормления при помощи назогастрального зонда, детский церебральный паралич, нейромышечные расстройства, заячья губа и/или волчья пасть, гастроэзофагеальный рефлюкс
• Задержка физического развития: преждевременные роды и связанные с ними осложнения, может быть связана с плохим питанием и повышенной потребностью в калориях

Повышенная потребность в калориях и расход энергии:

• Хронические инфекции с персистирующей лихорадкой увеличивают потребность в калориях.
• Хирургическое вмешательство
• Хронические заболевания, такие как болезни пищеварительного тракта (кистозный фиброз, воспалительное заболевание кишечника), респираторные отклонения (кистозный фиброз, острая астма), врожденные пороки сердца, злокачественные новообразования, эндокринные расстройства (сахарный диабет, гипертиреоидизм), почечная недостаточность и системные воспалительные процессы, такие как красная волчанка.

Неэффективное использование или потеря калорий:

• Отклонения со стороны ЖКТ: целиакия, хроническая диарея или хроническая рвота приводят к мальабсорбции.
• Расстройства эндокринной системы/метаболизма: сахарный диабет, гипертиреоидизм, уремия и врожденные нарушения обмена веществ уменьшают эффективность использования калория
• Ожоги, проблемы с ЖКТ или другие хронические заболевания.

На физическое развитие также могут влиять несколько других медицинских и поведенческих проблем. Дети с неврологическими проблемами, такими как спазматический церебральный паралич или генетические расстройства могут также иметь проблемы с ростом, несмотря на то, что точные механизмы до конца не известны. Токсины, такие как свинец, могут приводить к проблемам роста. Некоторые дети могут недоедать без причины.

Патофизиология

Гипотрофия зачастую является результатом медицинских, поведенческих факторов, факторов развития и психологических причин, так что врачам необходимо опираться на историю болезни пациента и личный осмотр.

Например, у ребенка, рискующего отравиться свинцом, могут быть родители в состоянии стресса, которые считают, что ребенок трудно управляем. Сложные взаимоотношения между родителями и ребенком могут сочетаться с насильственными стратегиями кормления, а родители могут ощущать давление со стороны врача, чтобы делать все возможное, чтобы ребенок питался достаточно. Дети родителей, использующих принудительные или насильственные методы кормления зачастую реагируют негативно на приемы пищи, что может приводить к отказу от пищи и последующему медленному набору веса.

Классификация

Критерии Ватерлоу

Острота отклонения в физическом развитии, измеряемая в процентах от среднего значения массы тела к росту ребенка:

• Легкая степень (от 80% до 90%)
• Средняя степень (от 70% до 80%)
• Острая (<70%).

Первичная профилактика

Родители могут быть проинструктированы по поводу изменения потребностей в калорийности и типе питания ребенка. К таким инструкциям относят:

• Кормление исключительно грудью (или детским питанием) в течение первых 6 месяцев.
• Когда младенец может сидеть, кормить его на высоком стуле с подносом (или на специальном стуле-подставке), чтоб поддержать ребенка и стимулировать его питаться самостоятельно.
• Есть вместе с детьми, чтобы показывать пример и стимулировать их пробовать новые продукты
• Не принуждать детей есть при помощи силы и хитрости.

Врачи должны отслеживать изменение параметров веса к возрасту, роста к возрасту, веса к росту, а также окружность головы ребенка.

Диагностика

• Могут присутствовать проблемы как медицинского характера, так и психологического, так что состояние ребенка требует комплексной оценки.
• Для определения правильной стратегии лечения рекомендуется использование диагностических шкал.
• Необходимо использовать шкалы физического развития. В определенных случаях могут быть необходимы специальные шкалы физического развития, например, если дети родились преждевременно, у них был низкий вес при рождении, или же они родились с синдромом Дауна или другим генетическим расстройством. Если не используются соответствующие шкалы, может быть ошибочно диагностирована гипотрофия.
• Как правило, расширенные клинические исследования не показаны, кроме случаев, когда на их необходимость указывает история болезни или осмотр; частичный скрининг является уместным.

