Ревматическая лихорадка: симптомы, диагностика, лечение

По оценкам 3–6% людей в любой популяции могут быть восприимчивы к острой ревматической лихорадке, и этот процент достаточно последовательно сохраняется в любой популяции во всем мире. Сообщалось об отягощённом семейном анамнезе, а исследования на близнецах показывают высокую наследуемость.

Было зафиксировано, что в некоторых популяциях, в том числе в Австралии, Израиле, России, Мексике и Чили, экспрессия антигена D8/17 была связана с ревматической лихорадкой. Однако эта связь не является универсальной и в США не была обнаружена.

Отдельные этнические группы, очевидно, подвергаются более высокому риску развития острой ревматической лихорадки, чем другие. Это особенно видно в промышленно развитых странах, где коренные популяции, в том числе дети маори в Новой Зеландии, дети аборигенов в Австралии и дети полинезийцев на Гавайях, имеют намного более высокий риск развития ревматической лихорадки по сравнению с их некоренными соседями. Однако остается неясным, связаны эти ассоциации с факторами окружающей среды или с унаследованной восприимчивостью.

Патофизиология

Хотя известно, что острая ревматическая лихорадка является аутоиммунным заболеванием, точную природу патогенеза острой ревматической лихорадки еще предстоит определить. Традиционно считается, что острой ревматической лихорадке предшествует фарингит, но не пиодермия, хотя последнее было поставлено под сомнение.

Взаимодействие между стрептококком группы А и восприимчивым хозяином приводит к аутоиммунному ответу, направленному против сердечной, синовиальной, подкожной, эпидермальной и нервной ткани.

Считается, что в заболевании играют роль реакции перекрестной реактивности антител и перекрестной реактивности Т-клеток. Молекулярная мимикрия между антигенами Streptococcus pyogenes группы A и тканями человека считается основой этой перекрестной реактивности. К предполагаемым эпитопам S pyogenes с перекрестной реактивностью относят М-протеин и N-ацетил-глюкозамин. Моноклональные антитела против этих антигенов перекрестно реагируют с сердечным миозином и другими односпиральными сердечными белками, такими как ламинин, тропомиозин, кератин и виментин, а также белками в других органах-мишенях и тканях, такими как синовиальные оболочки, нервная ткань, подкожная ткань и кожа.

Было предположено, что кардит при острой ревматической лихорадке инициируется перекрестнореактивными антителами, которые распознают эндотелий клапанов и ламинин. Молекулы-1 адгезии сосудистого эндотелия экспрессируются на клапане и способствуют накоплению и инфильтрации этих Т-клеток. Т-клетки инициируют преимущественно TH1 ответ с высвобождением бета-интерферона. Воспаление приводит к неоваскуляризации, что обуславливает дальнейшее накопление Т-клеток. Считается, что в клапане может произойти распространение эпитопов, посредством чего Т-клетки реагируют против других сердечных тканей, таких как виментин и тропомиозин, что приводит к гранулематозному воспалению и формированию хронического ревматического заболевания сердца. Считается, что клетки Th17 (уникальные Т-хелперы) также играют важную роль в патогенезе острой ревматической лихорадки.

Ревматическое воспаление сердца может поражать перикард (часто протекает бессимптомно), миокард (редко приводит к сердечной недостаточности) либо эндокард и клапанную ткань (поражается чаще всего). Ревматическое гранулематозное воспаление проявляется в миокарде как гранулемы Ашоффа. Может нарушать электрические проводящие пути сердца, что приводит к удлинению интервала PR на электрокардиограмме и иногда к более прогрессирующим аритмиям.

Пошаговый диагностический подход

Острая ревматическая лихорадка – это клинический диагноз, и нет единого диагностического теста для выявления этого заболевания. В то время как наиболее распространенными проявлениями считаются лихорадка и артрит, требуется тщательное рассмотрение всех проявлений острой ревматической лихорадки с рассмотрением других диагнозов для каждого проявления.

Диагностические критерии ревматической лихорадки были доработаны после публикации оригинальных критериев Джонса в 1944 году. В настоящее время диагностические критерии стали более чувствительными в популяциях с высокой заболеваемостью ревматической лихорадкой и признают роль эхокардиографии и более широкого спектра проявлений поражения суставов.

