Содержание страницы
Вирус простого герпеса
Основными клиническими проявлениями инфекции, вызванной вирусом простого герпеса (ВПГ) 1- го типа (ВПГ-1) или ВПГ 2-го типа (ВПГ-2), являются язвы ротовой полости, гениталий и глаз. В более редких случаях первичные или рецидивные инфекции ВПГ могут также проявляться в других местах с неврологическими, глазными, печеночными или же легочными осложнениями. Первичный эпизод возникает во время начальной инфекции ВПГ, при которой организм пациента-хозяина не обеспечивает иммунный ответ.
Герпес губ (герпес ротовой полости) – это инфекция зоны ротовой полости и губ, обычно возникающая из-за ВПГ-1. Если возникают симптомы, то они включают лихорадку, боль в горле и отек глотки. Через несколько дней на слизистой оболочке глотки и ротовой полости могут возникать болезненные язвы, а лихорадка и боль в ротовой полости могут длится несколько дней. Иногда возникают рецидивы, и обычно это происходит на одном и том же месте. Рецидивы длятся 6–48 часов; они начинаются с боли, жжения или покалывания, а затем образуются везикулы. Системные проявления обычно не возникают, а поражения покрываются коркой и заживают приблизительно через 10 дней.
Генитальный герпес вызывается инфекцией ВПГ-1 или ВПГ-2. Первый клинический эпизод генитального изъязвления может отражать либо новое заражение вирусом, либо новое выявление заболевания с более ранним заражением вирусом. Инфекция передается пациентам через половые контакты. У женщин может возникать боль в области половых органов, выделения и дизурия с язвенными поражениями на вульве, промежности, ягодицах, шейке и влагалище. Во время первичной инфекции у женщин, как правило, наблюдаются системные симптомы, в том числе лихорадка, невралгия и запор, тогда как у мужчин первичное течение мягче. У мужчин могут возникать везикулы на стволе или головке полового члена, а также уретрит. Проктит может сопровождаться выделениями, болью в прямой кишке, тенезмами, запором, импотенцией и задержкой мочеиспускания после аноректального полового контакта. У около 90% пациентов в течение первого года возникают рецидивные эпизоды, которые со временем становятся менее частыми и тяжелыми.
Может возникать бессимптомное вирусовыделение ВПГ-1 и ВПГ-2 при отсутствии поражений; передача вируса может происходить во время бессимптомного вирусовыделения. ВПГ в нейрональных ганглиях развивается с задержкой и может периодически повторно активироваться. Большинство случаев повторной активации вируса протекает бессимптомно, но может привести к передаче вируса другому человеку. Классическая клиническая картина везикул, прогрессирующих до болезненных язв, редкая; часто возникают атипичные и легкие симптомы, а у большинства людей болезнь не идентифицируют.
Этиология
Вирус простого герпеса 1-го типа (ВПГ-1) чаще вызывает лабиальный герпес; однако он также является все более частой причиной первоначальных эпизодов генитального герпеса. ВПГ-1 также связан с ВПГ-энцефалитом. ВПГ 2 типа (ВПГ-2) вызывает генитальный герпес. ВПГ-1 и ВПГ-2 являются членами семейства герпесвирусов и связаны с вирусом ветряной оспы, цитомегаловирусом, вирусом Эпштейна–Барр и вирусами герпеса человека 6-го, 7-го и 8-го типа. ВПГ-1 и ВПГ-2 – это большие вирусы с двухцепочечной молекулой ДНК и оболочкой.
Геном кодирует 84 белков с типоспецифическими различиями в некоторых из них, включая белки, участвующие в иммунных реакциях хозяина. На геномном уровне вирусы на 50% гомологичны. ВПГ может существовать как в латентном, так и в литическом состоянии. Во время латентного состояния инфекционные вирионы не образуются. Клетки, инфицированные в латентном состоянии, сохраняются в течение жизненного цикла хозяина, вызывая хроническую инфекцию. Литическая инфекция характеризуется вирусной репликацией и переносом вируса на кожу с заражением кожи и слизистых оболочек.
