Инфекция мочевыводящих путей у мужчин

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) представляют собой воспалительные реакции эпителия мочевых путей в ответ на патогенные микроорганизмы, чаще всего бактерии. Диагноз подтверждается, когда моча, полученная у мужчины с симптомами заболевания, демонстрирует значительный рост (≥10 ^ 2 колониеобразующих единиц [CFU] / мл) одного микроорганизма, или преобладание одного микроорганизма при культивации.

Этиология

Инфекция мочевыводящих путей (ИМП) является результатом воздействия патогенных микроорганизмов, попадающих в мочевыводящие пути и не леченных эффективно. Бактерии, попадающие в уретру, обычно имеют кишечное происхождение; таким образом, Escherichia coli вызывает большинство случаев ИМП у мужчин и женщин.

Впрочем, у мужчин чаще выявляют ИМП, которые бывают осложненными и ассоциированными с различными группами возбудителей. К другим грамотрицательным бактериям, которые вызывают ИМП у мужчин, относятся Klebsiella, Proteus и Providencia. Грамположительные инфекции также развиваются у пациентов с осложненными ИМП. В проведенном недавно 5-летнем исследовании у мужчин было продемонстрировано, что 40% негоспитальных инфекций и 55% внутрибольничных инфекций развиваются благодаря таким микроорганизмам, как энтерококк и стафилококк. Когда ИМП развивается у пациентов в больницах или учреждениях долгосрочного ухода или в результате использования постоянных катетеров, следует рассмотреть возможность Pseudomonas, Candida и резистентных организмов.

Патофизиология

Инфекция мочевыводящих путей (ИМП) развивается, когда нарушается баланс между механизмами защиты организма и вирулентностью патогенного микроорганизма. Например, у мужчин с иммунодефицитом при ВИЧ-инфекции часто наблюдаются ИМП. Еще одним важным защитным механизмом является поток мочи. Нарушение этой защиты часто способствует развитию ИМП у мужчин и приводит к осложнениям ИМВП.

• В общем, осложнения ИМП возникают в результате структурных или функциональных аномалий мочевыводящих путей, которые нарушают поток мочи, такие как:
  • Заболевания простаты
  • Камни в собирательной системе или почках
  • Внешние дренирующие устройства или внутренние устройства, такие как стенты
  • Операции на мочевыводящих путях
  • Везикуло-уретральный рефлюкс
  • Расстройства нейрогенного мочевого пузыря, включая сахарный диабет.

Согласно проведенным исследованиям у мужчин часто определяется нарушение потока мочи при гиперплазии предстательной железы, конкрементах мочевыводящих путей или стриктуре уретры как факторов, связанных с ИМП. Кроме того, рассмотрение эпидемиологии ИМВП у мужчин подтверждает гипотезу о том, что изменение потока мочи является значительным фактором патофизиологии.

При старении частота проблем, вызывающих осложненную ИМП, возрастает, и это соответствует увеличению заболеваемости ИМП у пожилых мужчин. Частота ИМП у мужчин выше среди тех, кто проживает в учреждениях долгосрочного ухода.

Напротив, хотя у молодых людей могут быть структурные или функциональные аномалии мочевого тракта, это происходит реже, чем у пожилых мужчин. Однако, у молодых людей факторы риска могут отличаться. Например, в группе мужчин, посещающих дерматовенерологическую клинику, гомосексуалистов (занимающихся анальным сексом) существует корреляция с развитием ИМП. Гетеросексуальные отношения могут также завершиться развитием ИМП, если влагалище колонизировано патогенными микроорганизмами.

Таким образом, факторы, способствующие развитию ИМП у мужчин, включают в себя изменение защитных сил организма хозяина со значительным изменением потока мочи.

Диагностика

Результат исследования мочи, полученной у мужчины с симптомами заболеваний мочевыводящих путей (дизурия, частота, срочность, надлобковая боль, корешковая боль в позвоночнике), при посеве которой вырастает ≥10 ^ 2 колониеобразующих единиц (КОЕ)/мл одного или преимущественно одного микроорганизма, подтверждает наличие инфекции мочевыводящих путей (ИМП).

Анамнез

Большинство ИМП у мужчин наблюдается после 50 лет, и заболеваемость является самой высокой среди тех, кто проживает в учреждениях долгосрочного ухода.

