Острый риносинусит: симптомы, диагностика, лечение

Типы синуситов

Длительность симптомов

• Острый: ≤4 недели или менее
• Подострый: 4–12 недель
• Хронический: ≥12 недель
• Рецидивный острый: ≥4 эпизодов за год.

Тяжесть

• Определяется в соответствии с наличием лихорадки с гнойными выделениями из носа, умеренной или выраженной болью в области лица или зубов либо периорбитальным отеком, который длится по меньшей мере 3–4 дня.

Диагностика

Диагноз ставится в первую очередь на основании изучения анамнеза и результатов физикального обследования. Обычно нет необходимости в проведении дальнейших исследований, если нет осложнений. В большинстве случаев диагноз ставится предположительно. Осложнения, хотя они бывают редко, более характерны для детей.

Анамнез

Ключевые факторы риска включают наличие в анамнезе вирусной инфекции верхних дыхательных путей или аллергического ринита. Острый синусит может быть причиной обострения бронхиальной астмы или мигрени у пациентов с этими заболеваниями.

Наиболее важными факторами для дифференциации вирусного и бактериального синусита являются длительность симптомом и особенности развития симптомов. Симптомы вирусной инфекции имеют тенденцию манифестировать рано и постепенно угасать. Таким образом симптомы, которые длятся менее 10 дней, указывают на вирусную инфекцию, тогда как симптомы длительностью более 10 дней без улучшения дают основание предполагать наличие бактериальной инфекции. Усугубление симптомов после первоначального улучшения (так называемое «заболевание по второму кругу») также предполагает вторичную бактериальную инфекцию.

Специфические симптомы могут помочь отличить вирусный синусит от бактериального. Гнойные выделения из носа, назальная обструкция, боль в зубах или боль в области лица/ощущение давления/головная боль более характерны для острого бактериального синусита. Лихорадка, боль в горле, миалгия или прозрачные выделения из носа обычно указывают на вирусный синусит. Однако цвет слизи, как единственный индикатор, не позволяет отличить бактериальную и вирусную этиологию. Кашель — характерный симптом острого вирусного и бактериального риносинусита. Может возникать вследствие отделяемого, спускающегося на задней стенке глотки или как следствие обострения астмы.

Физикальное обследование

Обследование должно включать тщательный осмотр головы и шеи, особенное внимание следует уделять наличию болезненности в области лица при легкой пальпации, отделяемого или экссудата на задней стенке глотки, болезненности зубов верхней челюсти, экссудата в барабанной полости.

Следует обследовать полость носа на наличие эритемы слизистой оболочки или гнойных выделений. Оптимально проводить обследование после применения местного противоотечного спрея, с помощью или отоскопа, или расширителя для носовой полости и налобного фонарика. Односторонние гнойные выделения, отек или эритема слизистой, а также болезненность в области лица дают основание предполагать наличие бактериального синусита. Негнойные выделения предполагают наличие вирусного либо аллергического воспаления. Однако поскольку обследование носовой полости может быть затруднительным или признаки неспецифическими, некоторым пациентам рекомендуют проводить назальную эндоскопию, в том числе пациентам с рефрактерностью к эмпирической антибиотикотерапии или при подозрении на резистентность к антибиотикам, либо пациентам с ослабленным иммунитетом.

Эндоскопия может обеспечить хорошую визуализацию полости носа и дренажных путей пазух. Различают два вида эндоскопов: жесткие и гибкие. Жесткий назальный эндоскоп имеет высокое разрешение и может быть использован одной рукой. Это позволяет легко при необходимости брать материал из носовой полости для бактериологического исследования. Гибкий назальный эндоскоп более комфортен для пациентов, но требует использования обеих рук. Его применение предпочтительнее у детей, поскольку процедура легче переносима; однако оба вида можно использовать у взрослых и детей. Выбор будет зависеть от навыков врача, а большинство процедур проводит оториноларинголог.

Периорбитальный отек или отек скул, экзофтальм, нарушение зрения, аномальные движения глаз или патологические неврологические признаки могут указывать на наличие осложнений и необходимость неотложной консультации отоларинголога.

