Носовое кровотечение

Эпистаксис

Носовое кровотечение (МКБ R04.0) — это кровотечение из носовых полостей и/или носоглотки, которое может быть классифицировано как переднее и заднее.

Большинство людей на протяжении жизни сталкивается с носовым кровотечением, заболеваемость на протяжении всей жизни оценивают примерно в 60%; тем не менее лишь незначительной части пациентов необходимо оказывать специализированную помощь. Распространенность заболевания характеризуется бимодальным распределением по возрастным категориям, чаще встречается у детей и пожилых людей. Какие-либо расовые или гендерные предрасположенности отсутствуют; исключение составляют носовые кровотечения, связанные с травмой, которые несколько чаще встречается у мужчин.

Чаще носовое кровотечение происходит в месяцы с сухой и холодной погодой, с низкой влажностью. Это происходит потому что сухой воздух усиливает экскориацию и лопание слизистой носа, травму сосудов, а также последующее кровотечение.

Причины носовых кровотечений

Девяносто процентов носовых кровотечений вызваны кровотечениями, возникающими из кровеносных сосудов в зоне Little, расположенной на передней части внутренней перегородки. В этой зоне находится множество сосудов из различных носовых источников, называемых сплетением Kiesselbach.

Задние назальные кровотечения происходят из задней носовой полости или носоглотки.

Сосуды могут кровоточить при:

• Нарушениях целостности слизистой
• Нарушения сужения сосудов и неадекватной активации механизма свертываемости.

Наличие новообразования не типично, если источник кровотечения расположен в параназальных синусах, при хронической причине кровотечения возможны следующие случаи:

• Опухоль в синусе: ассоциированная с воздействием древесной пыли и определенных химикатов
• Юношеская ангиофиброма носоглотки: редкая опухоль назофарингеальной локализации у молодых мужчин, которая может быть причиной значительных кровотечений из задних отделов носа.

У взрослых с носовыми кровотечениями часто повышено артериальное давление (АД), однако, существует трудность в определении, является ли гипертензия причиной, или тревожное состояние — фон для повышенного АД. Убедительных доказательств недостаточно.

Также обсуждается, повышают ли хрупкость сосудов атеросклеротические изменения, являющиеся фоновыми для артериальной гипертензии. Поскольку повышенное АД нарушает хирургический гомеостаз во время операции, целесообразно предложить, что оно, также, будет удлинять и ухудшать острое носовое кровотечение.

Виды носовых кровотечений

Обычно применяется классификация в соответствии с местом источника кровотечения.

Переднее носовое кровотечение:

• Составляет в среднем 90% носовых кровотечений
• Обычно начинается из сплетения Kiesselbach, с обильными сосудистыми анастомозами, расположенными в передней части носовой перегородки, которая называется зоной Little.

Заднее носовое кровотечение:

• Происходит из задней части носовой полости или носоглотки
• У задних назальных и назофарингеальных сосудов часто больший диаметр, и кровотечение может быть более острым.

Диагностика

Диагноз носового кровотечения, обычно, становится очевидным, как только у пациента из носа выделяется кровь. Однако, в отдельных случаях, носовое кровотечение изначально может ошибочно приниматься за кровавую рвоту или кровохарканье.

Неотложные меры

Кровотечение из носа, практически всегда, является локализованным процессом. Однако, врачу необходимо помнить, что в очень редких случаях может возникнуть анемия или гиповолемия. Его признаками может быть:

• Тяжелое кровотечение
• Пациент старшего возраста
• Общее самочувствие пациента плохое или болезненное.

Опять же, в редких случаях, но некоторые пациенты нуждаются в реанимации. Необходимы кислородная поддержка, внутривенный доступ, неотложная FBC, исследование факторов свертываемости крови и определения группы крови для трансфузии, наряду с постоянным поддержанием дыхания и циркуляции крови (ABC). У таких пациентов определяются:

• Головокружение
• Обморок
• Гипотензия
• Тахикардия
• Бледность

В общем, эти показатели не требует принятия мер у большинства людей с проявлениями носового кровотечения.

Наличие факторов риска

Факторами риска, строго связанными с кровотечением из носа, являются: сухая погода, низкая влажность, кислородная зависимость, механическое раздражение, инородные тела в носу и травма носа или лица. Может проявляться кровотечением в анамнезе, предполагающим возможность коагулопатии.

