Шаг за шагом: диагностика хронического гепатита С на этапе первичной медико-санитарной помощи

Кому необходимо проводить анализ на гепатит С

Шаг 1: Определить, каких пациентов необходимо обследовать на инфекцию вируса гепатита С

Внепеченочные проявления хронического гепатита С

Хронический гепатит С связан с внепеченочными проявлениями, которые включают:

• Нейрокогнитивные признаки, такие как слабость и затуманенность сознания
• Криоглобулинемию
• Позднюю кожную порфирию.

Важность раннего лечения гепатита С

Инфекция вируса гепатита С вызывает фиброзные образования в печени, которые в конечном итоге приводят к циррозу. Частота прогрессии до фиброза варьирует, но обычно проходят десятки лет, пока разовьется симптоматическое заболевание печени. После появления цирроза пациент находится под риском декомпенсации функций печени и гепатоцеллюлярной карциномы. В течение последних нескольких лет был достигнут значительный прогресс в лечении гепатита С с современными комбинированными схемами из нескольких антивирусных препаратов, действие которых направлено прицельно на жизненный цикл вируса гепатита С. Эти схемы лечения хорошо переносятся и имеют высокую эффективность, процент стойкого вирусного ответа (СВО; излечение) составляет свыше 90%. Если лечение гепатита С начать до появления цирроза, то фиброз печени будет регрессировать. Ожидание, пока больные будут иметь симптоматическую конечную стадию заболевания печени, уменьшает шансы на успешность антивирусной терапии.

Кому проводить скрининг на гепатит С

Руководства NICE по общественному здоровью, опубликованные в 2012 году, по обследованию на гепатиты В и С (PH43) суммируют рекомендательный подход к скринингу пациентов с высоким риском инфицирования вирусом гепатита С. Они советуют вам рассматривать необходимость предложить скрининговый анализ крови следующим людям:

• Каждому, кто принимает инъекционные наркотики, включая средства для усиления восприятия изображения или событий (например, анаболические стероиды), или ранее использовал их
• Пациентам, которые родились или выросли в стране или регионе со средней или высокой распространенностью хронического гепатита С (распространенность в общей популяции выше чем 2%). Такие регионы включают Африку, Азию, Карибы, Центральную и Южную Америку, Восточную и Южную Европу, Ближний Восток и Тихоокеанские острова
• Любому, кто в Соединенном королевстве получал компоненты крови до 1986 и кому проводилось переливание крови до 1991 года
• Тем, кто имеет тесные контакты (члены семьи или сексуальные партнеры) с теми, у кого подтвержден хронический гепатит С
• Пациентам, рожденным от матерей с подтвержденным гепатитом C
• Тем, кто ухаживает за детьми и молодыми людьми, включая тех, кто живет в домах ухода
• Людям, которые находились в тюрьме (включая молодых преступников), резидентам в иммиграционных центрах переселенцев, бездомным или проживающим в хостелах
• ВИЧ-позитивным мужчинам, которые имели секс с мужчинами
• Беременным женщинам с факторами риска по гепатиту С скрининг нужно провести при их первичной консультации со специалистом-медиком после установления диагноза беременности.

Анализ на антитела к вирусу гепатита С (anti-HCV)

Начальным скрининговым тестом крови для пациентов, у которых подозревается гепатит С, является тест на антитела к вирусу гепатита С (anti-HCV). Руководства по медицинской помощи на первичном звене от RCGP в Великобритании советуют вам предлагать набирать образец крови одновременно и на антитела к вирусам гепатитов А и В и к ВИЧ (после соответствующей предтестовой консультации).

Если у пациента положительные антитела к вирусу гепатита С (anti-HCV), предполагается, что он заразился вирусом гепатита С в определенной точке прошлого, но это не подтверждает присутствие активной инфекции (например, пациенты могут побороть вирус самостоятельно).

Анализ на РНК вируса гепатита С

Следующим шагом на первичном звене медицинской помощи, в случае если вы подтвердили, что пациент заразился гепатитом С в определенной точке (после позитивного теста на антитела к вирусу гепатита С (anti-HCV)), будет определить активна ли инфекция с помощью теста на РНК вируса гепатита С.