Методы исследования

Лабораторная диагностика редко требуется для постановки диагноза острого синусита; однако бактериологическое исследование может быть важным для выбора антибиотика, если инфекция рефрактерна к эмпирической антибиотикотерапии и есть основания для беспокойства по поводу наличия резистентности к антибиотикам или у пациента ослаблен иммунитет.

Эндоскопическое взятие материала из синуса для бактериологического исследования менее болезненно, чем пункция синуса. Оба метода забора материала для бактериологического исследования дают одинаково хорошие результаты, особенно если есть гной в среднем носовом ходе (например в области дренажных путей придаточных пазух). Не рекомендуют брать материал для бактериологического исследования из полости носа или носоглотки с помощью мазков и без эндоскопической визуализации, так как результат не подтверждает наличие возбудителя.

Визуализационные методы

Рентгенографическое исследование не рекомендуются для оценки обычного острого синусита. Оно не помогает в дифференциальной диагностике вирусного и бактериального синуситов. Клинический диагноз в данном случае более важен. Однако рентгенологические методы исследования рекомендуют для пациентов с осложнениями синусита, такими как целлюлит лица или при подозрении на инфекцию глазницы, или внутричерепную инфекцию. Рентгенологические методы исследования также рекомендуются для оценки пациентов с подозрением на острый рецидивирующий или хронический синусит. В таких условиях исследование может быть использовано для подтверждения диагноза синусита или исключения альтернативного диагноза. Острый рецидивирующий или хронический синусит не рассматриваются в этом обзоре.

Компьютерная томография (КТ)

• КТ без контрастного вещества является методом выбора.
• Результаты исследования, которые согласуются с острым риносинуситом, но не являются диагностическими признаками, включают затемнение области синуса, наличие уровня газжидкость или заметное или значительное утолщение слизистой оболочки.

Магниторезонансная томография

• Может быть полезной, если подозревают экстрасинусные осложнения.

Рентгенография

• Рентгенография синуса обычно не требуется в случае острого или подострого не осложненного синусита и должна быть заменена на КТ, если необходима визуализация.
• Рентгенография шеи в боковой проекции может быть полезна у детей для выявления гипертрофии аденоидов у пациентов с назальной обструкцией. Альтернативой может быть гибкая назальная эндоскопия, которая может подтвердить аденоидит.
• Обычные рентгеновские снимки полости синуса в нескольких проекциях (передне-задней, затылочно-подбородочной, боковой) имеют чувствительность 76% и специфичность 79% по сравнению с пункцией синуса.

Факторы риска

• Инфекция верхних дыхательных путей
  • От 0.5% до 13% случаев вирусных инфекций верхних дыхательных путей приводят к острому бактериальному синуситу.
• Аллергический ринит
  • Приводит к воспалению слизистой, что может вызвать закупорку устья пазухи. Лечение аллергического ринита может уменьшить этот риск.
• ГЭРБ
  • Гастроэзофагеальный рефлюкс в носоглотку может вызвать симптомы, похожие на синусит. У детей это заболевание связано с хроническим, а не с острым синуситом.

Ключевые диагностические факторы

• Длительность симптомов <10 дней (острый вирусный риносинусит)
  • Симптомы, которые присутствуют менее 10 дней, предполагают наличие острого вирусного синусита. Симптомы обычно манифестируют рано и постепенно угасают.
• Длительность симптомов >10 дней, но <4 недель (острый бактериальный риносинусит)
  • Симптомы длительностью более 10 дней без улучшения могут указывать на бактериальную инфекцию, хотя у таких пациентов менее вероятна польза от антибиотикотерапии по сравнению с теми, у кого в начале заболевания были тяжелые симптомы или с теми, у кого симптомы ухудшились после начального улучшения.
• Усугубление симптомов после начального улучшения (острый бактериальный риносинусит)
  • Усугубление симптомов после первоначального улучшения (так называемое «заболевание по второму кругу») предполагает вторичную бактериальную инфекцию. Типичный сценарий: состояние пациента с симптомами вирусного синусита и улучшением после 5 дней ухудшается 2-мя – 3-мя днями позже.
• Гнойные выделения из носа
  • Жалобы на мутную или измененного цвета (коричневую, желтую, зеленую) слизь. Могут быть предъявлены пациентом или наблюдаться при физикальном обследовании (например в полости носа, среднем носовом ходе или на задней стенки глотки). Неспецифические симптомы, которые могут присутствовать при вирусном или бактериальном синусите.
• Назальная обструкция
  • Связана с отечностью, заложенностью или закупоркой. Отечная слизистая перегородки или раковины может наблюдаться при обследовании. Неспецифические симптомы, которые могут быть связаны с вирусным или бактериальным синуситом, также наблюдаются при аллергическом рините.
• Боль в области лица/ощущение давления
  • Пациенты жалуются на головную боль или дискомфорт в передней части лица или периорбитальной области. Неспецифические симптомы, которые могут быть связаны с вирусным или бактериальным синуситом.

