Шаг за шагом: Назначение эмоллентов и топических кортикостероидов при экземе и других воспалительных заболеваниях кожи

Если вы имеете дело с новой или прогрессирующей сыпью, вам поможет список диагностических категорий, приведенный в таблице 1. Мы предлагаем использовать мнемонический код “ADIEU” в качестве эффективного напоминания про пять категорий, которые необходимо рассматривать.

Таблица 1. Диагностические категории в помощь для диагностики при выявлении новой или прогрессирующей сыпи

К счастью, неотложные состояния при дерматологических заболеваниях встречаются редко. Если вы подозреваете, что у пациента одно из заболеваний, указанных в таблице 1, вы должны в тот же день обратиться за консультацией к специалисту-дерматологу.

Вы должны знать, как выглядит сыпь на более темных типах кожи. Сложнее оценить покраснение на более темной коже, воспаление темной кожи вызывает гиперпигментацию. Кроме того, зажившие участки могут временно терять природную пигментацию (гипопигментация). В таблице 2 представлено краткое описание отличий в рельефе в соответствии с типом кожи для распространенных заболеваний.

Таблица 2. Отличия во внешнем виде распространенных видов сыпи в зависимости от типа кожи

*Себорейные участки: кожа головы, уши, межбровье, носогубные складки, область грудины и суставов.

Шаг 2: спросите пациента о том, как их заболевание кожи влияет на повседневную жизнь

В руководстве, предоставленном NICE в Великобритании, при ведении случаев атопического дерматита у детей рекомендуется обсуждать и записывать психологическое состояние и уровень качества жизни каждого пациента (и их семей) во время каждой консультации. Фактически, перед принятием решения относительно сыпи у пациентов любого возраста мы рекомендуем спрашивать, каким образом их заболевание влияет на них, членов их семей и их взаимоотношения.

Заболевания кожи могут вызывать чувство стыда перед людьми и влиять на интимные отношения. Установлено, что негативное влияние распространенных дерматологических заболеваний достигает уровня болезней, представляющих угрозу для жизни пациента (например, ишемическая болезнь сердца). Среди пациентов с кожными заболеваниями отмечена высокая частота проявления тревожности и депрессии. По результатам сравнения с использованием оценки качества жизни, зуд оказывает более сильное влияние, чем хроническая боль. Недосыпание, вызванное зудом или чувство дискомфорта может влиять на работу (занятия в школе), настроение, поведение и семейную жизнь. Пациенты, как правило, избегают деятельности, которая может влиять на кожу, например, плавание. Кроме того, применение топических средств требует времени, схема их применения на практике неудобна.

На основании оценки качества жизни можно установить психологическое влияние заболевания кожи.

Шаг 3: Работа с пациентами по обеспечению соблюдения предписаний дерматологического лечения

Факторы, которые могут влиять на способность (или намерение) пациента выполнять инструкции по применению назначенных топических средств:

• Предшествующий опыт пациента по применению топических средств
• Степень поражения сыпью
  
  • Факторы, которые могут сделать проблематичным применение топических средств
• Возраст пациента и общее состояние здоровья
  
  • Например, если псориаз поразил кожу головы, а пациент страдает артритом плечей
• Требует посторонней помощи
• Если пациент работает, в зависимости от типа работы, которую он выполняет
• Мысли пациента, его проблемы и ожидания
• Время, необходимое пациенту для применения топических средств
• Расходы на лечение.

В некоторых случаях вам придется работать с пациентом, чтобы определить, могут ли члены семьи ухаживать за пациентом, организацию по уходу и специализированный уход или патронаж.