Полезным руководством по установлению диагноза являются обновленные критерии Джонса 2015 года, в которых изложен диагностический подход, исходя из 4-х симптомов/признаков: хорея, артрит, клинический кардит и подкожные узлы/ревматическая эритема.

Аналогичные полезные алгоритмические подходы содержатся в руководствах, опубликованных в Австралии [Australian guideline for prevention, diagnosis and management of acute rheumatic fever and rheumatic heart disease] и Новой Зеландии. [Heart Foundation of New Zealand: diagnosis, management and secondary prevention of acute rheumatic fever and rheumatic heart disease]

Диагностика первичного эпизода: критерии Джонса

Диагноз острой ревматической лихорадки устанавливается на основе выявления основных и второстепенных клинических проявлений заболевания, как указано в критериях Джонса. Существует несколько различных интерпретаций этих критериев, и рекомендации различаются в зависимости от разных условий, особенно в тех регионах, где острая ревматическая лихорадка является эндемической. Тем не менее, последний пересмотр критериев Джонса, опубликованный в 2015 году, содержит два отдельных набора критериев: один для условий с низким уровнем риска (для регионов с частотой ревматической лихорадки ≤2 случаев на 100 тыс. детей школьного возраста или распространенностью ревматического заболевания сердца среди пациентов всех возрастов ≤1 случая на 1000 человек в год) и другой – для популяций с умеренным или высоким уровнем риска.

Диагноз первичного эпизода острой ревматической лихорадки можно установить при наличии любого из следующих критериев.

• Доказательства недавней инфекции, вызванной стрептококками группы А, по крайней мере, с 2-мя основными проявлениями или с 1-м основным и 2-мя второстепенными проявлениями.
• Ревматическая хорея: может быть диагностирована без наличия других признаков (описана как «одинокая хорея») и без доказательств предшествующей стрептококковой инфекции. Она может развиться через 6 месяцев после первичной инфекции.
• Хроническое ревматическое заболевание сердца: установленная болезнь митрального клапана или смешанная болезнь митрального/аортального клапана, выявленная впервые (при отсутствии каких-либо симптомов, указывающих на острую ревматическую лихорадку).

Критерии 2015 года также позволяют диагностировать возможную ревматическую лихорадку. Эта категория диагностики позволяет определить ситуацию, когда данная клиническая картина может не соответствовать пересмотренным критериям Джонса, но у врача все еще есть веские основания подозревать диагноз.

Основные и второстепенные проявления

Пять проявлений считаются основными проявлениями острой ревматической лихорадки:

• Кардит: включает кардит, который выявляется только при эхокардиографии (т.е. субклинический кардит).
• Артрит: полиартрит (популяции с низким риском) или моноартрит или полиартрит, или полиартралгия (популяции с умеренным или высоким риском).
• Хорея.
• Ревматоидная эритема: розовая серповидная сыпь с четко определенным краем. Она начинается как пятно и расширяется с центральным «очищением». Сыпь может появиться, а затем исчезнуть перед осмотром врача, что обусловит описательное объяснение, которое пациенты выражают как наличие «дымовых колец» под кожей.
• Подкожные узелки.

Четыре проявления считаются второстепенными проявлениями острой ревматической лихорадки:

• Лихорадка: ≥ 38,5°C ( популяции с низким риском) или ≥ 38,0°C популяции с умеренно-высоким риском.)
• Артралгия: полиартралгия (популяции с низким риском) или моноартралгия (популяции с умеренным или высоким риском).
• Повышенные воспалительные маркеры: скорость оседания эритроцитов (СОЭ) ≥ 60 мм/час и/или С-реактивный белок (CРБ) ≥ 28,57 нмоль/л (≥ 3,0 мг/дл) (популяции с низким риском) или СОЭ ≥ 30 мм/час и/или СРБ ≥ 28,57 нмоль/л (≥ 3,0 мг/дл) (популяции с умеренно высоким риском).
• Удлинение интервала PR на электрокардиограмме после учета возрастной изменчивости: удлинение интервала PR, которое разрешается в течение 2-3 недель, может быть полезным диагностическим признаком в тех случаях, когда клинические признаки не являются окончательными. Блокада сердца первой степени иногда приводит к узловому ритму. Блокада второй степени и даже полная блокада являются менее распространенными, но все же могут проявляться. При возвращении острой ревматической лихорадки в США 32% пациентов имели аномальную атриовентрикулярную проводимость.

