Острый средний отит у детей

• Пик заболеваемости ОСО приходится на возраст от 6 до 15 месяцев. ОСО немного чаще встречается у мальчиков, чем у девочек. 
• К трем годам от 50% до 85% детей испытывают хотя бы один эпизод ОСО. Однако после 24 месяцев риск уменьшается с возрастом. 
• Факторы риска ОСО представлены в таблице 1 . Наиболее распространенными видами бактерий, вызывающих заболевание, являются Streptococcus pneumoniae , Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis.

Таблица 1. Факторы риска острого среднего отита у детей

Диагностика

• Помимо боли в ушах, ОСО обычно ассоциируется с лихорадкой, раздражительностью, отореей, а иногда и рвотой или апатией.
• Диагноз ставится клинически на основании общих симптомов и результатов обследования барабанной перепонки. 
• ОСО должен быть диагностирован у детей с умеренным или сильным выпячиванием барабанной перепонки или новым началом отореи, не вызванной наружным отитом. Он также может быть диагностирован у детей с легкой выпуклостью и недавно возникшей болью в ухе (менее 48 часов) или с сильной эритемой барабанной перепонки. Боль в ушах может возникнуть у суетливых детей, которые держат, тянут или растирают ухо

• ОСО не следует диагностировать без доказательств выпота в среднем ухе при пневматической отоскопии или тимпанометрии.
• Средний отит с выпотом часто ошибочно диагностируется как ОСО. Средний отит с выпотом можно отличить при физикальном осмотре по нейтральной или втянутой (без выпуклости) барабанной перепонке янтарного или синего (не белого или бледно-желтого) оттенка. Однако уровни жидкости в воздухе могут присутствовать в обоих условиях. 
• Пневматическая отоскопия должна использоваться для оценки барабанной перепонки . Пневматическая отоскопия чувствительна до 94% и специфична для определения выпота в среднем ухе на 90%. 
• Тимпанометрия может использоваться как дополнение к пневматической отоскопии. Тимпанометрия также имеет чувствительность от 70% до 94% и специфичность для определения выпота в среднем ухе на 90%. 
• Тимпаноцентез — это диагностический стандарт для выявления бактерий-возбудителей в жидкости среднего уха. Однако эта процедура непрактична в клинике первичной медико-санитарной помощи и редко меняет первоначальное лечение, поскольку общие бактериальные патогены предсказуемы. Тем не менее, тимпаноцентез может рассматриваться как направление лечения у детей с продолжающимися тяжелыми симптомами, несмотря на лечение несколькими антибиотиками, путем выявления возбудителя болезни и его чувствительности к антибиотикам.

Лечение

В таблице 2 перечислены стратегии лечения, основанные на возрасте, симптомах и результатах физикального обследования.

Таблица 2. Рекомендации по лечению начального лечения ОСО у детей от шести месяцев и старше

Антибиотикотерапия

• Частота разрешения ОСО у детей составляет 81% без лечения антибиотиками по сравнению с 93% при лечении антибиотиками. Таким образом, эффективность антибиотиков ограничена по сравнению с потенциальными побочными эффектами, такими как сыпь, рвота или диарея. 
• Антибиотикотерапия ОСО у детей не уменьшает раннюю боль (до 24 часов), временную потерю слуха или рецидив в течение 30 дней. 
• Лечение антибиотиками оказывает некоторое положительное влияние на боль через 24 часа (до 12 дней), количество перфораций барабанной перепонки.  Детям младше двух лет с двусторонним средним отитом или средним отитом с отореей больше всего помогают антибиотики. 
• Если антибиотики используются для лечения ОСО, амоксициллин в высоких дозах (от 80 до 90 мг на кг в день в два приема) является терапией первой линии , если только ребенок не принимал антибиотики для лечения ОСО в предыдущие 30 дней, у него гнойный конъюнктивит или имеет аллергию на пенициллин. 
• У детей из группы низкого риска с ОСО следует рассмотреть возможность наблюдения в течение 48–72 часов с отсрочкой приема антибиотиков. 
• Амоксициллин / клавуланат должен быть первоначальным антибиотиком для детей, которые принимали амоксициллин для лечения ОСО в предыдущие 30 дней или у которых есть гнойный конъюнктивит. 
• Однократное внутримышечное введение цефтриаксона так же эффективно, как и амоксициллин, при изолированных эпизодах ОСО. Однако цефтриаксон не следует использовать в качестве терапии первой линии, потому что есть ограниченные возможности в случае неудачи лечения. 
• Цефдинир или азитромицин должны быть антибиотиками первой линии у людей с аллергией на пенициллин, исходя из риска аллергии на цефалоспорины.
• Отсутствие разрешения ОСО, вероятно, является вторичным по отношению к продуцирующим бета-лактамазу H. influenzae или M. catarrhalis ; Амоксициллин / клавуланат следует использовать для лечения, если амоксициллин не помогает. 
• Продолжительность терапии зависит от возраста пациента и тяжести симптомов. 10-дневный курс антибиотиков рекомендуется, если ребенку меньше двух лет или у него тяжёлые симптомы. Пяти-семидневный курс эффективен, если ребенку два года и старше и у него нет серьезных симптомов. 
• На рисунке 2 представлен алгоритм лечения ОСО у детей, нуждающихся в антибиотиках.