На этом этапе вам необходимо будет подать запрос на:

• Повторный анализ на антитела к вирусу гепатита С (anti-HCV) на другом образце крови, а также на рибонуклеиновую кислоту (РНК) вируса гепатита С
• Целью анализа на РНК вируса гепатита С является подтвердить присутствует ли вирус все еще и циркулирует ли в кровеносном русле пациента, то есть определить имеет ли пациент активную инфекцию, вызванную вирусом гепатита С
• Обычно это производится с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР)
• Учитывая, что у некоторых пациентов, принимающих инъекционные наркотики в настоящее время или в прошлом, могут возникнуть трудности при венепункции, некоторые лаборатории забирают два образца одновременно, первый для анализа на антитела к вирусу гепатита С, а второй необходим для случаев положительных на вирус гепатита С, чтобы лаборатория провела анализ на РНК вируса гепатита С для определения активности инфекции

Интерпретация

Шаг 2: Знать как оценивать и действовать по результатам анализов

Положительный анализ на РНК вируса гепатита С означает, что у пациента продолжается активная вирусная репликация, тогда как отрицательный результат на РНК вируса гепатита С и положительный на антитела указывает на предшествующую инфекцию и ее элиминацию.

Таблица 1: Обзор серологии на гепатит С.

Лечение пациентов с положительными результатами на антитела к гепатиту С и отрицательными результатами на РНК HCV

Антитела anti-HCV не обеспечивают защитного иммунитета, поэтому пациенты, которые элиминировали инфекцию гепатита С, остаются восприимчивыми к реинфекции, если подвергаются постоянному риску. Этим пациентам необходимы дальнейшие консультации о профилактике реинфекции, приеме алкоголя и употреблении инъекционных наркотиков.

Если у пациента положительный результат на антитела к вирусу гепатита С (anti-HCV) и отрицательный результат на РНК HCV, вам следует повторно направить образец крови для подтверждения устойчивой элиминации. Если второй анализ тоже будет отрицательным, вы можете подтвердить, что пациент очистился от вируса. Если пациенты продолжают придерживаться поведения высокого риска, например использовать инъекционные наркотики, вы должны предложить повторять анализ на РНК HCV каждые 6-12 месяцев для исключения реинфекции и усиления управления рисками.

Этих пациентов также часто можно вести на звене первичной медицинской помощи, хотя, если им необходима помощь специалиста, их можно направить на вторичное звено.

Объяснения пациенту

Шаг 3: Информирование пациентов с подтвержденным гепатитом С об их диагнозе и его последствиях

Если вы подтвердили диагноз, вам стоит обсудить потенциальное воздействие гепатита С на качество жизни пациента. Также нужно уделить внимание другим моментам, таким как снижение риска передачи, прогрессирование заболевания и направление к специалистам.

Во время этой консультации важно помнить следующие моменты:

• Злоупотребление алкоголем и наркотиками ускоряет прогрессирование фиброза печени. Вам стоит поощрять людей, которые злоупотребляют алкоголем, чтобы они уменьшили его прием. NICE в Великобритании рекомендует вам предлагать вмешательства с целью обеспечения абстиненции или умеренного употребления алкоголя
  • Это может быть чрезвычайно тяжело для пациентов, которые сильно злоупотребляют алкоголем, они могут нуждаться в поддержке нарколога, консультировании, стационарной детоксикации и/или реабилитации
  • Хотя снижение количества употребления алкоголя пациентом всегда приносит пользу, важно помнить, что прием любого количества алкоголя у пациентов с гепатитом С является риском ухудшения повреждения печени.
  • У пациентов с алкогольной зависимостью снижение приема алкоголя (в отличие от отказа вообще) почти невозможно.
• Ожирение и метаболический синдром увеличивают риск прогрессирования фиброза печени, поэтому вы должны советовать пациентам с избыточной массой тела худеть
• Вам стоит обсудить методы предотвращения передачи другим людям с пациентами, которые используют инъекционные наркотики, прячут или курят незаконные наркотики, включая направление в специализированные наркологические службы (в том числе с целью приобщения к программам обмена игл и программам замещения опиоидов)
• Риск передачи гепатита С во время половых отношений низкий; однако Британская Ассоциация Секусуального Здоровья и ВИЧ (BASHH) рекомендует советовать безопасные сексуальные отношения, например, использование барьерных методов защиты с помощью мужских и/или женских презервативов
• Риск передачи через сексуальные отношения растет у людей с коинфекцией с ВИЧ, а также у тех, кто имеет рискованное сексуальное поведение, например, занимается анальным сексом
• Пациенты должны избегать совместного использования зубных щеток и бритв для бритья, так как это повышает риск контакта с инфицированной кровью
• Они не могут быть донорами крови или носить карточку донора органов
• Если пациент является работником здравоохранения, он должен избегать процедур, связанных с контактом, например, прямого массажа сердца или открытых хирургических манипуляций
• Если женщины планируют беременность, вы должны сообщить им о потенциальном маленьком риске передачи вируса гепатита С их детям
• Один систематический осмотр выявил, что риск передачи вируса гепатита С у женщин, имеющих положительный тест на антитела к HCV и РНК HCV, но отрицательный на ВИЧ, составляет 5,8%. У ВИЧ-положительных женщин с положительными результатами на антитела к HCV и РНК HCV риск составляет 10,8%. Выявлено, что риск для детей рожденных от матерей с положительным результатом на антитела к HCV (anti-HCV), но отрицательным результатом на РНК HCV, незначительный. Лечение беременных с гепатитом С на сегодняшний день невозможно из-за соображений безопасности.

