К инфекциям мочевыводящих путей (ИМП) относят инфекции почек, мочевого пузыря или мочеиспускательного канала. Инфекционный цистит является наиболее распространенным типом ИМП, который развивается при бактериальной инфекции мочевого пузыря. Пиелонефрит является инфекцией почек, и развивается в результате восходящего распространения бактерий, и уретрит – это инфекция, связанная с воспалением мочеиспускательного канала.
Содержание страницы
Этиология
Escherichia coli выступает причиной заболеваний в 70–95% не осложненных случаев, и Staphylococcus saprophyticus является возбудителем в 5–20% случаев. К другим возбудителям не осложненных ИМП относят Enterobacteriaceae, такие, как Proteus mirabilis и различные виды Klebsiella, энтерококки, стрептококки группы В, Pseudomonas aeruginosa и различные виды Citrobacter.
Широкий спектр бактерий могут вызывать осложненные ИМП, и множество бактерий резистентны к различным противомикробным препаратам. Различные виды Citrobacter и Enterobacter, P. aeruginosa, энтерококки и Staphylococcus aureus составляют относительно высокую долю случаев по сравнению с не осложненными ИМП.
Во всем мире инфекции, вызываемые грамотрицательными штаммами (например, Е. coli, Enterobacteriaceae, Ps. aeruginosa, или инфекция, вызванная родом Acinetobacter) имеют повышенные показатели резистентности к основным классам антибиотиков. Локализованная осведомленность относительно распространенных возбудителей ИМП, в том числе региональных особенностей чувствительности к препаратам, является необходимой для рационального использования антибиотиков и постоянного обеспечения ими.
Метициллин-резистентный золотистый стафилококк очень редко вызывает не осложненный цистит или пиелонефрит.
Патофизиология
Наиболее распространенный путь инфицирования у женщин — восходящий. Сначала может развиться колонизация влагалища, а затем — распространение восходящим путем. Восходящие ИМП усиливаются факторами, которые способствуют поступлению бактерий в уретру и ятрогенными факторами. Застой мочи в мочевом пузыре ослабляет защиту от инфекции, которая осуществляется путем опорожнения мочевого пузыря. В то время как механическая модель восходящей инфекции объясняет способы возникновения бактериурии, факторы со стороны организма хозяина и бактериальные факторы объясняют вариабельность рисков развития ИМП среди женщин.
Пили типа 1 могут усилить адгезию бактерий и, по-видимому, играют важную роль в патогенезе бактериального цистита. Фимбрии типа 1 у Escherichia coli в большом количестве связываются с клетками влагалищного отделяемого у женщин с вагинальной колонизацией E. coli. Ощелачивание влагалищного отделяемого (которое происходит в постменопаузе) приводит к увеличению связывания. Напротив, окисление рН влагалищного отделяемого в случае применения топических соединений эстрогена может снизить частоту ИМП у женщин в постменопаузе.
Классификация
Не осложненные и осложненные
Не осложненные ИМП включают острый цистит, который может развиваться у здоровых людей, небеременных женщин без функциональной или анатомической патологии мочевыводящих путей.
Осложненные ИМП включают инфекции у больных с функциональными или структурными нарушениями, которые снижают эффективность антибактериальной терапии. Вовлечение почки (пиелонефрит) или ИМП, развивающиеся во время беременности, также считаются осложненными ИМП.
Острые или рецидивирующие
ИМП может быть острой или рецидивирующей. Острыми ИМП являются инфекции, которые проявляются острыми симптомами, вызванными инфицированием мочи. Некоторые женщины могут иметь редкие или изолированные ИМП, в то время как другие женщины могут иметь частые рецидивирующие инфекции. Рецидивирующая ИМП определяется как > 3 эпизодов ИМП в течение 12 месяцев.
Реинфекция/персистенция бактерий
Повторное заражение может происходить с различной периодичностью или быть связано с нетипичными микроорганизмами.
Бактериальная персистенция — это ИМП, вызываемая одним и тем же микроорганизмом, возникающая обычно потому, что не проведена полная эрадикация возбудителя.
Диагностика
Лечение может быть начато на основе как симптоматической диагностики, так и результатов анализа мочи. Посев мочи и определение чувствительности подтверждают диагноз и определяют выбор соответствующих антибиотиков. Стандарты качества и руководства должны рассматриваться при оценке и лечении подозреваемых инфекций мочевыводящих путей.