Пациенты могут принимать медикаменты, включая лекарственные травы, которые задерживают свертывание крови или те, которые мешают действию антикоагулянтов. Антиагрегантные лекарственные средства такие, как аспирин, являются факторами риска для развития носового кровотечения, и пациенты, принимающие аспирин, нуждаются в более частом хирургическом вмешательстве для остановки кровотечения.

Проводится опрос касательно других, связанным с носом симптомов, по которым можно было бы предположить бактериальный риносинусит или полипы носа в анамнезе. С возникновением носовых кровотечений могут быть связаны некоторые заболевания, такие как гранулематоз с полиангиитом и саркоидоз.

Анамнез и клиническая картина острого носового кровотечения

Определение места кровотечения:

• У пациентов часто кровь выделяется из обеих ноздрей носа, а также капает из ноздрей и стекает вниз по задней стенке глотки.
• При опросе выясните с какой стороны началось кровотечение, и началось ли оно из передней части ноздри (предполагая место на передней перегородке) или из глотки (предполагая место в задних отделах)
• Происходит ли это во время сна или в положении лежа на спине, большая часть крови или вся кровь стекает в глотку, начинается ли спереди или в задних отделах носа.
• Хотя, пациенты могут ощущать, что кровотечение начинается выше или сзади в носу, следует помнить, что 90% носовых кровотечений наблюдаются на передней носовой перегородке, вне зависимости от анамнеза пациента.
• Важно отметить наличие любого искривления перегородки. Оно может увеличить риск носового кровотечения, как на стороне искривления (делая слизистую более уязвимой), так и на противоположной стороне (слизистая может стать пересушенной, если через ноздрю проходит большая часть воздушного потока). Кроме того, искривление носовой перегородки может затруднить проведение тампонады.

Определение причины кровотечения:

• Необходимо рассмотреть факторы риска, строго связанные с носовым кровотечением
• Новообразование (исключительно редкая причина носового кровотечения) может быть заподозрено в случае гипестезии по ходу второй ветки тройничного нерва, или по боли при поражении или по ходу распространения обоих симптомов.

Осмотр при остром носовом кровотечении

• Пациент мягко продувает нос, чтобы очистить его от запекшейся крови и больших сгустков. Осмотр проводится с налобной лампой и расширителем носовой полости. Аспирация при помощи аспиратора Frazier улучшает осмотр. При отсутствии расширителя для полости носа просто подъем кончика носа пальцем может дать приемлемый обзор передней части носовой полости.
• Острое кровотечение может препятствовать обследованию. В этом случае терапевтически и диагностически полезны вазоконстрикторы, действующие на слизистую (для снятия отека). Поверхностно может быть нанесен вазоконстриктор, например оксиметазолин 0,05%. Иногда кровотечение мешает закапыванию носа. Может быть необходимым быстрое чередование аспирации из носа (или носовое продувание) и орошение внутри носа этим препаратом. Дозировка превышает обычную дозировку, указанную на этикетке производителем. Однако, острое кровотечение мешает большой части препарата проникнуть в слизистую. Такие повышенные дозы, как описано, без трудностей планово применяемы при хирургических вмешательствах на носу и пазухах путем использования орошения и тампонов.
• Вазоконстрикторы также могут обильно наносится на хлопковые полоски или тампоны, используемые в нейрохирургии, и помещаться в нос после первичного орошения. Обычно на одной стороне размещают 3 хлопковые полоски или тампона.
• Применение местных анестетиков полезно для удобства пациента во время последующего осмотра и лечения. Если источник кровотечения видим, возможно местное лечение. Если источник не видим, выполняется тампонада носа.
• Если заподозрено носовое кровотечение из задних полостей носа, осмотр задней части носовой полости и носоглотки может быть выполнен как жестким 4 мм эндоскопом 0 размера, так и гибким оптико-волоконным риноларингоскопом, в зависимости от опыта врача и количества проведенных процедур. В случае искривления носовой перегородки, прохождение жесткого эндоскопа может быть затруднительно, но он может использоваться для лечения во время аспирации, если одна рука необходима для проведения манипуляции.

Исследования для острого носового кровотечения

Обычно нет необходимости в лабораторных исследованиях, хотя, они могут понадобиться при определенных специфических обстоятельствах.

