Лечение инфекции мочевых путей: бессимптомная бактериурия, пиелонефрит, цистит

Термин «бессимптомная инфекция мочевых путей» еще 2005 было отвергнуто и вместо него рекомендуется применять понятие «бессимптомная бактериурия». Этот диагноз устанавливается независимо от наличия лейкоцитурии, которая часто оказывается в этой категории пациентов.

Необходимо четко дифференцировать понятия неосложненной и осложненной инфекции мочевых путей (ИМП). Неосложненной считается острая спорадическая или рецидивная инфекция нижних (цистит) или верхних (пиелонефрит) мочевых путей у небеременных женщин детородного возраста при отсутствии сопутствующей патологии и значимых анатомических и функциональных нарушений. В другом варианте ИМП считается осложненной, то есть имеет повышенный риск осложненного течения, а именно: ИМП у мужчин, беременных женщин, пациентов с анатомическими или функциональными нарушениями мочевых путей при наличии установленных мочевых катетеров, заболеваний почек.

Рекомендации Европейской ассоциации урологии (ЕАУ) также имеют понятие рецидивной и катетер-ассоциированной ИМП. Рецидивной считается ИМП, что возникает три раза в год или дважды за полгода; катетер-ассоциированными — ИМП развивающихся у больных с установленными уретральными катетерами или у тех, кому катетер вводили в последние 48 часов.

Есть ли бактериурия проявлением заболевания?

На сегодня считается, что бактериурия без клинических проявлений не только не является признаком заболевания, но и может рассматриваться как стабильная колонизация мочевых путей. Исследования генома штамма кишечной палочки, которая обнаруживается у пациентов с бессимптомной бактериурией (ББ), показало, что ее геном меньше уропатогенный за счет делеций и точечных мутаций некоторых генов патогенности. Данный факт может указывать на редуктивную эволюцию бактерии при нахождении в организме человека.

У пациентов с ББ суперинфекция другими штаммами, несмотря на отсутствие лечения, не возникает, вероятно, благодаря этому штамму кишечной палочки. Этот феномен так называемой бактериальной интерференции связан с тем, что в пределах макроорганизма бактерии существуют в условиях конкуренции за питательные среды и продуцируют токсичные молекулы. Так достигается микробный баланс на колонизированных поверхностях, таких как кожа и слизистые оболочки. Микробиом — это мощный защитный механизм против суперинфекции патогенными бактериями.

Нужно ли избавляться от бактериурии при отсутствии клинических проявлений заболевания?

Напомним, что бессимптомную бактериурию можно диагностировать при росте микроорганизмов ≥ 105 КОЕ / мл в двух последовательных образцах средней порции мочи у женщин, в одной — у мужчин, или только 102 КОЕ / мл в одном образце мочи, полученной при катетеризации лиц обоего пола. Мужчины с ББ требуют проведения дополнительного обследования: пальцевого ректального исследования (для исключения патологии простаты) и определения остаточной мочи.

Рекомендации ЕАУ дают современный ответ о необходимости лечения ББ. Она не требует дообследования и лечения у небеременных женщин детородного возраста без факторов риска. Более того, не требует лечения эта группа женщин даже при наличии рецидивирующих ИМП в анамнезе.

Основанием для такой рекомендации стали результаты большого рандомизированного исследования, в котором лечение бессимптомной бактериурии не только не давало преимуществ, но и приводило к повышению частоты рецидивов ИМП — 46,8 против 13,1%. Зато на основании метаанализа многих исследований, содержащих неоднозначные и противоречивые данные, остаются рекомендации лечения ББ у беременных непродолжительным курсом антибактериальной терапии (2-7 дней).

Рекомендации по бессимптомной бактериурии

Заслуживают внимания рекомендации ЕАУ по бессимптомной бактериурии у пациентов с имеющимися факторами риска. Лечение бессимптомной бактериурии у больных с компенсированным сахарным диабетом, женщин постменопаузального возраста и пожилых людей не рекомендуется. Однако следует отметить, что несмотря на высокий уровень рекомендаций, исследования, взятые за основу для определения доказательности и предоставления рекомендаций, являются небольшими. Например, утверждение об отсутствии преимуществ антибактериальной терапии ББ у больных сахарным диабетом содержит только одно исследование с участием 105 пациентов, в котором с целью предупреждения рецидива для лечения применяли триметоприм / сульфаметоксазол.