Дифференциальная диагностика

Пошаговый подход к лечению

Целью лечения является уменьшение симптомов, эрадикация инфекции и профилактика осложнений. Ведение пациента варьирует в зависимости от того вирусная этиология или бактериальная и требует принятия решения вместе с пациентом. В большинстве случаев диагноз ставится предположительно.

Острый вирусный риносинусит

Это обычно самоограничивающаяся болезнь, и лечение, как правило, симптоматическое. Длительность заболевания обычно меньше 10 дней, но симптомы имеют тенденцию к улучшению примерно через 5 дней. Адекватный отдых и гидратация, сухое тепло на лицо и паровые ингаляции могут быть полезны в той же степени, что и безрецептурные препараты, в зависимости от специфических симптомов. Длительность лечения до повторной оценки состояния пациента должна составлять от 5 до 10 дней. Антибиотики не рекомендуют пациентам с подозрением на острый вирусный синусит.

Анальгетики/антипиретики

• Рекомендуются при наличии боли и/или лихорадки.
• К этим препаратам относятся парацетамол, ибупрофен или парацетамол/кодеин. Выбор действующего вещества зависит от степени выраженности боли у пациента. Кодеин противопоказан детям младше 12 лет, не рекомендован подросткам 12–18 лет, которые имеют лишний вес или при состояниях, таких как обструктивное ночное апноэ или тяжелое заболевание легких, поскольку он может увеличивать риск дыхательных нарушений. В целом его рекомендуют только для лечения острой умеренной боли, которая не снимается другими анальгетиками у детей с 12 лет и старше. Его следует использовать в наименьшей эффективной дозе в течении короткого периода, а лечение должно ограничиваться 3 днями.

Деконгестанты

• Могут восстанавливать проходимость синусов и обеспечивать симптоматическое облегчение заложенности носа. Однако доказательств недостаточно.
• Местнодействующие средства (например оксиметазолин) часто предпочтительнее системных средств (например псевдоэфедрин) из-за повышенной активности и меньшего риска побочных эффектов.
• Местнодействующие средства должны использоваться только 3-5 дней, чтобы предотвратить возникновение рикошетной заложенности.

Интраназальные кортикостероиды

• Рекомендованы пациентам с заложенностью носа, считаются эффективными и имеют низкую частоту побочных эффектов.
• Могут снижать аллергический ответ у пациентов с аллергическим ринитом и вследствие этого снижать отек, связанный с синуситом.
• Обычно рекомендуют проводить лечение как минимум один месяц, однако это будет зависеть от тяжести течения заболевания.

Антихолинергические препараты местного действия (например ипратропий)

• Рекомендованы взрослым с ринореей.