Патофизиология
Вирус простого герпеса 1-го (ВПГ-1) и 2-го типа (ВПГ-2) попадают в организм через слизистые оболочки или при повреждениях кожи. Вирус изначально реплицируется в эпидермисе, затем поражает сенсорные или вегетативные нервные окончания и перемещается с помощью ретроградного аксонального транспорта к сенсорным ганглиям. Затем он входит в латентное состояние, которое позволяет вирусу уклоняться от иммунной системы и вызывать пожизненную инфекцию.
Периодическая реактивация вируса вызывает литическую репликацию, когда вирус перемещается с помощью антеградного транспорта по аксонам к слизистым оболочкам или кожным покровам. Реактивация может приводить к бессимптомному вирусовыделению или к различным симптомам: от нейропатического покалывания и жжения до рецидивного изъязвления. Передача вируса может возникать во время бессимптомной или симптоматической вирусной реактивации.
Инфицирование вирусом часто протекает бессимптомно. Таким образом, за исключением случаев первичной инфекции, когда гуморальный иммунный ответ организма-хозяина отсутствует, время и источник инфекции не могут быть определены. Инфекция ВПГ сопровождается CD4+ и CD8+ T-клеточной иммунной реакцией, а также продуцированием антител. Т-клетки CD8+ обнаруживаются как в ганглиях, так и в периферических участках слизистых оболочек, и ограничивают вирусную репликацию.
Классификация
- Альфагерпесвирусы
- ВГЧ-1: ВПГ-1: оральный и/или генитальный герпес
- ВГЧ-2: ВПГ-2: оральный и/или генитальный герпес ( в основном генитальный)
- ВГЧ-3: вирус ветряной оспы (ВВО): ветряная оспа и опоясывающий лишай
- Бетагерпесвирусы
- ВГЧ-5: Цитомегаловирус: инфекционный мононуклеозоподобный синдром, ретинит
- ВГЧ-6, ВГЧ-7: розеоловирус: шестая болезнь (детская розеола или внезапная экзантема)
- Гаммагерпесвирусы • ВГЧ-4: вирус Эпштейна–Барр, лимфокриптовирус: инфекционный мононуклеоз, лимфома Беркитта, лимфома центральной нервной системы при СПИДе, посттрансплантационный лимфопролиферативный синдром, носоглоточная карцинома
- ВГЧ-8: герпесвирус, ассоциированный с саркомой Капоши: саркома Капоши, первичная выпотная лимфома, болезнь Кастлемана
Первичная профилактика
Для снижения риска распространения инфекции ВПГ важно избегать половых контактов при наличии поражений. Постоянное использование презервативов снижает риск инфицирования ВПГ-2 по сравнению с неиспользованием презервативов, с 96% снижением риска передачи от мужчины к женщине во время полового акта.
Из-за того, что ВПГ передается при контакте с кожей или гениталиями, презервативы покрывают не все потенциальные области вирусовыделения. Предполагается, что это объясняет, почему презервативы не являются более эффективными в предотвращении передачи ВПГ. Хотя вероятность распространения заболевания наиболее высока при наличии поражений, вирус может перейти в активную форму и передаться половому партнеру, даже если кожа выглядит абсолютно нормальной. По этой причине между вспышками заболевания для снижения вероятности передачи заболевания половому партнеру следует практиковать защищенный секс (использование презерватива). В рандомизированном исследовании обрезание подростков и взрослых мужчин было связано с 25-процентным снижением количества случаев инфицирования ВПГ-2. Обрезание мужчин, по-видимому, не влияет на передачу ВПГ-2 партнерам женского пола.
Матери с ВПГ могут продолжать грудное вскармливание, если на груди нет поражений, а поражения на других частях тела полностью прикрыты. Если на груди есть активные патологические изменения, матери следует временно прекратить грудное вскармливание из пораженной груди, а также кормление сцеженным молоком из пораженной груди. Перед тем, как взять младенца на руки, стоит провести надлежащую гигиену рук.
Вторичная профилактика
Противовирусные препараты эффективны в сокращении продолжительности и уменьшении тяжести вспышек и наиболее эффективны в случае назначения при первом симптоме вспышки. Подавляющие дозы противовирусных препаратов можно принимать для предотвращения эпизодических заболеваний и улучшения качества жизни. Кроме того, супрессивная противовирусная терапия связана с уменьшением передачи заболевания восприимчивым партнерам на 48% в моногамных гетеросексуальных отношениях.