• Гематокрит или клинический анализ крови может быть уместным, если имеет место анемия при выраженной кровопотере или нарушении свертываемости крови.
• Исследование свертывания (протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время, тест на тромбоцитарную функцию) необходимы только при наличии атипичной персистенции, рецидива или неподатливости лечению.
• Исследования мочевины, креатинина сыворотки и печеночные пробы обычно проводятся, если вызывает беспокойство общее состоянии здоровья пациента. Нарушения функций печени могут привести к нарушению свертываемости.

Методы визуализации также обычно не являются необходимыми, но показаны для отслеживания и контроля за кровотечением при специфических обстоятельствах:

• Если заподозрена опухоль, необходимо провести МРТ головы. Этот метод способен дифференцировать мягкую ткань новообразования от жидкой части (например, крови или слизи)
• КТ сканирование околоносовых пазух является методом выбора медицинской визуализации при носовом кровотечении на фоне травмы. На скане аксиальной и коронковой части лицевого черепа могут просматриваться костные переломы. При подозрении на опухоль, может применяться КТ сканирование с применением контраста, но этот вид визуализации не так хорош, как МРТ, потому что он демонстрирует только среднюю плотность как для ткани, так и для жидкости. Из-за этого часто не удается дифференцировать синусит от новообразования.
• Одномерный рентген синусов дает мало информации, за исключением неспецифических проявлений таких, как затемнения пазух носа и, в общем, не рекомендован. Редко могут быть обнаружены поздние проявления костной эрозии или смещения в результате развития опухоли.

Рецидивирующее носовое кровотечение

У пациента может наблюдаться рецидивирующее носовое кровотечение, которое на данный момент времени, не в острой фазе. Сценарий распространен среди детей. В анамнезе пациента может быть кровотечение с обеих сторон носа. В этом случае, врачу нужно определить, с какой стороны наблюдалось большее кровотечение, так как эта сторона будет выбрана для прижигания . Подобное лечение для другой стороны должно быть отложено примерно на 4 недели, пока не заживет изначально проведенное прижигание.

Повторяющиеся эпизоды могут также случаться у людей с нарушениями свертывания, новообразованиями и семейными наследственными телеангиоэктазиями. Необходимо выяснить при сборе анамнеза наличие таких нарушений. Если они подозреваются, то показаны соответствующие исследования, как описано для ситуации с острым кровотечением.

Лечение

Главными целями лечения являются:

• Немедленное лечение текущего кровотечения
• Лечение фоновой причины
• Предотвращение рецидива.

Осмотр и лечение кровотечения из носа часто происходят одновременно.

Неотложные меры

В общем, реанимационные мероприятия для большинства людей с носовым кровотечением не требуются, но в редких случаях нужны из-за нарушения гемодинамики. С большей вероятностью, в тех случаях, когда:

• Тяжелое кровотечение
• Пациент старшего возраста
• Общее самочувствие пациента плохое или болезненное.

Такие пациенты нуждаются в проведении срочной реанимации. Кислородная поддержка, внутривенный доступ, срочный FBC, определение количества тромбоцитов, исследование свертываемости, и группы крови для трансфузии, если необходимо, наряду с поддержанием дыхания через дыхательные пути и кровообращения. У этих пациентов могут быть следующие проявления:

• Головокружение
• Обморок
• Гипотензия
• Тахикардия
• Бледность

Первая помощь при носовом кровотечении

В качестве начальной меры вся нижняя часть хряща носа сжимается, чтобы придавить возможное место переднего кровотечения. Нанесение повышенных доз поверхностных вазоконстрикторов (деконгестантов) таких, как оксиметазолин, может также быть выполнено перед началом фактической оценки.

Нанесение ваконстрикторов (деконгестантов) может производиться как с терапевтической целью, так и с диагностической, чтобы помочь визуализировать место носового кровотечения и поддержать гомеостаз. Данные препараты также уменьшают толщину слизистой, позволяя, в большей степени, открыть пространство в носу при необходимости провести тампонаду. Такие действия могут снизить травматизацию слизистой во время введения тампона, и тем самым уменьшить возникновение мест вторичного кровотечения из разрушенной слизистой оболочки. Изначальная оценка может обнаружить очевидную фоновую причину повреждающих факторов.

