Атопический дерматит (АД) является воспалительным заболеванием кожи, характеризующимся сухой, зудящей кожей, с хроническим рецидивирующим течением. Она может затрагивать все возрастные группы, но чаще всего диагностируется у 10%-20% детей до 5 летнего возраста. В личном или семейном анамнезе пациентов часто присутствуют другие атопические заболевания, такие как астма и аллергический ринит.
Содержание страницы
Этиология
Многофакторная этиология АД сочетает генетическую восприимчивость и факторы окружающей среды, способствующие развитию болезни. Считается, что ключевыми компонентами развития этой болезни являются дефекты барьерной функции кожи и нарушение иммунной регуляции после воздействия аллергена. Этот вывод был связан с мутациями в генах, имеющих решающее значение для нормальной дифференцировки эпидермиса, а также в генах, участвующих в регуляции иммунной системы.
Эта генетическая предрасположенность подтверждается ростом заболеваемости среди членов семьи и исследованиями, показывающими уровни конкордантности, составляющими 77% у монозиготных близнецов и 15% у дизиготных близнецов.
Этиопатогенез АД все чаще объясняется патологически измененной функцией барьера кожи. Становятся все более весомыми доказательства того, что как унаследованные, так и приобретенные повреждения барьера ухудшают общее течение заболевания. Обычные варианты потери функции филаггрина, белка эпидермального барьера, являются основным фактором предрасположенности к АД. Мутация, вызывающая потерю функции у структурного белка филаггрина, предрасполагает наличие у пораженного человека менее эффективного механического барьера против влияния окружающей среды. У рогового слоя кожи таких лиц с мутациями генов, вызывающими потерю функции филаггрина, более низкий уровень естественного увлажняющего фактора. Кроме того, кожа пациентов, пораженная АД, содержит недостаточное количество внеклеточных липидов, включая керамиды
Деградация эпидермального барьера позволяют увеличить экспозицию с антигенами и сенсибилизацию к ним. Были идентифицированы мутации в генах, имеющие решающее значение для нормальной функции эпидермального барьера, и, как считается, предрасполагающие пациентов к развитию АД. Также были идентифицированы связи между АД и участками генома, которые, как известно, кодируют цитокины и рецепторы, вовлеченные в Th2-опосредованную иммунную реакцию, преобладающую при АД.
Патофизиология
Нарушение барьерной функции кожи приводит к усилению сенсибилизации к кожным антигенам и является основным фактором в патофизиологии. В некоторых исследованиях показано, что развитие АД показывает генетическую связь с хромосомой 1q21, которая содержит гены эпидермального дифференцировочного комплекса (ЭДК). Эти гены являются неотъемлемой частью формирования эпидермального слоя, и были идентифицированы несколько мутаций, ведущих к нарушенной барьерной функции, наблюдаемой при АД. Было показано, что мутации в гене флаггрина, кодирующем белок, необходимый для окончательной дифференциации эпидермиса, предрасполагают пациентов. Мутации филаггрина, приводящие к нарушениям барьерной функции эпидермиса, способствуют увеличению экспозиции кожных антигенов и сенсибилизации к ним.
Во время острой фазы АД иммунная реакция после сенсибилизации преимущественно опосредуется Th2, с чрезмерной экспрессией IL-4, IL-5 и IL-13. Эти интерлейкины приводят к усилению продуцирования IgE и периферической эозинофилии.
Восприимчивость связана с полиморфизмами в гене, кодирующем субъединицу рецептора IgE, а также в области хромосомы 5q31-33, которая включает гены для цитокинов, экспрессируемых Th2- клетками.
Постоянное воспаление и расчесывания могут в конечном итоге привести к хронической АД, с толстой, лихенифицированной кожей. Поражения демонстрируют различный комплемент иммунных клеток и цитокинов с преобладающей реакцией по типу Th1 и повышенным уровнем IL-12.
Классификация
Классификация по возрасту включает младенческую, детскую и взрослую фазы
Хотя нет стандартизированной системы классификации для АД, болезнь обычно делится на 3 фазы: младенческая, детская и взрослая. Несмотря на то, что для каждой фазы не выявлены определенные граничные периоды, существуют тенденции, помогающие упростить и классификацию и понимание течения этой болезни.
Младенческая фаза
- Обычно длится практически от рождения до 2 лет
- Дерматит часто начинается на щеках, на лбу и волосистой части головы со значительным поражением поверхностей разгибателей конечностей
- Обычно везикулярный компонент с отеком, мокнущей кожей и образованием корки
- Лицевая экзема может протекать тяжелее, когда у детей прорезываются зубы, и когда они пробуют новую пищу
- Поражение поверхности экстензора может быть связано с началом ползания.