Пациентам, инфицированным гепатитом С, нужно предложить вакцинацию против гепатита А, если у них еще нет иммунитета. Это обусловлено тем, что инфекция острого гепатита А может приводить к тяжелому, потенциально летальному фульминантному поражению печени у пациентов с предварительно существующим гепатитом С.

Отрицательные результаты тестов тоже стоит обсуждать с пациентами. Эти консультации должны включать обсуждение низкого риска передачи через сексуальные контакты (кроме ВИЧ-положительных пациентов и/или мужчин, имеющих сексуальные отношения с мужчинами), безопасный секс, а также как снизить риск инфицирования.

Дополнительные исследования

Шаг 4: Рассмотреть направления на дополнительные обследования для пациентов с подтвержденным активным гепатитом С, которые ожидают консультацию специалиста

Если Вы диагностировали у пациента активную инфекцию вируса гепатита С, может быть полезным направить его на дальнейшие анализы, пока он ожидает направления к специалисту:

• Анализ на генотип вируса гепатита С
  • Существует шесть различных штаммов (генотипов) вируса гепатита С, что важно по отношению к продолжительности и результативности лечения
• Анализ на вирусную нагрузку
  • Прежде всего это полезно в качестве базового обследования для определения ответа на лечение.

Несмотря на то, что вышеперечисленные тесты не обязательно выполнять до направления, опытные врачи могут назначать их в течение периода ожидания. Однако хотя они вероятно будут полезными, некоторые специализированные центры могут их повторять, что означает, что пациент будет вынужден дополнительно повторять анализы крови. По этой причине всегда включайте в направление полную копию всех результатов анализов.

Направления

Шаг 5: Направляйте всех пациентов с активным гепатитом С к специалисту

Вам нужно ургентно направлять всех пациентов, имеющих положительный результат на РНК HCV к гепатологу или гастроэнтерологу со специализацией по гепатологии, которые смогут предложить рекомендации и ведение специалиста. Направление, в идеале, должно включать результаты дополнительных анализов, которые рассмотрены в предыдущем разделе.

Пациенты, имеющие положительные результаты на антитела anti-HCV, но негативные на РНК HCV, обычно не требуют направления. Исключением из этого будут пациенты с клиническими доказательствами заболевания печени в поздней стадии.

Как отмечалось в разделе «Кому нужно проводить анализ на гепатит С«, пациентам с отрицательным результатом на антитела к вирусу гепатита С, но которые остаются под риском контакта с вирусом, вам нужно предложить скрининг каждые 6-12 месяцев.

Направление при подозреваемом остром гепатите C

Острый гепатит С обычно бессимптомен и редко распознается, но если вы подозреваете у пациента острый гепатит С на основании положительных результатов на антитела к вирусу гепатита С (anti-HCV) и/или на РНК HCV, вам в тот же день следует направить его на оценку к специалисту или немедленно обратиться за рекомендациями к гепатологу или гастроэнтерологу со специализацией по гепатологии. Им нужно будет проводить количественное определение РНК HCV каждые четыре недели, так как пациенты, результаты которых остаются положительными на 12-й неделе, или те у кого не наблюдается снижения вирусной нагрузки минимум на 2 log 10 (в 100 раз) в течение четырех недель могут подлежать лечению.