Клиническая оценка
Вероятность ИМП в учреждениях первичной помощи у женщин с одним и более симптомами ИМП (дизурия, императивные позывы к мочеиспусканию, частое мочеиспускание, надлобковая боль, боль в спине или макрогематурия) составляет около 50%. Другие симптомы, указывающие на вовлечение верхних мочевыводящих путей (например, пиелонефрит) включают лихорадку и/или болезненность в реберно-вертебральном углу.
Анализ с помощью тест-полосок
Анализ с помощью тест-полосок рассматривают как первый диагностический тест у женщин с симптомами инфекции мочевыводящих путей. Сочетание положительной реакции на нитриты и лейкоцитарную эстеразу в моче указывает на вероятный диагноз ИМП. Однако, если результат при использовании тест-полоски отрицательный, но симптомы дают основание предположить наличие ИМП, вероятность заболевания по-прежнему сравнительно высока.
В отсутствие острой ИМП, тест-анализ, положительный на наличие крови, требует проведения микроскопии мочи, чтобы разграничить истинную микрогематурию (наличие >3 эритроцитов в поле зрения при сильном увеличении в двух образцах мочи) и гемоглобинурию (положительный гемотест при отсутствии эритроцитов в моче). Микрогематурия при отсутствии ИМП требует дальнейшего оценивания для определения этиологии.
Микроскопии мочи и бактериологический анализ
Чистый образец средней порции мочи должен быть отправлен на бактериологический анализ в случаях с атипичными симптомами, неожиданными результатами при анализе мочи, подозрении на пиелонефрит и у женщин, симптомы которых не разрешаются, или у тех, у кого симптомы повторяются через 2-4 недели после лечения. Культуру можно также использовать для определения чувствительности к антибиотикам до лечения у женщин с симптомами с анамнезом недавней антимикробной терапии, с симптомами продолжительностью > 7 дней, в возрасте > 65 лет, пациенток с диабетом или беременных.
Рост одного уропатогена в количестве до 100 колониеобразующих единиц на миллилитр (КОЕ / мл) может указывать на значительную инфекцию у женщины с симптомами, которая требует лечения антибиотиками. Чтобы диагностировать бактериурию, уменьшение количества колоний до 1000-10 000 КОЕ / мл у пациентов с симптомами улучшит чувствительность без существенного ухудшения специфичности.
Окраска по Граму может использоваться для подтверждения типа микроорганизма и выбора антибиотика при осложненных ИМП или пиелонефрите.
Визуализационные методы
Не осложненные ИМП, как правило, не требуют радиологической оценки, даже если это рецидивирующие инфекции; визуализацию следует использовать для тех пациентов, у которых обычное лечение не эффективно, или которые имеют необычно тяжелые или устойчивые симптомы. Аномалии верхних мочевыводящих путей не являются частыми при бактериальном цистите у здоровых женщин, и поэтому не являются показанием для рутинного применения сканирования.
УЗИ почек и живота/компьютерная томография (КТ) малого таза может быть использована для исключения аномалий верхних мочевыводящих путей, включая камни почек, гидронефроз, абсцесс почек или рубцы почек. Рассмотрите возможность визуализации для женщин с:
- Необъяснимой или стойкой гематурией, обструктивными симптомами, нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря и анамнезом камней мочевого пузыря, злоупотребления болеутоляющими средствами или сахарным диабетом
- Осложненной ИМП, для исключения структурных аномалий, опухоли или камня
- Рецидивирующей ИМП и распространением ИМП, несмотря на профилактику
- Стойкой бактериальной инфекцией, несмотря на адекватное лечение.
КТ-исследование ретроперитонеума следует использовать для исключения почечного или околопочечного абсцесса, если симптомы не отвечают на антимикробную терапию или длительность их > 7 дней.
Цистоскопия
Цистоскопия может использоваться для визуализации мочевого пузыря и исключения патологических процессов нижних отделов мочевыводящей системы, таких как опухоль, камень мочевого пузыря, инородное тело или дивертикул, и показана по тем же причинам, что и визуализация.
Исследование остаточного содержания мочи (ОСМ)
Если задержка мочеиспускания или неполное опорожнение мочевого пузыря подозревают после разрешения текущей ИМП, или у пациента рецидивирующая ИМП, может быть сделано исследование ОСМ, чтобы посмотреть как опорожняется мочевой пузырь. Повышенное значение ОСМ >100 мл означает, что у пациента опорожнение мочевого пузыря не происходит полностью, а это может способствовать развитию инфекции и может быть предрасполагающим фактором ИМП. Если наблюдается ненормальное опорожнение, следует установить его причину путем проведения оценивания.
