Ларингит: симптомы, диагностика, лечение

• Представляет наиболее распространенную причину инфекционного ларингита.
• Риновирус является наиболее распространенным вирусом, который этиологически связан с возникновением инфекций верхних дыхательных путей.
• Среди других вирусов, которые могут вызывать заболевание — вирус парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус, грипп, а также аденовирусы.
• Вирусы парагриппа типа 1 и типа 2, так же как и вирусы гриппа, являются наиболее распространенными патогенами, вызывающими круп.

Бактериальная инфекция:

• Патогенами в этом случае могут выступать Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, а также Klebsiella pneumoniae
• Эпиглоттит чаще всего вызывается бактериями Haemophilus influenzae типа В.
• Дифтерия вызывается Corynebacterium diphtheriae (дифтерийной палочкой). В некоторых случаях возбудителем может быть Corynebacterium ulcerans
• Несмотря на то, что также в процессе могут участвовать атипичные кислотоустойчивые бактерии, большинство случаев туберкулеза связано с Mycobacterium tuberculosis.
• Сифилис является менее распространенной причиной.

Грибковые инфекции:

• Как правило, вызывается Candida albicans, Blastomyces dermatitis, Histoplasma capsulatum и Cryptococcus neoformans.

Неинфекционные причины ларингита включают следующее:

• Ларингит, возникающий вследствие раздражения гортани (напр., в связи с влиянием токсических веществ)
• Аллергические причины
• Травматические, особенно в связи с активным использованием голоса.

Патофизиология

При остром инфекционном ларингите обычно присутствует вирусное, бактериальное или грибковое поражение, которое приводит к поражению эндоларингальных структур. Это приводит к отекам тканей и эритеме. Отек тканей снижает упругость слизистой оболочки голосовых складок над собственной оболочкой и увеличивает сами складки. Это приводит к снижению громкости голоса, большему напряжению при разговоре и даже афонии. В случае инфекции, вызываемой бактериальными факторами, также увеличенное выделение слизи; также может наблюдаться гной. В более сложных случаях, например, у детей, у которых диаметр гортани небольшой, отек может привести к сужению дыхательных путей и частичной или полной их непроходимости. Туберкулезная инфекция может привести к хроническому ларингиту.

Рефлюксный ларингит возникает на фоне повторного раздражения слизистой оболочки гортани рефлюксатами, содержащими соляную кислоту и пепсин. Это приводит к отечности, эритеме и хроническому воспалению гортани.

Пациенты, у которых есть потребность много разговаривать, такие, как учителя, певцы, юристы, продавцы могут давать излишнюю нагрузку на свои голосовые складки в связи с постоянным механическим смыканием. Голосовые складки подвержены интенсивной вибрации, тепловому воздействию, а также активации воспалительных маркеров при физической травме. Этот тип повреждения обозначается как хлыстовая травма (когда голова совершает резкое движение вперед и назад, например, при автомобильном столкновении). Подобная фонотравма приводит к отеку голосовых складок с повышенным риском образования шрамов и кровоизлияний в голосовые складки.

Классификация

• Инфекционный:
  • Вирусный тип: наиболее частый возбудитель — риновирус. Среди других возможных причин — вирус гриппа А, В, С, аденовирусы, круп, связанный с вирусами парагриппа, корь, варицеллазостер
  • Бактериальные: примеры включают эпиглоттит, связанный с Haemophilus influenzae типа В, бета-гемолитическим стрептококком
  • Грибковые: среди примеров — кандидоз, бластомикоз, гистоплазмоз и криптококкоз.
• Не инфекционные:
  • Ларингит, возникающий вследствие раздражения гортани (напр., в связи с влиянием токсических веществ).
  • Аллергические причины
  • Травматические, особенно в связи с активным использованием голоса
  • Рефлюксный ларингит
  • Аутоиммунный.

Проявление и продолжительность симптомов

• Острая: обычно продолжается до 7 дней.
• Хроническая: длительность симптомов около 3 недель или дольше
• Подострая: если клиническая картина промежуточная между 2 подтипами, в некоторых случаях с клинической точки зрения имеет смысл классифицировать случай как подострый.

Диагностика

Симптомы острого инфекционного ларингита могут варьироваться от очень легких признаков до сильной лихорадки, сопровождающейся частичным или полным перекрытием дыхательных путей. При легком проявлении симптомы могут включать кратковременную охриплость и также симптомы инфекции ВДП. Клиническая картина при ларингите зависит от:

• Патогена, который вызывает проблему
• Области, на которую распространяется отек тканей
• Части гортани, которая была затронута изначально
• Возраста и сопутствующих заболеваний.

