Артериальная Гипертензия у взрослых: факторы риска, диагностика, этапность лечения

Ключевые моменты

• Стандартизованное измерение артериального давления имеет решающее значение для диагностики и лечения гипертензии
• Ведение гипертензии начинается с точной оценки общего риска сердечно-сосудистых заболеваний
• Важно учитывать вторичную гипертензию и быть в курсе признаков и симптомов, свидетельствующих о ней
• Изменения в образе жизни могут задержать или избежать необходимости в медикаментозном лечении
• Следует предложить пациентам, у которых артериальное давление больше, чем 140/90 мм рт. ст. суточное амбулаторное мониторирование артериального давления (АМАД) для подтверждения диагноза.
• Домашнее мониторирование артериального давления (HBPM) с использованием автоматизированного устройства является вариантом для пациентов, у которых нет возможности проводить амбулаторное мониторирование артериального давления (АМАД)
  • Следует начать лечение гипотензивными препаратами пациентам с артериальным давлением, превышающим 150/95 мм рт. ст., определенном при амбулаторном мониторировании артериального давления.
  • Если артериальное давление составляет ≥135/85 мм рт.ст. (с использованием АМАД), необходимо начать лечение присутствующего повреждения органов-мишеней или 10-летний сердечно-сосудистый риск, превышающий 20%. Следует предложить людям старше 80 лет такое же лечение, как и лицам в возрасте 55-80 лет с учетом всех сопутствующих заболеваний

Что такое гипертензия?

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и Международное общество гипертензии определяют гипертензию как систолическое артериальное давление, превышающее 140 мм рт. ст., или диастолическое артериальное давление, превышающее 90 мм рт. ст. или и то, и другое, по крайней мере, в трех отдельных случаях.

Предгипертензия

В 2003 году в Седьмом отчете Объединенного национального комитета по предупреждению, выявлению, оценке и лечению высокого артериального давления (JNC 7) был введен термин «предгипертензия» для последовательного описания пациентов с измерениями артериального давления в диапазоне:

• Систолическое артериальное давление 120-139 мм рт. ст., и/или
• Диастолическое артериальное давление 80-89 мм рт. ст.

В отчете разъяснено, что предгипертензия не является патологическим состоянием. Тем не менее, введение категории обосновано тем, что наблюдается абсолютное увеличение сердечно-сосудистого риска линейно в пределах нормы, т.е. у лиц с предгипертензией наблюдается повышенный риск развития сердечно-сосудистых событий. Американские рекомендации ясно показывают, что пациенты с предгипертензией не нуждаются в медикаментозном лечении, но им рекомендуется принять меры по изменению образа жизни.

Предгипертензия не определена в британских или других европейских руководствах. Вместо этого в руководстве британского общества гипертензии описывается тот же уровень артериального давления, как «высокое нормальное артериальное давление», и даются рекомендации по его ежегодной проверке.

У кого развивается гипертензия?

Частота проявлений гипертензии увеличивается с возрастом, но в целом около 40% взрослых в Англии имеют гипертензию (стойкое артериальное давление более 140/90 мм рт. ст.). Согласно оценкам у терапевтов со списком, включающим 2000 пациентов, ежегодно будет 400 консультаций, связанных с гипертензией.

Этническое происхождение является важным фактором, и эпидемиологические исследования показывают, что распространенность гипертензии и вызываемая ей смертность в Соединенных Штатах и Великобритании являются самыми высокими среди лиц афро-карибского происхождения, у которых риск осложнений в 3,5 раза выше, чем у европеоидов. У этнических выходцев с индийского субконтинента риск осложнений примерно в 1,5 раза выше, чем у европеоидов.

Какие риски связаны с гипертензией?

Артериальное давление и возникновение сердечно-сосудистого риска линейно связаны в диапазоне артериального давления от 115/70 мм рт. ст. и 170/100 мм рт. ст. Гипертензия является фактором риска для основных причин смерти в западном мире, в том числе сердечно-сосудистых заболеваний (20% случаев смерти в Великобритании) и цереброваскулярных заболеваний (10% случаев смерти в Великобритании). Данные клинических испытаний гипотензивных препаратов постоянно показывают снижение уровня сердечно-сосудистых осложнений и общей смертности без ущерба для качества жизни. Это подчеркивает важность выявления и лечения гипертензии у отдельных пациентов и в популяции пациентов.

Пациенты с наибольшим сердечно-сосудистым риском получают наибольшую выгоду от лечения, независимо от исходного уровня артериального давления.

Оценка пациентов с артериальной гипертензией, в том числе общего риска сердечно-сосудистых заболеваний

Гипертензия является важным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, но ведение гипертензии основано не только на измерениях артериального давления. Если пациент не нуждается в срочном лечении, то ведение следует начать с оценки риска сердечно-сосудистых заболеваний у пациента. Если гипертензия была диагностирована, необходимо провести клиническую оценку, включая анамнез, результаты клинического обследования и ограниченное число клинических исследований.

