Лечение сопутствующей патологии в контексте COVID-19

Рекомендации по перинатальной помощи

Данных, свидетельствующих о том, что беременные женщины с большей вероятностью заразятся COVID-19 по сравнению с населением в целом, нет; однако у них отмечается риск более тяжелой инфекции, что требует дополнительных мер предосторожности, в особенности у тех, у кого срок беременности больше 28 недель.

Беременность повышает риск госпитализации, потребность лечения в условиях реанимации, а также искусственной вентиляции легких. Согласно отчету программы MBRRACE-UK («Мать и дитя: снижение риска посредством проверок и конфиденциальных запросов в Великобритании»), всем беременным женщинам и женщинам в послеродовой период с COVID-19 рекомендовано лечение под контролем междисциплинарной группы врачей и акушерское ведение с ежедневным осмотром, а также консультации о том, когда необходимо обращаться за неотложной медицинской помощью.

В Великобритании исследование, проведенное среди беременных женщин, госпитализированных с подтвержденным диагнозом тяжелой острой респираторной дистресс-коронавирусной инфекцией 2 (SARS-CoV-2), показало, что большая часть таковых была представлена афроамериканками или же другими этническими меньшинствами. Родильным отделениям в Великобритании было рекомендовано принять меры для минимизации дополнительного риска для беременных афроамериканок, азиаток и женщин из числа этнических меньшинств (BAME) путем повышения уровня их поддержки, адаптационной коммуникации, обсуждения в потребности приема витаминов, пищевых добавок и оптимизации питания, а также обеспечения соответствия записей на прием с целью верификации пациентов с наиболее значимым риском.

В США женщины латиноамериканского происхождения, а также афроамериканки, поражаются инфекцией SARS-CoV-2 во время беременности не пропорционально. Фоновые сопутствующие заболевания, старший возраст матери, ожирение до беременности и гестационный диабет ассоциируются с более тяжелым течением COVID-19 во время беременности. Тяжесть заболевания связана с более высокими показателями преждевременных родов и кесарева сечения. В исследовании типа случай-контроль сравнивали исходы беременности у женщин с положительным результатом теста на SARSCoV-2 во время родов и женщин с отрицательным результатом теста на SARS-CoV-2 во время родов. Положительный результат теста на SARS-CoV-2 во время родов ассоциировался с большей распространенностью преэклампсии и меньшей распространенностью вызывания родов. Различий между группами в способе родоразрешения, частоте послеродового кровотечения, преждевременных родов, оценке по шкале Апгар через 5 минут после родов и массе тела при рождении для данного гестационного возраста не отмечали.

Согласно данным проспективного когортного исследования в США также сообщалось, что статус матери в отношении наличия/ отсутствия SARS-CoV-2 не был связан с показателями массы тела ребенка при рождении, респираторным дистрессом или апноэ у новорожденных, а также респираторной инфекцией новорожденных. Младенцы, рожденные от матерей с положительным результатом теста на SARS-CoV-2 за период до 14 дней до родов, с большей вероятностью поступали в отделение интенсивной терапии новорожденных и рождались раньше срока (37,5 недели беременности по сравнению с 39 неделями) по сравнению с детьми, рожденными от матерей, у которых был положительный результат на SARS-CoV-2 более чем за 14 дней до родов. Анализ данных Сети наблюдения за угрозами для матери и ребенка США показал, что в 2019 году доля преждевременных родов была выше среди женщин, перенесших инфекцию SARS-CoV-2 (12,9%), чем среди населения в целом (10,2%), что свидетельствует о том, что беременные женщины с инфекцией SARS-CoV-2 могут иметь риск преждевременных родов.

Беременным женщинам надо рекомендовать сделать прививку от гриппа. Существуют рекомендации по введению вакцин против COVID-19 во время беременности. В США, согласно рекомендациям Американской коллегии акушеров и гинекологов, не следует отказывать в вакцинации от COVID-19 беременным женщинам, которые соответствуют критериям вакцинации. Согласно британскому руководству, в настоящее время недостаточно данных, чтобы рекомендовать плановое введение вакцины против COVID-19 во время беременности или грудного вскармливания. Если женщина узнает о беременности после начала курса вакцинации, завершение рекомендованного графика вакцинации следует отложить до разрешения беременности. Женщинам, планирующим беременность, следует избегать вакцинации. Следует придерживаться национальных клинических рекомендаций.

Некоторые элементы обычного перинатального ухода во время пандемии COVID-19 могут изменяться.

• Дородовой уход:
  • Женщинам рекомендовано продолжать рутинное дородовое наблюдение, и, по возможности, следует предлагать полный график пренатального наблюдения, рекомендованный в стране. В идеале, должны предлагаться очные антенатальные консультации, особенно женщинам из сообществ BAME, с трудностями в общении или чьи медицинские, социальные или психологические условия подвергают их более высокому риску осложнений или неблагоприятных исходов во время беременности.
  • Если есть беспокойство относительно состояния пациентки или плода, следует порекомендовать очную встречу. Женщин, если у них есть какие-либо опасения за свое здоровье или благополучие их ребенка, следует поощрять к посещению женской консультации.
  • Перед очными консультациями необходимо связаться с пациентами для выявления симптомов COVID-19. Пациенты, которые сообщают о симптомах COVID-19, должны быть оценены, чтобы определить требуется ли срочное дородовое назначение или назначение может быть отложено. Вместо этого может быть предложена консультация на дому.
  • Такие обследования, как анализы крови и ультразвуковое сканирование, должны быть согласованы с другими приемами в женской консультации, чтобы ограничить повторное посещение клиники.
  • Анемия должна контролироваться и лечиться заблаговременно, чтобы женщины не страдали анемией к началу родов.
  • Дистанционные консультации по телефону или видеозвонки могут заменить некоторые очные визиты при беременности с низким риском.
  • Женщинам можно рекомендовать проверить артериальное давление дома, если это возможно, и дать совет о том, когда нужно обращаться за медицинской помощью.
• Родовой уход:
  • Женщины и их партнеры по рождению должны пройти обследование на наличие симптомов COVID-19 при контакте или посещении родильного отделения.
  • Запланированная индукция и кесарево сечение могут выполняться, если роды начались, но если есть подозрения на положительный результат у пациентки на инфекцию COVID-19, следует провести индивидуальную оценку, чтобы определить, безопасно ли переносить операцию. Само по себе состояние пациентки с COVID-19 не является показанием к кесареву сечению.
  • У женщин без симптомов с положительным результатом анализа на SARS-CoV-2 непрерывное наблюдение плода с помощью кардиотокографии во время схваток не показан, если при этом отсутствуют другие показания (например, кесарево сечение в анамнезе). У женщин с подтвержденным или предполагаемым симптоматическим COVID-19 следует проводить непрерывное наблюдение плода во время схваток и вагинальных родов.
  • Роды на дому могут по-прежнему рассматриваться в случае беременностей с низким риском, когда может быть оказана соответствующая поддержка.
  • Во всех родах рекомендовано активное ведение третьего периода родов.
• Уход после родов:
  • Как и в случае дородового ухода, количество послеродовых посещений может быть ограничено, а некоторые из них могут проводиться удаленно, а не путем посещения, в зависимости от потребностей матери и ребенка. Первый визит после рождения и на 5- й день кровянистых выделений следует проводить очно.
  • Следует предложить контрацепцию длительного действия.
  • Рекомендовано широкое применение железа для внутривенного введения с целью снижения количества случаев интенсивной терапии при акушерских кровотечениях.