В большинстве случаев эффективное лечение включает применение топических кортикостероидов один раз в сутки. Даже в этом случае топические кортикостероиды часто используются в недостаточном объеме, так как многие пациенты переживают о проблеме истончения кожи. Так называемая «стероидная фобия» не поддерживается литературой по препаратам, в которой часто рекомендуется использовать топические средства тонким слоем или в минимальных дозах. Предположение о том, что топические кортикостероиды вызывают истончение кожи не подтверждается при соблюдении инструкций по применению. Важно убедить в этом пациента и лиц, которые за ним ухаживают. Если вы планируете наблюдать за состоянием пациента в течение нескольких недель после начала лечения, если на тот момент это будет приемлемо, вы можете рассмотреть замену препарата на препараты более слабого действия или прекратить лечение кортикостероидами и продолжать применять только смягчающие средства. В общей сложности можно избежать нежелательных побочных эффектов при применении топических средств только к пораженным участкам кожи (насколько это возможно) и прекращении его применения после восстановления пораженной кожи.

Иногда кажется, что невозможно убедить пациентов (чаще родителей детей с дерматологическими заболеваниями) в том, что топические кортикостероиды безопасны. В подобных случаях вы можете рассмотреть применение ингибторов кальценейрина (такролимуса та пимекролимуса) у взрослых и детей старше двух лет. Эти препараты не связаны с истончением кожи, кроме того, не существует доказательств значимой системной абсорбции. Но они могут вызвать фолликулит и повышать риск возникновения простого герпеса на обрабатываемых участках. В руководстве Великобритании рекомендуется следующее:

• Можно рассмотреть применение такролимуса в качестве варианта лечения второй линии у детей в возрасте двух лет и старше или у взрослых с тяжелой формой атопического дерматита, когда существует высокий риск серьезных нежелательных эффектов при дальнейшем применении топических кортикостероидов
• Можно рассматривать применение пимекролимуса в качестве варианта лечения второй линии у детей в возрасте от двух до шестнадцати лет с умеренно выраженным атопическим дерматитом в области лица и шеи при наличии высокого риска развития серьезных нежелательных эффектов при дальнейшем применении топических кортикостероидов
• Лечение такролимусом и пимекролимусом можно начинать только по назначению врача, специализирующегося и имеющего опыт в области дерматологии, а также после полного обсуждения с пациентом всех преимуществ и потенциальных рисков всех вариантов лечения второй линии.

Фактически теоретические предположения о нежелательных явлениях при применении данных лекарств не были обоснованы.

Дополнение курса лечения смягчающими средствами — это очень важный шаг. Для некоторых пациентов будет лучше назначить большой контейнер для применения в домашних условиях и контейнер меньших размеров для применения на работе (в школе). Средство в меньшем контейнере также можно использовать вместо мыла, например для мытья рук.

Шаг 4: определить регулируемую схему применения смягчающего средства для пациента

Смягчающие средства, также известные как увлажнители, это вариант лечения первой линии для всех заболеваний кожи. Главное действие смягчающих средств заключается в поглощении и стимулировании удержания воды в эпидермальном слое кожи. Мы рекомендуем объяснять преимущества лечения смягчающими средствами пациентам и лицам, осуществляющим уход, в частности это относится к пациентам, которые недооценивают важность этого аспекта лечения. К преимуществам смягчающих средств относятся:

• Сохранение увлажненной кожи
• Отшелушивающее действие (“шелушение”)
• Защита от патогенов, аллергенов и раздражителей
• Снижение риска сенсибилизации к контактным аллергенам
• Косвенное противовоспалительное действие
• Усиленная барьерная функция (усиление регуляции генов, кодирующих филаггрин)
• Уменьшение зуда
• Уменьшение числа и тяжести рецидивов заболевания

Разработаны смягчающие средства с разной степенью жирности. Менее жирные препараты чаще используются пациентами (несмотря на то, что они в целом менее эффективны, чем барьерные средства), чем средства с более высокой жирностью. Как правило, менее жирные средства назначают для применения днем, а более жирные средства — для применения на ночь. Внешний слой кожи абсорбирует влагу до 20% после душа или ванной. Эта влага герметически закупоривается при применении смягчительного средства после высушивания коши. При применении топического кортикостероида, его можно наносить через 20 минут. Не разрешается наносить кортикостероид одновременно со смягчающими средствами, потому что он может разбавить концентрацию кортикостероида и распространить его действие на здоровые (не пораженные) участки кожи.