Данные о росте

• Точные измерения параметров ребенка важны при сравнении его параметров с параметрами шкал для соответствующего возраста и пола. (CDC: clinical growth charts) (UK-WHO Growth Charts: early years) (CDC: recommendations for WHO growth standards)
• Для младенцев до 2 лет рост должен измеряться в положении лежа на спине. Рост детей от 2 лет измеряется в положении стоя.
• При обнаружении значительных отклонений может потребоваться, чтобы ребенка оценил независимый специалист, не знакомый с предыдущей оценкой. В случае расхождений может потребоваться дальнейшая диагностика.
• Среднее арифметическое роста родителей может помочь сделать предположения относительно возможного роста ребенка.
• Окружность головы также следует измерять у детей в возрасте до 2-х лет.
• Параметры физического развития недоношенных младенцев должны фиксироваться на специальных схемах, которые соответствуют их гестационному возрасту (напр., до 24 месяцев для веса, 40 месяцев для длины и 18 месяцев для окружности головы).
• Существует много нюансов, которые необходимо учитывать при толковании тенденций физического развития.
• Тенденции развития физических параметров ребенка, которые не соответствуют норме, но и не отвечают диагностическим критериям, могут быть ранним признаком того, что у ребенка начинает развиваться гипотрофия. Для того, чтобы предотвратить возможную гипотрофию, рекомендуется короткий осмотр.
• Диагностировать гипотрофию можно, если у ребенка наблюдаются как минимум 2 признака, говорящих о проблемах физического развития. В случае, если состояние ребенка соответствует только одному критерию, есть риск ошибочно диагностировать гипотрофию.
• Соотношение веса к росту или индекс массы тела (ИМТ — вес в кг/высота в м^2), или же ниже 5-го процентиля по соответствующей шкале физического развития и снижение через 2 основные линии. Вес к росту вычисляется для детей <2 лет, а ИМТ — для детей старше 2 лет. Низкое соотношение веса к росту указывает на острое недоедание, которое может быть категоризировано как легкое (80-90% медианы), средней степени (от 70% до 80% медианы) или тяжелое (менее 70% медианы).
• Вес к возрасту ниже 5-го процентиля на соответствующей шкале физического развития или снижение через 2 основные линии, после того, как наблюдалась стабильная модель. Вес к возрасту является полезным параметром для отслеживания прибавки в весе, однако, без параметра роста к возрасту он не вполне четко отображает развитие ребенка. Степень может быть легкая (от 75% до 89%), средняя (60-74%) или тяжелая (<60%). Параметры для изначально крупных детей могут стремиться к серединным значениям и пересекать 2 основные процентильные линии. На основании этого может быть ошибочно диагностирована гипотрофия.
• Рост к возрасту <5-й процентили или снижение через 2 основные процентильные линии. Говорит о хроническом недоедании. Оно также может быть легким (90-95% медианы), средним (от 85% до 89% медианы), или острым (<85% медианы). Если у ребенка нет задержек в наборе веса, но наблюдается падение в соотношении рост к возрасту, то стоит учесть возможные генетические, эндокринные и общие факторы.
• Падение более чем одного параметра (напр., снижение веса к росту и веса к возрасту через 2 основные процентильные линии) четко указывает на замедление физического развития.