Рекомендации по уходу за новорожденным

Американская академия педиатрии опубликовала руководство по уходу за детьми, рожденными от матерей с COVID-19. Во время родов у матерей с COVID-19 медицинские работники должны использовать средства индивидуальной защиты от воздушно-капельной, капельной и контактной передачи инфекций. Аспирация, вентиляция с положительным давлением и интубация могут привести к образованию аэрозолей, содержащих вирусные частицы.

Риск заражения новорожденного SARS-CoV-2 невысок (2–5%) при условии принятия мер для защиты новорожденного от выделений дыхательных путей матери. Необходимо носить маску и тщательно выполнять правила гигиены груди и рук для прямого телесного контакта между матерью и ребенком. Мать должна по возможности соблюдать соответствующую дистанцию между ней и ребенком; для обеспечения сохранения дистанции и дополнительной защиты от дыхательных капель можно использовать изолятор. Грудное вскармливание приветствуется. Матери также могут сцеживать грудное молоко после выполнения соответствующих мер по обеспечению гигиены рук для кормления ребенка неинфицированными ухаживающими лицами.

Обсервационные когортные исследования в США наблюдали за новорожденными, рожденными от матерей с перинатальной инфекцией SARS-CoV-2. Матери носили хирургические маски для лица и соблюдали гигиену рук и груди перед контактом кожа-к-коже, кормления грудью и повседневного ухода. Клинических доказательств инфекции SARS-CoV-2 у новорожденных не наблюдалось.

Детей, которым требуется интенсивная терапия и респираторная поддержка, рекомендовано помещать в одноместную палату с возможностью обеспечения отрицательного давления в помещении.

При наличии возможности тестирования новорожденных следует проверять на наличие инфекции SARS-CoV-2, через 24 и через 48 часов после рождения. Новорожденных следует вымыть после рождения для удаления частиц вируса, которые могут находиться на поверхности кожи.

В Великобритании Королевский колледж педиатрии и детского здоровья и Совет по реанимации опубликовали руководящие принципы для новорожденных во время пандемии COVID-19. Аспирация, вентиляция мешком-клапаном и интубация новорожденного считаются процедурами, генерирующими аэрозоль, и поэтому рекомендовано использование все средства индивидуальной защиты (СИЗ). Если ожидается, что ребенку потребуется респираторная поддержка, при родах должны присутствовать соответствующие квалифицированные члены команды неонатологов, одетых в СИЗ.

Клиницисты должны посещать роды в соответствии с их обычной институциональной политикой; инфекция COVID-19 у матери сама по себе не является показанием к участию. По возможности, неонатальная бригада должна находиться в отдельной комнате, а ребенка следует приносить к ним, чтобы избежать воздействия неонатальной бригады на мать. Реанимация новорожденных должна соответствовать действующим национальным и европейским нормам. Там, где это возможно, следует использовать видеоларингоскоп для интубации, поскольку это может помочь уменьшить воздействие вируса, если он присутствует, за счет уменьшения близости врача к дыхательным путям ребенка. Следует использовать трахеальные трубки без манжеты. Новорожденного можно высушить, как обычно, пока еще цела пуповина. Откладывание зажима пуповины рекомендовано при отсутствии других противопоказаний.

Здоровые дети, рожденные от матерей с подозреваемым или подтвержденным COVID-19 и не нуждающиеся в медицинском вмешательстве, могут оставаться с матерью в специально отведенной для этого палате. Детей следует проверять на SARS-CoV-2 только в случае недомогания. Там, где это возможно, следует содействовать ранней выписке, взаимодействуя с акушерскими службами сообщества. Физикальное обследование новорожденных и младенцев (NIPE), включая визуализацию мягкого неба, должно быть завершено до выписки. Следует поощрять грудное вскармливание; выгоды существенно перевешивают риски передачи. В настоящее время нет доказательств того, что COVID-19 может передаваться через грудное молоко. Необходимо носить маску и тщательно соблюдать гигиену рук для кормления грудью или детским питанием. Для детей, рожденных от матерей с подозреваемым или подтвержденным COVID-19, которые требуют госпитализации в отделение для новорожденных, клинические исследования должны быть сведены к минимуму при сохранении стандартов медицинской помощи. Всех детей, нуждающихся в респираторной поддержке, следует кормить в инкубаторе.

Всемирная организация здравоохранения рекомендует, чтобы матери и их дети находились в комнате вместе и практиковали контакт кожа к коже, особенно сразу после рождения и при установлении грудного вскармливания. Дети не должны носить лицевые маски или другие повязки для лица, потому что это может привести к удушью.

Рекомендации для пациентов с дерматологическими заболеваниями, принимающих препараты, которые влияют на иммунный ответ

Следует избегать необязательных очных консультаций с пациентами с дерматологическими состояниями, при этом назначения должны быть перенесены или проведены с использованием телемедицины.

Пациенты, принимающие препараты, которые влияют на иммунный ответ, могут иметь нетипичные проявления COVID-19: например, у них может не быть лихорадки.

Британские руководства рекомендуют, чтобы пациенты с известной или подозреваемой инфекцией COVID-19 продолжали топическое лечение, а в случае появления нового дерматологического состояния лечили его топическими средствами, если это возможно, а не системными препаратами, воздействующими на иммунную систему. Если пациент уже принимает системное лечение, ему следует сообщить, что он может продолжать прием гидроксихлорохина, хлорохина, мепакрина, дапсона и сульфасалазина, и рекомендовать не прекращать прием пероральных кортикостероидов резко. Все остальные пероральные иммуносупрессивные препараты, биологические препараты и моноклональные антитела при инфекции COVID-19 можно временно отменить. Риски и преимущества прекращения приема следует тщательно взвесить вместе с пациентом или ухаживающим лицом, в том числе с учетом возможного влияния прекращения лечения на другие сопутствующие заболевания; в рекомендациях подчеркнута важность продолжения приема назначенных препаратов до консультации со своим врачом.

В связи с периодом полураспада некоторых лекарств иммуносупрессия будет продолжаться в течение некоторого времени после прекращения лечения. Международный совет по вопросам псориаза, Европейская ассоциация дерматовенерологов (EADV), Международный совет по вопросам экземы рекомендуют прекратить или отложить прием иммуносупрессоров у пациентов с диагнозом COVID-19. Британские руководства рекомендуют, чтобы для пациентов, у которых не было инфекции COVID-19, риски и преимущества начала или же продолжения приема препарата, влияющего на иммунную систему, должны быть тщательно рассмотрены, включая возможность проведения необходимого мониторинга.

Международный совет по вопросам псориаза рекомендует тщательно взвешивать преимущества и риски использования иммуносупрессивной терапии для каждого пациента, который подвержен более высокому риску тяжелой болезни из-за возраста или сопутствующих заболеваний. Целевая группа Национального фонда США по борьбе с псориазом во время COVID-19 не рекомендует пациентам прекращать курс биологического лечения или перорального приема препаратов, ассоциированных с терапией псориаза и/или псориатического артрита; любое решение начать или прекратить курс биологического лечения либо системный пероральный прием препаратов должно быть принято с учетом индивидуальных факторов и рекомендаций врача.

Есть рекомендации экспертов по лечению аутоиммунных буллезных заболеваний (пузырчатка, пемфигоид, герпетиформный дерматит) и атопический дерматит (экзема) во время пандемии.