Дизурия чаще всего является результатом инфекции. Кроме того частота, срочность и надлобковая боль являются признаками ИМП. Боль в реберно-вертебральном углу позволяет предположить распространение ИМП на почки (пиелонефрит). Ректальная боль или боль в промежности может указать на ИМП, связанные с простатитом. У мужчин могут появляться уретральные расстройства или они могут иметь симптомы, связанные с нарушением потока мочи, такие как недержание или никтурия. Наконец, изучение анамнеза включает идентификацию системных признаков (например, лихорадку, дрожь) и возможных состояний с ослабленным иммунитетом (например, сахарный диабет), которые могут указывать на более тяжело больного пациента, требующего госпитализации.

Последние данные медицинского анамнеза помогают выявить следующие риски, способствующие развитию ИМП:

• Предыдущие ИМП
• Доброкачественная гиперплазия простаты (ДГП)
• Камни мочевыводящих путей
• Предыдущие урологические операции, использование инструментов
• Недавняя госпитализация

Социальный анамнез будет определять сексуальную практику и предпочтения; анальный секс, в частности, увеличивает риск ИМП.

Физикальный осмотр

Физикальное обследование является полезным для исключения других возможных причин симптомов пациента. Оно должен, по крайней мере, включать исследование живота, гениталий, прямой кишки и пальпацию реберно-вертебрального угла.

Болезненная бугристая простата, плотная увеличенная простата или наличие узлов предполагает простатит, гиперплазию предстательной железы и рак предстательной железы, соответственно.

Поражения или выделения из полового члена указывают на инфекцию, передающуюся половым путем. Болезненность или отек эпидидимиса или яичек подразумевает наличие эпидидимита или орхита, соответственно.

Лихорадка развивается у пациентов с осложненной формой ИМП.

Лабораторные методы

Исследование с помощью тест-полоски или микроскопический анализ мочи являются начальным исследованием для мужчин с подозрением на ИМП. Если анализ с тестовой полоской отрицателен на нитриты и лейкоцитарную эстеразу, или микроскопический анализ мочи является отрицательным на бактерии и лейкоциты, это исключает инфекцию, но присутствие этих маркеров не исключает ИМП.

Отрицательные результаты должны быть основанием для поиска еще одной причины симптомов пациента. При положительном результате исследования мочи у человека с типичными симптомами ИМП следует провести бактериологический анализ мочи для выделения культуры и начать эмпирическую антибактериальную терапией, ожидая результата бакпосева. У мужчин с положительным результатом анализа мочи, окрашивание мочи по Граму может помочь в выборе начального антибиотика; однако это, как правило, не требуется, поскольку эмпирическая терапия может быть выбрана на основе предполагаемых патогенных бактерий. Окрашивание по Граму, так же как и анализ мочи, не подтверждают наличие ИМП.

Культура микроорганизмов необходима для подтверждения диагноза ИМП и из-за возможности выделения нетипичных микроорганизмов у мужчин. Присутствие ≥10 ^ 2 КОЕ / мл одного или преимущественно одного микроорганизма в культуре подтверждает ИМП у пациентов с симптомами. Для выделения культуры необходим чистый образец средней порции мочи, который выгодно отличается от образцов, полученных при надлобковой аспирации или с помощью катетера.

Не существует различий в подходе к пациентам в амбулаторных условиях и в условиях пребывания в учреждениях долгосрочного ухода. Однако в учреждениях длительного ухода анализ мочи еще в меньшей степени прогнозирует наличие ИМП, поскольку у значительной части этих пациентов имеется пиурия, связанная с бессимптомной бактериурией. Но отрицательный результат анализа мочи не позволяет исключить наличие ИМП. Биологические маркеры бактериальной инфекции, такие как экспрессия рецептора миелоидных клеток (sTREM-1), не были надежным методом для выявления инфекции мочевых путей у мужчин в результате их низкой чувствительности.

Визуализационные методы

Визуализация почек, мочеточников и мочевого пузыря с помощью компьютерной томографии (КТ), УЗИ или внутривенной урографии должны быть зарезервированы для:

• Тех, у кого есть дисфункция мочеиспускания без четко идентифицируемой причины, такой как ДГП
• Случаев неэффективности лечения
• Тех, у кого есть стойкая гематурия
• Тех, у кого есть признаки инфекции верхних мочевыводящих путей.

Хотя визуализация у мужчин с ИМП часто приводит к аномальным результатам, она обычно не влияет на лечение. Таким образом она не показана во всех случаях.

Врач должен выбрать метод визуализации, основанный на наличии местных ресурсов и предполагаемой патологии. КТ обеспечивает наилучшую детализацию, но стоит дорого. Обзорная рентгенография почек, мочеточников и мочевого пузыря полезна, если предполагается наличие камней, но КТ сканирование более надежно. Если подозревается обструктивный процесс, УЗИ может исключить это. Внутривенная урография (IVU) имеет лишь ограниченную полезность по сравнению с другими способами визуализации, но клиницист может рассмотреть возможность ее проведения, если продолжительное подозрение существует после отрицательного результата КТ или ультразвукового исследования, или в тех случаях, когда желательно менее дорогое исследование.