Острое кровотечение продолжается, несмотря на начальные меры

Нанесение комбинации местных анестетиков таких, как 4% р-р лидокаина или вазоконстриктора (деконгестанта) полезно на этой стадии. Нанесение местных анестетиков делает процедуру более гуманной для пациентов и менее стрессовой для врача. Эффективное размещение тампона может быть невозможным, если процедура выраженно болезненна, и пациент остается неконтактным. Некоторые врачи могут импровизированно приготовить смесь из анестетика и противоотечного средства в клинике или в отделении неотложной медицинской помощи. Оксиметазолин предлагается вместо фенилэфрина, так как последний, по-видимому, чаще вызывает артериальную гипертензию или возможный приступ стенокардии у чувствительных пациентов. Некоторые врачи просто удаляют верхушку на флаконе спрея с оксаметазолином, добавляют равный объем лидокаина и замещают наконечник; однако, рекомендуется совет врача-консультанта.

Пациент дует через нос для того, чтобы очистить его от крови и сгустков; может быть применено отсасывание. При остром кровотечении может потребоваться быстрая смена прочищения от крови и введения повышенных доз местных вазоконстрикторов и анестетиков. Далее, небольшого размера нейрохирургические тампоны или полоски из хлопка пропитываются смесью и помещаются горизонтально в нос при помощи штыковидного пинцета и оставляются там на 10 — 15 минут. При необходимости пациент придавливает нос.

На этой стадии могут стать очевидными фоновые причины. Местные причины такие, как инородное тело, полип или изъязвление кожи вокруг носа, пролечиваются соответствующим образом.

Видимый источник кровотечения

Прижигание нитратом серебра может иногда применяться для лечения переднего острого носового кровотечения, если его место определено, несмотря на то, что чаще всего оно применяется для клинического лечения рецидивного скрытого носового кровотечения.

Нитрат серебра наносится из фабрично произведенных полосок или аппликаторов. Это соединение со временем теряет свойства и должно находится в воздухонепроницаемом светонепроницаемом контейнере. Явная недостаточность активности может указывать на необходимость применить более свежий нитрат серебра.

• Вещество наносится на сосуды или кровоточащие проблемные участки, избыток удаляется хлопковым наконечником аппликатора.
• Лечение может оставаться некомфортным даже при адекватном нанесении местных сосудосуживающих средств и анестетиков.
• Для увлажнения позже наносится вазелиновый крем.
• Важно избегать прижигания в одном и том же месте с обеих сторон перегородки. Если это сделано с двух сторон, хрящ лишается перегородки кровоснабжения (из слизистой) и может привести к перфорации перегородки.
• Плановая инструкция после лечения.

Описание традиционной марлевой передней тампонады носа

Для традиционной тампонады пригодны оба способа, как марля, пропитанная вазелиновым кремом, так и сухая марля.

Хотя, исследования не показали пользы защиты от токсического шока при аппликации поверхностного мазевого антибиотика, его применение разумно и распространено. Мазь мупироцина эффективна против золотистого стафилококка, колонии которого ответственны за развитие синдрома токсического шока, поэтому применяется часто. Крем с хлоргексидин — неомицином также может быть использован. Марля обычно пропитывается мазевым антибиотиком или парафиновой пастой с висмутом и йодоформом (BIPP), вместо вазелинового крема.

• Марлю уложить слоями горизонтально вначале на дно носа при помощи штыковидного пинцета, а затем последовательно доверху, чтобы заполнить носовую полость.
• Каждый слой прокладки придавливается книзу после размещения, чтобы увеличить давление на стенки носовой полости. В зависимости от размера носа, может потребоваться 2 (72 дюйма) или больше метров на одну сторону. После такого размещения хрящевая часть носа выглядит растянутой.

Особенности использования носовой губки

Популярность носовых губок объясняется легкостью и быстротой их размещения. Они изготавливаются с длинной трубкой или палочкой или без них. Губки без трубки, обычно, от 2 до 3 мм толщиной в сжатом виде, однако, могут расширяться до 1 см при напитывании жидкостью. Наличие палочки увеличивает толщину до 5 мм. Производители предлагают разнообразные формы и длину губок.