Британская ассоциация дерматологов подготовила таблицу стратификации рисков для пациентов, принимающих различные лекарства, которые влияют на иммунный ответ, с рекомендациями по различным уровням защиты от COVID-19.

Рекомендации для пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта или печени, получавших лекарства, влияющие на иммунный ответ

Клиницисты должны знать, что ухудшение функции печени и желудочно-кишечные симптомы могут быть связаны с COVID-19. Пациенты с декомпенсированным заболеванием печени могут подвергаться более высокому риску тяжелого COVID-19 в случае приема препаратов, влияющих на иммунный ответ. Пациенты, принимающие препараты, влияющие на иммунный ответ, могут иметь нетипичные проявления COVID-19: например, у них может не развиваться лихорадка.

Согласно британским клиническим рекомендациям, пациентам не следует прекращать прием или менять свои лекарства без обсуждения с командой гастроэнтерологов или гепатологов, чтобы уменьшить риск вспышки заболевания. Аналогичным образом, Американская ассоциация по изучению заболеваний печени (AASLD) и Американская ассоциация по изучению печени (EASL) рекомендует не делать упреждающих корректирований иммунодепрессантов у пациентов без COVID-19.

Пациенты могут продолжать принимать аминосалицилаты; эти препараты не влияют на иммунный ответ. Дозировка, путь введения и способ доставки должны быть рассмотрены для пациентов, которые принимают лекарства, которые влияют на иммунный ответ, с целью минимизации контакта лицом к лицу. Следует учитывать риски и преимущества начала приема нового препарата, в том числе необходимость начала лечения во время пандемии COVID-19, профиль риска, возможность мониторинга и обзора, а также путь введения. AASLD рекомендует начинать иммуносупрессивную терапию у пациентов с заболеваниями печени, с или без COVID-19, если есть серьезные показания к лечению (например, отторжение трансплантата, аутоиммунный гепатит).

Пациентам с симптомами COVID-19 не следует внезапно прекращать прием пероральных или ректальных кортикостероидов. Перед прекращением или заменой лекарств, которые влияют на иммунный ответ у пациентов с COVID-19, следует обратиться за срочной консультацией к специалисту. AASLD рекомендует, чтобы врачи снижали дозы иммунодепрессантов, в частности азатиоприна и микофенолата, на основе общих принципов лечения инфекций у пациентов с иммунодепрессией и снижения риска суперинфекции.

Было опубликовано руководство Великобритании по обследованию и сортировке пациентов с подозрением на колоректальный рак. Пациентам необходимо провести ургентную колоноскопию или компьютерную томографию, если они:

• имеют ранние признаки непроходимости толстой кишки
• в возрасте 40 лет и старше с необъяснимой потерей веса и болями в животе, результат фекального иммунохимического теста (FIT)>100 мкг/г, и им не проводили колоноскопию за последние 3 года
• в возрасте 50 лет и старше с необъяснимым ректальным кровотечением, FIT >100 мкг/г, и им не проводили колоноскопию за последние 3 года
• в возрасте 60 лет и старше с железодефицитной анемией или изменениями деятельности кишечника, FIT >100 мкг/г, и им не проводили колоноскопию за последние 3 года
• имеют симптомы, которые, по мнению специалиста, требуют срочного обследования.

Количественное иммунохимическое исследование кала нужно назначать взрослым без ректального кровотечения в возрасте 50 лет и старше с необъяснимыми изменениями ритма опорожнения кишечника или железодефицитной анемией, либо в возрасте 60 лет и старше с анемией даже при отсутствии дефицита железа.

Если у пациентов наблюдаются симптомы потери веса, боли в животе, изменения деятельности кишечника или железодефицитная анемия, а также FIT 10–100 мкг/г или FIT >100 мкг/г, а колоноскопия без каких-либо дополнительных исследований была проведена в течение последних 3-х лет, то им нужно выполнить колоноскопию или компьютерную томографию в приоритетном порядке.

Пациенты с симптомами поражения нижнего отдела желудочно-кишечного тракта и FIT <10 мкг/г подходят для отложенного обследования и должны получить четкий совет о том, к кому обращаться для дальнейшей клинической оценки, если их симптомы изменятся или ухудшатся.

Эндоскопия при COVID-19

Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) представляет собой процедуру высокого риска для передачи SARS-CoV-2. Эндоскопия нижних отделов желудочно-кишечного тракта также несет в себе риск инфицирования SARS-CoV-2. Европейские и АзиатскоТихоокеанские руководства содержат рекомендации по эндоскопии верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта во время пандемии COVID-19.

Пациенты должны быть поделены на группы высокого или низкого риска за один день до проведения процедуры эндоскопии, кроме того, оценка состояния риска у пациентов должна быть повторена и в день проведения процедуры. Группа пациентов с высоким риском включает пациентов с симптомами COVID-19 (особенно кашля, лихорадки, одышки или диареи), либо тех, которые путешествовали/проживали в области с зарегистрированным высоким уровнем передачи COVID-19 в течение предыдущих 14 дней, либо же имели контакт с человеком с подтвержденным или очень вероятным диагнозом COVID-19. Р

одственники и лица, осуществляющие уход, не должны сопровождать пациента в отделении эндоскопии. Во время предварительного осмотра перед проведением эндоскопии клиницисты и пациенты должны носить хирургические маски, придерживаться расстояния не менее 1–2 метров и, если возможно, использовать физический барьер (например, защитную маску). Перед проведением эндоскопии следует проверить температуру пациента. Для пациентов с особенно высоким риском развития COVID-19 должны быть доступны отдельные зоны для восстановления или они должны курироваться в специфические временные интервалы. 

Во время проведения процедуры эндоскопии должен присутствовать только необходимый для этого персонал, который должен использовать полный комплект средств индивидуальной защиты. Полный комплект средств индивидуальной защиты всегда должен включать бахилы, одноразовую шапочку, защитные очки и водонепроницаемый одноразовый халат. Для пациентов с низким риском следует использовать перчатки и хирургическую маску. Для пациентов с высоким риском следует использовать две пары перчаток и фильтрующую маску (респиратор).

Эндоскопия ЖКТ у пациентов с подозреваемым или подтвержденным COVID-19 должна выполняться только тогда, когда это необходимо с медицинской точки зрения, желательно в палате с отрицательным давлением.

• Эндоскопия ШКТ всегда должна выполняться для: 
  • Острое кровотечение с верхних/нижних отделов желудочно-кишечного тракта с гемодинамической нестабильностью
  • Анемия с гемодинамической нестабильностью
  • Капсульная эндоскопия/энтероскопия при срочном или неотложном кровотечении
  • Инородное тело в пищеводе
  • Инородное тело высокого риска в желудке
  • Механическая желтуха
  • Острый восходящий холангит.

Руководство дает рекомендации по расстановке приоритетов и отсрочке процедур для других показаний.

Институт Американской гастроэнтерологической ассоциации (AGA) опубликовал краткий обзор и рекомендации относительно роли тестов на SARS-CoV-2 перед проведением эндоскопии. По данным Института AGA, при средней распространенности бессимптомной инфекции SARS-CoV-2 (0,5–2%) перед процедурой следует провести тест. Согласно рекомендациям, в условиях низкой распространенности бессимптомной инфекции (<0,5%) тест проводить не нужно в связи с большим количеством ложно положительных результатов, при этом на принятие решения может влиять доступность средств индивидуальной защиты (СИЗ). В регионах с высокой распространенностью проведение теста перед процедурой не рекомендуется в связи с большим количеством ложно отрицательных результатов, и в этом случае на принятие решения может также влиять доступность СИЗ. В регионах с резким увеличением количества больных COVID-19 проведение эндоскопии может быть предусмотрено только при неотложных или срочных процедурах.