Важно отметить, что у пациента, у которого артрит считается основным проявлением, артралгия не может считаться второстепенным проявлением. У пациента, у которого кардит считается основным проявлением, удлинение интервала PR не может считаться второстепенным проявлением.

Кардит: клиническая картина

Ревматический кардит относится к активному воспалению миокарда, эндокарда и перикарда, которое возникает при ревматической лихорадке. В то время как миокардит и перикардит могут возникать при ревматической лихорадке, преобладающим проявлением кардита является вовлечение эндокарда с картиной вальвулита, особенно митрального и аортального клапанов. Кардит диагностируется по наличию значительного шума, прогрессирующего увеличения сердца с необъяснимой сердечной недостаточностью, или наличию шума трения перикарда. Кроме того, доказательство вальвулита при эхокардиографии все чаще считается проявлением кардита.

Митральная регургитация является наиболее распространенным клиническим проявлением кардита и ее можно услышать как пансистолический шум, наиболее громкий на вершине. Сердечная недостаточность возникает в < 10% первичных эпизодов ревматической лихорадки. Одышка может быть связана с сердечной недостаточностью. Перикардит редко встречается при острой ревматической лихорадке, но если он возникает, то обычно в сочетании с выраженным вальвулитом. Перикардит следует подозревать у пациентов с болью в груди, низким пульсом, шумом трения перикарда при аускультации и с увеличенным сердцем на рентгенографии органов грудной клетки. У пациентов с ревматическим кардитом может возникать сильное сердцебиение в связи с прогрессирующей блокадой сердца.

Эхокардиографические доказательства при отсутствии клинических признаков кардита (т.е. субклинический кардит) в настоящее время считаются достаточными в качестве основного проявления острой ревматической лихорадки. Существуют специальные доплеровские и морфологические признаки, которые необходимо выявить при эхокардиографии.

Рецидивирующий кардит может быть сложным для диагностики, но он более вероятен, если первый эпизод ревматической лихорадки включал кардит, а пациент не получал длительную вторичную профилактику в виде пенициллина. Он может быть заподозрен по наличию нового шума, новым признакам застойной сердечной недостаточности, рентгенографическим доказательствам увеличения сердца или по ухудшениям на эхокардиографии.

Вовлечение суставов: клиническая картина

Вовлечение суставов возникает в 75% случаев первичной ревматической лихорадки, и может быть основным или второстепенным проявлением. Классическим в анамнезе вовлечения суставов при острой ревматической лихорадке является мигрирующий полиартрит одного из крупных суставов, который может быть как мигрирующим, так и аддитивным. При наличии у пациента моноартрита и, как предполагается, острой ревматической лихорадки, но отсутствии критериев для установления диагноза, пациент должен отказаться от лечения нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), чтобы появление мигрирующего полиартрита (основное проявление) не маскировалось. Артрит при острой ревматической лихорадке очень чувствителен к салицилатам, таким как аспирин (а также другие НПВП), и симптомы со стороны суставов обычно регрессируют в течение нескольких дней в ответ на лечение данным противовоспалительными препаратами при этом заболевании.

Хорея: клиническая картина

У 5-10% пациентов хорея характеризуется как часть острого проявления. Она может также возникнуть в виде изолированной патологии через 6 месяцев после первичной инфекции, вызванной стрептококками группы А. Она также известна как хорея Сиденхема.