Подавляющие дозы противовирусных препаратов можно принимать для предотвращения эпизодических заболеваний, предотвращения передачи и улучшения качества жизни. Профилактика является ключевым фактором, поскольку герпес неизлечим. Лабиальный герпес также имеет переменное клиническое течение, вспышки можно лечить и подавлять с помощью противовирусных препаратов.
Во время вспышки или продромального периода пациентам следует избегать орального контакта с другими людьми, включая поцелуи оральный секс и совместное использование пищи и посуды. Оральный ВПГ-1 также может передаваться во время бессимптомного вирусовыделения.
Диагностика
Генитальный и лабиальный герпес требуют разных клинических подходов.
Признаки и симптомы генитального герпеса
Анамнез и клиническая картина имеют ограниченную чувствительность при диагностике; поэтому врачи должны обладать высоким индексом клинического подозрения. Симптомы очень отличаются и могут включать рецидивную дизурию, покалывание и жжение без поражений, а также рецидивное генитальное изъязвление. Физикальный осмотр аналогично обнаруживает от нормального до небольших, не беспокоящих трещин или язв на слизистой оболочке половых органов, возникающих во время рецидивов, и до болезненного изъязвления.
Первый клинический эпизод генитального изъязвления может отражать либо новое заражение вирусом, либо новое выявление заболевания с более ранним заражением вирусом. ВПГ 2-го типа (ВПГ-2) передается при половом контакте. У женщин может возникать боль в области половых органов, выделения и дизурия с язвенными поражениями на вульве, промежности, ягодицах, шейке и влагалище. Во время первичной инфекции, при которой у организма-хозяина отсутствует гуморальная иммунная реакция, у женщин, как правило, наблюдаются системные симптомы, в том числе лихорадка, невралгия и запор, тогда как у мужчин первичное заболевание протекает мягче.
Во время первичной инфекции невралгия у женщин обычно возникает в области половых органов, в нижней части спины или вдоль задней части ног. У мужчин могут возникать везикулы на стволе или головке полового члена, а также уретрит. Проктит может сопровождаться выделениями, болью в прямой кишке, тенезмами, запором, импотенцией и задержкой мочеиспускания после аноректального полового контакта. У около 90% людей с первичной инфекцией, вызванной ВПГ-2, в течение первого года возникают рецидивные эпизоды, частота которых со временем снижается.
Тестирование на генитальный герпес
Генитальный герпес вызывает инфекция ВПГ 1-го типа (ВПГ-1) или ВПГ-2. Следует взять мазки из активных поражений для бактериологического исследования или полимеразной цепной реакции (ПЦР) на ВПГ. ПЦР активных поражений для выявления ВПГ более чувствительна, чем вирусологическое исследование, но может быть менее широкодоступной. Однако из-за более высокой чувствительности ПЦР по сравнению с бактериологическим исследованием, если ПЦР доступна, то является предпочитаемым исследованием.
Типоспецифическое серологическое исследование на основе гликопротеина G (gG1 и gG2 для ВПГ-1 и ВПГ-2 соответственно) может помочь в оценивании риска у беременных женщин без симптомов касательно возможной передачи заболевания младенцу во время родов, в оценивании риска для полового партнера пациента с подтвержденной генитальной инфекцией или для подтверждения диагноза у пациента с атипичными жалобами или ранее не диагностированной генитальной язвенной болезнью.
Серологическое исследование обычно не рекомендованы для скрининга у пациентов без симптомов в условиях низкой распространенности инфекции. Исследование на IgM бесполезно в определении первичных и рецидивных эпизодов инфекции ВПГ.
Признаки и симптомы лабиального герпеса
Инкубационный период ВПГ-1 составляет 2–12 дней. Симптомы первичной инфекции, вызванной ВПГ-1, могут включать значительную лихорадку и боль в горле. Через несколько дней на слизистой оболочке глотки и ротовой полости могут возникать болезненные язвы.
