Содержимое
Перикардит
Острая форма определяется как впервые выявленное воспаление, которое длится <4–6 недель. Он может быть либо фибринозным (сухим), либо выпотным с гнойным, серозным или геморрагическим экссудатом. Клинически он характеризуется триадой симптомов: боль в груди, шум трения перикарда и последовательные электрокардиографические изменения.
Констриктивный перикардит препятствует нормальному диастолическому наполнению сердца и может быть средством для отсрочивания осложнения острого перикардита. Перикардит — это наиболее распространенное заболевание перикарда, встречающееся в клинической практике.
Этиология
Острый перикардит может быть идиопатическим или возникать вследствие лежащего в основе общего состояния (например, системной красной волчанки). До 90% случаев либо идиопатические, либо возникают вследствие вирусных инфекций (например, вирус Коксаки A9 или B1-4, Echo 8, паротит, ВЭБ, цитомегаловирус, ветряная оспа, краснуха, ВИЧ, Parvo-19).
Системные аутоиммунные нарушения (например, ревматоидный артрит, системный склероз, реактивный артрит, семейная средиземноморская лихорадка, системный васкулит, воспалительное заболевание кишечника) также являются частыми случаями. Тем не менее, существует множество других менее распространенных причин, в том числе бактериальные/грибковые/паразитарные инфекции, производные иммунные процессы (например, ревматическая лихорадка, посткардиотомный синдром, постинфарктный синдром), перикардит и перикардиальные выпоты при заболеваниях окружающих органов (например, острый ИМ, миокардит, паранеопластические синдромы), нарушения обмена веществ (например, уремия, микседема), травмы, новообразования и некоторые лекарственные препараты. Грибковые случаи и случаи вследствие применения лекарственных средств редки.
В развитых странах к другим причинам относятся лучевая терапия, кардиохирургия, чрескожные кардиологические вмешательства и ВИЧ. Микобактерии туберкулеза — частая причина в развивающихся странах. В большинстве случаев перикардит возникает на 1–3 день после ИМ. Он может возникнуть и через несколько недель или месяцев после ИМ (синдром Дресслера).
Патофизиология
Перикард представляет собой двойной слоистый фиброзно-серозный мешок, который покрывает поверхность сердца. Внутренний слой, эпикард, примыкает к миокарду. Он имеет микроворсинчатую поверхность, которая выделяет перикардиальную жидкость. Наружный слой, или париетальный перикард, соприкасается с внутренним слоем. Он состоит из коллагеновых слоев с вкрапленными фибриллами эластина. Обычно оба слоя имеют толщину от 1 до 2 мм, а между ними находится пространство, содержащее от 15 до 35 мл перикардиальной жидкости. Перикард кровоснабжается внутренними артериями молочной железы и иннервируется диафрагмальным нервом. Перикард защищает и удерживает сердце. Кроме того, он определяет кардиальные типы заполнения, ограничивает дилатацию камеры и уравновешивает соответствие между двумя желудочками.
Все признаки и симптомы острого перикардита являются результатом воспаления перикардиальной ткани. Перикард хорошо иннервируется, а воспаление вызывает сильную боль. Формирование сопутствующего выпота обычно происходит из-за ответной реакции на воспаление. В обычный перикард проникает вода, а электролиты и перикардиальная жидкость находятся в динамическом равновесии с сывороткой крови. Воспаленная перикардиальная ткань нарушает это равновесие. Местное продуцирование медиаторов воспаления, таких как цитокины, фактор некроза опухолей и интерлейкины, может вызвать вытекание жидкости из эпикарда, а также экссудацию более крупных молекул, которые привлекают дополнительную жидкость и нарушают всасывание.
Диагностика
Острый перикардит является клиническим диагнозом. Для постановки диагноза необходимо объединить аспекты клинического анамнеза и проявления, физикального осмотра и ЭКГ. Диагноз подтверждается при наличии по крайней мере 2-х из 4-х клинических критериев: типичная боль в грудной клетке, шум трения перикарда, обширное повышение сегмента ST и перикардиальный выпот.