Рекомендации об отсутствии преимуществ лечения бессимптомной бактериурии у женщин постменопаузального возраста основаны на метаанализе четырех рандомизированных клинических исследований, в которых изучали возникновения рецидива ИМП и устранения ББ. В них общее количество участников составило всего 208 человек при максимальном количестве в одном исследовании 124 пациентов. Что касается нецелесообразности лечения бактериурии у пожилых людей, то эта рекомендация основывается на предыдущих исследованиях постменопаузальных женщин, включая только одно исследование мужчин общим количеством 35 человек и еще двух исследований по 40 и 45 пациентов, среди которых мужчины составляли менее 25%.

Неординарными есть рекомендации ЕАУ о нецелесообразности лечения ББ у больных с дисфункцией нижних мочевых путей (хроническая задержка мочи, нейрогенный мочевой пузырь и т.д.) и пациентов после реконструктивных операций с применением кишечника. Как известно, частота бактериальной колонизации в таких лиц чрезвычайно высока и может достигать 23-89% у пациентов с поражениями спинного мозга и 100% — после желудочно-пластических реконструктивных урологических операций. Этими авторами доказано не только отсутствие преимуществ ликвидации ББ с помощью антибактериальных препаратов, но и вредное воздействие в виде повышения степени бактериурии, возникновения анаэробной флоры.

Согласно рекомендациям ЕАУ, также следует избегать лечения бессимптомной бактериурии у пациентов с почечными трансплантатами и у больных, которым планируется артропластическая операции. Однако обязательным является лечение ББ у пациентов, которым планируется урологические вмешательства, нарушающих целостность слизистой оболочки. Такой подход снижает частоту ИМП  и послеоперационной гипертермии и септицемии.

Итак, на сегодня ББ считается доброкачественным и иногда даже защитным состоянием, которое не требует лечения вообще (кроме беременных и тех, кто готовится к операции на мочевых путях) и особенно в группе молодых женщин с рецидивирующими ИМП в анамнезе.

Факторы риска ИМП

Узнав о нецелесообразности и даже вредность лечения ББ у пациентов с рецидивирующими ИМП, многие из коллег ставят перед собой вопрос:

На это имеют ответ рекомендации ЕАУ. Всестороннего обследования (сонография, цистоскопия и т.д.) требуют только лица с подозрением на мочекаменную болезнь, инфравезикальную обструкцию, интерстициальный цистит и уротелиальный рак. Женщины до 40 лет без факторов риска не требуют проведения этих исследований.

Факторами риска рецидивов ИМП для них являются:

Профилактика возникновения рецидивов ИМП последовательно включает консультирование по предотвращению факторов риска.

Считалось, что целый ряд поведенческих и гигиенических привычек повышают риск ИМП (уменьшенное потребление жидкости; привычная или посткоитальная передержка мочи; вытирания сзади наперед после дефекации, душа; ношение тесного белья), однако последние исследования указывают на низкое влияние этих факторов на возникновение рецидива ИМП. Однако даже при низком уровне доказательности поведенческие модификации остаются рекомендованными для женщин с рецидивирующими ИМП.

Как постоянное применение противомикробных препаратов в низких дозах (нитрофурантоин 50 или 100 мг 1 раз в сутки, фосфомицина трометамол 3,0 г 1 раз в 10 дней, а во время беременности цефалексин 125 или 250 мг ежедневно) в течение длительного времени (3-6 мес), так и посткоитальная (обоснованная для беременных женщин) профилактика снижают частоту рецидивов ИМП. Они рекомендованы только при неэффективности других средств профилактики с учетом возможных побочных действий. Пациентам с рецидивирующими ИМП и хорошим комплаенсом может быть предложена самодиагностика и кратковременное самолечения. Применяются антибактериальные препараты, рекомендованные для лечения острых неосложненных ИМП.

Поведенческие меры, вагинальная эстрогенотерапия и в наибольшей степени иммунопрофилактика предупреждают рецидивы ИМП.