Язвы могут быть генерализованными, а лихорадка и боль в ротовой полости могут длится несколько дней. Генерализованная боль в мышцах может возникать при шейной лимфаденопатии. Однако, большинство пациентов имеют бессимптомное заражение ВПГ-1. Иногда возникают рецидивы и обычно это происходит на одном и том же месте. Рецидив характеризуется частыми продромальными симптомами в виде покалывания и жжения, за которыми следует появление везикулярных, а затем язвенных поражений на красной кайме губ.
Симптомы обычно длятся 6–48 часов. Системные проявления обычно не возникают, а поражения покрываются коркой и заживают приблизительно через 10 дней. Рецидивы могут возникать из-за ультрафиолетового (УФ) излучения или травмы.
Тестирование на лабиальный герпес
Диагноз можно поставить на основе клинических проявлений, но, если есть сомнения относительно диагноза, на образцах из активных поражений следует провести бактериологическое исследование или ПЦР на ВПГ.
Генерализованная форма болезни или заболевание ЦНС
ПЦР спинномозговой жидкости на ВПГ следует проводить во всех случаях подозреваемого поражения центральной нервной системы (ЦНС) вирусом простого герпеса. ПЦР на ВПГ в сыворотке крови также может помочь в диагностике некоторых случаев генерализованной формы болезни; однако для выявления резистентных вирусных изолятов вирусологическое исследование нужно провести на любых активных поражениях, особенно у пациентов с ослабленным иммунитетом. Пациентов с заболеванием ЦНС или диссеминированной формой болезни следует лечить совместно со специалистом по инфекционным заболеваниям.
Дифференциальная диагностика
| Заболевание | Дифференциальные признаки/симптомы | Дифференциальные обследования |
|
| |
|
|
|
|
| |
|
| |
|
|
Лечение
Принципы терапии герпеса ротовой полости и генитального герпеса аналогичны. Лечение разделяют на две группы: супрессивное и эпизодическое. Супрессивную антивирусную терапию принимают ежедневно для предотвращения рецидивов и вирусовыделения, а эпизодическую терапию используют по мере необходимости для лечения рецидивов. Эпизодическое лечение следует начинать немедленно после клинического диагностирования активного заболевания, особенно во время первого клинического эпизода. Если есть подозрение на первый эпизод генитального герпеса, лечение следует начинать до лабораторного подтверждения.
Пероральные противовирусные препараты
Пероральные противовирусные препараты являются первичным лечением. Они показаны как для супрессивной, так и для эпизодической терапии. Целью ежедневного супрессивного лечения является снижение количества вспышек (снижение на 70–80%) и/или снижение риска передачи генитального герпеса (снижение на 48%). Целью эпизодического лечения является сокращение длительности вспышки. Пациенты с рецидивным генитальным герпесом должны знать, что супрессивная терапия является вариантом лечения генитального герпеса.
Синтетические ациклические аналоги пурина (или аналоги гуанина) являются высокоспецифичными субстратами для вирусной тимидинкиназы и ингибируют вирусную ДНК-полимеразу. Все три разрешенных лекарственных средства (цикловир, фамцикловир и валацикловир) эффективны для сокращения продолжительности и тяжести вспышки. Выбор препарата зависит от предпочтений пациента относительно цены и частоты приема. Валацикловир – это пролекарство ацикловира, которое имеет более высокую биологическую доступность, что приводит к менее частому приему препарата. Фамцикловир – это пероральная форма пенцикловира. Пациентам с нарушением функции почек может понадобиться корректирование дозы ацикловира, фамцикловира и валацикловира.
Местное лечение
Лечение генитального герпеса местными противовирусными препаратами дает минимальную клиническую пользу, поэтому их использование не рекомендовано.
Использование местной терапии при герпесе на губах не рекомендовано. Для лечения рецидивного лабиального простого герпеса предпочтительна пероральная терапия, а не местные противовирусные крема. Некоторые пациенты могут предпочитать использование противовирусных кремов из-за отсутствия необходимости в рецепте и желания избегать пероральных препаратов. Противовирусные крема оказывают небольшое, но статистически значимое влияние на продолжительность наличия герпеса на губах.