На первом этапе важным шагом является оценка дыхательных путей. После этого следуют все остальные шаги осмотра.

Неотложные меры

Во время приема первое, что оценивает врач — дыхательные пути. При наличии респираторного дистресса пациента необходимо осматривать в контролируемой среде с возможностью безопасного проведения интубации. Если интубация путем глотания кислородной трубки невозможна, может понадобиться срочная трахеотомия. Детей, которых приводят на прием с симптомами и признаками эпиглоттита (напр., сильной лихорадкой, болью в горле, признаками общей интоксикации, слюнотечением, приемом положения с наклоном, характерного для респираторного дистресса, сложностями с дыханием и раздражительностью) необходимо осматривать в контролируемой среде, такой как операционная. Если у врача есть любе сомнения по поводу состоятельности дыхательных путей, показана интубация.

Если пациент взрослый, может выполняться обследование с помощью гибкого ларингоскопа, в зависимости от уровня дистресса. Если пациент испытывает острый респираторный дистресс или же у него подозревается супраглоттит, то в таком случае обследование с помощью гибкого ларингоскопа может вызвать ларингоспазм и перекрытие дыхательных путей. У таких пациентов осмотр гортани должен проводить исключительно отоларинголог, и желательно его проводить в помещении, где в случае необходимости есть возможность обеспечить проходимость дыхательных путей для воздуха хирургическими методами. Стоит избегать любых манипуляций в области над голосовой щелью. Если есть потребность, может быть проведена интубация во время обследования при помощи гибкого ларингоскопа с прямой визуализацией. Другое распространенное состояние, которое может проявляться респираторным дистрессом — круп. Эпиглоттит и круп не будут рассматриваться детально в этой работе.

Анамнез

После того, как дыхательные пути проверены и, при наличии необходимости, обеспечена их проходимость механическим путем, может быть продолжено изучение истории болезни и остальной осмотр. История болезни должна включать информацию о том, что происходит с голосом, дыханием и глотанием. Также учитываются сопутствующие состояния, такие как аллергии, воздействие токсичных средств, сниженный иммунитет и системные заболевания. Также включается история интубаций, радиационного облучения и хирургических операций на шее, а также информация о том, курит ли пациент. Помочь в постановке диагноза могут поездки в регионы, где дифтерия и туберкулез являются эндемическими, или же контакты с людьми, у которых наблюдались признаки инфекции.

Среди прочих факторов риска для возникновения острого инфекционного ларингита — неполные или отсутствующие вакцинации от Haemophilus influenzae типа В или дифтерии. Кандидоз гортани чаще встречается среди пациентов, которые используют ингаляторы с кортикостероидами или же у тех, кто длительно принимает антибиотики, а также у пациентов со сниженным иммунитетом. Риск-факторы туберкулеза (причина хронического ларингита) включают проживание в доме престарелых, иммуносупрессия, проживание в эндемическом регионе или ВИЧ-инфекция.

Пациенты с острым инфекционным ларингитом могут обращаться к врачу с симптомами, которые могут варьироваться от очень легких признаков до сильной лихорадки, сопровождающейся частичным или полным перекрытием дыхательных путей. Чаще всего ларингиту предшествует инфекция ВДП с болью в горле, лихорадкой, кашлем и ринитом. После этого наступают одинофагия, дисфагия и охриплость. Могут присутствовать слабость или утомляемость. Отек гортани может приводить к одышке. Задача врача — определить, кто из пациентов может быть заражен бактериальной формой и требовать лечения антибиотиками, поскольку клиническая картина при вирусном и бактериальном ларингите может быть схожей. Вирусный ларингит распространен широко, и симптомы, как правило, проявляются на протяжение до 7 дней. Дифтерия редко встречается в США; продромальный период составляет несколько дней с охриплостью, которая прогрессирует до частичного или полного перекрытия дыхательных путей. Симптомы хронического ларингита, возникшего на фоне туберкулеза, пролонгированы (длительность свыше 3 недель).

Симптомы в целом сходны с теми, которые можно видеть при злокачественных опухолях гортани, и это стоит выяснять. Пациенты могут кашлять и терять в весе, однако, их обычно направляют к отоларингологу в связи с персистирующей охриплостью.