В анамнезе у ребенка может быть то, что он стал неусидчивым в школе, неуклюжим, с нескоординированными и беспорядочными движениями, часто в анамнезе фигурирует ассоциированная эмоциональная лабильность и другие изменения личности. Хореиформные движения могут влиять на все тело или только на одну сторону (гемихорея). Голова часто вовлечена, наблюдаются неустойчивые движения лица, которые напоминают гримасы, ухмылки и нахмуренные брови; а язык, если он затронут, может иметь симптом «мешка с червями» (непроизвольное сокращение отдельных мышечных волокон) при высовывании, при этом невозможно удержать язык высунутым. В тяжелых случаях хореи это может ухудшить способность принимать пищу, писать или ходить, что может привести к риску травмы. Хорея исчезает во время сна и становится более выраженной при целенаправленных движениях. Обычно когда просят схватить руку врача, пациент не может поддерживать пожатие и ритмично сдавливает руку. Этот признак известен как «рука доярки». Другие признаки хореи включают признак «ложки» (это сгибание запястья с разгибанием пальца, когда рука вытянута) и признак «пронатора» (ладони развернуты наружу когда держатся над головой). Рецидив и колебания ревматической хореи не являются редкостью, часто ассоциируются с беременностью, сопутствующим заболеванием или приемом пероральных контрацептивов.

Методы исследования

Дифференциальная диагностика

Пошаговый подход к лечению

Никакие методы лечения не влияют на исход острой ревматической лихорадки. Хотя лечение может ослабить острое воспаление, все различные проявления, за исключением кардита, будут разрешаться спонтанно Степень клапанной регургитации обычно повышается, но может иногда и прогрессировать в последующие месяцы после диагностирования ревматической лихорадки. Ни одно лечение, используемое в острой фазе, не является эффективным для изменения острого течения кардита, а единственным лечением, которое улучшает длительное прогрессирования ревматического заболевания сердца и предотвращает рецидивы ревматической лихорадки, является хорошая приверженность вторичной профилактике.

Цели неотложной помощи

• Подтвердить диагноз острой ревматической лихорадки
• Обеспечить симптоматическое лечение и сократить фазу острого воспаления, особенно полиартрит, который может быть очень болезненным
• Обеспечить образование для пациента и его семьи
• Начать вторичную профилактику и подчеркнуть ее важность
• Предложить стоматологическое лечение и просвещение относительно профилактики инфекционного эндокардита
• Обеспечить последующее наблюдение.

Все пациенты с подозрением на острую ревматическую лихорадку должны быть госпитализированы в больницу, поэтому диагноз может быть подтвержден, а клинические признаки и тяжесть атаки можно оценить. Некоторые пациенты с подтвержденным диагнозом и легкой формой заболевания могут лечиться амбулаторно после начального периода стабилизации.

Неподтвержденный диагноз, проявление в виде моноартрита

Если подозревают острую ревматическую лихорадку, показана госпитализация для наблюдения и дальнейшего исследования. Терапию нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) и такими салицилатами, как аспирин, следует приостановить в ожидании подтверждения диагноза, и в это время рекомендованы простые анальгетики, такие как парацетамол.

Прием НПВП и аспирина прекращается для облегчения диагностики патологии; они снижают боль при артрите, но не влияют на долгосрочный исход заболевания. Например, если есть сомнения относительно поставленного диагноза у пациента с моноартритом, появление мигрирующего полиартрита позволяет подтвердить ревматическую лихорадку. Предпочитаемой стратегией у пациентов с подозрением на ревматическую лихорадку является постельный режим и регулярный прием парацетамола во время проведения исследований для скорейшего подтверждения диагноза. Как только диагноз будет подтвержден, пациента следует перевести на регулярный прием НПВП.

Опиоидные анальгетики обычно не рекомендованы, особенно для детей. По возможности их использования следует избегать. Если они необходимы, то их следует использовать с предельной осторожностью. Кодеин противопоказан детям младше 12 лет, не рекомендован подросткам 12–18 лет, которые имеют лишний вес или при состояниях, таких как обструктивное ночное апноэ или тяжелое заболевание легких, поскольку он может увеличивать риск дыхательных нарушений.

В целом его рекомендуют только для лечения острой умеренной боли, которая не снимается другими анальгетиками у детей с 12 лет и старше. Его следует использовать в наименьшей эффективной дозе в течении короткого периода, а лечение должно ограничиваться 3 днями.