Докозанол крем может снижать время заживления герпеса на губах на 18 часов до 3-х дней по сравнению с плацебо при использовании в начале рецидива перорального герпеса (ощущение покалывания или покраснение).
Пенцикловир в форме крема по сравнению с плацебо снижает продолжительность рецидивов простого лабиального герпеса на 0,7 дня при нанесении каждые 2 часа во время бодрствования. Продолжительность боли и вирусовыделения также значительно снижалась при использовании пенцикловира в форме крема. Ацикловир в форме крема снижает вспышки простого герпеса на губах на 0,5 дня.
Супрессивная противовирусная терапия
Ежедневную супрессивную терапию следует предложить пациентам с частыми или тяжелыми рецидивами, а также можно рассматривать для пациентов с негативным ВИЧ-статусом и генитальным герпесом, которые хотят снизить риск передачи заболевания половым партнёрам. Супрессивная терапия особенно полезна для пациентов с ослабленным иммунитетом, у которых могут возникать длительные, тяжелые вспышки. У пациентов с ослабленным иммунитетом супрессивная терапия предотвращает развитие резистентного к ацикловиру ВПГ.
Эпизодическое лечение
Лечение первого эпизода генитального герпеса является наиболее критичным и должно быть обеспечено для всех пациентов. Лечение снижает риск неврологических осложнений, ограничивает тяжесть и длительность заболевания, а также обеспечивает облегчение симптомов. Ацикловир, валацикловир и фамцикловир одобрены для активной формы заболевания. Было показано, что при пероральной инфекции ВПГ пероральный ацикловир снижает жар, количество поражений полости рта, новые экстраоральные поражения, а также трудности с приемом пищи и питья у детей в возрасте 1–6 лет.[47] Лечение может быть предложено пациентам с систематическим герпетическим гингивостоматитом для снижения симптомов и вирусовыделения. Лечение является наиболее эффективным, если начато в течение 48–72 часов с момента появления признаков или симптомов. Дозировка и длительность терапии отличается в зависимости от препарата и иммунного статуса организма-хозяина, а также рекомендаций.
Продолжительность терапии должна быть увеличена до тех пор, пока не будут устранены все поражения, особенно у пациентов с ослабленным иммунитетом. Резистентность к этим препаратам очень редко встречается у иммунокомпетентных людей. Эпизодическое лечение рецидивного генитального ВПГ при появлении симптомов следует начинать как можно быстрее . Для лечения рецидивов доступны несколько режимов.
Симптоматическое лечение
Немедленное начало пероральной антивирусной терапии обеспечивает наиболее эффективное и безопасное симптоматическое лечение. Если требуется дополнительное облегчение симптомов, местный лидокаин может быть использован для снижения боли, особенно связанной с первым эпизодом генитального герпеса. Пациенты должны быть осведомлены, что лидокаин может вызывать аллергические реакции.
Анальгетики и сидячие ванны, в которых пораженная область половых органов погружается в воду комнатной температуры на 10-20 минут по мере необходимости для комфорта, также могут облегчить боль, связанную с тяжелыми и длительными рецидивами. Дизурию можно также облегчить, мочась с гениталиями, погруженными в воду. При тяжелых первичных инфекциях наркотические анальгетики могут обеспечить дополнительное облегчение симптомов.
Генерализованная форма болезни или заболевание ЦНС
Подозреваемую или подтвержденную диссеминированную инфекцию ВПГ, в том числе гепатит, пневмонит или заболевание центральной нервной системы (ЦНС), следует лечить высокими дозами внутривенного ацикловира. Длительность терапии зависит от тяжести и локализации заболевания: в большинстве случаев она должна длиться как минимум в течение 21 дня. Пациентов с заболеванием ЦНС или генерализованной формой болезни следует лечить совместно со специалистом по инфекционным заболеваниям.
Лечение при беременности
Супрессивная антивирусная терапия может быть предложена беременным женщинам с ВПГ 2- го типа на предположительно 36-й неделе гестации (принимать следует до родов) для снижения риска выделения ВПГ и рецидива генитального герпеса во время родов, а также необходимости кесарева сечения из-за генитального герпеса. Этот подход не показал снижения частоты возникновения неонатального герпеса.