Факторы риска
- Сексуальная активность
- Половой акт является сильнейшим фактором риска.
- Любой вид сексуальной активности в данный промежуток времени или в прошлом прочно ассоциируется с периодическими ИМП.
- Использование спермицидов
- Спермициды, в том числе ноноксинол-9, уменьшают количество влагалищных лактобацилл, что усиливает вагинальную колонизацию Escherichia coli и приводит к повышению риска ИМП.
- Даже относительно небольшое количество спермицида, покрывающее презерватив, увеличивает риск развития ИМП.
- Постменопауза
- Отсутствие эстрогенов (в сочетании с атрофией слизистой мочеполовой системы, атрофией слизистой влагалища, а также известное как мочеполовой синдром менопаузы) является фактором риска развития ИМП.
- Топические интравагинальные препараты с эстрогеном снижают риск развития ИМП у женщин в постменопаузе; эстрогенизация слизистой оболочки влагалища способствует колонизации лактобациллами, которые снижают количество уропатогенов и, таким образом, риск развития ИМП. И наоборот, системная терапия эстрогенами не связана с преимуществами в редукции рецидивных ИМП, и не рекомендована по сравнению с использованием местной терапии эстрогенами.
- Сексуальная активность у женщин в постменопаузе менее прочно ассоциируется с ИМП, чем у молодых женщин.
- Недержание мочи и нутритивная поддержка эстрогенами также были связаны с ИМП у пожилых женщин, хотя причины этого непонятны.
- ИМП в семейном анамнезе
- Наличие у матери анамнеза ИМП ассоциируется с 2 — 4-хкратным увеличением риска периодических ИМП.
- Анамнез рецидивирующих ИМП
- Устойчивый фактор риска.
- Наличие инородного тела
- Наличие полостного катетера или же любого инородного тела (камень, шовный материал, хирургический материал или оголенная полипропиленовая сетка при хирургических операциях на органах таза) значительно увеличивает риск развития ИМП.
- Инородные тела служат очагами для ИМП и мешают способности человеческого организма освободиться от ИМП.
- Бактериурия возникает при наличии полостного или временного катетера, и, будучи бессимптомной, не требует лечения. Когда симптоматическая ИМП развивается у пациента с катетером или стентом, необходимо рассмотреть возможность их замены.
- Инсулинозависимый диабет
- Значительная продолжительность ИМП
- Недавний прием антибиотиков
- Плохое опорожнение мочевого пузыря
Дифференциальная диагностика
| Заболевание | Дифференциальные признаки/симптомы | Дифференциальные обследования |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лечение
Основная цель лечения заключается в лечении ИМП с симптомами. При назначении эмпирического лечения с антибиотиками следует руководствоваться местным спектром бактериальной восприимчивости и местными руководствами. При устойчивости выше 15-20% следует сменить класс антибиотиков.
Неосложненная ИМП
Пациенты с неосложненной ИМП являются, как правило, здоровыми женщинами без функциональных или структурных аномалий. В остальном здоровым, взрослым, небеременным женщинам с острым не осложненным бактериальным циститом назначается краткий курс антибактериальной терапии.
Нитрофурантоин обычно эффективен для первой линии терапии неосложненного цистита у большинства женщин и назначается на 5 дней. Другие рекомендованные варианты первой линии включают 3-дневный курс триметоприма/сульфаметоксазола (TMП/СМК) или однократную дозу фосфомицина.
В районах с известной высокой распространенностью резистентности к ТМП/СМК (> 10– 20%) или у пациентов, которые недавно использовали антимикробные препараты ТМП/СМК или аналогичного спектра, как терапию второй линии следует рассматривать короткий курс антибактериальной терапии фторхинолоном или бета-лактамом (например, амоксициллин/ клавуланат).
Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и медикаментов США предупреждает, что фторхинолоны ассоциируются с инвалидизирующими и потенциально постоянными побочными эффектами, которые воздействуют на сухожилия, мышцы, суставы, нервы и центральную нервную систему. Таким образом, фторхинолоны рекомендовано применять только у пациентов, у которых отсутствуют альтернативные методы лечения не осложненных ИМП, поскольку риски в целом превышают преимущества у таких пациентов.