Согласно рекомендациям Североамериканского общества педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и питания (NASPGHAN), все эндоскопические процедуры у детей следует выполнять в помещении с отрицательным давлением при использовании всем персоналом средств защиты от воздушно-капельной, контактной и капельной передачи, независимо от стратификации риска пациента. С целью оптимизации оказания медицинской помощи и минимизации риска NASPGHAN предложило выполнять стратификацию процедур на неотложные, срочные (оценивание преимуществ и рисков перед проведением) и плановые.

У некоторых пациентов с циррозом печени эластография временно может снизить потребность в эндоскопическом скрининге варикозного расширения вен. Неинвазивные оценки, включая критерии Бавено VI, соотношение тромбоцитов к жесткости печени, измерение жесткости печени и измерения жесткости селезенки, имеют хорошую прогностическую ценность для клинически значимых вариаций и для выявления пациентов с риском кровотечения. Скрининг на варикозное расширение вен должен сбалансировать риски передачи SARS-CoV-2 от эндоскопии с риском кровотечения. Выборочная эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта для выявления варикозного расширения вен у пациентов без кровотечений может быть отложена до тех пор, пока не будет взята под контроль вспышка COVID-19. Эндоскопическое удаление варикозно расширенных вен пищевода следует проводить после кровотечения из варикозно расширенных вен.

Рекомендации для пациентов, получающих системную противораковую терапию

У пациентов со злокачественными новообразованиями отмечают более высокий риск тяжелого течения заболевания и смерти, по сравнению с пациентами без сопутствующих заболеваний. В обсервационном исследовании пациентов, которые обращались в онкологические службы Европы, отмечали, что смертность от COVID-19 составляла 33,6% и была связана с мужским полом, возрастом ≥65 лет, ≥2 сопутствующими патологиями и активным злокачественным новообразованием. Приблизительно у 60% пациентов развивалась острая дыхательная недостаточность. Лечение злокачественных новообразований (химиотерапия, иммунотерапия и таргетная терапия) не ассоциировалось с тяжестью случаев или смертностью.

В американском обсервационном исследовании также было обнаружено, что применение цитотоксической химиотерапии не ассоциировалось с тяжелым или критическим COVID-19. У пациентов с активными легочными или гематологическими злокачественными заболеваниями, нейтропенией или лимфопенией на момент установления диагноза COVID-19 результаты были менее благоприятными.

По данным Британского проекта наблюдения коронавируса у пациентов с раком (UKCCMP), у пациентов с гематологическими злокачественными новообразованиями отмечается повышенная чувствительность к коронавирусу 2-го типа, вызывающему тяжелый острый респираторный синдром, а также более тяжелое заболевание COVID-19, по сравнению с пациентами с солидными опухолями органов; недавно перенесенная химиотерапия вызывала дополнительный риск.

Исследование случай-контроль в США показало, что у пациентов с онкологическим заболеванием и COVID-19 значительно повышен риск госпитализации и смерти, чем у пациентов без онкологического заболевания. Неходжкинская лимфома, рак легких и недавно диагностированная лейкемия были в наибольшей степени связаны с повышенным риском заражения COVID-19. Среди пациентов с недавно диагностированным онкологическим заболеванием у афроамериканцев риск COVID-19 был значительно выше, чем у белых.

Наиболее распространенные симптомы COVID-19 у пациентов со злокачественными новообразованиями – лихорадка, кашель и острая одышка. Впрочем, у пациентов могут наблюдать нетипичные симптомы COVID-19, при этом другие состояния, в частности, нейтропенический сепсис и пневмонит, могут мимикрировать под COVID-19.

Пациенты с лихорадкой или другими симптомами инфекции должны проходить комплексное обследование. Британские руководства рекомендуют, по возможности, отложить системное противораковое лечение у пациентов, у которых есть COVID-19, до тех пор, пока у пациента не будет хотя бы один отрицательный тест. Системное противораковое лечение может быть продолжено в случае необходимости ургентного контроля рака. Британские руководства рекомендуют предоставлять самый высокий приоритет системному противораковому лечению:

• Лечению с высоким шансом на успех (более 50%)
• Адъювантному или неоадъювантному лечению, которое само по себе добавляет не менее 50% шансов излечения к одной только операции или к лучевой терапии, или к лечению, проводимому при рецидиве.

Национальная служба здравоохранения Англии подготовила рекомендации по изменению вариантов лечения для системной противораковой терапии. Они учитывают степень иммуносупрессии, вызванной лечением, способность назначать лечение в обстановке, которая снижает воздействие COVID-19, доступность ресурсов, осуществимость и возможности.

Европейское общество медицинской онкологии (ESMO) опубликовало руководство по ведению онкологических больных во время пандемии COVID-19 и рекомендует пересмотреть соотношение польза/риск у некоторых пациентов. ESMO считает, что пациенты, получающие химиотерапию, и те, кто получал химиотерапию в последние 3 месяца, находятся в группе риска. ESMO рекомендует обсуждать решения о начале или продолжении лечения рака как с пациентами, у которых нет инфекции COVID-19, так и с теми, у кого есть инфекция COVID-19, но которые все еще находятся в хорошей форме и желают лечиться после обсуждения рисков и преимуществ. Приоритетность и интенсивность онкологической помощи следует адаптировать к сценарию пандемии.

• ESMO предлагает следующее определение приоритетов пациентов:
  • Высокий приоритет: состояние пациента непосредственно угрожает жизни, клинически нестабильно, и/или объем пользы квалифицирует вмешательство как высокий приоритет (например, значительное увеличение общей выживаемости и/или существенное улучшение качества жизни [QoL])
  • Средний приоритет: ситуация с пациентом некритична, но задержка свыше 6 недель может потенциально повлиять на общий результат и/или объем пользы соответствует промежуточному приоритету
  • Низкий приоритет: состояние пациента достаточно стабильно, поэтому помощь ему можно отложить на время пандемии COVID-19, и/или вмешательство не является приоритетным в зависимости от объема пользы (например, отсутствует увеличение выживаемости без изменений или снижения качества жизни).

Согласно рекомендациям ESMO, у всех госпитализированных пациентов со злокачественным новообразованием по возможности необходимо проводить анализ на предмет тяжелого респираторного синдрома, вызванного коронавирусом 2-го типа (SARS-CoV-2), независимо от результатов рентгенографии органов грудной клетки или имеющихся симптомов, если риск смерти от инфекции SARS-CoV-2 оценивают как высокий. Врач должен быстро оценить клиническую картину пациента, его клинический и эпидемиологический анамнез, наличие поездок в недавнем прошлом, а также запланированные процедуры, чтобы установить риск заражения. Медицинские работники должны надлежащим образом использовать средства индивидуальной защиты.

У пожилых пациентов с сопутствующими заболеваниями и пациентов со средним или высоким риском фебрильной нейтропении следует рассмотреть возможность применения гранулоцитарного колониестимулирующего фактора с целью снижения риска фебрильной нейтропении. Пациентам с раком и COVID-19 рекомендована профилактика от венозной тромбоэмболии. Применение ингибиторов иммунных контрольных точек не следует откладывать или отменять в условиях адъювантной/неоадъювантной терапии при наличии существенного преимущества для выживаемости. Если у пациента, который получает лечение ингибитором иммунных контрольных точек в связи с утвержденными показаниями, результат теста на SARS-CoV-2 положительный, терапию ингибитором иммунных контрольных точек следует приостановить до выздоровления.