Алгоритм лечения ОСО у детей, нуждающихся в антибиотиках. (AOM = острый средний отит; IM = внутримышечно; IV = внутривенно.)

Обезболивание

• У детей с ОСО при необходимости следует лечить боль . Монотерапия пероральным ибупрофеном или ацетаминофеном обеспечивает кратковременное (менее 48 часов) облегчение боли в ушах, вторичной по отношению к ОСО. Доказательств недостаточно, чтобы установить, что одно из этих лекарств превосходит другое или что комбинированная терапия обеспечивает лучшее обезболивание. Лица, осуществляющие уход, должны быть проинформированы о правильном использовании этих обезболивающих. 
• В некоторых небольших исследованиях было обнаружено, что местные анестезирующие ушные капли уменьшают боль, но в целом данных недостаточно, чтобы рекомендовать рутинное использование. Их следует избегать, если есть опасения по поводу перфорации барабанной перепонки. 
• Имеются ограниченные данные о пользе домашних средств, таких как отвлечение, внешнее воздействие тепла или холода и попадание капель масла в наружный слуховой проход. 
• Для детей младше двух лет последующее наблюдение за ОСО обычно может происходить во время следующего запланированного оздоровительного визита или через три месяца после завершения лечения, чтобы гарантировать рассасывание жидкости в среднем ухе. Для детей от двух лет и старше, не посещающих врача, или детей с рецидивирующим ОСО, следует рассмотреть возможность повторной оценки в течение трех месяцев после завершения лечения, чтобы гарантировать разрешение выпота в среднем ухе. 

Профилактика

• Восприимчивость к ОСО сложна и недостаточно изучена, и, вероятно, включает комбинацию генетических, анатомических и экологических факторов.
• Предыдущая гептавалентная пневмококковая вакцина снижала относительный риск ОСО на 5–6% у детей из группы высокого риска и до 6% у детей из группы низкого риска. Для ОСО, вызванного пневмококком, относительное снижение риска составило от 20% до 25%. Трудно оценить влияние существующей 13-валентной пневмококковой конъюгированной вакцины на профилактику ОСО, но недавнее исследование показало, что дополнительные шесть серотипов пневмококковой конъюгированной вакцины приводят к снижению риска на 86%, по сравнению с гептавалентной вакциной. Все дети должны пройти вакцинацию от пневмококка в соответствии с рекомендациями Консультативного комитета по практике иммунизации. 
• ОСО часто следует за вирусной инфекцией верхних дыхательных путей. Вакцинация против гриппа приводит к абсолютному сокращению эпизодов ОСО на 4% и снижению ОСО на 30–55% в сезон респираторных заболеваний. Дети старше шести месяцев должны проходить ежегодную вакцинацию от гриппа. 
• Грудное вскармливание снижает риск ОСО. Более продолжительное грудное вскармливание обеспечивает большую защиту для детей младше двух лет. Исключительно грудное вскармливание до шестимесячного возраста снижает риск на 43%. 
• Ксилит (жевательная резинка, леденцы или сироп) снижает частоту возникновения ОСО у детей, посещающих детские сады, на 25%. Доказательства пользы ксилита у детей, склонных к среднему отиту, или у детей с острой респираторной инфекцией неубедительны. Побочные эффекты ксилита включают боль в животе и сыпь. Ксилит необходимо использовать несколько раз в день, чтобы в течение всего сезона респираторных заболеваний был эффективным. 
• Данные о пользе добавок цинка для профилактики ОСО у здоровых детей младше пяти лет неоднозначны.
• Существуют слабые доказательства для устранения воздействия табачного дыма, отказа от кормления из бутылочки на спине и уменьшения или отказа от использования пустышки после шести месяцев для предотвращения рецидивов ОСО. Однако, учитывая риск воздействия табачного дыма на общее состояние здоровья, рекомендуется избегать. 