Анамнез

Следует провести клинический анамнез, ориентированный на факторы риска для сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений при гипертензии.

К факторам риска для сердечно-сосудистых заболеваний относятся:

• Возраст
• Пол
• Социально-экономическая группа
• Привычка пациента курить на протяжении всей жизни
• Семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний (в частности, анамнез подтвержденных сердечно-сосудистых событий у родственников первой степени родства, когда они были моложе 60)
• Диабет, заболевание почек или повышенный уровень холестерина в личном анамнезе.

Симптомы, указывающие на сердечно-сосудистых осложнения при гипертензии (ишемия, инфаркт или сердечная недостаточность), включают в себя:

• Боль в груди
• Диспноэ
• Опухлость лодыжек
• Учащенное сердцебиение.

Необходимо также проверить клинические признаки, которые могут свидетельствовать о вторичной гипертензии.

Клиническое обследование

Следует провести целенаправленную диспансеризацию с первоначальной оценкой признаков гипертонических осложнений, в том числе:

• Обследование глазного дна для подтверждения отека сетчатки или кровоизлияния
• Наблюдение за шейными венами. Если они растянуты, то это может указывать на учащенный яремный венозный пульс, который является признаком застойной сердечной недостаточности
• Оценка верхушечного толчка для определения гипертрофии левого желудочка
• Аускультация шумов сердца (с указанием заболевания клапана или сердечной недостаточности)
• При аускультации легких на базальные хрипы (предположительно, застойная сердечная недостаточность)
• Пальпация пульса на локтевой, подколенной артериях и стопе. Слабость или полное отсутствие пульса на нижних конечностях может указывать на заболевания периферических сосудов
• Оценка лодыжек и крестца на наличие отеков
• Аускультация шумов сонных артерий (может указывать на стеноз сонной артерии, который несет повышенный риск инсульта).

Следует рассмотреть следующие клинические обследования пациента с впервые выявленной гипертензией на предмет осложнений или возможной вторичной гипертензии:

• Анализ мочи с помощью индикаторной полоски (для обнаружения белка и крови как возможные маркеров поражения почек)
• Электрокардиограмма (ЭКГ) покоя в 12 отведениях (поиск доказательств гипертрофии левого желудочка, ишемии миокарда, предыдущего инфаркта миокарда или аритмий, таких как фибрилляция предсердий)
• Серологическая биохимия:
  • Мочевина и электролиты
  • Сывороточная глюкоза (в идеале, натощак)
  • Липидный спектр сыворотки крови
  • Исследование функции щитовидной железы
  • Скорость клубочковой фильтрации.

Лечение

Прогрессирующая (злокачественная) гипертензия

Если у пациента наблюдается тяжелая гипертензия (более 180/110 мм рт. ст.), а исследование глазного дна выявляет ретинопатию III степени (фундальные кровоизлияния или экссудаты, или и то, и другое) или IV степени (отек), у пациента наблюдается прогрессирующая (или злокачественная) гипертензия. Таких пациентов следует госпитализировать в срочном порядке, как любого пациента с признаками острого сердечно-сосудистого осложнения (например, расслоения аорты) или с тяжелой гипертензией с подозрением на феохромоцитому.

Артериальное давление 180/110 мм.рт.ст.

Если у пациента тяжелая гипертензия (180/110 мм рт. ст.), но нет никаких признаков ретинопатии или острых осложнений, следует рассмотреть возможность начала медикаментозного лечения, и качество жизни меняется незамедлительно. Также необходимо предложить пациентам амбулаторное мониторирование артериального давления (АМАД) (или домашнее мониторирование артериального давления (HBPM), если есть нетерпимость к АМАД.

Артериальное давление 140/90 мм.рт.ст.

Если артериальное давление у пациента составляет более 140/90, следует провести второе измерение во время той же консультации. Если второе измерение значительно отличается от первого, то третье. Следует записать меньшее из двух измерений в качестве артериального давления, определенного в клинике.

Если клиническое артериальное давление составляет 140/90 мм рт. ст. или выше, следует предложить пациентам АМАД для подтверждения диагноза. В тех, кто не может переносить АМАД, предложить HBPM в качестве альтернативы. В ожидании подтверждения диагноза гипертензия следует провести исследования на поражение органов-мишеней и официально оценить их сердечно-сосудистый риск.

По окончании АМАД или HBPM пациенты с артериальным давлением <135/85 мм рт. ст. считаются нормотензивными. Следует проверять их артериальное давление раз в пять лет.