Применение ингибиторов тирозинкиназы можно приостановить до выздоровления, если у пациентов с онкологически стабильным заболеванием развивается COVID-19. Американское общество клинической онкологии (ASCO) опубликовало рекомендации для онкологов относительно этики и дефицита ресурсов. ASCO рекомендует, чтобы распределение дефицитных ресурсов основывалось на пользе для здоровья и чтобы была разработана справедливая и последовательная политика распределения, прежде чем распределение станет необходимым. Учитывая, что рак является гетерогенным заболеванием, которое отличается у людей по своему прогнозу, прогрессированию и лечению, больным раком не следует безоговорочно отказывать в доступе к дефицитным ресурсам.

Диагнозы и прогнозы рака следует рассматривать индивидуально, с учетом мнения лечащего онколога, и онколог, ухаживающий за пациентом, не должен принимать решения о распределении недостаточных ресурсов в отношении этого пациента. Планы и решения о распределении должны сообщаться пациентам честно и с сочувствием. Онкологи и пациенты должны обсудить предварительное планирование лечения, включая цели ухода и предпочтения лечения в конце жизни.

Руководство по лечению коронавирусной инфекции (COVID-19) Национальных институтов здравоохранения США содержит рекомендации по лечению COVID-19 у взрослых и детей, страдающих раком. Рекомендации по лечению COVID-19 у пациентов с онкологическими заболеваниями аналогичны таковым для общей популяции; впрочем, врачи должны знать о возможных лекарственных взаимодействиях и перекрывающейся токсичности. Перед корректированием дозы препаратов для лечения рака необходимо проконсультироваться с гематологом или онкологом.

У пациентов, у которых развились признаки и симптомы COVID-19, а также у пациентов без симптомов, рекомендовано проводить молекулярные диагностические исследования на SARS-CoV-2 перед процедурами, требующими анестезии, а также перед началом цитотоксической химиотерапии и биологической терапии длительного действия. 

Американская коллегия кардиологии дала рекомендации по изменению рутинного кардиологического наблюдения для пациентов с раком груди, получающих системную противоопухолевую терапию, которые имеют низкий риск кардиотоксичности. Пациенты из группы повышенного риска должны получать обычную медицинскую помощь.

Рекомендации для пациентов, получающих лучевую терапию

Национальный институт здравоохранения и передового опыта в Великобритании выпустил руководство по проведению лучевой терапии во время пандемии COVID-19. Пациенты с известным или подозреваемым COVID-19 могут по-прежнему получать лучевую терапию при условии соблюдения национального руководства по профилактике и контролю инфекций. Пациенты с иммунодефицитом и лихорадкой, с или без респираторных симптомов, должны быть оценены во вторичной или третичной помощи при нейтропеническом сепсисе.

При определении приоритетов лечения радиотерапией врачи должны учитывать специфические для пациента факторы риска (включая сопутствующие заболевания и риск иммуносупрессии), риск нелеченого рака в сравнении с риском тяжелой болезни, вызванной COVID-19, и проблемы с возможностями обслуживания.

• Наиболее приоритетными методами лечения являются:
  • Радикальная радиотерапия или химиолучевая терапия с лечебными намерениями, если у пациента есть быстро пролиферирующая опухоль, и лечение уже началось, и практически отсутствует возможность компенсации пробелов в лечении
  • Наружная лучевая терапия с последующей брахитерапией, если у пациента быстро пролиферирующая опухоль и уже начато лечение наружной лучевой терапией
  • Лучевая терапия, которая еще не началась, если у пациента быстро пролиферирующая опухоль, и они обычно начинают лечение
  • Неотложная паллиативная лучевая терапия для пациентов со злокачественной компрессией спинного мозга, которая спасает неврологическую функцию.

Европейское общество медицинской онкологии (ESMO) опубликовало руководство по ведению онкологических больных во время пандемии COVID-19 и рекомендует пересмотреть соотношение польза/риск у некоторых пациентов. ESMO считает, что пациенты, получающие обширную лучевую терапию, находятся в группе риска. ESMO рекомендует обсуждать решения о начале или продолжении лечения рака как с пациентами, у которых нет инфекции COVID-19, так и с теми, у кого есть инфекция COVID-19, но которые все еще находятся в хорошей форме и желают лечиться после обсуждения рисков и преимуществ.

• ESMO предлагает следующее определение приоритетов пациентов:
  • Высокий приоритет: состояние пациента непосредственно угрожает жизни, клинически нестабильно, и/или объем пользы квалифицирует вмешательство как высокий приоритет (например, значительное увеличение общей выживаемости и/или существенное улучшение качества жизни [QoL])
  • Средний приоритет: ситуация с пациентом некритична, но задержка свыше 6 недель может потенциально повлиять на общий результат и/или объем пользы соответствует промежуточному приоритету
  • Низкий приоритет: состояние пациента достаточно стабильно, поэтому помощь ему можно отложить на время пандемии COVID-19, и/или вмешательство не является приоритетным в зависимости от объема пользы (например, отсутствует увеличение выживаемости без изменений или снижения качества жизни).

Международная онкологическая группа по лучевой терапии лимфомы опубликовала инструкции относительно неотложной помощи при лучевой терапии злокачественных новообразований крови в случаях необходимости проведения таковой. Может быть показано фракционирование альтернативной дозы.

Европейское общество лучевой терапии и онкологии (ESTRO) и Американское общество радиационной онкологии (ASTRO) опубликовали рекомендации относительно лучевой терапии рака легких в условиях текущей пандемии COVID-19. Они подчеркивают, что прогноз у пациентов с раком легких не должен ухудшаться в связи с отходом от рекомендованной руководствами практики лучевой терапии; впрочем, пациентам с COVID-19, как правило, рекомендуют отсрочку или прерывание лечения.

• Дополнительные ресурсы по онкологии доступны по адресу:
  • ESMO: COVID-19 and cancer https://www.esmo.org/covid-19-and-cancer
  • ASCO: coronavirus resources https://www.asco.org/asco-coronavirus-information
  • NCCN: COVID-19 resources for the cancer care community https://www.nccn.org/covid-19/
  • Summary of international recommendations in 23 languages for patients with cancer during the COVID-19 pandemic https://www.thelancet.com/journals/lanonc/article/PIIS1470-2045(20)30278-3/fulltext
  • Royal College of Radiologists (UK): Coronavirus (COVID-19) cancer treatment documents https:// www.rcr.ac.uk/college/coronavirus-covid-19-what-rcr-doing/clinical-information/coronavirus-covid-19- cancer
  • Australia: Managing haematology and oncology patients during the COVID-19 pandemic: interim consensus guidance https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.5694/mja2.50607

Рекомендации для пациентов с раком головы и шеи

В европейском обсервационном исследовании нескорректированная смертность у пациентов с раком головы, шеи и COVID-19 составляла 44%. Общая смертность была выше у мужчин, пациентов в возрасте 65 лет и старше, а также пациентов с 2-мя и более сопутствующими патологиями.