Смягчительные спреи могут быть высокоэффективны, в частности у детей и ослабленных пациентов, так как они удобны в применении. В общей сложности необходимо учитывать консистенцию, упаковку и запах при назначении смягчающих средств для детей и подростков, так как эти факторы могут влиять на соблюдение инструкций по лечению.

Помните, что пациенты, страдающие псориазом, требуют лечения смягчающими средствами, как и пациенты с экземой. Регулярное применение смягчающих средств снижает шелушение, сухость, зуд, помогает нормализовать гиперактивную пролиферацию клеток в псориазных бляшках и подготавливает кожу к активному лечению. В случае образования плотных бляшек с твердыми чешуйками необходимо рассмотреть назначение смягчающих средств с увлажняющими агентами (например, мочевиной) или отшелушивающих средств (например, салициловой кислотой).

Пациентам с дерматологическими заболеваниями, которые сопровождаются высушиванием кожи, не разрешается использовать мыло, даже те марки, которые считаются мягкими или гипоаллергенными. Мыло любого вида является детергентом, который вымывает значимое количество жиров с внешнего слоя кожи. Можно сделать исключение для шампуней (до двух раз в неделю), и посоветуйте своим пациентам соблюдать осторожность и не наносить пену на другие участки кожи. Некоторые смягчительные средства можно использовать вместо мыла, перед душем или ванной, а затем смывать.

Мы, в частности, считаем, что удобнее назначить препарат, формула которого предназначена для замены мыла и для стимулирования ощущения мыла. Мы установили, что количества 500 мл в месяц (20 мл в день) достаточно для большинства взрослых.

Смягчающие средства с добавленными активными ингредиентами могут быть эффективными в случаях:

• Сильного высушивания кожи (увлажнитель)
• Регулярной инфекции кожи (применение антисептика)
• Если зуд не был устранен в результате стандартного внешнего лечения (средство против зуда).

У пациентов с острым высушиванием кожи можно применять мочевину, которая содержит смягчительные средства, чтобы обновить контроль над состоянием кожи, а затем вернуться к стандартному курсу. Это практикуется по отношению к пожилым пациентам, у которых, как правило, сухая кожа. Предупредите пациентов, что при первом применении данных средств кожа может саднить.

Комбинации смягчающих средств и антисептиков можно эффективно использовать у детей, склонных к регулярным атопическим инфекционным дерматитам. Посоветуйте пациентам/лицам, которые за ними ухаживают, ежедневно применять данные средства в течение рецидивов и уменьшать их использование (например, до двух раз в неделю) после восстановления контроля над дерматитом непрерывное долгосрочное применение может вызвать раздражение.

Не существует определенной оптимальной схемы применения смягчающих средств при лечении дерматологических заболеваний, поэтому мы широко используем рекомендации экспертных групп. Данная область требует проведения дополнительных исследований. Наиболее эффективные смягчающие и моющие средства — это те средства, которые предпочитает пациент, поэтому именно их необходимо рассмотреть для применения в первую очередь. Как правило, необходимо оценить степень тяжести и вероятность ошибки. Поэтому мы рекомендуем сохранять пробы средств, которые вы часто назначаете пациентам в своей практике, для тестирования перед выдачей больших объемов.

Шаг 5: Определите наиболее эффективную схему применения кортикостероида в соответствии с потребностями пациента

Начните с назначения кортикостероида более сильного действия с учетом постепенного снижения дозировки до применения средства умеренного действия после восстановления контроля над сыпью. Данный подход, как правило, используют для быстрого восстановления контроля над воспалением. К особенным показаниям к долгосрочному применению топических кортикостероидов относятся дискоидная волчанка и склероатрофический лишай. Долгосрочное применение кортикостероидов повышенной эффективности назначается и контролируется специалистом.