Анамнез

Анамнез рождения

• Необходимо получить информацию о росте при рождении, а также его весе. При оценках ожидаемого физического развития стоит учитывать гестационный возраст. Низкий вес при рождении может отображать задержку внутриутробного развития. У недоношенных младенцев с осложнениями, такими как бронхопульмональная дисплазия, существует особенно высокий риск медленного роста в дальнейшем.
• Проблемы во время беременности могут негативно влиять на внутриутробное развитие и развитие ребенка после рождения. Важно иметь представление о возможных осложнениях во время беременности (в частности, связанных с инфекциями, влиянием токсинов и употреблением наркотиков), во время сократительной деятельности матки, самих родов и послеродового периода. У новорожденных, которые подвергались влиянию токсических веществ или же тех, у которых присутствует соответствующая генетическая особенность, есть предрасположенность к тому, чтобы быть маленькими для своего возраста, и шансы догнать в физическом развитии сверстников у них небольшие. В то же время, если отклонение преимущественно касается веса, это указывает на недоедание (напр., при плацентарной недостаточности), и прогноз в этом случае лучше.

Развитие

• Несмотря на то, что задержка развития — компонент, который не входит в понятие «гипотрофия», у детей с гипотрофией существуют соответствующие риски, и необходимо учитывать их полную историю развития.

Модель кормления

• Информация за определенный период, касающаяся того, как ребенок питался, может указать на моторные проблемы, такие как затрудненное жевание и глотание.
• Необходимо собрать информацию о том, когда ребенок не ел, сплевывая еду, отказываясь от нее или когда его тошнило. Также необходимо выяснить то, как ребенок сообщает о голоде и насыщении, его предпочтения, касающиеся самостоятельного питания, процесса кормления, перекусов, питания в яслях, а также стуле/поддержке во время приемов пищи.
• Двумя распространенными методами сбора информации о питании ребенка являются отзывы о питании за 24 часа или рассчитанные на 3 дня дневники питания, которые ведут родители.

Процедуры, связанные с приемами пищи

• Необходимо собрать информацию о порядках, связанных с приемами пищи, которые существуют в семье. Есть ли у ребенка специальное место для кормления, которое соответствует его потребностям? Проводится ли кормление по четкому графику?
• Стоит также оценить то, насколько голодным может бывать ребенок во время кормления. Дети, у которых есть неограниченный доступ к еде или соку в течение дня, едва ли будут голодными во время приемов пищи.

Прочие поведенческие расстройства

• Поведение ребенка в других контекстах, таких как во время регуляторных процессов (напр., сна), то, как она реагирует на правила и порядки в доме, взаимодействует с другими детьми и расстается с теми, кто о нем заботится, — все это является источником важной информации.

Социальный анамнез

• В семьях, в которых существуют проблемы с местом проживания, питанием или которые испытывают нехватку энергетических ресурсов, уровень стресса или депрессии может негативно влиять на уход за ребенком.
• Дополнительными факторами, на которые стоит обратить внимание, являются жестокое обращение, игнорирование, а также насилие в семье.
• Доктора должны спрашивать, есть ли у семей доступ к продуктам питания и социальным программам поддержки.
• Необходимо получить от родителя его замечания, которые касаются размера ребенка, а также его поведения во время кормления. Отдельные подходы, которые родители (или другие лица, которые ухаживают за ребенком) использовали при кормлении, могут быть успешными. Интервьюирование родителей может помочь собрать следующую информацию: как они определяют, что ребенок голоден или наелся, как они относятся к друг другу и к ребенку, помогают ли им другие члены семьи и есть ли с ними конфликты. Среди родителей может быть один, который есть вместе с ребенком или кормит его, принимает соответствующие решения, касающиеся ребенка, а также у которого есть свои убеждения по поводу пищи, питательности и здоровья. То, как родители воспринимают процесс кормления (положительно или со стрессом) может помочь выяснить этиологию проблем