Поскольку большинство случаев острого перикардита свидетельствует о доброкачественном течении болезни, особенно для наиболее общих причин острого перикардита в странах с низким уровнем распространенности туберкулеза, нет необходимости определять этиологию у всех пациентов. Кроме того, наблюдается относительно низкая эффективность диагностических исследований. Тем не менее, пациентов следует тщательно проверить на наличие признаков высокого риска, которые предвещают повышенный риск осложнений.
Анамнез
Основные выводы по анамнезу — постоянная, плевральная боль в центральной части грудной клетки, усиливающаяся в лежачем положении и иррадиирующая в одну или обе трапециевидные мышцы (диафрагмальные нервы, которые иннервируют перикард, так и трапециевидные мышцы). Боль острая, колющая, плевральная или ноющая, и может имитировать боль при миокардиальной ишемии или инфаркте, боль в трапециевидной мышце более специфична для перикардиальной боли. Почти все пациенты сообщают об облегчении боли в положении сидя или наклонясь вперед. Боль обычно постоянная, не связана с напряжением и плохо реагирует на нитраты. Наличие связанной высокой или пиковой лихорадки предполагает инфекционную причину.
К основным факторам риска относятся мужской пол, возраст 20–50 лет, трансмуральный ИМ, сердечная хирургия, новообразование, вирусная и бактериальная инфекция (например, вирус Коксаки A9 или B1-4, Echo 8, паротит, ВЭБ, цитомегаловирус, ветряная оспа, краснуха, ВИЧ , Parvo-19, туберкулез), уремия, лечение диализом и системные аутоиммунные нарушения. Также может присутствовать анамнез других скрытых причин, в том числе лучевой терапии, сердечной хирургии, чрескожных сердечных вмешательств и новообразований.
Бактериальный перикардит является относительно редкой формой в эпоху антибиотиков. Он характеризуется острым заболеванием с высокой лихорадкой, тахикардией и кашлем. Плевральная или не плевральная боль в груди присутствует у меньшего числа пациентов. Пациенты с послеоперационным бактериальным перикардитом имеют признаки стернальной раневой инфекции или медиастинита. Диагноз требует высокого индекса подозрения.
Физикальное обследование
Наличие шума трения перикарда при физикальном осмотре является основным выводом, который подтверждает диагноз. Лучше всего его слышно на левой нижней стернальной границе и на границах сердца. Наличие шума трения на 100% специфично, но его отсутствие делает диагностику у постели больного неопределенной. Шум трения может появиться и продолжаться в течение нескольких часов, поэтому чувствительность основана на частоте сердечной аускультации. Поэтому важно регулярно обследовать пациентов с подозрением на перикардит.
Констриктивный перикардит следует подозревать у пациента с необъясненной правой сердечной недостаточностью, у которого есть анамнез перикардиального заболевания или предшествующее перикардиальное повреждение, даже если перикардиальный удар предшествует клинической картине по возрасту. Симптомы и признаки правосторонней сердечной недостаточности включают слабость, отек голеностопных суставов и, в тяжелых случаях, асцит.
Первичное обследование
Хотя диагноз, в основном, клинический, некоторые тесты указаны. ЭКГ очень важна на начальном этапе тестов для всех пациентов. Изменения ЭКГ возникают у 90% пациентов. Типичные изменения ЭКГ являются глобальными вогнутыми вверх повышениями сегмента ST (точка J) с депрессией сегмента PR в большинстве отведений с депрессией точки J и повышением сегмента PR в отведениях aVR и V1. Если пациент наблюдается вскоре после появления симптомов, депрессия сегмента PR может выясняться до повышения сегмента ST. ЭКГ может меняться в течение 4-х фаз: стадия 1 состоит из поднятия сегмента ST и вертикальных волн Т, которые могут стать нормальными (стадия 2) в течение нескольких дней или далее развиваться до инверсии волны T (стадия 3), а затем до нормальных (стадия 4).