Рецидивирующий ОСО

• Направление к отоларингологу для возможной установки тимпаностомической трубки следует рассматривать у детей с тремя и более эпизодами ОСО в течение шести месяцев или четырьмя эпизодами в течение одного года с одним эпизодом в предшествующие шесть месяцев. 
• Тимпаностомические трубки не следует устанавливать детям с рецидивирующей ОСО, если во время осмотра отоларингологом не было отмечено выпота в среднем ухе. 
• Возможные отдаленные последствия тимпаностомических трубок включают структурные изменения барабанной перепонки, такие как очаговая атрофия, тимпаносклероз, ретракционные карманы и хроническая перфорация; холестеатома; и хроническая оторея. Эти риски следует сопоставить с рисками, связанными с хроническим средним отитом с выпотом, включая снижение успеваемости, вестибулярные проблемы, поведенческие проблемы и общее снижение качества жизни. 
• Не следует назначать профилактические антибиотики для снижения частоты эпизодов ОСО у детей с рецидивирующим ОСО. Не было доказано, что они эффективны и повышают устойчивость микробов.

Особые соображения для младенцев

• Младенцы в возрасте восьми недель и младше подвергаются большему риску тяжелых последствий ОСО, включая сепсис, менингит и мастоидит. 
• Стрептококки группы B, грамотрицательные кишечные бактерии и Chlamydia trachomatis являются распространенными патогенами, обнаруживаемыми в жидкости среднего уха у новорожденных младше двух недель, и всем новорожденным моложе двух недель с лихорадкой и явным ОСО следует пройти полное обследование на сепсис. При сепсисе следует назначать антибиотики, как показано. Амоксициллин — антибиотик первого ряда для новорожденных старше двух недель. 

Особые соображения для взрослых

• Лечение ОСО у взрослых в значительной степени экстраполировано из исследований лечения детей амоксициллином в качестве рекомендованного антибиотика первой линии.
• Нет данных о наблюдении вместо лечения у взрослых с ОСО. Таким образом, взрослым при первичном обращении следует назначать антибиотики для предотвращения осложнений.
• Взрослых с рецидивирующим ОСО(более двух эпизодов в год) или средним отитом с выпотом, сохраняющимся более шести недель, следует направить к отоларингологу для обследования на предмет механической непроходимости евстахиевой трубы. 

Практические соображения

• Чтобы визуализировать барабанную перепонку, следует попытаться безопасно удалить серную закупорку / закупорку с помощью церуминолитиков, орошения или удаления вручную. Не было доказано, что ни один церуминолитик лучше. Если визуализация остается затрудненной, на следующий день следует повторить попытку удаления серной серы или направить пациента к отоларингологу.
• У маленьких детей тимпанометрия может быть затруднена. Если не удается получить адекватные показания, необходимо удалить серу и обеспечить надлежащую посадку наконечника устройства, а затем повторить попытку тимпанометрии. Если это не удается, можно попытаться визуализировать инсуффляцию, чтобы увидеть движение барабанной перепонки.
• Перед диагностикой ОСО следует рассмотреть другие причины боли в ушах и эритемы барабанных перепонок, включая нагрубание сосудов от плача, вирусный и геморрагический мирингит и изменение сосудов барабанной перепонки. 
• Следует предупредить родителей о том, что жар и боль в ушах могут сохраняться в течение 48–72 часов после начала приема антибиотиков. Однако родителям следует немедленно обратиться за помощью, если у ребенка рвота, высокая температура, головные боли или боли за ухом.