Исследование

• В связи с тем, что на физическое развитие могут оказывать негативное влияние многие медицинские состояния, важную роль играет тщательная оценка функционирования систем организма и осмотр.
• Легкая степень недоедания, как правило, определяется в связи с незначительным снижением темпов физического развития. Когда недоедание достигает средней и тяжелой степени, могут наблюдаться другие признаки, такие как вялость, а также складки кожи, которые появляются в связи с потерей мышечной массы.
• Также у ребенка могут наблюдаться признаки, связанные с недостатком отдельных питательных веществ, такие как бледность, связанная с анемией, рахит из-за недостатка витамина Д, а также атипичные грибковые инфекции при ВИЧ.
• Обезвоживание, как правило, связано с острым заболеванием. Гипотрофия отражает более давние проблемы, однако, некоторые состояния, такие как хроническая и острая диарея могут проявляться как обезвоживанием, так и задержкой физического развития. Таким образом, важно проверять наличие признаков обезвоживания (напр., западение глаз и родничка, потеря эластичности кожи, изменение психического состояния, тахикардия и пониженное давление).
• Тщательный физикальный осмотр важен для того, чтобы исключить другие состояния, которые могут приводить к гипотрофии. Например, расщелина неба может мешать кормлению. Бутылочный кариес молочных зубов, плохая гигиена, острый пеленочный дерматит, а также употребление токсичных ингредиентов указывает на то, что о ребенке не заботятся. Синяки у младенцев, которых приносят для амбулаторного лечения, указывают на жестокое обращение, так же, как и травмы, которые родители не могут объяснить.
• Осмотр может выявить шум, связанный со врожденным пороком сердца, признаки пневмонии, общего истощения, связанные с хроническими заболеваниями или опухолями, или прочие системные отклонения.

Лабораторное исследование

История болезни ребенка и осмотр должны быть основой для аккуратного и уместного использования лабораторных анализов. Базовые, начальные обследования могут включать общий анализ крови, общий анализ мочи и анализ на содержание в крови свинца.

Диагностические критерии

Диагноз гипотрофии может опираться на несколько разных критериев:

• Вес к росту или индекс массы тела (вес в кг/высота в м^2) ниже 5-го процентиля на соответствующей шкале физического развития.
• Падение соотношения веса к возрасту через более, чем 2 основные процентильные линии, после того, как наблюдалась стабильная модель.
• Рост к возрасту <5-й процентили или снижение через более чем 2 основные процентильные линии.

Лечение

Острота проблемы недостаточного физического развития должна определяться в процентах от среднего значения массы тела к росту ребенка. Лечение зависит от остроты состояния, а также этиологии. Если причина органическая, необходимо, чтобы лечение было соответствующим.

Например, если у ребенка наблюдается продолжительная рвота, диарея или лихорадка, необходимо лечить болезнь, которая вызывает состояние; если у родителя наблюдается депрессия, тревожные состояния или другие проблемы психологического характера, может быть необходимо направление к психологу; если же у врача есть подозрения, что с ребенком жестоко обращаются, не ухаживают за ним, или же применяют насилие, необходимо рассмотреть возможность обращения в службы защиты детей. Для того, чтобы подход к лечению был междисциплинарным, можно направить родителей с ребенком в специализированную клинику, занимающуюся вопросами физического развития и питания.

При оптимальном подходе учитывают и обращаются как к органическим, так и неорганическим причинам гипотрофии. Врачи, однако, должны помнить, что органические проблемы (напр., недостаток питательных веществ) могут быть обусловлены гипотрофией, которая наступила вследствие неорганических причин, а конфликты родителей и детей из-за стресса, с которым связан прием пищи, могут в свою очередь случаться из-за гипотрофии, обусловленной органическими причинами. Состоянием пациента необходимо заниматься постепенно, учитывая тяжесть состояния. Пищевые добавки используются часто и должны выполнять роль дополнений к семейному рациону, которые соответствуют рекомендациям специалистов.

Пищевые добавки должны использоваться для того, чтобы облегчить ребенку переход от специализированного питания к тому, что ест вся семья и таким образом установить тип питания, который соответствует возрасту. Раннее детство — это то время, когда стоит прививать детям привычки здорового питания.