Дифференциальная диагностика

Лечение

Целью лечения является эрадикация бактерий; противомикробные препараты являются основным средством терапии.

Лечение симптоматических пациентов мужского пола с подтвержденной бактериологическим посевом инфекцией мочевыводящих путей (ИМП) должно проводиться с использованием антимикробных препаратов.

Мужчины с положительным анализом мочи, полученным при помощи тест-полоски или при микроскопическом исследовании и специфическими симптомами (дизурия, частота, срочность, надлобковая боль или боль в позвоночнике) должны получать эмпирическую терапию до тех пор, пока результаты культуры не покажут отсутствие значительной бактериурии или не покажут необходимость применения другого противомикробного средства на основе чувствительность.

Катетер-ассоциированная ИМП (осложненная ИМП) должна лечиться тщательно из-за риска развития бактериемии, но скрининг или лечение бессимптомной бактериурии у пациентов с катетеризацией не рекомендуется. Если терапия начата, катетер должен быть заменен до начала антибиотикотерапии.

Внутривенная терапия и госпитализация показаны пациентам с тяжелым заболеванием с предполагаемой бактериемией. Внутривенная терапия продолжается до тех пор, пока пациент не стабилизируется и у него не разрешится лихорадка. Пероральная антибиотикотерапия с использованием фторхинолонов может рассматриваться как альтернатива внутривенному введению из-за превосходной биодоступности. Тяжесть заболевания оценивают по наличию интоксикации у пациента, лихорадки, тахикардии, тахипноэ, гипотонии или повышенного количества лейкоцитов. Решение о госпитализации также может быть основано на неспособности пациента принимать препараты перорально (например, при длительной рвоте). Для пациентов с ИМП, которые в противном случае иммунокомпрометированы, клиницист должен поддерживать более низкий порог госпитализации.

Выбор антибиотиков

Лечения ИМП в мужчин отличается от терапии ИМП у женщин. Большинство рекомендаций основаны на данных, полученных при изучении ИМП у женщин, но мужчины чаще имеют ИМП, классифицируемые как осложненные. Поэтому, хотя Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) рекомендует, чтобы серьезные побочные эффекты, связанные с фторхинолонами, могли перевесить преимущества при не осложненных ИМП, использование фторхинолонов уместно у мужчин. Цели терапии (ликвидация бактерий) и основные средства терапии (антибиотики) остаются одинаковыми для обеих групп. Кроме того основные принципы выбора антибиотиков не отличаются и включают в себя:

• Выявление вероятных микроорганизмов, вызывающих инфекцию
• Определение предварительной гиперчувствительности пациента
• Взвешивание потенциальных негативных последствий
• Учет наличия заболеваний почек или печени
• Учет стоимости терапии.

В целом Escherichia coli вызывает большую часть ИМП. Впрочем, E coli определяют как причинный микроорганизм у менее 50% мужчин с ИМП, поэтому следует рассматривать возможность более непостоянной группы видов бактерий.

К другим микроорганизмам, вызывающим ИМП у мужчин, относятся Klebsiella, Proteus, Providencia, Enterococcus и Staphylococcus. ИМП, связанные с использованием катетеров, также могут ассоциироваться с Pseudomonas и резистентными организмами. Использование триметоприма/сульфаметоксазола (TMP/SMX) в качестве эмпирической терапии первой линии для ИМП в женщин у мужчин не применяется. Более того, использование комбинации триметоприм/сульфаметоксазол в качестве терапии первой линии рекомендовано только если локальная резистентность E coli составляет 20%, и по данным, полученным в США, резистентность к комбинации триметоприм/сульфаметоксазол варьирует в пределах 18– 22%.

Испытания с участием мужчин в амбулаторных условиях в Германии показало 34%-ю устойчивость к TMP / SMX. Факторы риска, выявленные при наличии инфекции, устойчивой к TMP/SMX, включают недавнее использование TMP/SMX или любого антибиотика и недавнюю госпитализацию.

Клинические исследования для определения антибиотика выбора для лечения ИМП у мужчин являются единичными. Несколько доступных исследований с применением TMP/SMX у мужчин предполагают незначительную эффективность. Небольшое исследование у мужчин с рецидивирующей ИМП, в котором терапия в течение 10 дней ТМП/SМХ сравнивалась с 12- недельной терапией; микробиологическое исследование проводилось у 3 из 15 и у 9 из 15, соответственно. Напротив, фторхинолоны лучше сравнивать один с другим и определять длительность терапии, требуемой для микробиологической эффективности.