В большинстве случаев хорошо себя зарекомендовало изделие размером 1 см х 8 см или 10 см. Продольная трубка показана для декомпрессии носоглотки для предупреждения некомфортных ощущений при повышении давления, когда мягкое небо поднимается во время глотания при двухсторонней тампонаде. Большая толщина является большим недостатком в связи с потенциально повышенной сложностью, болью и повреждением слизистой во время размещения. Определенные виды губок доступны в комплекте с дозаторами по типу шприца (например, ‘Rhino Rocket’). Этот вид популярен благодаря легкости размещения, хотя, расширяется на меньшую толщину, чем некоторые другие тампоны и может создавать не такое эффективное давление на слизистую.

Для того, чтобы вставить губку:

• Нос осматривается на наличие искривления носовой перегородки, которое может помешать размещению; помещение губки вдоль перегородки или искривления через силу может привести, в результате, к повреждению слизистой и кровотечению из этих повреждений.
• Губка обрезается, если необходимо, и покрывается вазелиновым кремом или мазевым антибиотиком, и затем пропихивается в заднюю часть носа штыковидным пинцетом.
• В случае горизонтальной носовой перегородки или ее отклонения губка должна быть разрезана продольно, и две ее части размещаются в носу отдельно над и под выростом.

При неудаче контроля кровотечения из передней части или при подозрении источника в задней части

Передне-задняя носовая тампонада показана:

• При неизвестном источнике заднего кровотечения
• В случае неудачи правильного помещения губки в переднюю часть носа для контроля кровотечения

Переднее размещение сопровождает заднее для того, чтобы увеличить давление в области задних хоан и, тем самым, предотвратить вытекание крови из передней части. Если пациент испытывает продолжительный дискомфорт, рассмотрите внутривенное введение анальгетиков (наркотиков) и предварительное введение противорвотных. У пожилых и пациентов в шоковом состоянии опиаты необходимо применять с большой осторожностью.

Существует множество вариантов задней тампонады, однако, методы, описанные ниже, обеспечивают как эффективность, так и легкость в размещении. К ним относятся:

• Сдвоенные устройства при носовом кровотечении
• Традиционная марлевая передняя тампонада при помощи мочевого катетера Foley, размещаемая в задних отделах.

Особенности сдвоенных приспособлений для носовых кровотечений

У имеющихся в продаже сдвоенных баллонных катетеров имеется дистальный баллон объемом 15 мл (похожий на катетер Foley) для задней тампонады, и баллон проксимальный для обеспечения передней тампонады и для закрытия ноздри. Их популярность заключается в относительно легком размещении. К недостаткам относятся толщина и жесткость стержней (которые должны мешать прохождению через суженную часть носа) и потенциально менее эффективное давление на носовую слизистую.

Размещение таких устройств включает:

• Увлажнение вазелиновым кремом, мазевым антибиотиком или увлажняющим кремом на водной основе.
• Введение такое, что дистальный баллон входит в носоглотку
• Наполнение дистального баллона (обычно 7-8 мл воды), проталкивание вперед в пространство задней хоаны.
• Заполнение переднего баллона водой, примерно 15 мл, пока он не закроет собой ноздрю

С большой осторожностью разместить бинт между наружной частью катетера и ноздрей. Это обеспечивает переднее натяжение для удержания установленного дистального баллона. Может возникнуть значительная косметическая деформация на крыловидной и колумеллярной вырезке от прямого давления катетера на ткань. Хорошо зарекомендовал себя кусочек марли, обернутый по оси вокруг стержня, между стенкой полости носа и у-образным разветвлением катетера.

Сдвоенный баллонный катетер, в некоторых случаях, не может остановить кровотечение, и может быть замещен традиционной передне-задней тампонадой. И наоборот, суженная из-за искривления перегородки полость носа, может мешать более толстому сдвоенному баллонному катетеру, и может требовать применения более тонкого и гибкого катетера Foley .

Особенности традиционной марлевой передней тампонады с катетером Foley, размещенным сзади

Самым легким способ размещения переднего тампона сзади, вероятно, является мочевой катетер по типу Foley.