Из 286 детей в возрасте от 6 до 36 месяцев в междисциплинарной клинике, занимающейся проблемами замедления роста, в течение 6 месяцев большинство детей значительно прибавило в весе, однако, прибавка в весе была более скромной среди детей младше 24 месяцев и тех, у которых существовали множественные личные риск-факторы, а также риски, связанные с семьей. Результаты исследований указывают на важность поддержания семей в доступе к здоровой пище, стимулирования самостоятельности ребенка, а также ответственного кормления.

• Доступ к здоровому питанию: родителей проконсультировали, что они должны обеспечивать здоровую и разнообразную пищу, а также добавлять калорийности к пище детей за счет добавления сливочного и растительного масла, сыра или арахисового масла. Любые пищевые добавки необходимо давать после еды, а не вместо нее.
• Американская академия педиатрии в своих расширенных рекомендациях советует отказаться от соков для детей между 6 месяцами и 12 месяцами, поскольку сок не приносит питательной пользы, более того, создает риск неправильного набора веса (когда ребенок набирает слишком мало или, напротив, слишком много). Для детей между 4 и 6 годами потребление должно быть ограничено 170 миллилитрами в день; с 7 до 18 рекомендованное максимальное количество — 227 миллилитров в день.
• Привычки здорового питания: устоявшиеся процедуры (как по времени, так и по месту) рекомендованы для семейного приема пищи и перекусов, искоренение замены полноценных приемов пиши едой, которая попадается под руку, минимизация отвлекающих факторов, ведение приятной беседы.
• Аппетит и самостоятельность: дети должны активно участвовать в процессе приготовления пищи, при возможности, их должны поощрять трогать еду для того, чтобы усилить аппетит.
• Ответственное кормление: родителям демонстрируется видеозапись, на которой ребенка кормят, а также проводится мотивационное интервьюирование; таким образом, те, кто заботится о ребенке, учатся моделировать положительное поведение и распознавать сигналы детей.

Ципрогептадин — антигистаминное средство, которое иногда используется для стимуляции аппетита. Кроме нескольких анализов таблиц, которые указывают на безопасность метода и то, что он может помочь с набором веса, проводилось только несколько исследований.

Легкая гипотрофия (масса тела к росту — 80-90% медианы)

• Изначальный подход состоит к рекомендациях относительно поведения при кормлении и стратегий питания, которые могли бы увеличить калорийность пищи.
• Необходимо, чтобы родитель/человек, на которого возложена основная часть заботы о ребенке, понимал количество и тип пищи, которая необходима ребенку. (Двумя распространенными методами сбора информации о питании ребенка являются отзывы о питании за 24 часа или рассчитанные на 3 дня дневники питания, которые ведут родители.)
• Должна фиксироваться информация, которая касается времени приемов пищи, новых продуктов, самостоятельного питания, правильного сидения во время еды, а также регулярность времени кормления.
• Концентрироваться исключительно на наборе веса не стоит. Родители, находясь под давлением со стороны специалистов, говорящих о необходимости набора веса, могут прибегнуть к насильственному кормлению.
• Приемы пищи должны восприниматься как приятное время в кругу семьи.
• Если у семьи нет простоянного доступа к необходимому и здоровому питанию, для нее должен быть организован доступ к социальной программе.