Пациенты с ларингитом травматической природы будут охрипшими, и у них в анамнезе будет перенапряжение голосовых связок, продолжающееся длительное время. Такие пациенты, как правило, принадлежат к профессиям, которые требуют постоянного говорения: учителя, юристы, продавцы или певцы. Охриплость обычно становится более сильно выраженной при активном говорении, поэтому такие пациенты будут жаловаться на самочувствие в конце дня в то время, как по утрам им будет становиться лучше. Если они дадут своим голосовым связкам отдохнуть, качество их голоса будет выше. В случае острой травмы пациенты могут жаловаться на внезапную потерю голоса, что может быть признаком кровоизлияния в голосовые связки.

Физикальное обследование

В целом, на клиническом осмотре у взрослых пациентов при отсутствии острого эпиглоттита и дифтерии не будет признаков общей интоксикации организма. У пациентов может наблюдаться гиперемия в ротоглотке и, возможно, увеличенные миндалины. При осмотре ротоглотки может наблюдаться стекание слизи по задней стенке. Экссудативный тонзиллофарингит, сопровождаемый сильной лихорадкой и лимфаденитом с поражением лимфоузлов передней части шеи указывает на бактериальную природу ларингита.

У пациентов с дифтерией наблюдаются признаки общей интоксикации; у них также может присутствовать острый респираторный дистресс. Осмотр ротоглотки может выявить бело-серые экссудаты, которые могут распространяться на мягкое нёбо и ямку надгортанника. Подобные выпоты могут быть выявлены в ларингальных структурах и приводит к частичному перекрытию дыхательных путей. Экссудаты прочно прикреплены к слизистой оболочке и на месте удаленного комка возникает кровотечение. Присутствует поражение шейных лимфатических узлов, сильное недомогание и стридор. Дифтерийный токсин также вызывает кардиомиопатию и нейропатии. Может также наблюдаться паралич голосовых складок или нёба. Важно поставить диагноз вовремя. Осмотр головы и шеи обычно не выявляет проблем при вокальных травмах.

Пациенты с хроническим ларингитом на фоне рефлюкса могут демонстрировать признаки отека гортани, отека подскладочного пространства, гиперемии, избыточной выработки слизи, гранулемы и утолщения межчерпаловидных мышц.

Диагностические тесты

Ларингит — это диагноз, который скорее основывается на изучении истории болезни, а не на лабораторных анализах. Тщательный осмотр включает ларингоскопию. Она выполняется, если пациент обращается к отоларингологу сразу же, однако большинство терапевтов не знакомы с этой технологией и диагностируют дарингит клинически. Некоторые терапевты могут использовать непрямую ларингоскопию при помощи зеркала, в зависимости от опыта. Ларингоскопия показывает отек и эритему ларингальных структур, в частности, голосовых складок. Плотные обильные желто-белые выделения также могут быть заметны в голосовой щели. Если выполнить непрямую ларингосокопию не представляется возможным, пациента могут перенаправить к отоларингологу-специалисту. Показания к такому направлению включают:

• Неопределенность в диагнозе.
• Персистирующую охриплость (продолжается дольше 2-3 недель). Таких пациентов важно перенаправить, а не лечить их последующими курсами антибиотиков.
• Больные с подозрением на нарушение проходимости дыхательных путей. Этих пациентов направляют в больницу для срочного вмешательства и диагностики.
• Пациенты, которых их род деятельности обязывает много говорить.

Видеостробоскопия позволяет одновременно оценить качество голоса, анатомию гортани, а также вибраторную функцию голосовых связок. Инструкции, которые касаются дисфонии, поддерживают оценку при помощи видеостробоскопа, когда проблемы с голосом не соответствуют картине, которую видит специалист при непрямой ларингоскопии. Стробоскопия может выявить бороздки на голосовых связках или же вибраторные патологии, такие как ригидность, или же помочь дифференцировать тип неопасного поражения связок.

В случае, если подозревается, что болезнь имеет бактериальную природу, можно сделать анализ культур ротоглотки, полный анализ крови, а также быстрый тест на определение антигенов. Если подозревается дифтерия, делается бактериальный посев культур носа и мазков из горла. На выбор может использоваться окрашивание по Леффлеру или Тиндалю. Окончательный диагноз также можно поставить, прибегнув к определению выработки токсинов методом иммунной преципитации, полимеразной цепной реакции (ПЦР) или иммунохроматографии.