Один обзор доказательств, опубликованный в 2007 г., не продемонстрировал дополнительных преимуществ применения топических кортикостероидов чаще одного раза в сутки по сравнению с применением один раз в сутки. Это относится ко всем кортикостероидам для наружного применения, даже к средствам, которые предназначены для двухразового применения в течение суток. В своей практике мы отдаем предпочтение применению один раз в сутки. Кроме того, это может снизить риск возникновения местных побочных эффектов. В общей сложности лучше рекомендовать применение топических кортикостероидов на ночь, чтобы устранить зуд, который усиливается в ночное время и избежать проблем, связанных с лекарственной формой, с которыми пациент сталкивается в повседневной жизни (например, если кожа становится скользкой).

Не разрешается применять кортикостероиды одновременно со смягчающими средствами, так как они могут разбавить концентрацию кортикостероида и распространиться на участки здоровой (непораженной) кожи. Необходимо подождать в течение 20 минут, пока впитается смягчающее средство, перед нанесением кортикостероида.

Существует несколько специфических проблем, о которых необходимо помнить:

• Гидрокортизон топический кортикостероид мягкого действия, а гидрокортизона бутират – топический кортикостероид сильного действия
• Бетаметазона дипропионат 0,05% (сильного действия) активнее, чем бетаметазона валерат 0,1% (умеренного действия)
• Клобетазон – топический кортикостероид умеренного действия, а клобетазол – препарат повышенной эффективности
• Синалар доступен в нескольких концентрациях с различным содержанием активных ингредиентов.

Некоторые топические кортикостероиды имеют различные дозировки (например, гидрокортизон доступен в дозировке 0,1% — 2,5%). На практике существует небольшое различие в эффективности и профилях побочных эффектов для разных дозировок одного кортикостероида.

Пациенты и лица, ухаживающие за ними, часто проявляют озабоченность относительно побочных эффектов топических кортикостероидов. В целом, это лишнее, побочные эффекты легко устранить, если придерживаться инструкций по применению препаратов.

К потенциальным местным побочным эффектам относятся:

• Истощение кожи (необратимая)
• Телеангектазия (необратимая)
• Растяжки (необратимая)
• Гирсутизм
• Красные угри, периоральные угри
• Пигментные изменения
• Маскировка/ухудшение инфекции
• Аллергический контактный дерматит
• Эффект отмены/эритродермия

К потенциальным систематическим побочным эффектам топических кортикостероидов относятся:

• Супрессия гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы
• Синдром Иценко-Кушинга *
• Задержка развития у детей *
• Тахифилаксия*
• Катаракта
• Глаукома

* Очень низкий риск или не подтвержденный повышенный риск

К специфическим факторам, усугубляющим данные побочные эффекты относятся:

• Кортикостероиды сильного действия или повышенной эффективности
• Мазь (в отличие от крема)
• Высокая доза/большая площадь тела, которую необходимо обработать
• Дети младшего возраста
• Нанесение на веки, лицо, складки тела
• Нахождение под барьером: под повязкой, пластырем, бинтом, салфетками и подгузниками.

Чаще всего в практике встречается побочный эффект атрофии кожи (истончение кожи). Это явление возникает в результате супрессии клеточного метаболизма дермы и эпидермального слоя кожи вследствие гомеостаза дермального коллагена и промежуточных веществ. В результате истощения кожи становятся видны кровеносные сосуды, что ведет к возникновению эритемы и телеангиэктазии. Потеря коллагенового слоя в сосудах ведет к легкому возникновению гематом и растяжек на подвижных или расчесанных участках. Нарушается выработка меланина, что ведет к пигментным изменениям. Не было получено доказательств того, что топические кортикостероиды вызывают истончение кожи в результате надлежащего применения. Но в случае истончения кожи это явление остается навсегда.

Чрезмерное или ненадлежащее применение топических кортикостероидов (даже мягкого действия) может привести к супрессии биохимических маркеров гипофизарно-адреналовой системы. Неизвестно, ведут ли эти результаты к фактическим системным эффектам, например к синдрому Кушинга или к задержке развития.