Лечебные действия

• Рекомендации, касающиеся кормления/ пищевого поведения
  • Касаются пациентов с соотношением массы тела к росту в 80-90% медианы.
  • Изначальный подход состоит в предоставлении рекомендаций относительно поведения при кормлении и стратегий питания, которые могли бы увеличить калорийность пищи.
  • Американская академия педиатрии в своих расширенных рекомендациях советует отказаться от соков для детей между 6 месяцами и 12 месяцами, поскольку сок не приносит питательной пользы, более того, создает риск неправильного набора веса (когда ребенок набирает слишком мало или, напротив, слишком много). Для детей между 4 и 6 годами потребление должно быть ограничено 170 миллилитрами в день; с 7 до 18 рекомендованное максимальное количество — 227 миллилитров в день.
  • Родитель или лицо, осуществляющее уход за ребенком, должны понимать, какое количество пищи требуется ребенку и какого типа. (Двумя распространенными методами сбора информации о питании ребенка являются отзывы о питании за 24 часа или рассчитанные на 3 дня дневники питания, которые ведут родители.)
  • В них должна фиксироваться информация, которая касается времени приемов пищи, новых продуктов, самостоятельного питания, правильного сидения во время еды, а также регулярность времени кормления.
  • Концентрироваться исключительно на наборе веса не стоит. Родители, находясь под давлением со стороны специалистов, говорящих о необходимости набора веса, могут прибегнуть к насильственному кормлению.
  • Приемы пищи должны восприниматься как приятное время в кругу семьи.
  • Если у семьи нет простоянного доступа к необходимому и здоровому питанию, для нее должен быть организован доступ к социальной программе.
• Пересмотр рекомендаций ± направление к специалисту
  • Необходимо оценить пищевое поведение и потребление калорий в семье для того, чтобы выяснить, насколько они следуют рекомендациям. Если не обнаружено улучшений у пациентов с легкой гипотрофией (массой тела к росту 80-90% медианы) спустя 2 месяца после предоставление рекомендаций, касающихся кормления и пищевого поведения. Также стоит работать с убеждениями, которые существуют в семье относительно пищи, целями и доступом к продуктам.
  • Необходима промежуточная оценка истории болезни, а также повторный личный осмотр. Оценка состояния при этом должна быть максимально полной. Для того, чтобы подход к лечению был междисциплинарным, можно направить родителей с ребенком в специализированную клинику, занимающуюся вопросами физического развития и питания.

Легкая гипотрофия, которая не проходит в течение 2 месяцев или гипотрофия средней степени (вес к росту — 70-80% медианы)

• Необходимо оценить пищевое поведение и потребление калорий в семье для того, чтобы выяснить, насколько они следуют рекомендациям.
• Также стоит работать с убеждениями, которые существуют в семье относительно пищи, целями и доступом к продуктам.
• Необходима промежуточная оценка истории болезни, а также личный осмотр.
• Оценка состояния при этом должна быть максимально полной.
• Для того, чтобы подход к лечению был междисциплинарным, можно направить родителей с ребенком в специализированную клинику, занимающуюся вопросами физического развития и питания

Лечебные действия

• Рекомендации, касающиеся кормления/ пищевого поведения ± направление к специалисту
  • Касается пациентов с соотношением массы тела к росту в 70-80% от медианы.
  • Изначальный подход состоит в предоставлении рекомендаций относительно поведения при кормлении и стратегий питания, которые могли бы увеличить калорийность пищи.
  • Американская академия педиатрии в своих расширенных рекомендациях советует отказаться от соков для детей между 6 месяцами и 12 месяцами, поскольку сок не приносит питательной пользы, более того, создает риск неправильного набора веса (когда ребенок набирает слишком мало или, напротив, слишком много). Для детей между 4 и 6 годами потребление должно быть ограничено 170 миллилитрами в день; с 7 до 18 рекомендованное максимальное количество — 227 миллилитров в день.
  • Рекомендации стоит регулярно пересматривать вместе с семьей ребенка для того, чтобы определить, насколько они им следуют. Сюда входит информирование родителя/лица, которое осуществляет уход за ребенком, относительно необходимого количества и типа пищи (двумя методами сбора информации о питании ребенка являются отзывы о питании за 24 часа или рассчитанные на 3 дня дневники питания, которые ведут родители); информация относительно времени приема пищи и кормления в одно и то же время; информирование о том, что не стоит концентрироваться только на наборе веса (некоторые родители, которые ощущают давление по поводу необходимости набора веса ребенком могут прибегнуть к насильственному кормлению); также время приема пищи должно быть приятным временем в кругу семьи. Также стоит работать с убеждениями, которые существуют в семье относительно пищи, с целями и доступом к продуктам.
  • Если у семьи нет достаточного доступа к здоровому питанию, стоит обеспечить ее участие в социальной программе.
  • Необходима промежуточная оценка истории болезни, а также повторный личный осмотр. Оценка состояния при этом должна быть максимально полной. Можно также рассмотреть направление ребенка в специализированную клинику, занимающуюся вопросами физического развития и питания для междисциплинарного обследования и лечения.
• Дальнейшие возможности перенаправления ± госпитализация
  • Если у пациентов с гипотрофией средней степени (массой тела к росту 70-80% медианы) не обнаружено улучшений спустя 2 месяца после предоставление рекомендаций, касающихся кормления и пищевого поведения, можно рассмотреть дальнейшее перенаправление пациента к другим специалистам.
  • Если у родителя(-ей) наблюдается депрессия, тревожные состояния или другие проблемы психологического характера, их можно направить к соответствующим специалистам.
  • Если у врачей возникает подозрение на жестокое обращение, отсутствие ухода за ребенком или насилие в семье, стоит рассмотреть возможность обращения в центры по защите детей.
  • Можно рассмотреть вопрос о госпитализации для того, чтобы оценить возможные органические факторы, которые не были диагностированы ранее и необходимость кормления при помощи зонда; также одним из возможных вариантов является направление ребенка на стационарную или амбулаторную программу кормления.