Обследование для пациентов, у которых подозревается ларингит на фоне туберкулеза, включает кожный тест очищенным белковым дериватом, рентген грудной клетки, посев мокроты на культуры, а также мазок мокроты на выявление кислотоустойчивых бактерий. Непрямая ларингоскопия, как правило, выявляет экзофитные или узловые поражения. Чаще всего вовлечена также задняя стенка гортани, однако, поражения могут наблюдаться где угодно в гортани. В связи с тем, что ларингальные поражения напоминают карциному гортани, должна выполняться прямая ларингоскопия и биопсия. Эту процедуру обычно выполняет отоларинголог под общей анестезией.

При растяжении голосовых связок анализа истории болезни для исключения других возможных причин обычно достаточно для постановки диагноза. Однако, у тех людей, которые в силу профессии много разговаривают, могут существовать другие этиологии (включая злокачественные опухоли гортани), таким образом, при любых случаях, когда охриплость продолжается свыше 3 недель, необходима непрямая ларингоскопия, которую должен проводить специалист.

Факторы риска

• Недавно перенесенная инфекция верхних дыхательных путей
  • Симптомам острого инфекционного ларингита обычно предшествует вирусная инфекция верхних дыхательных путей; симптомы проходят сами по себе.
• Вакцинация от Haemophilus influenzae типа В неполная или отсутствует
  • Эпиглоттит чаще всего вызывается бактериями Haemophilus influenzae типа В.
• Вакцинация от дифтерита неполная или отсутствует
  • Дифтерия как причина, вызывающая ларингит, редко встречается в развитых странах, однако, она и по сей день может поражать детей и взрослых со сниженным иммунитетом или тех, кто не проходил вакцинацию.
• ВИЧ-инфекция или другая причина иммуносупрессии
  • Особенно повышает риск туберкулеза и ларингита грибковой природы. Туберкулез приводит к хроническому ларингиту.
  • ВИЧ-положительные пациенты уязвимы к инфицированию Mycobacterium tuberculosis. Как следствие, примерно у 50% пациентов, инфицированных двумя типами инфекции разовьется туберкулез, и уровень реактивации среди них может превышать 20 раз в сравнении с иммунокомпетентными пациентами того же возраста. Клиническая форма туберкулеза связана с более короткой продолжительностью жизни у пациентов со СПИДом.
• Ингаляторы с использованием кортикостероидов или длительный курс антибиотиков
  • Повышает риск кандидоза гортани.
  • Риск может быть ниже среди пациентов, которые используют ингаляторы, если они полощут горло водой до и после приема медикаментов. Им необходимо назначать минимальную дозировку.
• Курение
  • У курящих пациентов существует повышенный риск пересохшей, раздраженной химическими агентами гортани и изменения в эпителии голосовых связок, которое приводит к повторяющимся эпизодам ларингита.

Дифференциальная диагностика

Лечение

Лечение при остром инфекционном ларингите может варьировать в зависимости от степени тяжести заболевания. Пациентам с любой степенью недостаточности дыхательных путей требуется особый уход. Некоторые типы инфекции требуют срочного и специализированного лечения, среди них — эпиглоттит и дифтерия. Лечение при вирусном ларингите зависит от хорошего понимания естественного течения болезни. Существует нехватка данных, связанная с этим. Большинство врачей в связи с этим воспринимают вирусный ларингит как самоизлечивающееся заболевание, которое требует исключительно поддерживающего лечения.

Антибиотики

Основная сложность для врача — решить, необходим ли прием антибиотиков при возможной бактериальной инфекции. Кокрановский обзор от 2015 года касается вопроса приема антибиотиков при остром ларингите у взрослых. Обзор обнаружил три рандомизированных контролируемых исследования на эту тему: одно сравнивало пенициллин V с плацебо, второе — эритромицин с плацебо, а третье — фузафунгин с или без кларитромицина с отсутствием терапии. Исследование обнаружило, что результаты восстановления голоса по итогам первой недели были лучше у группы, принимавшей эритромицин, также у них были значительно лучше результаты, связанные с лечением кашля, через 2 недели. Пациенты, которых лечили ингалируемым фузафунгином, чувствовали себя значительно лучше на 5-й день, но начиная с 8- го дня не отличались от других групп. Фузафунгин не очень широко применяется в клинической практике и недоступен в некоторых странах, включая США. Все прочие измерения, а также результаты восстановления голоса не продемонстрировали значительного улучшения ни для одной группы. Кокрановский обзор предлагает заключение о том, что антибиотикотерапия не приносит клинически значимую выгоду при лечении острого ларингит; однако, окончательных рекомендаций в этом вопросе нет. Прием антибиотиков может привести как к увеличению числа устойчивых организмов, так и к неоправданным рискам и затратам.