Острый гепатит С — это заболевание, которое подлежит регистрации.

Ошибочные суждения о гепатите С

Существует перечень ошибочных суждений о гепатите С, поэтому полезно помнить, что:

• Даже бессимптомные пациенты могут иметь заболевания печени в поздней стадии
• Биопсия печени на сегодня проводится очень редко и большинство пациентов не будут в ней нуждаться
• Стойкий вирусологический ответ (SVR) после успешной антивирусной терапии лечитинфекцию гепатита С. У пациентов с ранней стадией заболевания фиброз со временем регрессирует. Даже пациенты с циррозом после стойкого вирусологического ответа (SVR) могут иметь нормальную ожидаемую продолжительность жизни.
• Новые схемы антивирусных лекарственных средств короткие (8-24 недели) и в основном хорошо переносятся
• Продолжение использования инъекционных наркотиков не должно быть противопоказанием к антивирусной терапии, так как у мотивированных лиц частота SVR не снижается. 

Постоянное наблюдение

Шаг 6: Для того чтобы быть уверенным, что ваш пациент с активным гепатитом С находится под соответствующим постоянным наблюдением, сотрудничайте со специалистами вторичного звена медицинской помощи

Лечение поражения печени

После направления на вторичное звено медицинской помощи пациенты с активным гепатитом С нуждаются в стадировании их заболевания печени. Исторически это осуществлялось с помощью биопсии печени, но теперь это делают с помощью эластографии. Эта простая, быстрая, безболезненная и неинвазивная визуализационная техника выполняется в клинике соответственно обученным оператором (обычно специалистом-медсестрой или рентген-лаборантом); эластография отражает эластичные свойства мягких тканей.

Пациенты с активным гепатитом С, которые имеют цирроз, нуждаются в постоянном наблюдении и скрининге, поскольку, как и любые другие пациенты с циррозом, они находятся под риском декомпенсации их заболевания печени, а также развития портальной гипертензии и гепатоцеллюлярной карциномы. Эти риски остаются даже при лечении, хотя с помощью успешной антивирусной терапии они снижаются. Обычно такие пациенты длительное время находятся под наблюдением специализированных клиник.

Руководства NICE по оценке и лечению пациентов в возрасте старше 16 лет с циррозом рекомендуют наблюдение на вторичном звене, которое будет включать:

• Ультразвуковое исследование печени каждые шесть месяцев (с или без определения альфа-фетопротеина) с целью выявления гепатоцеллюлярной карциномы у пациентов с циррозом
• Эндоскопию верхних отделов желудочно-кишечного тракта после установления диагноза для выявления варикозно расширенных вен пищевода. Если у пациента отсутствуют варикозно расширенные вены пищевода, то наблюдение с помощью эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта будет проводиться каждые три года.

Антивирусные препараты

Схемы лечения зависят от:

• Генотипа вируса
• Стадии фиброза печени
• Получал или нет пациент предыдущее лечение
• Специфических признаков пациента, например, у пациента установлен диагноз тяжелой депрессии (неконтролируемая депрессия является противопоказанием к лечению интерфероном-альфа).

Курсы антивирусного лечения длятся от восьми до 24 недель и состоят из комбинации антивирусных препаратов прямого действия, которые нацелены на различные части жизненного цикла вируса гепатита С. Типичная частота стойкого вирусологического ответа при таких схемах лечения составляет более 90%. Побочные действия встречаются нечасто, а вот взаимодействие между медикаментами находится в фокусе внимания. Одновременное назначение нескольких распространенных медикаментов может повысить или понизить уровень антивирусных препаратов в сыворотке крови.

Поскольку финансирование доступно только на один курс лечения и существует настороженность по развитию вирусной резистентности у пациентов с укороченными курсами или субтерапевтическими уровнями лекарств, приоритетным является обеспечение того, чтобы все пациенты, которые начали терапию, завершали курсы лечения. Нельзя прекращать прием антивирусных препаратов без обсуждения с гепатологом или специализированной медсестрой гепатологического отделения, которые лечат пациента.