Гипотрофия средней степени, которая не проходит в течение 2-3 месяцев или тяжелая гипотрофия (масса тела к росту <70% медианы)

• Если ребенку ранее не назначалось лечение, для начала можно попробовать бихевиоральных подход.
• Если бихевиоральные подход не дал результатов, необходимо рассмотреть альтернативные методы или перенаправление ребенка к другим специалистам.
• Если следование рекомендациям, касающимся кормления и питательности, не дало результатов, можно рассмотреть вопрос о госпитализации для того, чтобы оценить возможные органические факторы, которые не были диагностированы ранее и необходимость кормления при помощи зонда; также одним из возможных вариантов является направление ребенка на стационарную или амбулаторную программу кормления.

Лечебные действия

• Рекомендации, касающиеся кормления/ пищевого поведения ± госпитализация
  • Касаются пациентов с соотношением массы тела к росту <70% медианы.
  • Сначала стоит попробовать рекомендации относительно поведения при кормлении и стратегий питания, которые могли бы увеличить калорийность пищи.
  • Американская академия педиатрии в своих расширенных рекомендациях советует отказаться от соков для детей между 6 месяцами и 12 месяцами, поскольку сок не приносит питательной пользы, более того, создает риск неправильного набора веса (когда ребенок набирает слишком мало или, напротив, слишком много). Для детей между 4 и 6 годами потребление должно быть ограничено 170 миллилитрами в день; с 7 до 18 рекомендованное максимальное количество — 227 миллилитров в день.
  • Рекомендации стоит регулярно пересматривать вместе с семьей ребенка для того, чтобы определить, насколько они им следуют. Сюда входит информирование родителя/лица, которое осуществляет уход за ребенком, относительно необходимого количества и типа пищи (двумя методами сбора информации о питании ребенка являются отзывы о питании за 24 часа или рассчитанные на 3 дня дневники питания, которые ведут родители); информация относительно времени приема пищи, новых продуктов и самостоятельного кормления; избегание акцента только на наборе веса (некоторые родители, которые ощущают давление по поводу необходимости набора веса ребенком могут прибегнуть к насильственному кормлению); также время приема пищи должно быть приятным временем в кругу семьи. Также стоит работать с убеждениями, которые существуют в семье относительно пищи, с целями и доступом к продуктам.
  • Если у семьи нет достаточного доступа к здоровому питанию, стоит обеспечить ее участие в социальной программе.
  • Необходима промежуточная оценка истории болезни, а также повторный личный осмотр. Оценка состояния при этом должна быть максимально полной. Можно также рассмотреть направление ребенка в специализированную клинику, занимающуюся вопросами физического развития и питания для междисциплинарного обследования и лечения.
  • Если все эти методы не приносят результата, стоит рассмотреть перенаправление к другим специалистам. Если у родителя(-ей) наблюдается депрессия, тревожные состояния или другие проблемы психологического характера, их можно направить к соответствующим специалистам. Если у врачей возникает подозрение на жестокое обращение, отсутствие ухода за ребенком или насилие в семье, стоит рассмотреть возможность обращения в центры по защите детей.
  • Можно рассмотреть вопрос о госпитализации для того, чтобы оценить возможные органические факторы, которые не были диагностированы ранее и необходимость кормления при помощи зонда; также одним из возможных вариантов является направление ребенка на стационарную или амбулаторную программу кормления.