• В одном исследовании, в котором участвовали как мужчины, так и женщины с осложненным ИМП, были установлены уровни излечения 95% и 43% для ломефлоксацина и TMP / SMX, соответственно.
• В другом исследовании курс ципрофлоксацина у мужчин в течение 2-х недель с ИМП, сопровождающейся лихорадкой, сравнивали с 4 неделями терапии

Всем мужчинам должен быть проведен бакпосев мочи, чтобы гарантировать, что исходный эмпирический выбор антибиотиков является подходящим. Но из-за данных и информации, представленных выше, класс антибиотиков фторхинолона обычно предлагается как лучший выбор первой линии. Тем не менее, устойчивость развивается и к этому классу антибиотиков, поэтому важно, чтобы врач тщательно подтвердил предполагаемый диагноз ИМП до начала эмпирического лечения. Данные указывают на более короткий вариант курса при использовании более высокой дозы левофлоксацина (750 мг в день в течение пяти дней) при осложненном ИМП, но только около трети участников исследования были мужчинами.

TMP / SMX играют второстепенную роль в лечении ИМП у мужчин, но могут считаться первой линией терапии у молодых мужчин без признаков осложненной ИМВП и с учетом местных моделей резистентности.

Нитрофурантоин и бета-лактамные антибиотики имеют меньшую роль у мужчин с ИМП из-за возможности инфекции предстательной железы неясной этиологии и плохого проникновения в ткани этих антибиотиков.

Если госпитализация и внутривенные антибиотики оправданы, фторхинолоны являются выбором первой линии. Следует отметить, что пероральная антибактериальная терапия и, в частности, ципрофлоксацин, сравнивались с внутривенным ципрофлоксацином в исследовании 141 пациента с пиелонефритом, исследуемом на выборке ИМВП или доказанной ИМП у больного.

Длительность терапии

Осложненные инфекции требуют долгосрочной терапии. Большинство органов рекомендуют минимум 14 дней у пациентов с осложненной ИМП, а мужчины часто имеют осложненную ИМП. Кроме того, заболеваемость ИМП у мужчин связана со старением, и минимум 14 дней терапии соответствует рекомендациям для гериатрических пациентов. Недавние данные указывают на более короткий вариант курса с более высокой дозой левофлоксацина при осложненных ИМВП; однако только около трети субъектов исследования были мужчинами.

В молодых мужчин осложненные инфекции развиваются реже. Они могут также иметь четко определяемый риск развития ИМП, например при сексуальной активности. В таком случае 7 дней терапии может быть адекватной мерой.

Неэффективность лечения и рецидив

Когда лечение терпит неудачу, о чем свидетельствует неполное разрешение симптомов со стороны мочевых путей или развитие осложнений, вторичных по отношению к ИМП, следует провести всестороннюю оценку мочевого тракта с помощью визуализации, чтобы выявить возможные структурные или функциональные аномалии. Идентификация и исправление этих аномалий может потребоваться для успешного устранения ИМП.

Кроме того, плохой ответ на терапию в краткосрочной перспективе может указывать на наличие инфекции верхних отделов мочевыводящего тракта (пиелонефрит) и на потребность во внутривенной терапии, или это может свидетельствовать о наличии околопочечного абсцесса, требующего хирургического дренажа. При неэффективном лечении мужчин следует обратиться за консультацией к урологу.

После завершения лечения острой ИМП у мужчин должно быть организовано клиническое наблюдение в течение 2-4 недель. Во время этого визита дальнейшее тестирование не требуется, но врач должен обеспечить разрешение симптомов и завершение антибактериальной терапии и попытаться определить факторы, которые могут указывать на осложнения ИМП. Пациент должен быть проинформирован о том, что рецидив ИМП требует детальной оценки мочевыводящих путей с помощью визуализации.

Бессимптомная бактериурия

Лечение бессимптомной бактериурии не рекомендуется в большинстве случаев, поскольку оно не изменяет заболеваемость или смертность. Однако перед урологическими процедурами, которые могут нарушить целостность мочевых путей, следует попытаться стерилизовать мочу, тем самым снижая риск бактериемии и сепсиса. Оптимальный выбор антибиотиков, сроков и продолжительности терапии, не были хорошо определены путем клинических испытаний. Однако лечение должно проводиться в течение 24-48 часов до начала урологических процедур.

Источник: BMJ