Аллергическая экзема, контактный дерматит. Рекомендации: признаки, диагностика, лечение

Диагноз «аллергическая или атопическая экзема» ставится в том случае, если поражение кожи сопровождается зудом при наличии трех из следующих критериев:

• наличие в анамнезе зудящей кожной сыпи:
  • у младенцев — на щеках
  • у всех остальных пациентов — в складках кожи (в локтевых и коленных сгибах, на передней стороне щиколоток, в нижней части шеи)
• наличие в анамнезе бронхиальной астмы или поллиноза;
  • у детей младше 4 лет — в семейном анамнезе (у ближайших родственников)
• наличие генерализованной сухости кожи в анамнезе за последний год
• наличие клинических проявлений экземы:
  • у детей младше 4 лет — на коже выступающих частей тела (на щеках, лбу, наружных поверхностях рук)
  • у пациентов старше 4 лет — в складках кожи
• дебют заболевания в первые два года жизни.

Как часто встречается аллергическая экзема?

В практике врача общего профиля обращения по поводу аллергической экземы составляют 30% от общего числа обращений по поводу дерматологических заболеваний. Распространенность аллергической экземы составляет 15-20% у детей и 2-10% у взрослых.

Каков прогноз при этом заболевании?

Аллергическая экзема — это заболевание, протекающее с обострениями и ремиссиями с улучшением во взрослом возрасте. У 60-70% детей можно ожидать очищения кожи к 13-14 годам.

Отрицательные прогностические факторы:

• дебют заболевания в возрасте 3-6 месяцев;
• тяжелое течение в детском возрасте;
• присоединение бронхиальной астмы или поллиноза;
• малочисленная семья;
• повышенный уровень IgE в сыворотке крови.

Лечение экземы

Роль местных кортикостероидов

В целом, задача заключается в назначении местного препарата с как можно более слабым действием, применение которого позволит адекватно купировать проявления экземы. Предпочтительнее использовать мазь, а не крем, поскольку в мазях меньше содержание консервантов, и они оказывают более выраженное смягчающее действие на сухую кожу.

Объясните пациенту, что при нанесении местных кортикостероидов на кожу следует руководствоваться принципом дозировки в «единицах кончика пальца». Масса одной «единицы кончика пальца» составляет около 0,5 г. Это приблизительно соответствует количеству крема или мази, которое при выдавливании из тюбика со стандартным дозатором на указательный палец взрослого человека занимает пространство от кончика пальца до первой складки кожи.

Для младенцев в возрасте 3-6 месяцев дозировка кортикостероида должна быть следующей:

• все лицо и шея: 1 «единица кончика пальца»
• вся рука вместе с кистью: 1 «единица кончика пальца»
• вся нога вместе со стопой: 1,5 «единицы кончика пальца»
• вся передняя часть груди и область живота: 1 «единица кончика пальца»
• вся спина, включая ягодицы: 1,5 «единицы кончика пальца»

Пероральный прием циклоспорина

При очень тяжелой экземе, которую не удается купировать местными кортикостероидами, может дать эффект пероральный прием циклоспорина. Дети обычно переносят этот препарат хорошо, однако требуется тщательный контроль функции почек.

Влажное обертывание

Влажное обертывание — метод лечения, который предполагает использование влажной и сухой трубчатых повязок для улучшения гидратации кожи. Это очень эффективный метод интенсивного увлажнения кожи. Иногда вместо увлажняющей мази дерматологи назначают применение местных кортикостероидов, однако в этом случае действие кортикостероидов значительно усиливается и возникает риск их системного всасывания в большом количестве.

На кожу наносится толстый слой увлажняющей мази. Трубчатая повязка, образующая первый слой, смачивается теплой водой, хорошо отжимается и накладывается на кожу. Затем поверх влажного слоя накладывается сухая трубчатая повязка.

В Великобритании, согласно рекомендациям Национального института здравоохранения и повышения квалификации (National Institute for Health and Clinical Excellence), детей с атопической экземой следует направлять к дерматологу в следующих случаях:

• при подозрении на герпетиформную экзему;
• если адекватная терапия в рамках первичного звена медицинской помощи неэффективна;
• при инфицировании высыпаний или если инфекцию не удается устранить пероральными антибиотиками в сочетании с применением местного кортикостероида;
• если из-за высыпаний у пациента возникают серьезные проблемы социального или психологического характера;
• если пациенту требуются слишком большие дозы сильных местных кортикостероидов;
• если целесообразна консультация по методикам наложения повязок;
• при подозрении на контактный дерматит;
• при подозрении на то, что причиной высыпаний является реакция на пищевые продукты.