Промывание солевыми растворами/спреями полости носа

• Может также быть полезным для лечения отека путем уменьшения воспаления и разжижения слизи, а также имеет дополнительное преимущество, позволяя уменьшить использование других лекарственных средств.
• Промывание полости носа солевыми растворами (например используя специальный чайничек для носа) может помочь в уменьшении назальных симптомов; однако они должны использоваться с осторожностью, поскольку у пациентов, которым не производили эндоскопического хирургического вмешательства на синусе, могут развиваться ощущение давления в области лица или дискомфорт, когда солевой раствор попадает в не оперированные синусы.
• Следующие инструкции для промывания носа солевым раствором, приготовленным в домашних условиях, могут быть полезны пациентам: [University of Michigan Health System: saltwater washes (nasal saline lavage or irrigation) for sinusitis]
  • Добавить 240 мл (1 чашка) дистиллированной воды в чистый сосуд. При использовании воды из-под крана следует ее сначала прокипятить для стерилизации, а затем дать ей остыть.
  • Добавить в воду 2,5 г (половина чайной ложки) соли.
  • Добавить 2,5 мг (половина чайной ложки) пищевой соды.
  • Этот раствор можно хранить при комнатной температуре в течение 3-х дней.
  • Для использования раствора, изготовленного в домашних условиях, наполните большой шприц, пластмассовую бутылку-пульверизатор или сосуд для промывания носа (например, нети пот) раствором, вставьте кончик в ноздрю и осторожно сожмите.
  • Направьте поток раствора к задней части головы.
  • Раствор должен пройти через нос и выйти через рот или другую ноздрю.
  • Аккуратно высморкайтесь после использования раствора, если не указано иное.
  • Повторяйте несколько раз каждый день.
  • Очищайте шприц или бутылку после каждого использования.

Муколитики

• Гвайфенезин может использоваться для улучшения отхождения мокроты и бронхиального секрета, связанного с инфекцией верхних дыхательных путей, однако недостаточно доказательств об эффективности его использования.

Острый бактериальный синусит

Нет согласованного протокола универсального лечения острого бактериального синусита. Однако симптоматическая терапия с или без антибиотикотерапии является широко известным подходом. Для нетяжелых симптомов у иммунокомпетентных пациентов некоторые рекомендации перед назначением последующей антибиотикотерапии советуют выжидательную тактику в течение 10 дней с симптоматической терапией, поскольку большинство не тяжелых случаев проходят без ее назначения. 

Однако немедленное назначение антибиотикотерапии может сократить длительность течения симптомов, поэтому может быть использовано, если преимущества (например, эрадикация инфекции, облегчение симптомов, уменьшение длительности течения заболевания) превышают риски (например, побочные эффекты, стоимость, потребность в наблюдении, повышение резистентности бактерий) терапии.

У пациентов с тяжелыми или ухудшающимися симптомами бактериальная инфекция встречается чаще, чем у пациентов с легкими симптомами, особенно если симптомы продолжались более 10 дней. В этом контексте действующие клинические рекомендации предлагают терапию первой линии с использованием препаратов широкого спектра действия для лечения острого бактериального риносинусита. Существует несколько вариантов рекомендаций, и практика может отличаться.