Детская фаза
- Длится от 2 лет до полового созревания
- На пораженных участках обычно меньше везикул, при этом папулы и бляшки становятся все более лихенизированными в связи с постоянным расчесыванием
- У детей типично поражена кожа на сгибах, с преобладанием в локтевой и в подколенной ямках на запястьях, кистях рук, лодыжках и ступнях.
- Когда есть поражение кожи лица, оно обычно ограничивается кожей периорального и периорбитального участков.
Взрослая фаза
- Длится от полового созревания в течение взрослой жизни
- Типична утолщенная, сухая кожа и лихенифицированные бляшки. В дополнение к коже на сгибах часто поражаются верхняя часть спины и руки, а также дорзальные поверхности кистей и ступней.
- На ладонях и подошвах могут быть дисгидротические изменения.
Диагностика
Диагностика АД, в основном, клиническая. Анамнеза и физического осмотра достаточно, чтобы поставить диагноз, и рутинная лабораторная работа не нужна.
Анамнез
Пораженная кожа является ксеротической (сухой) и зудящей. Симптомы начинаются с 6- месячного возраста у 45% пациентов и до 5 лет в 85% случаев. В анамнезу у пациентов могут быть другие атопические заболевания, такие как аллергический ринит или астма. Клиническая оценка При обострениях отмечается сухость кожи с эритемой и образованием псориатических чешуек, часто с папулами или везикулами. У младенцев преимущественным образом поражены поверхности сгибов, щеки и лоб. В отличие от себорейного дерматита, пах и промежность обычно не поражаются.
У детей старшего возраста и взрослых атопический дерматит чаще всего влияет на места сгиба кожи. Пораженные участки могут быть гиперпигментированными или гипопигментированными, и обычно наблюдаются выделения при постоянном расчесывании. При хронической экземе кожа становится грубой и лихенифицированной. Фолликулярные гиперкератотические папулы, известные как фолликулярный кератоз (ФК), присутствуют на разгибательных поверхностях плечей, ягодиц и передних участках бедер и обычно бессимптомны. ФК часто наблюдаются у пациентов с АД, но может также быть и при отсутствии АД.
Лабораторные исследования
Уровень периферического IgE может быть увеличен, но это не является стандартным диагностическим критерием. Аллергическая проба может быть полезной для помощи пациенту избежать обострения, вызываемого аллергенами, но до 60% детей с АД не имеют очевидной IgE-опосредованной чувствительности к аллергенам и эта проба не считается стандартом ухода.
Поскольку атопический дерматит распространен у детей, то внимательное рассмотрение аллергического контактного дерматита является полезным, а проведение кожной аллергологической пробы может быть оправданным. Предполагается, что кожную аллергологическую пробу следует рассматривать для любого ребенка, у которого дерматит трудно контролируется.
Факторы риска
- Возраст до 5 лет
- 45% пациентов с АД диагностируются в возрасте 6 месяцев, а 70%-85% пациентов диагностируются в возрасте 5 лет.
- Было обнаружено, что раннее начало АД коррелирует с сохранением заболевания и более тяжелым атопическим заболеванием при атопическом марше.
- Атопический дерматит в семейном анамнезе
- Коэффициент конкордантности составил 77% у монозиготных близнецов и 15% у дизиготных.
- Исследования оценили распространенность заболевания у братьев и сестер в пределах 22%-24%.
- Аллергический ринит, астма
- Встречается у 50% -80% детей с АД. Считается, что сенсибилизация к аллергенам и иммунная дисрегуляция являются важными компонентами атопического заболевания.
Дифференциальная диагностика
| Заболевание | Дифференциальные признаки/симптомы | Дифференциальные обследования |
|
| |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
Диагностические критерии
Критерии Hanifin и Rajka
Диагноз АД с использованием критериев Hanifin и Rajka требует, чтобы у пациентов было, по крайней мере, 3 из 4 основных критериев и 3 из 23 второстепенных критериев. Основные критерии:
- Зуд
- Дерматит, поражающий сгибательные поверхности у взрослых и лицо и разгибательные поверхности у младенцев
- Хронический или рецидивирующий дерматит
- Личный или семейный анамнез кожной или дыхательной атопии.
Незначительные критерии можно разделить на 4 категории.
- Особенности лица: бледность кожи лица, лицевая эритема, гипопигментированные пятна, темные пятна под глазами, атопические складки (складки Денни-Моргана), хейлит, рецидивирующий конъюнктивит, складки на передней части шеи.