Анализы крови, проводимые при первичном обследовании:
- ОАК: анализ крови не дает окончательного понимания причины или стратегии контроля Лейкоцитоз с заметным сдвигом влево может наблюдаться с гнойным перикардитом или другой инфекционной этиологией
- Мочевина: повышенные уровни мочевины (именно > 21,4 ммоль/л [> 60 мг/дл]) указывают на уремическую причину
- СОЭ: повышенный уровень СОЭ указывает на воспалительный процесс
- С-реактивный белок: повышенный уровень С-реактивного белка указывает на воспалительный процесс
- Первоначальные и серийные серологические тропонины: могут присутствовать повышенные уровни и отражать миокардиальное поражение, но тест не является специфическим или чувствительным. Плазменные тропонины повышаются у 35-50% пациентов с перикардитом. Значение повышения соотносится со степенью повышения сегмента ST и может находиться в диапазоне, который считается диагностическим для острого ИМ у некоторых пациентов. Уровни возвращаются к нормальным значениям в течение 1-2 недель после постановки диагноза. Повышенные уровни, по-видимому, не обеспечивают прогностического значения.
Гнойный перикардит непосредственно является угрожающим для жизни и требует немедленного подтверждения диагноза через срочную пункцию стенки перикарда. Перикардиальную жидкость следует проверить на наличие бактериальных, грибковых и туберкулезных причин, а кровь следует взять на культуру.
Рентген грудной клетки назначают всем пациентам, но часто он нормален, если не выявляется связанный большой перикардиальный выпот, в котором видна расширенная сердечная тень в виде бутылки с водой. Рентген грудной клетки также может демонстрировать сопутствующую патологию легких, свидетельствующую о туберкулезе, грибковом заболевании, пневмонии либо новообразовании, которые могут быть связаны с заболеванием.
Последующие исследования
Другие методы медицинской визуализации имеют ограниченную практическую пользу при не осложненном остром перикардите, но они важны для оценки осложнений. Эхокардиография особенно показана в случае подозрения на тампонаду сердца. Она также может помочь установить отличие перикардита от острых коронарных синдромов. Общее повышение сегмента ST при отсутствии нарушений локальной сократимости левого желудочка и незначительного перикардиального выпота подтверждает диагноз острый перикардит. Эхокардиография нечувствительна к перикардиальному воспалению при сухом перикардите, но имеет важное значение для выявления перикардиальных выпотов. КТ грудной клетки может также помочь диагностировать констриктивный перикардит или перикардиальный выпот.
При подозрении на туберкулезный перикардит диагностическая точность может быть улучшена при помощи идентификации организма по перикардиальной жидкости или перикардиальной биопсии. Активность аденозиндезаминазы внутри перикардиального выпота может также помочь в постановке диагноза в качестве дополнительного маркера.
Факторы риска
- Мужской пол
- Острый перикардит чаще описывается у мужчин, особенно в вирусной форме, которой соотношение между мужчинами и женщинами 3:1.
- Возраст от 20 до 50 лет
- Нарушение чаще описывается у взрослых в возрасте от 20 до 50 лет.
- Трансмуральный ИМ
- Существуют две формы перикардита после ИМ: «ранний» (эпистенокардический перикардит) и «поздний» (синдром Дресслера). Ранняя форма вызвана локальным воспалением на границе эпикардиального ИМ с прямой экссудацией. Она возникает в 5-20% случаев трансмуральных ИМ, но не часто признается клинически. Поздняя форма возникает в промежутке от 1-й недели до нескольких месяцев после инфаркта и ей не обязательно предшествует трансмуральный инфаркт. Частота возникновения составляет от 0,5 до 5% (и <0,5% у пациентов, которые принимали тромболитики). Частота возникновения перикардита после трансмурального ИМ снизилась вследствие использования тромболитиков и миокардиальной реваскуляризации.