В рандомизированном контролированном исследовании женщины с ИМП при применении ибупрофена выздоравливали без приема антибиотиков. Начальное симптоматическое лечение можно обсуждать с женщинами, которые не хотели бы сразу начинать антибиотикотерапию и которые готовы к более сильным проявлениям симптомов. Симптоматическое лечение в комбинации с более поздним назначением антибиотиков с использованием препарата с низким профилем резистентности (например, нитрофурантоина) удовлетворяет потребность в снижении потребления антибиотиков и в то же время минимизирует риск осложнений.
Также нужно учитывать риск побочных эффектов антибиотиков. Риск Clostridium difficile был связан с антибиотиками высокого риска (клиндамицин, карбапенемы, цефалоспорины, фторхинолоны) по сравнению с антибиотиками низкого риска (пенициллины, макролиды, сульфаниламиды и триметоприм, тетрациклины).
Осложненная ИМП
Осложненные ИМП возникают в результате структурных или функциональных аномалий мочевыводящих путей и/или воздействия нозокомиальной инфекции. Для осложненных ИМП рекомендовано использовать бактериологический посев мочи и определение антимикробной чувствительности, и выбор лечения должен основываться на подтвержденной чувствительности. Обычно применяли более длительные курсы пероральных антибиотиков по сравнению с не осложненной ИМП. Небеременных женщин с фебрильной ИМП можно успешно лечить, назначив 7-дневный курс соответствующего антибиотика.
У женщин с осложненной ИМП, однако легкими симптомами, лечение можно проводить амбулаторно, используя фторхинолон или комбинацию ТМП/СМК. Пероральные бета-лактамные антибиотики (например, амоксициллин/клавуланат) являются еще одной альтернативой, когда не могут быть использованы обычные препараты; однако бета-лактамы имеют более низкую эффективность и повышенные показатели резистентности.
Госпитализацию и парентеральные антибиотики следует рассматривать для женщин с лихорадкой, повышенным количеством лейкоцитов, рвотой или истощением объема, которые определяются дополнено к типичным симптомам ИМП. Примеры подходящих схем парентерального антибиотика включают фторхинолон (например, ципрофлоксацин, левофлоксацин), аминогликозид (например, гентамицин) с ампициллином или без него, цефалоспорин расширенного спектра (например, цефтриаксон) с или без гентамицина, пенициллин расширенного спектра, например, пиперациллин/тазобактам) или карбапенем (например, меропенем). Выбор антибиотика зависит от местной резистентности и чувствительности и ожидаемых результатов.
Если у пациента имеется гидронефроз, то этиологию гидронефроза следует оценить и лечить оперативным дренированием. Аналогичным образом, если у пациента есть абсцесс почки, то он должен быть дренирован и лечен. Наконец, если у пациента катетер или мочеточниковый стент и ИМП, следует рассмотреть вопрос об их замене.
ИМП при беременности
Развитие ИМП при беременности рассматривается как осложнение. Эмпирическое лечение антибиотиками следует учитывать при остром цистите во время беременности, с выделением культуры, необходимой для подтверждения чувствительности.
Врачи должны учитывать риск использования антибиотиков во время беременности. Пенициллины, цефалоспорины и нитрофурантоин считаются безопасными при беременности; однако нитрофурантоин не рекомендован из-за риска развития гемолитической анемии у ребенка. Триметоприм/сульфаметоксазол не рекомендован при беременности. Аминогликозиды и фторхинолоны нужно использовать только у беременных женщин, когда преимущества лечения перевешивают связанные с их применением риски. Рисками, связанными с использованием аминогликозидов, являются главным образом нефротоксичность и ототоксичность; однако при соответствующем дозировании и контроле их уровня в сыворотке крови многие специалисты используют эти препараты во время беременности, поскольку есть данные, подтверждающие возможность их использования. Тем не менее, есть клинические случаи фетальной токсичности при использовании во время беременности, поэтому рекомендовано соблюдать осторожность. Раньше были опасения по поводу использования фторхинолонов во время беременности из-за сообщений об артропатии в исследованиях на животных; однако это редко встречается у людей. При выборе подходящего режима антибиотикотерапии у беременных женщин следует проконсультироваться со специалистом. Беременным женщинам не следует отказываться от соответствующего лечения инфекций, так как не леченные инфекции могут часто приводить к серьезным осложнениям у матери и плода.