- Инициирующие факторы: продукты питания, эмоциональные факторы, факторы окружающей среды, раздражители кожи.
- Осложнения: восприимчивость к кожным инфекциям, нарушенный клеточный иммунитет, немедленная реактивность на кожную пробу, повышенный уровень IgE, кератоконус, передние субкапсулярные катаракты.
- Другое: ранний возраст проявления, сухость кожи, ихтиоз, ладонная исчерченность, фолликулярный кератоз, дерматит кистей и ступней, экзема сосков, белый дермографизм, перифолликулярная акцентуация.
Диагностические критерии Рабочей группы Великобритании
Для того чтобы диагностировать АД в соответствии с критериями диагностики Рабочей группы в Великобритании, у пациентов должны быть кожный зуд в анамнезе плюс, по крайней мере, 3 из следующих:
- Поражения на сгибах (локтевая и подколенная ямки, передняя часть голеностопов, запястий или шеи) в анамнезе
- Видимые дерматит сгибательных поверхностей
- Астма или поллиноз в личном анамнезе (или атопическое заболевание родителей или братьев и сестер в анамнезе, если пациент моложе 4 лет)
- В целом сухость кожи в анамнезе в прошлом году
- Начало в возрасте до 2 лет.
Лечение
АД является хроническим рецидивирующим заболеванием, и обучение пациентов и их семей необходимо для развития понимания об основном уходе за кожей и как избежать инициирующих факторов. Лечение проводится поэтапно, начиная со смягчающих средств, а затем переходя к кортикостероидам для местного применения и ингибиторам кальциневрина. Таким образом, у большинства пациентов достигается контроль симптомов, но некоторые, с особенно стойким к лечению дерматитом, нуждаются в других методах лечения, таких как применение дегтя, терапии в ультрафиолетовом свете или системных иммунодепрессантов.
Использование пероральных кортикостероидов при лечении атопического дерматита не является предпочтительным. Одно двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование показало, что только один пациент из 27, принимавших преднизолон перорально, добился устойчивой ремиссии, в то время как у многих пациентов наблюдалось значимое острое возобновление симптомов, обычно наблюдаемое явление после прекращения приема внутрь кортикостероидов. Кроме того, существует ряд краткосрочных и долгосрочных побочных эффектов, связанных с пероральными кортикостероидами, включая гипертонию, увеличение массы тела, непереносимость глюкозы, адренальная супрессия и потенциальное снижение линейного роста в педиатрической популяции.
Смягчающие средства
Смягчающие средства улучшают барьерную функцию кожи и используются как часть ежедневного режима ухода за кожей для всех пациентов. Они могут быть достаточными для лечения симптомов у некоторых пациентов. У всех других пациентов мягчительные средства используются в сочетании с другими методами лечения. Терапия смягчающими средствами демонстрирует действие кортикостероидов на детей с умеренной и тяжелой экземой.
Уменьшая сухость и улучшая барьерную функцию кожи, мягчительные средства, в дополнение к снижению уровня воздействия бактерий и сенсибилизирующих антигенов, могут облегчить симптомы зуда и боли. Применение смягчающих средств после купания может помочь сохранить влагу в коже.
Восстановление барьерной функции стало одним из важных событий, отмеченных в схемах ухода за кожей при АД. Патология барьера является не просто эпифеноменом, а истинным инициатором патогенеза этого хронического рецидивирующего кожного заболевания. Несмотря на то, что использование мягчительных средств всегда было частью общего плана по уходу за кожей, более специфические вещества, такие как MAS063DP (торговая марка: Atopiclair), демонстрируют эффективность в лечении как взрослых, так и педиатрических пациентов с АД. Большую пользу пациентам, страдающим от АД, могут принести другие смягчающие средства, содержащие керамиды. Новые устройства не имеют возрастных ограничений для использования и могут помочь уменьшить зуд и контролировать воспаление кожи. В рамках общего режима ухода за кожей эта продукция может предложить новые преимущества в стратегии ведения при врачебной помощи.
Ряд рандомизированных контролируемых исследований показал, что ежедневное применение увлажняющих или смягчающих средств у новорожденных с высоким риском АД может предотвратить развитие, но для подтверждения результатов необходимы более крупные исследования.
Кортикостероиды местного действия
Кортикостероиды для местного применения были основой лечения АДв течение десятилетий и являются принятым стандартом, с которым сравниваются все другие методы лечения. Эти средства для местного применения снижают воспаление и зуд и часто используются в кратковременных курсах при обострениях АД. Лечение пациентов начинается с кортикостероидов для местного применения с низким и средним содержанием действующих веществ и может потребовать только периодического использования на пораженных участках. Если пациенты не реагируют, то тогда может потребоваться кортикостероидный препарат с большей активностью во время обострений и непрерывное использование форм более мягкого действия для поддерживающей терапии.