Подтвержденная острая ревматическая лихорадка

Введение пенициллина во время эпизода острой ревматической лихорадки, как было показано, не влияет на исходы при ревматических клапанных поражениях. Тем не менее, пенициллин рекомендован для обеспечения эрадикации стрептококков из горла независимо от того, был ли результат бакпосева из зева положителен. Рекомендованным вариантом первой линии является одна инъекция бензатина бензилпенициллина. Если пациент отказывается от внутримышечного введения пенициллина, то вариантом является пероральное его введение; однако за приемом лекарственных препаратов следует тщательно следить. Внутривенное введение пенициллина не требуется. В целом рекомендовано использовать бензатина бензилпенициллин, поскольку он также действует как первая доза вторичной профилактики.

Пероральный эритромицин является вариантом для пациентов с аллергией на пенициллин, но за приемом лекарственных препаратов следует тщательно следить. Поскольку пенициллин является препаратом первой линии для вторичной профилактики, рекомендовано тщательно обследовать пациента с зарегистрированной аллергией на пенициллин. Может потребоваться направление к аллергологу, а при некоторых обстоятельствах будет уместной десенсибилизация, проведенная под тщательным медицинским наблюдением. Образование является вторым ключевым компонентом неотложного лечения всех пациентов с ревматической лихорадкой в связи с необходимостью проведения долгосрочных профилактических мер.

Для трех основных проявлений острой ревматической лихорадки требуются особенные терапевтические подходы.

• Артрит
• Кардит
• Хорея

С артритом

Исторически сложилось так, что лечением ревматического артрита первой линии были салицилаты (аспирин). Все чаще врачи рекомендуют использовать нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Успешно использовался напроксен, а некоторые эксперты рекомендуют принимать напроксен в качестве препарата выбора из-за специфической дозировки его приема дважды в день, лучшего профиля побочных эффектов и сниженного риска развития синдрома Рея.

Ибупрофен также успешно использовали у детей, хотя конкретных данных относительно его эффективности у детей с ревматической лихорадкой пока не получено. При наличии у пациента моноартрита и подозрения на острую ревматическую лихорадку, но при отсутствии соответствующих критериев для постановки диагноза пациент должен прекратить прием салицилатов и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) для верификации потенциально замаскированного мигрирующего полиартрита (основной симптом). В промежуточный период пациенту можно назначить парацетамол.

Аспирин и НПВП обычно оказывают значительный эффект на симптомы артрита и ревматической лихорадки, обычно их течение улучшается через 2–3 дня после начала регулярного лечения. Иногда может возникать персистирующий ревматоидный артрит, обычно это случается у детей, у которых наблюдается значительное системное воспаление.

С кардитом

У большинства пациентов с легкой или умеренной формами кардита без сердечной недостаточности отсутствуют симптомы и поэтому пациентам не требуются специфические сердечные препараты.

В группе пациентов с кардитом, у которых развивается сердечная недостаточность, необходимо провести лечение:

• Постельный режим с передвижением по возможности
• Медикаментозное лечение сердечной недостаточности; терапия первой линии состоит из диуретиков и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ).

Несмотря на отсутствие доказательств высокого качества в пользу применения глюкокортикоидов для лечения пациентов с тяжелым кардитом и тяжелой формой сердечной недостаточности многие врачи, лечащие ревматическую лихорадку, считают, что использование глюкокортикоидов может ускорить процесс выздоровления. Результаты двух метаанализов не продемонстрировали никакой пользы от применения глюкокортикоидов по сравнению с использованием плацебо, хотя проведенные исследования при этом были несколько устаревшими и характеризовались низким качеством доказательств.

Нет никаких доказательств того, что салицилаты или же внутривенно веденный иммуноглобулин (ВВИ) улучшают результаты лечения кардита при ревматической лихорадке, поэтому их использование не рекомендовано. В редких случаях пациенту с фибрилляцией предсердий может потребоваться лечение такими антиаритмическими препаратами, как амиодарон или дигоксин. Кардит может прогрессировать в течение недель или месяцев, а серийная эхокардиография рекомендована для пациентов с тяжелым кардитом, изменяющимися шумами и/или постоянным воспалением.