Международный консенсус содержит рекомендации для хирургов-онкологов, которые специализируются на раке области головы и шеи в контексте пандемии COVID-19. Пациентам с симптомами или признаками, указывающими на развитие нового ракового поражения или рецидива, либо пациентам с риском развития критической обструкции дыхательных путей необходимо проводить гибкую назоэндоскопию, но только при наличии адекватных СИЗ. Сомнительные данные визуализации не являются достаточными для подтверждения диагноза рака; также требуется проведение толстоигольной биопсии либо тонкоигольной аспирации подозрительного лимфатического узла. Проведение панэндоскопии не показано в случае, если биопсию можно выполнить под местной анестезией.

Пациентам с подтвержденным или очень вероятным диагнозом COVID-19 следует отложить проведение планового оперативного вмешательства. Следует избегать процедуры трахеостомии у пациентов с раком ротовой полости в случае проведения трансоральных операций; при этом не следует избегать проведения трахеостомии у пациентов с распространенным раком ротовой полости T2 или T3, для которых требуется формирование свободного лоскута. Протоколы лечения предоставлены для лечения рака ротовой полости, а также рака гортани и дифференцированного рака щитовидной железы.

Рекомендации для пациентов с нервно-мышечными заболеваниями

Всемирное общество по мышечным болезням опубликовало рекомендации по ведению пациентов с нервно-мышечным заболеванием во время пандемии COVID-19. Пациенты с нервно-мышечными заболеваниями могут иметь высокий или очень высокий риск тяжелого течения заболевания, если у них развивается COVID-19. Пациенты должны следовать рекомендациям правительства по профилактике инфекций и мерам борьбы в их стране. Пациенты должны убедиться, что у них достаточно лекарств и вентиляционной поддержки, по крайней мере, на один месяц. С пациентами, находящимися на респираторной поддержке, следует связаться, чтобы убедиться, что они имеют адекватное оборудование и информацию. Пациенты должны продолжать принимать кортикостероиды и могут потребовать увеличения дозы, если они плохо себя чувствуют. Если пациент заболевает, кортикостероиды отменять не следует.

Иммунодепрессивное лечение не должно быть прекращено превентивно, если только специалист не посоветует иначе. Если пациент, принимающий иммуносупрессивные препараты, заболевает, индивидуальное решение относительно временной отмены или замены иммунодепрессанта должно быть принято совместно со специалистом по нервно-мышечному лечению. При назначении иммунодепрессантов риск тяжелого заболевания COVID-19 должен быть сопоставим с риском отсрочки лечения.

Там, где это возможно, лечение нервно-мышечных заболеваний должно проводиться в амбулаторных условиях, а вместо внутривенного иммуноглобулина следует использовать подкожный иммуноглобулин. Ожидается, что внутривенное введение иммуноглобулина, обмен плазмы и лечение ингибиторами комплемента не повлияет на риск инфицирования COVID-19 или тяжелого течения заболевания. Пациентам с миастенией, если отсутствует вентиляционная поддержка, не следует назначать хлорохин и азитромицин.

Применение ингибиторов АПФ или антагонистов рецепторов ангиотензина-ІІ

Люди с сердечно-сосудистыми заболеваниями подвержены более высокому риску тяжелых осложнений и смерти от COVID-19; однако в настоящее время нет доказательств того, что этим пациентам следует прекратить применение ингибиторов АПФ или антагонистов рецепторов ангиотензина-II.

В большом проспективном когортном исследовании в Великобритании было установлено, что применение ингибитора АПФ или антагониста рецепторов ангиотензина-ІІ ассоциировалось со значительно меньшим риском COVID-19 и отсутствием повышенного риска госпитализации в отделение интенсивной терапии.

Британские, европейские и американские кардиологические группы опубликовали заявления, подчеркивающие отсутствие доказательств этой связи, и настоятельно рекомендуют пациентам продолжать принимать ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина-II согласно назначениям. Любые изменения в лечении должны основываться на индивидуальной оценке риска для пациента.

Рутинная иммунизация

Всемирная организация здравоохранения признает иммунизацию в качестве основной цели здравоохранения, которой следует уделять приоритетное внимание и обеспечивать ее защиту во время пандемии COVID-19, где это возможно, для предотвращения заболеваемости и смертности от не-COVID-19-болезней, поддающихся профилактике с помощью вакцин.

Способность поддерживать плановую иммунизацию будет отличаться в разных странах и регионах, в зависимости от таких факторов, как возможности системы здравоохранения и необходимость физического дистанцирования; следует ознакомиться с местными правилами.

Приоритет может быть отдан уязвимым людям с повышенным риском заболеваемости и смертности.Данные из США показывают снижение показателей иммунизации детей с момента объявления чрезвычайного положения в марте 2020 года. Врачам рекомендовано выявлять детей, пропустивших плановые визиты и/или рекомендованную вакцинацию, а также работать с семьями с целью выполнения всех предписаний в кратчайшие сроки.

Центры контроля и профилактики заболеваний США рекомендуют проводить вакцинацию против гриппа в сезон 2020–2021 года всем людям в возрасте ≥6 месяцев. Ожидают, что сезон гриппа 2020–2021 годов совпадет с непрерывной или повторяющейся циркуляцией коронавируса 2-го типа, вызывающего тяжелый острый респираторный синдром. Ожидают, что вакцинация снизит распространенность гриппа, что уменьшит симптомы, которые можно спутать с COVID-19, а также снизит нагрузку на систему здравоохранения.

В Великобритании доступно клиническое руководство, предоставляющее практические советы по ведению рутинной программы иммунизации и информацию, которая может быть предоставлена родителям, опекунам и пациентам, у которых имеются соответствующие вопросы.

Врачам рекомендовано добиться максимального охвата вакцинацией от гриппа в соответствующих группах пациентов, в частности во время пандемии. Британская программа иммунизации против гриппа в 2020–2021 года была расширена с целью включения лиц, контактирующих с больными в домашних условиях, детей на 7-м году обучения в школе, а также работников здравоохранения и социальных работников, оказывающих помощь на дому.

В Великобритании после иммунизации групп, отвечающих критериям, вакцина против гриппа при ее наличии будет также предложена всем людям в возрасте 50–64 года. Приоритетом программы вакцинации против папилломавируса человека является введение первой дозы всем детям, которые соответствуют установленным критериям, в том числе детям, пропустившим запланированную первую дозу в связи с закрытием школ. Интервал между введением первой и второй дозы можно увеличивать без ущерба для защиты или эффективности второй дозы. В Великобритании критерии для пассивной иммунизации против респираторно-синцитиального вируса будут временно расширены, чтобы охватить большую популяцию группы риска по недоношенным детям, с целью снижения количества госпитализаций и переводов в отделение интенсивной терапии.

Vaccination guidance during a pandemic (Centers for Disease Control and Prevention) — https:// www.cdc.gov/vaccines/pandemic-guidance/index.html

Рекомендации для пациентов, которым требуется антикоагулянтная терапия

Согласно рекомендациям Форума по проблемам антикоагулянтной терапии, если пациент уже принимает варфарин, следует проверить показания, чтобы определить, необходима ли еще антикоагулянтная терапия. Если это так, клиницисты должны учитывать, могут ли пациенты переходить на прямые оральные антикоагулянты или пациент может самостоятельно контролировать свое МНО. Пациенты могут быть переведены с варфарина на DOAC, если они являются подходящими кандидатами и согласны на перевод.