Опять же, если симптомы не контролируются, то для поддерживающей терапии может потребоваться кортикостероидный препарат с более высоким содержанием действующих веществ . В то время как некоторые руководства рекомендуют одноразовое дозирование кортикостероидов для местного применения, многие лекарства одобрены для двухразовой дозировки Управлением по делам продовольствия и медикаментов США (FDA).
Использование рецептуры с наименьшим содержанием действующих веществ, которая может быть использована для успешного лечения дерматита пациента, поможет свести к минимуму побочные эффекты. Побочные эффекты кортикостероидов для местного применения включают атрофию кожи, гипопигментацию, стрии и телеангиэктазии. Пациенты могут также испытывать тахифилаксию при хроническом использовании кортикостероидов для местного применения. Лучшее лечение тахифилаксии — это период отдыха, продолжающийся не менее 3-4 дней, или переход на другую рецептуру кортикостероида для местного применения.
Есть сообщения о системных побочных эффектах, возникающих в результате использования кортикостероидов для местного применения. Системные побочные эффекты редки, но включают подавление гипоталамо-гипофизарно-надпочечной оси, снижение скорости линейного роста, синдром Кушинга и снижение плотности костной ткани. Эти события обычно возникают у пациентов, использующих большое количество мощных кортикостероидов. Из-за увеличения отношения площади поверхности тела к весу детей, они подвергаются повышенному риску системного влияния, и по возможности следует использовать рецептуры с более низким содержанием действующих веществ. Новая рецептура 0,1% лосьона гидрокортизона бутирата была показана как безопасная и эффективная для детей в возрасте более 3 месяцев.
Проценты, включенные в название кортикостероида, не коррелируют с его силой, поэтому важно понять действенность отдельных кортикостероидов. Кортикостероиды для местного применения оцениваются по их действенности.
- С низким содержанием действующего вещества: гидрокортизон, дезонид.
- Со средним содержанием действующего вещества: флутиказон, триамцинолон, флуоцинолон
- С высоким содержанием действующего вещества: мометазон, бетаметазон, дезоксиметазон.
- С очень высоким содержанием действующего вещества: клобетазол, галобетазол, дифлоразон.
Ингибиторы кальциневрина для местного применения
Ингибиторы кальциневрина для местного применения (пимекролимус и такролимус) являются противовоспалительными средствами, которые при лечении АД могут использоваться как монотерапия или комбинированная терапия кортикостероидами. Пимекролимус 1% и такролимус 0,03% может использоваться у пациентов в возрасте 2 лет и старше, а такролимус 0,1% может использоваться у пациентов в возрасте 16 лет и старше.
В одном метаанализе ингибиторы кальциневрина оказались наиболее эффективным местным средством для снижения зуда, связанного с АД. В одном систематическом обзоре 20 исследований, посвященных использованию такролимуса для местного применения при лечении АД, показано, что такролимус (0,1%) был более эффективен, чем пимекролимус, такролимус (0,03%) и кортикостероиды с низким содержанием действующего вещества. Кроме того, было обнаружено, что такролимус (0,03%) превосходит легкие кортикостероиды и пимекролимус.
Наиболее распространенными нежелательными реакциями, наблюдаемыми при использовании ингибиторов кальциневрина, являются эритема, зуд и раздражение кожи или ожег кожи в месте нанесения, но исследования не показали существенной разницы в частоте этих побочных эффектов по сравнению с контролем-наполнителем.
Вследствие беспокойства по поводу теоретического риска озлокачествления у пациентов, использующих местные ингибиторы кальциневрина, FDA сообщила, что долгосрочная безопасность этих препаратов не установлена, и рекомендовала ограничить использование пораженных участках и избежать долгосрочного использования насколько это возможно. Из-за отсутствия доказательств, подтверждающих причинную связь между использованием этих препаратов и повышенным риском возникновения злокачественных новообразований, Американская академия дерматологии не поддерживает современные предупреждения о черном ящике, прикрепленном к этим лекарственным средствам. Одно пятилетнее рандомизированное исследование, посвященное безопасности и эффективности пимекролимуса у младенцев в возрасте от 3 до 12 месяцев, показало, что пимекролимус безопасен и не оказывает какого-либо влияния на иммунную систему.