Как и небеременные женщины, беременные с умеренными симптомами могут лечиться в амбулаторных условиях. Пероральные антибиотики включают цефалексин, нитрофурантоин или амоксициллин / клавуланат. Культуры мочи следует повторять через 48 часов после завершения лечения, чтобы убедиться, что произошла эрадикация инфекции.
Госпитализацию и парентеральные антибиотики следует рассматривать для беременных с лихорадкой, повышенным количеством лейкоцитов, рвотой или истощением объема, которые определяются дополнительно к типичным симптомам ИМП. Примеры подходящих схем антибиотиков у беременных женщин включают аминогликозид (например, гентамицин) с ампициллином или без него, цефалоспорин расширенного спектра (например, цефтриаксон) с или без гентамицина, пенициллин расширенного спектра (например, пиперациллин/тазобактам), а также карбапенем (например, меропенем) или фторхинолон (например, ципрофлоксацин, левофлоксацин). Выбор антибиотика зависит от местной резистентности и чувствительности и ожидаемых результатов.
Если у пациента есть гидронефроз с симптомами, его следует лечить. Обычно консервативное лечение с аналгезией, введением внутривенных жидкостей и антибиотиков является достаточным при беременности. Гидронефроз является общим физиологическим состоянием во время беременности и быстро исчезает после родов. Абсцесс почки является необычной находкой при беременности. Основную этиологию следует оценить и на основе этого и клинических симптомов назначать лечение . Можно отсрочить лечение до разрешения беременности.
Рецидивирующие ИМП
Рецидивирующая ИМП определяется как > 3 эпизодов ИМП в течение 12 месяцев.
Самой распространенной причиной рецидивирующей ИМП у женщин является повторная инфекция, которая может возникать с различными интервалами времени и может быть связана с разными возбудителями. Повторная инфекция обычно не связана с аномалиями мочевыводящего тракта и не требует обширной урологической оценки. Наоборот, женщин с бактериальной персистирующей инфекцией (одни и те же микроорганизмы через короткие интервалы времени) следует оценивать тщательно. Они могут быть излечены путем выявления и коррекции структурных аномалий, таких как дивертикул уретры или удаление бактериального очага, такого как камень почки.
Варианты антибиотиков для рецидивирующего ИМП включают ежедневные профилактические антибиотики с низкой дозой, антибиотики для посткоитальной профилактики или терапию антибиотиками с самостоятельным началом терапии.
В настоящее время внутривенное введение комбинации гиалуроната натрия и хондроитинсульфата может рассматриваться как вариант, не являющийся антибиотиком для профилактики ИМП, но данные ограничены, а стоимость и доступность являются ограничивающими факторами.
Риск ИМП можно снизить посредством низкодозовой противомикробной профилактики. В метаанализе и системном обзоре было продемонстрировано, что долгосрочная антибиотикотерапия уменьшала риск рецидива ИМП на 24% у женщин в постменопаузе, при этом статистически значимое увеличение риска нежелательных явлений не наблюдали. Решение о назначении профилактики, как правило, основано на клинической оценке и предпочтениях пациента.
Самодиагностика и самостоятельная инициация терапии подходят для женщин с анамнезом рецидивирующей ИМП и низкого риска развития заболеваний, передающихся половым путем. Самостоятельная терапия включает пациентов с идентифицируемыми симптомами инфекции и инициирует лечение. Бактериологическое исследование мочи может быть выполнено при симптомах ИМП для руководства в лечении.
Лечение рецидивирующих ИМП у женщин в постменопаузе включает интравагинальное применение эстрогена, который восстанавливает нормальную флору влагалища и снижает риск вагинальной колонизации Escherichia coli. У женщин с частыми рецидивами целесообразной может быть дополнительная профилактика с применением антибиотиков в низких дозах каждый вечер. В систематическом обзоре было продемонстрировано, что антибиотики представляют собой наиболее эффективную терапию, однако ассоциируются с более высокой частотой системных побочных эффектов. Были получены данные в поддержку вагинального применения эстрогена в целях профилактики ИМП; впрочем, такая профилактика уступает постоянной супрессии с применением антибиотиков. Пероральный прием эстрогена неэффективен в профилактике рецидивов ИМП.
Если половой акт имеет временную связь с ИМП, может потребоваться проведение послеоперационной терапии. Было показано, что однократная антибактериальная терапия после полового акта снижает частоту возникновения инфекции.