- Сердечная хирургия
- Сообщается о постперикардиотомном синдроме в 20% случаев через 4 недели после шунтирования коронарной артерии. Он развивается в период от нескольких дней до нескольких месяцев после оперативного вмешательства. По сравнению с постинфарктным синдромом наблюдается более высокий гуморальный иммунный ответ (антисарколеммный и антифибрилляторный) с более высоким уровнем высвобождения антигенов.
- Новообразование
- Перикардит обычно является результатом локальной инвазии опухоли, лимфатического распространения или гематогенного распространения злокачественного новообразования. Первичное злокачественное перикардиальное заболевание встречается редко.
- Вирусные и бактериальные инфекции
- Наиболее распространенной перикардиальной инфекцией является вирусный перикардит. Воспаление связано с прямой вирусной атакой и/или иммунной реакцией (антивирусной или антикардиальной).
- Бактериальный перикардит — это гнойный перикардит, вызванный бактериальными патогенами и встречающийся в 5% случаев. Перикардиальная инфекция может возникать путем гематогенного или прямого распространения из соседних органов, в частности легких и/ или плевральной полости.
- В развитых странах 4% случаев острого перикардита обусловлены Mycobacterium tuberculosis.
- Системные аутоиммунные нарушения
- Перикардит обычно связан с такими заболеваниями, как ревматоидный артрит и волчанка, но не может быть клинически выраженным.
Дифференциальная диагностика
| Заболевание | Дифференциальные признаки/симптомы | Дифференциальные обследования |
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
| |
|
|
|
Лечение
Лечение направлено на любое выявленное первичное нарушение с симптоматической терапией, направленной на облегчение симптомов. Госпитализация, как правило, рекомендуется для определения этиологии, наблюдения за такими осложнениями, как тампонада сердца, и измерения реакции на терапию.
Разделение пациентов с острым перикардитом
Любой пациент с клинической картиной, которая предлагает первичную этиологию, должен быть госпитализирован для лечения и определения этиологии. Пациентов с, по меньшей мере, одним прогностическим фактором неблагоприятного прогноза (основные или незначительные факторы риска представлены ниже) также следует госпитализировать.
Основные факторы риска:
- Высокая лихорадка (≥38°C)
- Подострое течение заболевания (т.е. наличие симптомов в течение нескольких дней без четко определенного острого начала)
- Наличие признаков большого перикардиального выпота (т.е. диастолическое эхонегативное пространство> 20 мм)
- Тампонада сердца
- Неспособность реагировать в течение 7 дней на нестероидный противовоспалительный препарат (НПВП).
Незначительные факторы риска:
- Перикардит на фоне миокардита (миоперикардита)
- Иммуносупрессии
- Травма
- Пероральная антикоагуляционная терапия.
Пациенты с любым из этих факторов риска требуют тщательного наблюдения и контроля. Пациентам, у которых нет ни одного из этих признаков, можно лечить амбулаторно, если это необходимо. В этих случаях пациенту следует назначить лечение (т.е. эмпирические противовоспалительные средства) с последующим контролем через 1 неделю для оценки реакции на лечение.
Перикардиальный выпот
Если присутствует перикардиальный выпот, пункция стенки перикарда показана для клинической тампонады, высокого подозрения на гнойный или неопластический перикардит, или если выпот большой или симптоматический. При отсутствии этих признаков медикаментозная терапия начинается в соответствии с причиной.
Гнойное заболевание
Гнойный перикардит непосредственно является угрожающим для жизни и требует немедленного подтверждения диагноза через срочную пункцию стенки перикарда. Перикардиальную жидкость следует проверить на наличие бактериальных, грибковых и туберкулезных причин, а кровь следует взять на культуру.