Если значение артериального давления составляет ≥135/85 (используя АМАД или HBPM, следует рассмотреть направление к специалисту любого пациента в возрасте до 40 лет. Если значение артериального давления составляет <150/95 (используя АМАД или HBPM) следует предлагать ежегодные мероприятия, рекомендации и обзор артериального давления.

В тех случаях, когда артериальное давление составляет ≥135/85 (при использовании АМАД или HBPM), а повреждения органов-мишеней, или 10-летний риск сердечно-сосудистых заболеваний превышает 20%, следует начать медикаментозное лечение, предложить рекомендации и изменения образа жизни и ежегодно проводить обзор артериального давления пациента.

Реализация медикаментозной терапии

Руководства по ведению гипертензии при первичной помощи рассматривают пять классов антигипертензивных лекарственных средств:

• Тиазидные диуретики
• Ингибитор АПФ
• Блокаторы рецепторов ангиотензина-II  (БРА)
• Блокаторы кальциевых каналов
• Бета-блокаторы.

Важно, чтобы врачи были знакомы с показаниями, предостережениями, побочными эффектами и противопоказаниями, касающимися этих лекарственных средств. Краткий обзор представлен в таблице ниже.

За исключением бета-блокаторов, которые кажутся менее эффективными, данные исследований свидетельствуют о том, что другие четыре класса лекарственных средств эквивалентны при снижении сердечно-сосудистой смертности и заболеваемости на единицу падения артериального давления. Большие метаанализы показывают, что использование комбинаций этих лекарственных средств позволяет пациентам достичь оптимальных уровней артериального давления с минимальными побочными эффектами, чем при использовании отдельных лекарственных средств.

Выбор метода лечения

Национальные руководства для клинического ведения первичной гипертензии у взрослых предоставляют краткий обзор антигипертензивной терапии. Они были адаптированы из алгоритма A/CD Британского общества гипертензии (ранее AB/CD) для руководства лекарственной терапией пациентов с гипертензией. База данных для алгоритма основана на данных, полученных в ходе исследования ASCOT, а также на метаанализе, рандомизированных контролируемых исследованиях и данных об эффективности затрат, содержащихся в общих рекомендациях NICE и Британского общества по гипертензии 2006 года. Они включают в себя четыре шага алгоритма для определения выбора лекарственного средства для лечения гипертензии. Естественно, решения для каждого шага могут быть под влиянием особенностей пациента, таких как гиперчувствительность к лекарственным средствам.

На первом шаге для пациентов, не относящихся к негроидам, моложе 55 лет, не переносящих ингибиторы АПФ, рекомендуемым лекарственным средством является ингибитор АПФ с БРА. Для всех пациентов-негроидов (лиц афро-карибского происхождения) и пациентов, не относящихся к негроидам, старше 55 лет рекомендуется блокатор кальциевых каналов.

На втором шаге следует добавить блокатор кальциевых каналов (C) к режиму для пациентов, не относящихся к негроидам, моложе 55 лет, чье артериальное давление не поддается контролю на первом этапе. Следует добавить ингибитор АПФ (или БРА, если пациент не переносит ингибиторы АПФ) для всех пациентов-негроидов и пациентов, не относящихся к негроидам, старше 55 чье артериальное давление не поддается контролю.

На третьем шаге всем пациентам с гипертензией, не поддающейся контролю, следует добавить тиазидный диуретик).

Четвертый шаг для пациентов с артериальным давлением, не поддающимся контролю с помощью трех лекарственных средств (A+C+D). Следует рассмотреть вопрос о добавлении: тиазидный диуретик (например, фуросемид или спиронолактон) альфа-блокатор (такой, как празозин) или бета-блокатор (такой, как атенолол). На этом этапе или впоследствии терапевты могут рассмотреть возможность обращения за консультацией к специалисту или обращения к пациенту.

Данные, подтверждающие алгоритм A/CD, показывают, что из включенных лекарственных средств блокаторы кальциевых каналов и тиазидные диуретики являются наиболее экономически эффективными для профилактики сердечно-сосудистых событий, а бета-блокаторы являются наименее клинически и экономически эффективными лекарственными средствами. Из-за этого бета-блокаторы («B» из AB/CD) не рекомендуются в качестве терапии первой линии. Данные также показывают, что лекарственные средства, влияющие на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, являются более эффективными препаратами для пациентов моложе 55 лет. Рекомендации также учитывают повышенный риск осложнений, возникающих у пациентов-негроидов.

Постоянный контроль пациентов с артериальной гипертензией

Национальные руководства рекомендуют, необходимость измерения артериального давления в клинике для мониторинга реакции на лечение и для постоянного контроля. Для оптимального контроля артериального давления рекомендуются следующие цели:

• Для пациентов в возрасте до 80 лет: ниже 140/90 мм рт. ст. Это соответствует дневному среднему артериальному давлению ниже 135/85 мм рт. ст. при АМАД или HBPM во время бодрствования.
• Для пациентов старше 80 лет: ниже 150/90 мм рт. cт. Это соответствует среднему дневному артериальному давлению ниже 145/85 мм рт. cт. при АМАД или HBPM в часы бодрствования.