• Катетер 12 размера по французской шкале увлажняется вазелиновым кремом, мазевым антибиотиком или увлажняющим кремом на водной основе, и вводится в носоглотку, где баллон наполняется водой, от 7 до 8 мл.
• Устанавливается в переднем вытяжении и помещает баллон в заднюю хоану носа.
• Ассистент врача поддерживает постоянное переднее вытяжение катетера в этой позиции, в это время как традиционный тампон из марли помещается, как описано выше для проведения переднего тампонирования.
• Кусочек марли, обернутый по оси вокруг катетера, служит прокладкой для предупреждения в ноздре некроза, вызванного давлением. Для сохранения формы такого валика целесообразно использовать шелковую нить.
• Пупочный зажим крепится напротив валика с соответствующим натяжением для удержания баллона в задней хоане.
• Для предупреждения подтекания жидкости из катетера необходимо несколько швов шелком вокруг оси катетера напротив пупочного зажима. Выступающая часть длинного катетера обрезается для удобства пациента.
• Врач предписывает такие же анальгетики и антибиотики, как и при передней тампонаде. Антибиотики подбираются по активности против типичных для синуситов патогенов и золотистого стафилококка. Могут применяться триметоприм/сульфаметоксазол, амоксициллин/клавунат, или цефаклор. Макролиды или хинолоны являются препаратами выбора в случае аллергии на пенициллин или цефалоспорины. Рекомендуются такие сочетания анальгетиков, как парацетамол и гидрокодон. Следует избегать лекарственных препаратов, содержащих аспирин или НВПС.

Была высказана озабоченность, что задняя тампонада вызывает гипоксию и предполагает наблюдение за состоянием пациентов в условиях отделения интенсивной терапии во время нахождения тампонов в полости. Некоторые авторы рекомендуют наблюдение за пациентами в ОИТ, пока проводится тампонирование. Другие считают, что это уместно лишь для людей старшего возраста и пациентов с сопутствующими заболеваниями. Клинические выводы о состоянии пациента могут иногда предполагать даже госпитализацию при передней тампонаде.

Дальнейшее обезболивание и местная анестезия

Тампонирование носа остается довольно неприятной процедурой, даже при хорошей поверхностной анестезии. Если есть внутривенный доступ, применение парентеральной анестезии анальгетиками из опиоидной группы улучшает тампонирование носа, особенно, заднее. Для пожилых пациентов и пациентов в шоковом состоянии опиаты необходимо применять с большой осторожностью.

• Предварительное введение противорвотных средств позволяет избежать тошноты и рвоты. Прием ондансетрона позволяет избежать седативного эффекта, связанного с приемом таких медикаментов, как прометазин.
• Препарат кеторалак применять не следует, так как он нарушит структуру тромбоцитов.
• Можно образовать инфильтрат в районе места кровотечения 1% или 2% раствором лидокаина с эпинефрином (адреналином), в разведении 1:100 000. Существует гемостатическая польза от применения эпинефрина (адреналина) и, возможно, от гидростатического тканевого давления медикаментозного инфильтрата. Этот метод необязателен перед прижиганием, но может применяться вместе с другими методами лечения.
• Применение местной инфильтрационной анестезии в большее небное отверстие может повысить эффективность обезболивания и применения вазоконстрикторов при задней тампонаде. Эту блокирующую технику следует применять с осторожностью, и только при условии достаточного опыта, потому что эта процедура является болезненной и, в очень редких случаях, возможно развития слепоты. Используется редко.

Удаление носового тампона

После носового тампонирования в отделении неотложной медицинской помощи или на приеме в клинике первичной медицинской помощи, последующее отоларингологическое наблюдение позволяет провести назальную эндоскопию и более тщательный осмотр при необходимости. Также, направление в отделение отоларингологии для удаления тампона может быть целесообразным, так как более вероятно, что в отделении отоларингологии имеется все необходимое для лечения повторного кровотечения, в случае его возникновения, в отличии от первичного приема.

Большинство источников рекомендуют удалять тампонирование через 3-5 дней для рубцевания основного и, возможно, вторичного (от ссадины при помещении тампонов) мест кровотечения. Это также дает время для восстановления функции тромбоцитов и факторов свертываемости у пациентов, принимающих антикоагулянты.

Для облегчения удаления тампона применяется аппликация смеси поверхностных вазоконстрикторов (оксиметазолин 0,05%) с 4% раствором лидокаина на тампон. Пропитывание тампона вазоконстрикторами способствует его смягчению и увлажнению, сужает сопредельную слизистую и обеспечивает некоторую анальгезию. Это препятствует травме слизистой и повторному кровотечению при удалении тампона.

Прижигание (обычно нитратом серебра) может быть показано после удаления тампона при подозрении, что в месте кровотечения ломкие сосуды.

Источник: BMJ