При подозрении на гнойный перикардит обязательными являются ургентная чрескожная пункция стенки перикарда с полосканием полости перикарда и внутривенным введением антибиотиков. Первоначальная эмпирическая антибиотикотерапия включает противостафилококковый антибиотик с аминогликозидами с последующим введением антибиотиков в зависимости от первичных патогенов, идентифицированных из перикардиальной жидкости и посевов крови. Терапию с применением системных антибиотиков следует продолжать до тех пор, пока не исчезнут лихорадка и клинические признаки инфекции, включая лейкоцитоз. Следует принять во внимание консультацию по инфекционным болезням.
Для управления симптомами после постановки диагноза следует также немедленно начать прием НПВП и продолжать его в течение 4 недель с ингибитором протонового насоса для снижения побочных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта. Применение колхицина не рекомендуется для этих пациентов.
Необходимым также является открытый хирургический дренаж при помощи подгрудинной перикардиотомии. Перикардиотомия у этих пациентов необходима при наличии плотных спаек и компрессий, стойкой бактериемии, рецидивной тампонады или прогрессировании в констриктивную физиологию.
Негнойное заболевание: первое описание
НПВП назначаются для облегчения симптома. Они уменьшают лихорадку, боль в груди и воспаление, но не препятствуют тампонаде, сужению или рецидивному перикардиту. НПВП назначают в первую очередь в течение 4 недель с ингибитором протонового насоса для снижения побочных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта (например, образования язвы). Ибупрофен является предпочтительным из-за его благоприятного профиля побочного действия по сравнению с другими лекарственными препаратами этого класса. Однако, аспирин является предпочтительным для перикардита после ИМ, поскольку другие НПВП отрицательно влияют на лечение миокарда и коронарный кровоток. Если высокодозированный аспирин неэффективен, можно рассмотреть вопрос о назначении парацетамола или опиоидного аналгетика. Глюкокортикоиды и НПВП не показаны для перикардита после ИМ из-за потенциального вреда.
Колхицин рекомендуется в качестве вспомогательной терапии первой линии перед НПВП, поскольку он улучшает реакцию, уменьшает рецидивы и увеличивает процент больных, выходящих в полную клиническую ремиссию. В этом случае его назначают на 3 месяца. Добавление колхицина следует рассматривать у пациентов с посткардиотомным синдромом (например, синдром Дресслера, который обычно возникает через 1-2 недели после ИМ; или пост-кардиальной хирургии) при отсутствии противопоказаний, и он хорошо переносится. Профилактическое применение рекомендовано в течение 1 месяца. Тщательное наблюдение с эхокардиографией каждые 6-12 месяцев в соответствии с клиническими признаками и симптомами, как считается, исключает возможное развитие в сторону констриктивного перикардита.
В случаях идиопатического или вирусного перикардита, если боль в груди не прошла через 2 недели, кортикостероид можно рассматривать как вариант у пациентов, которые не реагируют на противовоспалительную терапию, или для пациентов, которым НПВП противопоказан, когда инфекционная причина была исключена. Кортикостероиды не рекомендуется принимать пациентам с вирусным перикардитом из-за риска повторной активации вирусной инфекции и продолжающегося воспаления. Они также могут использоваться, когда есть конкретное указание на их использование (например, наличие аутоиммунного заболевания). Для этого показания они используются в сочетании с колхицином. Кортикостероиды менее предпочтительны по сравнению с НПВП из-за рисков развития хронической эволюции заболевания и зависимости от лекарственных препаратов. При использовании дозы от низких до умеренных предпочтительнее высоких. Начальная доза должна поддерживаться до тех пор, пока симптомы будут устранены, а уровень СРБ нормализован. Как только это будет достигнуто, дозу можно постепенно уменьшать.