Терапию варфарином следует прекратить до начала приема DOAC (прямых оральных антикоагулянтов). Стабильным пациентам, принимающим варфарин, можно предложить расширенное исследование МНО; подходящий интервал составляет до 12 недель. Может потребоваться назначение антикоагулянтной терапии, если пациент госпитализирован по любой причине, включая диагноз COVID-19. Согласно руководствам США пациентам, которые получают антикоагулянтную или антиагрегантную терапию по причине основных состояний, следует продолжать принимать эти лекарства, если у них диагностируют COVID-19.

Для пациентов, принимающих варфарин или другие антагонисты витамина К, у которых есть подозрение или подтверждение инфекции COVID-19, важно постоянное наблюдение МНО. Может быть показан подбор обычных антикоагулянтов, особенно если пациент получает антибиотики или противовирусные препараты. Был разработан онлайн-инструмент для проверки потенциальных взаимодействий препаратов при COVID-19: [Liverpool Drug Interaction Group: COVID-19 drug interactions] (https://covid19-druginteractions.org/checker)

Служба антикоагуляции в Великобритании сообщила о шестикратном увеличении рисков иметь супратерапевтическое МНО (>8,0) в начальный период локдауна в марте–апреле 2020 года по сравнению с тем же периодом в 2019 году. Инфекция COVID-19, антибиотикотерапия, другие взаимодействующие лекарственные препараты, госпитализация в стационар, недавняя выписка из больницы, назначение в конце жизни и увеличенный интервал тестирования – все это было определено как факторы риска повышенного МНО.

Согласно британским рекомендациям, вакцину Pfizer-BioNTech против COVID-19 можно вводить внутримышечно пациентам, принимающим варфарин, при условии, что они прошли исследование МНО и последнее полученное значение МНО ниже верхнего предела терапевтического диапазона. Пациенты в стабильном состоянии на фоне терапии пероральным антикоагулянтом прямого действия также могут получить вакцину Pfizer-BioNTech. Риск образования гематомы можно снизить, если использовать иглу калибра 23 или 25, а также применения сильного давления в месте инъекции без растирания в течение 2 минут.

Применение вальпроата

Вальпроат (или его производные, такие как вальпроевая кислота, дивалпроекс натрия, вальпроат полунатриевый) вреден при использовании во время беременности, поскольку увеличивает риск врожденных пороков развития и нарушений развития нервной системы. В Великобритании он противопоказан девочкам и женщинам с детородным потенциалом, за исключением участия в Программе предупреждения беременности. Агентство по регулированию лекарственных средств и медицинской продукции Великобритании опубликовало временное руководство, в котором говорится, что для начала приема вальпроата у девочек любого возраста и у женщин с детородным потенциалом требуется личная консультация (с соответствующим физическим дистанцированием), за исключением случаев, когда пациент не может прийти из-за другой патологии. Дистанционная консультация может рассматриваться на основе индивидуальной оценки риска, если пациент не может прийти.

Если требуется тест на беременность, и очная встреча невозможна, домашний тест на беременность, на усмотрение врача, может быть приемлемым. Должны быть соблюдены минимальные критерии для проведения теста на беременность на дому: клиника должна отправить пациентке тест и, по крайней мере, один запасной; тест должен соответствовать минимально необходимой чувствительности; и результат теста должен быть подтвержден назначающим врачом, в идеале пациент отправляет фотографию теста.

Ежегодный обзор пациентов, принимающих вальпроат (который является частью условий лицензии), не следует откладывать во время текущей пандемии, и это должно быть сделано посредством видео или телефонной консультации. Пациентам не следует прекращать прием без консультации с врачом.

Соображения относительно обследования сердца

Американский кардиологический колледж, Американская ассоциация сердца и Общество сердечного ритма опубликовали совместное руководство по лечению аритмий во время пандемии COVID-19. Проведение не срочных или элективных вмешательств следует отложить. Для этого следует провести индивидуальное оценивание риска и обсудить ситуацию с пациентом. В целом, проведение электрофизиологических манипуляций, которые вряд ли непосредственно повлияют на результат клинического лечения или на исход такового в течение следующих нескольких месяцев, можно отложить. Экстренные, срочные и полусрочные процедуры охватывают те, без выполнения которых есть риск для жизни пациента, риск развития постоянной дисфункции конечностей или системы органов, либо риск развития серьезных или быстро ухудшающихся симптомов. Конкретные примеры из каждой категории приведены в руководстве.

Во всех возможных случаях консультации должны проводиться с использованием методов телемедицины, кроме того, проверки персональных имплантированных водителей сердечного ритма также следует проводить удаленно. Должны быть приняты меры для защиты пациентов и персонала от возможности инфицирования, включая социальное дистанцирование и использование средств индивидуальной защиты.

При оценивании пациентов клиницисты должны придерживаться высокого индекса подозрительности на наличие COVID-19 и расспрашивать о симптомах, истории путешествий и контактах с инфицированными людьми. Пациенты с симптомами лихорадки, кашля и симптомами со стороны верхних дыхательных путей должны быть немедленно изолированы и диагностированы. В идеале, для экономии ресурсов, результаты диагностики должны быть доступны до начала выполнения процедуры.

В рекомендациях, применяемых в Австралии и Новой Зеландии, указано, что стресс-тестирование функции сердца и трансэзофагеальная эхокардиография (ТЭЭ) представляют методы со значительным риском вирусной передачи. ТЭЭ следует проводить только в том случае, если все другие методы исследования были уже использованы, или же после исключения диагноза COVID-19. В случаях проведения ТЭЭ процедуру следует выполнять в комнате с отрицательным давлением или при интубации пациента и с использованием соответствующих СИЗ.

Амбулаторный холтеровский мониторинг следует отложить на 1–3 месяца или до окончания пандемии, за исключением случаев, когда у пациента предполагают наличие аритмии, выявление которой приведет к изменению лечения или предотвратит госпитализацию в отделение неотложной помощи. Для запросов на холтеровский мониторинг следует устанавливать очередность. В случае клинической необходимости следует рассмотреть возможность использования амбулаторных мониторов, которые можно отправлять пациентам почтой.

Лапароскопия при COVID-19

В Великобритании возобновляется проведение плановых лапароскопических операций при необходимости реализации срочных процедур. Первоначально операции следует проводить более молодым (<70 лет) пациентам с меньшим количеством сопутствующих заболеваний, которые нацелены на однодневные или короткие ночные режимы госпитализации.

Необходимо предпринимать меры для минимизации риска заражения COVID-19, в частности: рутинное тестирование и самоизоляция пациентов; использование средств индивидуальной защиты; формирование «чистой» зоны для плановых хирургических вмешательств; выполнение операции старшими, подготовленными хирургами; использование замкнутой системы дымоудаления или системы фильтрации ультрамалых частиц воздуха; сведение к минимуму аэрозолизации на участках портов, например, путем выбора правильного размера порта, тщательных методов ввода и минимизации смены инструментов; применение замкнутых систем извлечения; использование самого низкого давления в брюшной полости для безопасного исхода; минимальное использование электрических устройств во время процедур и плановая закрытая эвакуация всего газа в конце процедуры перед удалением образца и порта.

Исследований, посвященных передаче коронавируса типа 2, вызывающего тяжелый острый респираторный синдром, во время лапароскопии, удаления тканей, дефляции углекислого газа или через хирургический дым, не проводили.

Рекомендации по плановому хирургическому вмешательству

По мере возобновления плановых хирургических процедур публикуются рекомендации о том, как можно проводить процедуры и при этом минимизировать риск передачи тяжелого острого респираторного заболевания, вызываемого коронавирусом 2 (SARS-CoV-2).