Лечение инфекции мочевых путей

Если мы уже упомянули об антибактериальных препаратах, рекомендованные для лечения острых неосложненных ИМП, то стоит кратко осветить основные моменты антибактериальной терапии некоторых ИМП.

Цистит

Для лечения острого неосложненного цистита ЕАУ рекомендует использовать как препараты первой линии фосфомицина трометамол однократно, макрокристалы нитрофурантоина 50-100 мг 4 раза в сутки в течение 5 дней или пивмециллинам 200 мг три раза в сутки в течение 3-5 дней.

Триметоприм и триметоприм / сульфаметоксазол могут быть применены в течение соответственно 5 и 3 дней в регионах с частотой резистентности кишечной палочки <20%.

Фторхинолоны не рекомендуются для лечения неосложненного цистита из-за негативного воздействие и селекцию резистентных штаммов, аминопенициллин — за высокой частоты резистентности к ним кишечной палочки. Защищенные аминопенициллины, как и оральные цефалоспорины, вообще не рекомендованы для эмпирического применения из-за сопутствующих рисков, однако могут быть назначены в отдельных случаях.

Пиелонефрит

Согласно рекомендациям ЕАУ по диагностике острого неосложненного пиелонефрита обязательно культуральное исследование мочи с антибиотикограммой и сонографическое исследования почек для исключения обструкции или конкрементов мочевых путей. Дополнительные исследования (экскреторная урография, КТ) проводятся при отсутствии клинического улучшения после 72 ч лечения или при подозрении на осложнения, например сепсис.

Лечение неосложненного пиелонефрита может проводиться в соответствии с рекомендациями ЕАУ амбулаторно, если пациентка не нуждается в госпитализации, с помощью короткого курса фторхинолонов (ципрофлоксацин 500-750 мг дважды в день в течение 7 дней или левофлоксацин 750 мг 1 раз в сутки в течение 5 дней) или цефалоспоринов (цефподоксим 200 мг два раза в день, цефтибутен 400 мг 1 раз в сутки в течение 10 дней). Однако применение последних из-за низкой концентрации при пероральном приеме должно сопровождаться предварительным введением 1 дозы антибактериального препарата длительного действия (например цефтриаксона).

Если же больной нуждается в госпитализации, показано внутривенное применение фторхинолонов (ципрофлоксацин 400 мг два раза в день или левофлоксацин 750 мг 1 раз в сутки), аминогликозидов (с или без ампицилину), цефалоспоринов (цефтриаксон 1-2 г 1 раз в сутки) или пенициллина широкого спектра действия. После улучшения, нормализации температуры тела и по возможности применения жидкости пациентов переводят на пероральное применение антибактериальных препаратов в течение 7-10 дней.

Для лечения неосложненного пиелонефрита не следует применять фосфомицин, нитрофурантоин и пивмецилинам. Стоит отметить, что в соответствии с методическими рекомендациями Американской урологической ассоциации по антимикробной терапии не показано применение фторхинолонов при неосложненных инфекциях мочевых путей, кроме случаев резистентности к другим препаратам.

Таким образом, лечение пациентов с неосложненными ИМП в большинстве случаев может происходить амбулаторно, под наблюдением уролога, нефролога или семейного врача. При необходимости стационарного лечения, его можно проводить в условиях общетерапевтического, урологического или нефрологического отделения. Осложненный пиелонефрит, особенно обструктивные и гнойные его формы, требуют обязательной госпитализации в урологический стационар, через потенциальную потребность в дренировании полой системы почки или гнойных очагов, а также повышенный риск развития уросепсиса.

Кроме устранения факторов, которые осложняют течение пиелонефрита, ЕАУ рекомендует внутривенное применение цефалоспоринов III поколения, комбинированное применение аминогликозидов с аминопенициллином или цефалоспоринов II поколения. Фторхинолоны могут быть назначены пациентам в регионах с резистентностью к ним <10% при аллергии на β-лактамы, аминогликозиды, но не больным урологических стационаров и не лицам, проходивших лечение фторхинолонами в течение последних 6 мес.