Кортикостероиды

В литературе нет четких доказательств по поводу эффективности использования кортикостероидов при лечении острого ларингита. Одно из исследований связывало ингалируемые кортикостероиды с препаратами этой группы для перорального приема. У группы, которая использовала ингалируемые кортикостероиды, отек не спадал лучше, чем у группы, которой был предписан пероральный прием. В другом исследовании терапия пероральными кортикостероидами позволила снизить воспалительные маркеры и увеличить антивоспалительные маркеры при фонотравме у людей. Авторы исследования заключают, что это может служить доказательством полезности использования кортикостероидной терапии при остром воспалении голосовых складок, связанных с фонотравмой.

Пациенты с потенциальной недостаточностью дыхательных путей

При наличии респираторного дистресса пациента необходимо осматривать в контролируемой среде с возможностью безопасного проведения интубации. Если интубация путем глотания кислородной трубки невозможна, может понадобиться срочная трахеотомия. Детей с симптомами и признаками эпиглоттита (напр., сильной лихорадкой, болью в горле, признаками общей интоксикации, слюнотечением, приемом положения с наклоном, характерного для респираторного дистресса, сложностями с дыханием и раздражительностью) необходимо осматривать в контролируемой среде, такой как операционная, где при возникновении любых опасений по поводу состоятельности дыхательных путей может проводиться интубация. Если пациент взрослый, может проводиться обследование гибким ларингоскопом. Стоит избегать любых манипуляций в области над голосовой щелью. Если есть потребность, может быть проведена интубация во время обследования при помощи гибкого ларингоскопа с прямой визуализацией.

Острый респираторный дистресс не характерен при остром ларингите без осложнений, за исключением случаев, когда присутствуют факторы риска, такие как состояние, которое приводит к снижению проходимости дыхательных путей. При остром ларингите такие состояния как подсвязочный стеноз или двусторонний паралич голосовых связок значительно увеличивают риск дыхательной недостаточности. Даже такие незначительные проблемы как отек эндоларингеальных структур могут вызывать полное или частичное перекрытие дыхательных путей, что может поставить жизнь пациента под угрозу. В связи с этим, инфекции верхних дыхательных путей и острый ларингит стоит лечить тщательно. Кортикостероиды назначаются для того, чтобы снять отек у всех пациентов с риском недостаточности дыхательных путей, также стоит рассматривать возможность раннего назначения антибиотиков. Необходимо отслеживать состояние дыхательных путей пациента для того, чтобы в случае необходимости провести трахеотомию.

У пациентов с дифтерией наблюдаются признаки общей интоксикации, также существует риск возникновения дыхательной недостаточности. Пациента необходимо госпитализировать и внимательно следить за его состоянием. Выполняются обследования непрямым фиброоптическим ларингоскопом. В случае если прогрессирование экссудатов затрудняет проходимость дыхательных путей, необходимо обеспечить ее путем установки трахеостомической трубки.

Острый инфекционный ларингит

В большинстве случаев острый инфекционный ларингит имеет вирусную этиологию, и лечение носит поддерживающих характер с приемом противокашлевых препаратов и анальгетиков. Наиболее важный компонент лечения — соблюдение гигиены голоса. Гигиена голоса включает, но не ограничивается только: режим покоя связок, обильное питье, увлажнение воздуха и ограничение приема кофеина. При вирусном ларингите, в частности, нельзя приуменьшать важность отдыха голосовых связок. Рекомендации по поводу длительности «режима тишины» могут варьироваться и зависят от практики врача, но обычная продолжительность — между 3 и 7 днями. В этот период певцы не должны петь или делать упражнения для голоса.

Отдых голосовых связок очень важен, поскольку активное использование голоса при поражении гортани может привести к формированию дальнейших патологий, таких как рубцевание или кровоизлияния в голосовые складки и дисфония на фоне ригидности мышц. Избегать употребления кофеина стоит потому, что он способствует выведению жидкости из организма и способствует обезвоживанию. Средства, облегчающие застойные явления верхних дыхательных путей применять не рекомендуется. Для этой группы пациентов кортикостероиды не имеют доказанной эффективности.