В дополнение к вышеуказанному лечению, первопричину, если она известна, также следует лечить. Основные причины включают вирусные инфекции (например, вирус Коксаки A9, B1-4, Echo 8, паротит, ВЭБ, цитомегаловирус, ветряная оспа, краснуха, ВИЧ, Parvo-19), туберкулез (общая причина в развивающихся странах), вторичные иммунные процессы (например, острая ревматическая лихорадка, посткардиотомный синдром, постинфарктный синдром), нарушения обмена веществ (например, уремия, микседема), лучевая терапия, кардиохирургия, чрескожные кардиологические вмешательства, системные аутоиммунные нарушения (например, ревматоидный артрит, системный склероз, реактивный артрит, семейная средиземноморская лихорадка, системные васкулиты, воспалительное заболевание кишечника), бактериальные/грибковые/ паразитарные инфекции, травмы, определенные лекарственные препараты и новообразования.
У пациентов с туберкулезным перикардитом терапия первой линии составляет 4–6 недель противотуберкулезной терапии. Когда туберкулезный перикардит подтвержден в не эндемичном регионе, эффективным является подходящий 6-месячный режим; эмпирическая терапия не требуется при отсутствии установленного диагноза в не эндемичных регионах. Вспомогательная терапия с применением кортикостероидов и иммунотерапии, как было показано, не является эффективной. Впрочем, у ВИЧ-отрицательных пациентов с туберкулезным перикардитом можно рассматривать возможность лечения кортикостероидами. Перикардиэктомия рекомендуется, если состояние пациента не улучшается или ухудшается после 4-8 недель противотуберкулезной терапии. Большинство пациентов с уремическим перикардитом реагируют на интенсивный диализ в течение 1-2 недель. Аутоиммунные нарушения лечатся при помощи кортикостероидов и/или другой иммуносупрессивной терапии в зависимости от конкретного состояния. Лечение новообразований может состоять из любой комбинации лучевой терапии, химиотерапии или хирургического вмешательства в зависимости от типа выявленной опухоли. Пациенты с вирусным перикардитом могут воспользоваться специфической антивирусной терапией; однако следует привлечь консультанта по инфекционным заболеваниям.
Физическую нагрузку необходимо ограничить до тех пор, пока боль в груди не будет устранена, а воспалительные маркеры не нормализуются.
Негнойное заболевание: рецидивирующее
В случае рецидивного перикардита пациентов лечат при помощи НПВП с колхицином, а также ограничения физической нагрузки. Прием НПВП следует продолжать до тех пор, пока симптомы не исчезнут, а колхицин продолжают принимать в течение 6 месяцев, чтобы предотвратить рецидив. Более длительная терапия в виде колхицина может рассматриваться в резистентных случаях. Уровни СРБ следует использовать для определения терапии и реакции. Как только СРБ нормализуется, дозу медикаментозного лечения можно постепенно уменьшать в соответствии с симптомами и уровнем СРБ.
Для пациентов, которые не реагируют на НПВП с колхицином, терапию кортикостероидами можно рассматривать как для пациентов при начальном проявлении. Виды терапии третьей линии при рецидивном заболевании состоят из иммуносупрессоров, включая внутривенный иммуноглобулин (IVIG), анакинру и азатиоприн. Эти виды терапии следует использовать после консультации с ревматологом.
Перикардиотомия рекомендована для пациентов с постоянным, симптоматическим рецидивом, которые невосприимчивы к медикаментозному лечению. При туберкулезном перикардите у пациентов, у которых возникают рецидивные выпоты или признаки констриктивной физиологии, несмотря на лекарственную терапию, хирургические операции проводят с перикардектомией. Она, в особенности, рекомендуется в тех случаях, когда состояние пациента не улучшается или ухудшается после 4-8 недель противотуберкулезной терапии. Стандартные противотуберкулезные лекарственные препараты в течение 6 месяцев рекомендуются для предупреждения туберкулезного перикардиального сужения.
Физическую нагрузку необходимо ограничить до тех пор, пока боль в груди не будет устранена, а воспалительные маркеры не нормализуются.