Катетер-ассоциированная ИМП

Отдельной темой, заслуживающей внимания, является катетер-ассоциированная ИМП. При наличии катетера у пациентов развивается бактериурия, которая при отсутствии симптомов не требует антибактериальной терапии. Лейкоцитурия не является фактором, который трансформирует ББ в ИМП. Перед началом лечения необходимо заменить или удалить установленный катетер. Терапия ИМП проводится после сбора мочи для культурального исследования, полученной из свежеустановленного катетера или в результате мочеиспускания после удаления катетера в соответствии с рекомендациями по лечению осложненных ИМП.

Профилактически с целью предупреждения катетер-ассоциированных ИМП антимикробные средства не назначают. Продолжительность катетеризации должна быть минимальной. Нельзя вводить местные антисептики или противомикробные средства в катетер, уретру или в ее наружное отверстие.

Нужно ли профилактическое применение антибиотиков при проведении оперативных вмешательств?

Следует отметить, что в данном контексте мы сталкиваемся с одной стороны, с патогенной инфекцией самого пациента, с другой — с госпитальной инфекцией. Поэтому прежде всего необходимо тщательно соблюдать правила асептики как в условиях операционной, так и в палатах. Удаление волос следует проводить путем обрезания, а не бритья непосредственно перед вскрытием кожи. Не рекомендуется механическое очищение кишечника через доказательства отсутствия его пользы и даже вредное воздействие. Существуют слабые доказательства преимущества обработки операционного поля спиртовым раствором хлоргексидина перед йодсодержащими растворами.

В рекомендациях ЕАУ не указываются конкретные препараты для периоперационной профилактики при отдельных оперативных вмешательствах через значительное различие между странами в профиле патогенных бактерий, их чувствительности и доступности антибактериальных агентов. Однако в документе ЕАУ указано, что необходимо учитывать именно эти моменты, причем в идеале должны быть выбраны препараты, которые не используются для лечения инфекций. Как вариант, при низком или отсутствующем риска раневой инфекции указывается возможность применения аминогликозидов (гентамицин) или цефалоспоринов II поколения. Обязательно должны быть выяснены результаты последнего культурального исследования мочи, наличие в анамнезе клостридиальной-ассоциированной диареи, лекарственной аллергии, срок последнего применения антибактериальных препаратов, признаки инфекционных процессов, уровень креатинина сыворотки крови.

Псевдомембранозный колит

В аспекте антибактериальной терапии нельзя обойти проблему очень важного осложнения, связанного с ней, особенно с учетом применения желудочно-пластических оперативных вмешательств. Псевдомембранозный колит (ПК) — тяжелое, потенциально угрожающее жизни заболевание, вызванное Clostridium difficile, связано с нерациональной антибиотикотерапией. Урологические вмешательства без привлечения кишечника имеют невысокий риск развития ПК. Однако частота его развития у пациентов после цистэктомии может достигать 2,2-8,8%.

Для предотвращения такого осложнения Американская урологическая ассоциация рекомендует при проведении цистэктомии применения цефалоспорина II-III поколения вместе с метронидазолом и аминогликозидом в течение 24 часов после операции. Однако в последних рекомендациях ВОЗ и Американской коллегии хирургов указано прекращать антибиотикопрофилактику после закрытия кожи. Предоперационная подготовка кишечника повышает риск ПК.

Врачам рекомендуется механическая очистка рук после каждого контакта с пациентом, использование защитных средств (перчатки, костюмы) при контакте с пациентом с подозрением на ПК, поскольку споры Clostridium difficile не чувствительны к стандартным дезинфектантов, а могут только быть уничтоженными хлорсодержащими соединениями. Пациент должен быть изолированным.

Таким образом, ИМП остаются сложной проблемой в урологической практике, что связано с наличием осложненных форм патологии, необходимостью инвазивной диагностики, инструментального и хирургического лечения, противодействия госпитальной инфекции. Поэтому все это требует непрерывного наблюдения за процессом, постоянного прогнозирования состояния резистентности микрофлоры и предотвращения критическим ситуациям, а также повышение уровня знаний и практических навыков по всем указанным аспектам деятельности врачей-урологов.