Несмотря на то, что были отмечены тенденции к увеличению частоты инфицирования кожи у пациентов, использующих местные ингибиторы кальциневрина, различия между двумя группами статистически не значимы. Однако с учетом этих тенденций рекомендуется, чтобы эти препараты не применялись к активно инфицированной коже.
Кризаборол для местного применения
Кризаборол, нестероидный, местный противовоспалительный ингибитор фосфодиэстеразы-4, который ингибирует деградацию циклического аденозина монофосфата, может использоваться для лечения АД средней и умеренной степени у пациентов в возрасте от 2 лет и старше.
Было доказано, что кризаборол снижает тяжесть течения заболевания и зуд у пациентов со слабой и умеренной экземой. Клинические исследования включают кратковременную, а также 48-недельную прерывистую терапию с благоприятными исходами и минимальными побочными эффектами.
Виды дополнительного лечения зуда
Несмотря на то, что не было окончательно доказано, что антигистамины эффективны при лечении зуда у пациентов с АД, они могут использоваться в качестве успокаивающего действия для пациентов со значительным нарушением сна. Кроме того, они также могут быть полезны для пациентов, у которых также имеются симптомы крапивницы или аллергического ринита.
Для контроля зуда также изучалось использование с благоприятными результатами смягчающих средств, содержащих керамиды.
Антигистаминные средства второго поколения (например, фексофенадин) показали определенную пользу в снижении зуда у взрослых с АД. В этих исследованиях снижение уровня триптазы было связано с ослаблением зуда.
Доксепин является трициклическим антидепрессантом с ограниченным количеством доказательств, подтверждающих его использование для кратковременного облегчения при зуде, но его седативное действие также оказывается полезным для пациентов с нарушением сна. Следует отметить, что пациенты с первичной экземой, по-видимому, более восприимчивы к визуальным сигналам, которые вызывают зуд, в частности, наблюдая, как кто-то другой чешет кожу. В этом исследовании пациенты с АД сообщали о более высокой интенсивности зуда и чаще чесались при просмотре видеороликов, даже при наличии подражания раздражителям зуда. В то время как подтверждается человеческая восприимчивость к расчесыванию при воздействии визуальных сигналов, пациенты с АД могут усилить реакцию на эти сигналы.
Деготь или УФ-терапия
Пациенты, которые не реагируют на кортикостероиды и/или местные ингибиторы кальциневрина, могут извлечь пользу из других методов лечения, таких как деготь для местного применения и УФ-терапия.
Исторически сложилось так, что деготь для местного применения с некоторым успехом использовался при лечении атопического дерматита, но проведено мало исследований, оценивающих его эффективность. Кроме того, несмотря на то, что безопасность для пациентов не изучена в достаточной мере, отмечается небольшое количество нежелательных явлений или аллергических реакций.
УФ-терапия используется в течение десятилетий для лечения АД, которая является устойчивой к стандартной терапии, и пациентов, не переносящих другие виды лечения. Несмотря на ее постоянное применение при лечении АД, существует малое количество рандомизированных исследований, оценивающих эффективность фототерапии или оптимальных длин волн и режимов дозирования. Ограниченные исследования показали, что терапия УФА1 более эффективна, чем УФAB или умеренные кортикостероиды для местного применения при лечении обострений. Максимальное влияние достигалось в течение нескольких недель после начала терапии, но длилось всего от 2 до 3 месяцев. Несмотря на то, что аналогичное влияние наблюдались при средней до высокой дозе УФA1 (50 Дж/см^2-130 Дж/см^2), курсы лечения средними дозами были более эффективны, чем низкодозовая терапия (10 Дж/см^2). По этим причинам для лечения обострений АД предпочтительна среднедозовая УФА-1 терапия.
Было показано, что узкополосная УФ-терапия более эффективна при хроническом АД, но отсутствуют данные, подтверждающие точные режимы дозирования. Псорален плюс ультрафиолет A (PUVA) также использовались при лечении АД, хотя в большинстве случаев речь идет о режимах лечения взрослых пациентов.
Письменные планы действий
Родители и опекуны детей с атопическим дерматитом могут воспользоваться набором письменных инструкций по уходу за кожей, режимам купания и другим методам, которые помогут им эффективно лечить заболевания кожи ребенка. Вполне вероятно, что эти родители потеряли сон из-за хронического зуда и дискомфорта, испытываемого их ребенком, и попытка запомнить все, что им говорят в амбулаторном визите, для них является сложной задачей. Письменный план лечения не должен служить заменой обучению, проводимому в больнице.
Многие родители благодарны за то, что у них есть инструкции, которые могут использоваться в качестве справочного материала, когда они возвращаются домой, чтобы обеспечить уход, и рекомендации, которые им предоставил их врач.