Несмотря на нехватку исследований, которые давали бы убедительный результат, муколитики используются широко для того, чтобы снизить вязкость слизи. Муколитики могут способствовать восстановлению более жидкой формы слизи голосовой щели, что играет важную роль для лубрикации истинных голосовых складок. Густая слизь также приводит к тому, что пациенту хочется прочистить горло, что в свою очередь приводит к отеку голосовых складок и повреждениям, которые приводят к патологиям голосовых складок.

Антибиотики показаны только, если есть подозрение на бактериальную инфекцию, доктора назначают их на основе своего личного опыта. В большинстве случаев острый ларингит вызывается вирусами.

Острый ларингит на фоне дифтерии

Медикаментозное лечение начинается при подозрении на заболевание — пациент принимает антибиотики и антитоксины. Прием антибиотиков важен для устранения вредоносных бактерий и ограничения их размножения, однако, он не может заменить прием антитоксинов. Антибиотики также помогают предотвратить проблему при контактах с больными в качестве постконтактной профилактики.

При лечении дифтерии прием дифтерийного анатоксина является важным шагом. Он нейтрализует только внеклеточный токсин и, таким образом, его нужно назначать как можно раньше, даже до того, как болезнь подтверждена при помощи микробиологического исследования. Анатоксин представляет собой конскую сыворотку, таким образом, пациенты должны пройти тест на гиперчувствительность при назначении препарата. Даже при наличии гиперчувствительности антитоксин все равно будет назначен, но после того, как будет снижена чувствительность. Поскольку перенесение клинической инфекции не всегда влечет за собой формирование иммунной устойчивости, пациенту в конце первой недели болезни должен быть назначен дифтерийный анатоксин, с продолжением после выздоровления.

Палатальный и фарингальный паралич могут привести к тому, что пациента придется кормить при помощи назогастральной трубки. На врем лечения пациентов необходимо изолировать, и изоляция должна продолжаться до тех пор, пока 3 мазка из горла не дадут негативный результат при посеве на культуры. После неотложной терапии анальгетики, муколитики и противокашлевые средства могут использоваться для поддерживающей терапии.

Ларингит на фоне туберкулеза или грибковой инфекции

Детальное изучение туберкулезного и грибкового ларингита не является целью этого исследования. Пациентам, у которых есть подозрения на туберкулез, может потребоваться направление к специалисту по инфекционным заболеваниям или пульмонологу для назначения антибиотикотерапии и сопутствующего лечения. Гигиена голоса, анальгетики, муколитики и противокашлевые медикаменты используются в качестве средств поддерживающей терапии. Пациентами с ларингитами грибковой природы занимаются отоларингологи. Если охриплость развивается у пациентов, которые используют ингаляторы с кортикостероидами, терапевту в отделении первичной помощи стоит посоветовать им полоскать горло водой перед ингаляцией и после нее. Доза кортикостероидов должна быть снижена до минимально возможной. Направление к отоларингологу может быть необходимо даже в этом случае.

Хронический ларингит на фоне туберкулеза

Хроническая форма туберкулезного ларингита лечится при помощи антитуберкулезных препаратов, пациентов ведут врачи-инфекционисты. Хронический ларингит также может возникать и на фоне грибковой инфекции. Пациентами с ларингитами грибковой природы занимаются отоларингологи. Детальное описание лечения при грибковом ларингите не входит в задачи этой работы.

Не инфекционный ларингит

Ключевым компонентом лечения ларингита на фоне хронической фонотравмы является голосовая терапия под наблюдением опытного фониатра. Для пациентов с растяжением голосовых складок гигиена голоса имеет важное значение. Гигиена голоса включает: режим покоя связок, обильное питье, увлажнение воздуха и ограничение приема кофеина. Однако, она не ограничивается только этим. Отдых голосовых связок очень важен, поскольку активное использование голоса при поражении гортани может привести к формированию дальнейших патологий, таких как рубцевание или кровоизлияния в голосовые складки и дисфония на фоне ригидности мышц. Рекомендации по поводу длительности «режима тишины» могут варьироваться и зависят от практики врача, но обычная продолжительность — между 3 и 7 днями. В этот период певцы не должны петь или делать упражнения для голоса.