Для пациентов с тяжелым кардитом, которым требуется хирургическое вмешательство, операция по возможности должна откладываться до тех пор, пока не исчезнет системное воспаление. В редких случаях неотложное хирургическое вмешательство может быть необходимым для таких осложнений, как острый разрыв створки клапана или разрыв сухожильных хорд.

Везде, где это возможно, восстановление сердечного клапана является предпочитаемым хирургическим вмешательством для установленного ревматического заболевания сердца, поскольку оно избавляет пациента от значительных дополнительных рисков, связанных с пожизненной антикоагуляцией. Восстановление может быть невозможно в некоторых ситуациях, когда ткани клапана чрезвычайно хрупкие или имеют тяжелые хронические повреждения.

С хореей

Большинство пациентов с хореей не требуют лечения, поскольку хорея является доброкачественной и самоограничивающейся патологией. Большинство симптомов разрешаются в течение нескольких недель и почти все в течение 6 месяцев. Обеспечение спокойной и тихой окружающей обстановки часто бывает достаточно для разрешения симптомов.

Лечение является необходимым для тяжелой формы хореи, которая повышает риск развития осложнений или же ограничивает физические возможности пациента, а также провоцирует развитие чувства дискомфорта или тревоги. Можно использовать вальпроевую кислоту или карбамазепин. Вальпроевая кислота может быть более эффективной, чем карбамазепин, но карбамазепин является предпочтительным в качестве препарата первой линии лечения изза потенциального токсичного действия вальпроевой кислоты на печень. При назначении вальпроевой кислоты женщинам требуется особая осторожность из-за ее тератогенности.

В 2018 году Европейское агентство по лекарственным средствам (ЕАЛС) завершило обзор вальпроата, а также его аналогов, и рекомендовало, чтоб эти препараты были противопоказаны во время беременности в связи с риском врожденных аномалий развития и проблем, связанных с развитием, у младенцев/детей. Как в Европе, так и в США вальпроат и его аналоги нельзя назначать пациенткам, которые способны к деторождению, кроме случаев применения программы предупреждения беременности и соответствия определенным условиям.

Лечение может полностью разрешить симптомы хореи или же просто облегчить их. Обычно для получения необходимого эффекта от лекарств прием таковых следует продолжать на протяжении 1–2 недель, а также рекомендовано продолжать лечение на протяжении 2–4 недель после разрешения симптомов хореи. Следует избегать приема галоперидола и комбинаций определенных препаратов.

В ряде небольших исследований было показано, что лечение с использованием ВВИГ может позволить более быстро выздороветь от ревматической хореи. Тем не менее, до получения дополнительных доказательств, ВВИГ не следует рассматривать как стандартный метод лечения, он должен быть рассмотрен для пациентов с тяжелой формой хореи, которым не подходят другие методы лечения.

Вторичная профилактика

Вторичная профилактика может снизить клиническую тяжесть нарушений и уровень смертности по причине ревматических заболеваний сердца и обеспечить регрессию ревматической болезни сердца примерно на 50-70% при реализации необходимых подходов на протяжении более, чем десяти лет. Наиболее эффективным антибиотиком является пенициллин, а наиболее эффективным методом его введения остается внутримышечная инъекция бензатин бенцилпенициллина длительного действия каждые 3–4 недели.

Пациентам с зарегистрированной аллергией на пенициллин можно назначить эритромицин перорально. Пациентам, которым можно поставить диагноз ревматической лихорадки (то есть, пациенты в условиях высокой заболеваемости, у которых врач с высокой вероятностью подозревает диагноз острой ревматической лихорадки, но которые не вполне соответствуют критериям Джонса, возможно, из-за недоступности полного обследования), целесообразно предложить более короткий период вторичной профилактики с последующей повторной оценкой (включая проведение эхокардиографии). Это должно быть сделано при обсуждении с ребенком и семьей, а также с тщательным рассмотрением личных обстоятельств пациента и его семейного анамнеза. У пациентов с рецидивными и/или атипичными симптомами поражения суставов, несмотря на хорошую приверженность профилактике пенициллином, также важно рассматривать возможность других ревматологических диагнозов, например, ювенильного идиопатического артрита.