Испытания ступенчатого лекарства, подход, иллюстрируемый алгоритмом Британского общества гипертензии, в котором лекарства последовательно добавляются с целью достижения целевого контроля артериального давления, показывают, что от 50% до 75% пациентов достигают целевого артериального давления. Тем не менее, для некоторых пациентов это невозможно. Некоторые пациенты могут отказаться от приема лекарственных средств или не могут переносить их из-за побочных эффектов. Вероятно, для этих пациентов будет полезным любое снижение артериального давления, достигнутое при медикаментозной терапии.

Руководства не являются предписывающими в отношении последующих мер, но, по крайней мере, ежегодный контроль артериального давления кажется разумным и достижимым. Современная структура оценки качества и результатов вознаграждает терапевтические кабинеты в Великобритании за ежегодную оценку риска сердечно-сосудистых заболеваний (используя установленный инструмент) и предлагая рекомендации по уходу за пациентами с гипертензией каждые 15 месяцев. Во время контроля следует оценить успех пациентов, вызванный изменениями образа жизни и соответствием принимаемых лекарственных средств, а также любые побочные эффекты лечения. В настоящее время целесообразно рассмотреть вопрос о необходимости дальнейших исследований.

У некоторых пациентов возможно найти уровни артериального давления, которые постоянно соответствуют целевому уровню или ниже его. У таких пациентов, особенно когда пациент имеет низкий сердечно-сосудистый риск, следует рассмотреть вопрос о сокращении времени или отмене лечения. Это, скорее всего, будет иметь успех, если пациент молод, мотивирован на сохранение изменения образа жизни или на монотерапию.

Меры, которые могут помочь снизить артериальное давление

Значение изменений в образе жизни у людей с гипертонической болезнью подтверждается доказательствами из контролируемых исследований, показывающих устойчивое снижение артериального давления в связи с изменением образа жизни.

Эффективное изменение образа жизни может снизить артериальное давление так же сильно, как один антигипертензивный препарат. И даже когда лекарственная терапия необходима, изменение образа жизни может оказывать аддитивный эффект на снижение артериального давления. Следует дополнять устную консультацию письменной информацией.

Снижение веса

Руководства рекомендуют советовать пациентам стремиться к идеальному весу тела, для которого характерен индекс массы тела 20-25. Этот уровень не может быть достижимым для всех пациентов. Но факты показывают, что даже небольшая потеря веса может оказать благотворное влияние на артериальное давление: Потеря веса в количестве 10 кг приводит к среднему снижению систолического артериального давления на 5-10 мм рт. ст.

Физическая активность

Следует поощрять пациентов, ведущих сидячий образ жизни, повышать свою аэробную физическую активность, такую как занятия велоспортом, плаванием или энергичная ходьба. Результаты исследований, в которых пациенты сообщают о тренировках, длящихся 30 или более минут в течение не менее пяти дней в неделю, показали среднее снижение систолического артериального давления на 4-9 мм рт. ст.

Употребление алкоголя

Рекомендации по употреблению алкоголя основаны на концепции единицы алкоголя. Единица алкоголя эквивалентна 8 г (10 мл) чистого этанола. Так что в пинте светлого пива, пива или сидра стандартной крепости (3,5% спирта по объему (алк % об)) содержится 2 единицы, в 175 мл вина (алк 13% об) содержится 2,3 единицы, а стандартная (25 мл) мера крепких спиртных напитков, таких как виски (алк 40% об) приравнивается к одной единице.

Следует советовать пациентам с гипертензией ограничение их ежедневного потребления алкоголя до дозы не более 21 единицы в неделю для мужчин и не более 14 единиц в неделю для женщин. Пациенты, которые уменьшают чрезмерное употребление алкоголя до этих пределов, могут достигнуть среднего снижения систолического артериального давления на 2-4 мм ртутного столба.

Изменения в питании

Пациентам следует уменьшать потребление соли до менее чем 6 г (около одной чайной ложки) в день. Это может быть достигнуто путем прекращения добавления соли за столом или во время приготовления пищи. Следует советовать пациентам обратить особое внимание на содержание соли в обработанных пищевых продуктах, которое может быть неожиданно высоким. Согласно результатам исследований такие уровни ограничения соли приводят к среднему снижению систолического артериального давления на 2-8 мм рт. ст. Планы режима питания, такие как диетологический подход к лечению гипертонии (DASH), могут поддерживать такие изменения в питании.

Смотрите также:

• Артериальная гипертензия у детей: современные подходы к выбору антигипертензивной терапии
• Протокол оказания первичной медицинской помощи взрослым с легочной гипертензией