Необходимо учитывать такие аспекты как локальная распространенность SARS-CoV-2, возможности персонала, поставка средств индивидуальной защиты и возможные последствия откладывания вмешательства. Перед плановой операцией необходимо выполнять скрининг пациентов на SARS-CoV-2. В случае предполагаемой или подтвержденной инфекции хирургическое вмешательство необходимо отложить. В процессе получения согласия необходимо обсудить риск заражения COVID-19 во время пребывания в больнице, возможную нехватку ресурсов для интенсивной терапии или искусственной вентиляции, а также важность предварительных указаний.

Рекомендации для пациентов с гипертиреозом

Европейское руководство содержит рекомендации по ведению пациентов с гипертиреозом во время пандемии. Диагноз следует ставить на основании клинического подозрения, подтвержденного биохимическим исследованием. Необходимо, по возможности, выполнить анализ на антитела к рецепторам ТТГ.

Определение риска злокачественного новообразования, связанного с пальпируемыми узлами щитовидной железы, как правило, можно отложить, при отсутствии быстрого роста или крайне подозрительных признаков при пальпации либо визуализации. Неконтролируемый тиреотоксикоз может ассоциироваться с более тяжелым течением COVID-19. При впервые выявленном гипертиреозе предпочтительны схемы «блокируй и замещай», которые позволяют сократить количество необходимых анализов крови.

Рекомендованные схемы подробно описаны в руководстве. Симптомы нейтропении, вызванной антитиреоидными препаратами (боль в горле, язвы во рту, лихорадка и гриппоподобное заболевание), могут быть неотличимы от симптомов COVID-19. У пациентов с симптомами нейтропении следует отменить антитиреоидные препараты и провести срочный общий анализ крови.

Потенциальное влияние пандемии COVID-19 на диагностику и ведение других патологических состояний

Были высказаны опасения относительно того, что диагностика и лечение других заболеваний могут быть отложены во время пандемии COVID-19. Частота обращений в отделения неотложной помощи в 5 штатах США снизилась на 41,5–63,5% в начале марта 2020 года. В одном исследовании сообщалось о снижении количества госпитализаций на 42%, включая значительное снижение числа госпитализаций вследствие инсульта, инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, ХОБЛ и аппендицита.

В исследовании первичной медико-санитарной помощи в Великобритании количество диагнозов физических и психических заболеваний в период с марта по май 2020 года существенно снизилось по сравнению с предыдущими годами.

В другом исследовании сообщалось о снижении количества случаев фибрилляции предсердий на 47% в течение первых 3-х недель изоляции в Дании по сравнению с числом случаев, диагностированных в 2019 году. Скорректированное отношение шансов ишемического инсульта или смертности по всем причинам во время изоляции по сравнению с соответствующими неделями в 2019 году составило 1,41 (95% ДИ 0,93–2,12).

Согласно анализу случаев госпитализации в Англии, в период с середины февраля 2020 года до конца марта 2020 года еженедельный показатель госпитализаций в связи с острым коронарным синдромом уменьшился на 40% по сравнению с показателями 2019 года; к концу мая 2020 года показатели госпитализации в связи с острым коронарным синдромом были на 16% ниже исходного среднего значения.

Количество процедур чрескожного коронарного вмешательства в связи с инфарктом миокарда с повышением уровня сегмента ST (STEMI) в Англии уменьшилось на 43% в апреле 2020 года, по сравнению со среднемесячным объемом процедур в 2017–2019 годах. Общее время от появления симптомов до госпитализации и от поступления в больницу до раздувания баллона увеличилось после карантина, однако существенных различий частоты основных неблагоприятных сердечных событий или внутрибольничной смертности между группами пациентов до и после карантина не отмечали.

Исследование случаев смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в Англии и Уэльсе выявило возрастание количества смертей от сердечно-сосудистых заболеваний во время пандемии, причем большинство из них не было связано с инфекцией COVID-19, а почти половина случаев произошло во внебольничных условиях. Во Франции количество госпитализаций вследствие острого инфаркта миокарда (ИМ) снизилось после общенациональной изоляции.

В Швеции наблюдалось значительное снижение количества пациентов с ИМ, направляемых на коронарную ангиографию, однако показатели смертности при этом не изменились. Аналогичным образом, результаты глобального поиска литературы и метаанализа показали, что во время пандемии произошло значительное сокращение частоты госпитализаций пациентов со STEMI, однако это не было связано с увеличением больничной смертности.

В одном из исследований, проведенных в США, отмечали трехкратное увеличение симптомов депрессии во время пандемии COVID-19, по сравнению с периодом до пандемии.

В Германии отмечали значительное увеличение доли детей и подростков с впервые диагностированным сахарным диабетом 1-го типа с диабетическим кетоацидозом (ДКА) во время пандемии COVID-19 по сравнению с этими же месяцами в 2018 и 2019 годах.

В Италии количество новых диагностированных случаев сахарного диабета 1-го типа в период с 20 февраля по 14 апреля 2020 года уменьшилось на 23%, по сравнению с тем же периодом в 2019 году, и у детей с ДКА отмечали более тяжелый ДКА.

В одном из регионов Великобритании отмечали увеличение количества новых случаев сахарного диабета 1-го типа у детей, диагностированных в апреле и мае 2020 года, по сравнению с предшествующими 5-ю годами, и более чем у половины детей отмечали тяжелый ДКА.

В США частота крупа, бронхиолита и гриппа у детей значительно снизилась после введения мер социального дистанцирования, активность же гриппа в целом по США достигла исторического минимума. Во время пандемии уменьшились объемы скрининга и диагностики рака. Одно исследование показало, что с марта по апрель 2020 года еженедельная заболеваемость впервые выявленным раком в США снизилась на 46,4%.

Другое исследование, проведенное в США, показало, что с марта по июль 2020 года по сравнению с тем же периодом 2019 года произошло существенное снижение количества обследований, визитов в клиники, терапии, а также операций по поводу рака. Исследование выявило, что в апреле скрининг на рак груди, толстой кишки, простаты и легких был ниже на 85, 75, 74 и 56% соответственно.

В Англии анализ данных за период с января 2019 года по июнь 2020 года показал снижение количества срочных направлений и посещений сеансов химиотерапии во время пандемии.

В Великобритании Королевский колледж педиатрии и детского здоровья издал рекомендации для родителей и ухаживающих лиц, призванные помочь им узнать, когда и как получить доступ к медицинской помощи, если ребенок заболел или травмировался, с целью минимизации задержки с обращением за медицинской помощью во время пандемии.

По данным исследования потенциального влияния перебоев в работе системы здравоохранения на основные инфекционные заболевания в странах с низким и средним уровнем дохода, в условиях высокой нагрузки со стороны этих заболеваний количество смертей от ВИЧ, туберкулеза и малярии могло значительно увеличиться. Поддержка работы основных служб по лечению и профилактике является приоритетной задачей для минимизации влияния пандемии.

• Источники
  • NICE: COVID-19 https://www.nice.org.uk/guidance/conditions-and-diseases/infections/covid19
  • NHS England: coronavirus specialty guides https://www.nice.org.uk/covid-19/specialty-guides
  • CDC: Information for healthcare professionals about coronavirus (COVID-19) https://www.cdc.gov/ coronavirus/2019-nCoV/hcp/index.html