Прием пациентов с герпетиформной экземой должен осуществляться в срочном порядке. Пациентов с бактериальной инфекцией следует срочно направлять к дерматологу.

Что такое контактный дерматит?

Контактный дерматит — это дерматит, который возникает в ответ на воздействие на кожу внешних факторов. Эти внешние факторы могут быть раздражителями или аллергенами. Можно выделить следующие типы контактного дерматита:

• Аллергический контактный дерматит — состояние, возникающее вследствие реакции гиперчувствительности 4-го типа у лиц с соответствующей предрасположенностью после сенсибилизации аллергеном.
• Ирритативный контактный дерматит — неиммунный воспалительный ответ на повреждение кожи, особенно химическими веществами. Это состояние может возникнуть у любого человека в ответ на воздействие раздражителя достаточной концентрации на протяжении времени, достаточного для развития реакции.

Кто подвержен риску возникновения контактного дерматита?

Ирритативный контактный дерматит встречается намного чаще, чем аллергический контактный дерматит. В большинстве случаев ирритативный контактный дерматит возникает на кистях рук. Контактный дерматит возникает чаще всего у людей, работающих в следующих областях:

• сельское хозяйство и рыболовство;
• уборка и чистка;
• машиностроение и строительство;
• приготовление пищи и доставка продуктов питания;
• парикмахерские услуги;
• медицина, в том числе стоматология, а также ветеринария;
• полиграфия и живопись.

Каковы клинические признаки контактного дерматита?

Контактный дерматит (как и любой другой дерматит ) проявляется в виде зудящей сыпи; при его упорном течении внешний вид очагов поражения может измениться в связи с их расчесыванием. Это могут быть как скопления жидкости в коже, так и гиперемированные пятна с нечеткими границами; возможно также образование струпьев, шелушение, трещины, отек и утолщение кожи. Наличие везикул с большой вероятностью указывает на аллергическую реакцию. Ирритативный контактный дерматит чаще поражает тыльную поверхность кистей рук, в отличие от аллергического контактного дерматита, который чаще возникает на ладонях.

Кожная аппликационная проба для определения аллергенов

На верхнюю часть спины пациента накладываются небольшие количества 25-150 веществ, которые могут вызывать аллергию, в отдельных прямоугольных пластиковых или круглых алюминиевых контейнерах. Они закрепляются с помощью специальной гипоаллергенной липкой ленты. Аппликации необходимо держать на коже в течение 48 часов. На следующем приеме, обычно спустя двое суток, аппликации снимаются. Реакция на аллерген обычно возникает через 48-96 часов. Результат, полученный для каждой области нанесения аллергена, регистрируется как отрицательная, положительная или ирритативная реакция. После этого пациент получает консультацию по поводу того, как избегать соответствующих аллергенов.

У данной пациентки кожная аппликационная проба показала наличие положительной реакции на ароматизатор, цетостеариловый спирт и ланолин. Последние два вещества часто используются в качестве консервантов в косметических и гигиено-косметических средствах, а также некоторых увлажняющих кремах. Пациентке было рекомендовано воздержаться от применения любых средств, содержащих ароматизаторы, а также проверить состав всех гигиенических и косметических средств и кремов, которые она использует.

Благодаря правильному уходу за руками и отказу от применения средств, содержащих потенциальные аллергены, через шесть недель у этой пациентки наступило улучшение.

Курс пероральной терапии кортикостероидом 

Курс пероральной терапии кортикостероидом (преднизолон в дозе 30-40 мг/сут) — возможный вариант лечения при обострении дерматита и может быть назначен на уровне первичного звена медицинской помощи. Продолжительность курса должна составлять от двух до трех недель, затем пациент должен прекратить пероральный прием стероида и прийти на контрольный осмотр к врачу. В большинстве случаев целесообразно направить пациента к дерматологу для дополнительного обследования и рассмотрения вопроса о применении системных иммуносупрессоров. Как показало проведенное недавно рандомизированное контролируемое исследование, в котором сравнивалась эффективность преднизолона и циклоспорина при тяжелой экземе у взрослых, короткие курсы преднизолона оказались неэффективными, а вскоре после их прекращения отмечалось обострение экземы.

Существует новый лицензированный препарат для лечения тяжелого дерматита кожи кистей рук — алитретиноин. Это ретиноид для перорального приема, который может назначаться только дерматологом по строгим показаниям, что связано с высокой ценой и возможным побочным действием данного препарата.

Смотрите также

• Назначение эмоллентов и топических кортикостероидов при экземе и других воспалительных заболеваниях кожи
• Атопический дерматит у детей: принципы ведения пациентов