Контроль

Необходимо отслеживать пищевое поведение и физические параметры. Физическое развитие ребенка измеряется при помощи формулы масса тела к росту или индекса массы тела; массы тела к возрасту и роста к возрасту. Эти показатели необходимо регулярно отслеживать на соответствующих шкалах роста.

Центр контроля и профилактики заболеваний (ЦКЗ) США рекомендует опираться на стандарты Всемирной организации здравоохранения (UK-WHO Growth Charts: early years) для отслеживания физического развития младенцев и детей от 0 до 2 лет, а также использовать шкалы физического развития ЦКЗ (CDC: clinical growth charts) для детей старше 2 лет в Соединенных Штатах. ЦКЗ подчеркивает, что шкалы физического развития помогают оценивать состояние детей, но не являются единственным диагностическим инструментом. Отслеживание физического развития относительно основных процентилей полезно для оценки прогресса. Другим методом измерения прогресса является сравнение цифр набранного веса с ожидаемым:

• Ожидаемый набор веса для разных возрастов:
  • от 0 до 3 месяцев: 28 г/день
  • от 3 до 6 месяцев: 17 г/день
  • от 6 до 9 месяцев: 12 г/день
  • от 9 до 12 месяцев: 9 г/день
  • от 1 до 3 лет: 8 г/день
  • от 4 до 6 лет: 6 г/день

В краткосрочной и среднесрочной перспективе специалистам необходимо отслеживать увеличение показателей ребенка для того, чтобы убедиться в правильной тенденции. Частота визитов зависит от возраста ребенка, тяжести гипотрофии и ее причин. Например, гипотрофия в течение первых нескольких месяцев требует еженедельного мониторинга или два раза в неделю. Позднее, от 1 месяца до 1 года и от года до трех лет — еженедельно, два раза в неделю или ежемесячно, уменьшая количество визитов, когда физическое развитие улучшится.

Посещение медсестры на дому может быть полезно для отслеживания веса, а также обучения семьи в реальных условиях. Медсестры также могут предоставить полезную информацию, касающуюся факторов, которые приводят к гипотрофии. В средне- и долгосрочной перспективе необходимо продолжать тщательный мониторинг показателей физического развития.

Еще одним поводом для беспокойства могут быть проблемы развития. Частота посещений больницы зависит от тяжести состояния и контекста гипотрофии. Также стоит отслеживать медицинские и психосоциальные проблемы, которые могут усугублять гипотрофию; эти факторы могут быть долговременными.

Инструкции для пациентов

Доктора должны информировать родителей о том, что параметры физического развития их детей необходимо тщательно отслеживать для того, чтобы обеспечить прогресс. В зависимости от факторов, вызывающих состояние, врачи также могут рекомендовать периодически проходить осмотры у соответствующих специалистов. Например, плохое кормление или неправильный рацион может быть необходимо исправить, и врачу необходимо будет увидеть, насколько семья справилась.

Родители должны быть проинформированы о том, что при принятии соответствующих мер дети с гипотрофией могут чувствовать себя очень хорошо. Долговременные последствия состояния зачастую зависят от множества взаимосвязанных факторов, которые усугубляют гипотрофию.

Источник: BMJ