Антибиотикотерапия

• Клинические рекомендации не советуют использование антибиотиков для пациентов с нормальным иммунитетом и не тяжелым течением заболевания. В таких случаях у пациентов либо вирусный синусит, либо бактериальный синусит легкой степени, каждый из которых проходит без лечения. С учетом этой точки зрения проведено рандомизированное контролируемое исследование, в котором сравнивались 10-дневный курс амоксициллина с плацебо у взрослых, которые обратились к врачу общей практики для лечения не осложненного средней степени или тяжелого острого синусита. Не было выявлено никаких различий по срокам улучшения качества жизни после 2-4 дней лечения.
• Клинические рекомендации обычно предлагают использование антибиотикотерапии для пациентов с ослабленным иммунитетом или с тяжелым заболеванием. Индикаторы тяжести заболевания включают:
  • Лихорадка
  • Боль в области лица или в зубах от умеренной до сильной.
  • Одностороннюю болезненность синуса.
  • Периорбитальный отек.
  • Ухудшение симптомов после 3-5 дней.
  • Отсутствие улучшения после 7-10 дней наблюдения.
• Амоксициллин с или без клавулановой кислоты обычно рекомендуют как препарат первой линии для лечения не тяжелого заболевания у иммунокомпетентных людей, поскольку он безопасен, эффективен и недорого стоит. Фармакокинетически усиленная формула пролонгированного действия амоксициллина/клавулановой кислоты может использоваться для лечения острого бактериального синусита, вызванного пенициллин-резистентным Streptococcus pneumoniae. Высокие дозы амоксициллина/клавулановой кислоты рекомендованы в качестве терапии первой линии для пациентов с тяжелым заболеванием или с ослабленным иммунитетом.
• Руководство Национального института здоровья и совершенствования медицинской помощи (NICE) Великобритании рекомендует феноксиметилпенициллин в качестве терапии первой линии для пациентов, у которых симптомы длятся 10 дней и более, но у которых нет системных заболеваний. Если у пациентов есть системные заболевания, а также симптомы синусита в течение 10 дней и более, NICE рекомендует амоксициллин/клавулановую кислоту в качестве терапии первой линии.
• Цефалоспорины второго или третьего поколения могут использоваться в комбинации с клиндамицином как альтернатива амоксициллину у пациентов с аллергией на пенициллин. Существует риск перекрестной чувствительности на цефалоспорины у этих пациентов, хотя этот риск низкий, если аллергические проявления имеют вид обыкновенной сыпи без вовлечения дыхательной системы.
• Доксициклин является подходящей альтернативой у взрослых с аллергией на беталактамные антибиотики, хотя его использование не рекомендуется у детей.
• Фторхинолоны при систематическом использовании могут вызвать инвалидизирующие и потенциально постоянные побочные эффекты как у детей, так и у взрослых. Эти побочные эффекты могут затрагивать сухожилия, мышцы, суставы, нервы и центральную нервную систему. Поэтому фторхинолоны следует использовать только у пациентов с острым бактериальным синуситом при отсутствии других вариантов лечения. Фторхинолоны можно попробовать назначить взрослым, если лечение пенициллином или цефалоспорином невозможно. У детей их следует использовать с осторожностью.
• Триметоприм/сульфаметоксазол или макролид (например азитромицин) использовались у пациентов с аллергией на пенициллины, но сейчас доказан высокий уровень резистентности к этим препаратам, которые ограничивают их использование.
• Рекомендованный курс лечения остается непонятным. Однако курс длительностью 5–7 дней для взрослых и 10–14 дней для детей считается приемлемым для большинства антибиотиков при нетяжелом заболевании. NICE рекомендует 5-дневный курс как для взрослых, так и для детей. Для пациентов с ослабленным иммунитетом или с тяжелым заболеванием приемлемым является курс 10–14 дней.
• Если нет улучшения симптомов после 3-5 дней лечения, должен рассматриваться другой антибиотик.
• Внутривенное введение антибиотиков может быть необходимым у пациентов при тяжелой инфекции, которая требует госпитализации.

Симптоматическая терапия

• Мероприятия те же, что используются при остром вирусном синусите.
• Адекватный отдых и гидратация, сухое тепло на область лица и паровые ингаляции могут быть полезны в той же степени, что и безрецептурные препараты, включая анальгетики/ антипиретики, деконгестанты, интраназальные кортикостероиды, интраназальные спреи с солевыми растворами, а также муколитики. Может быть незначительная клиническая польза от использования интраназальных кортикостероидов. Нет исследований, которые убедительно поддерживают использование других симптоматических препаратов.

Направление к специалисту

Направление к оториноларингологу может быть показано, если:

• У пациента ослабленный иммунитет
• Подозревается осложнение синусита (целлюлит лица, целлюлит или абсцесс орбиты, внутричерепная инфекция)
• Отмечается дисфункция черепных нервов, которая предполагает возможность инвазивного грибкового синусита или синусита орбиты
• Состояние рефрактерно к обычному лечению антибактериальными препаратами
• Развиваются рецидивы (например 4 или больше эпизодов в год), которые значительно влияют на качество жизни
• Есть подозрение на аллергическую или иммунологическую природу состояния или есть сопутствующие заболевания (например астма, назальные полипы), которые могут осложнить лечение, или синусит вызван необычной оппортунистической инфекцией.

Специалист может улучшить лечение, подтверждая диагноз или предлагая альтернативный диагноз; путем взятия материала из синуса для проведения бактериологического исследования; путем корректирования антибиотикотерапии в целях воздействия на менее распространенные патогенные микроорганизмы, такие как анаэробные бактерии, Pseudomonas aeruginosa или Staphylococcus aureus; путем получения и интерпретации результатов инструментальных исследований; или же путем рассмотрения хирургического вмешательства.

Острый инвазивный грибковый риносинусит является редкой, угрожающей жизни инфекцией с высоким уровнем смертности. Лечение состоит из хирургической обработки, системной противогрибковой терапии и корректирования предрасполагающих факторов.