При применении топических кортикостероидов могут усиливаться вирусные инфекции кожи (например, герпес, наросты, контагиозный моллюск) и появляться нераспознанная дерматофития (грибковая инфекция, которая маскируется или усугубляется топическими средствами). Риск возникновения проблемы меньше в присутствии патогенных бактерий по сравнению с вирусными грибковыми инфекциями, но вы должны в общей сложности лечить клинически подтвержденную инфекцию кожи до назначения топических кортикостероидов. В результате применения внешних кортикостероидов сокращается колонизация, что улучшает барьерную функцию кожи (и обновляет нормальный биом кожи). Для лечения чесотки, связанной с дерматитом, необходимо применять внешние кортикостероиды в комбинации со скабицидным лечением.

Обеспечение барьера для кожи после применения топических кортикостероидов иногда помогает при заболеваниях, которые сопровождаются сильным истощением кожи (например, узелковый пруриго, простой хронический пруриго, контактный дерматит, гипертрофический красный плоский лишай) и при трещинах вследствие экземы на руках. Это усиливает проникновение топических кортикостероидов и их эффект. Этого можно достичь с помощью водоустойчивой повязки или ленты, пропитанной кортикостероидом, или пластыря. Барьер можно оставить на ночь или носить постоянно, менять на более свежий один раз в 24 часа до устранения поражений или заживления.

Шаг 6: Внимательно проконсультируйте пациента о методах применения лекарств

Согласуйте план лечения с пациентом или лицом, которое за ним ухаживает. Инструкции, которые получают пациенты, часто оказываются недостаточными, что может привести к путанице и их ненадлежащему выполнению. Проблема усугубляется, когда необходимо дать рекомендации по применению различных препаратов в соответствии с локацией поражения на теле или давности заболевания. Необходимо согласовать с пациентом реалистичный план, ориентированный на его потребности, в котором необходимо сфокусироваться только на одном применении препарата в течение суток. Важно подобрать лечение в соответствии с пожеланиями пациента и реалистично понимать, чему они могут соответствовать. Согласование с пациентом означает, что он также должен чувствовать контроль над ситуацией и нести ответственность за собственное лечение. Вам может помочь собственная практика или участковая медсестра в обеспечении выполнения инструкций по лечению пациентом.

Убедитесь, что вы назначаете достаточное количество смягчающего средства для площади пораженной поверхности на желаемый период лечения. Дозировка топических средств имеет более абстрактный характер, чем дозировка пероральных средств. Единица на кончике пальца (ЕКП) является надежным и понятным методом дозировки топических средств. В информационных брошюрах для пациентов, как правило, используют данные единицы для обозначения дозировки, что должно стимулировать вас рекомендовать именно этот метод. Пациенты и лица, которые за ними ухаживают, неизменно благодарны за время, уделенное на объяснения относительно корректной дозировки. Они часто говорят нам: «Мне никто раньше не объяснял сколько препарата нужно использовать».

Размер отверстия тюбика топического кортикостероида, который используется в Великобритании, составляет 5 мм в диаметре в качестве стандарта. Одна ЕКП составляет количество крема/мази, которое помещается на кончике пальца взрослого человека до межфаланговой складки кожи. Это количество равно 0,5 г препарата, покрывающего площадь кожи двух рук взрослого человека с сомкнутыми пальцами. 

Одна единица на кончике пальца (ЕКП)

Дает возможность оценить количество, необходимое для одного применения топического кортикостероида. Вы должны применять данный метод для определения количества препарата, необходимого для пациента на протяжении определенного периода. Данный метод применяют как для взрослых пациентов, так и для детей.

Для определения ЕКП используйте руку взрослого человека, а не ребенка, даже если топический кортикостероид был назначен ребенку.

Таблица 7. Количество топического кортикостероида (в ЕКП) для применения на разных частях тела у взрослых и детей с атопическим дерматитом.

Смягчающее средство часто назначают в недостаточном количестве. Так как смягчающие средства, как правило, применяются ко всей поверхности тела, необходимые количества составляют стандарт с учетом возраста пациента. Для взрослого человека необходимо применять приблизительно 40 ЕКП внешнего смягчительного средства для одного нанесения на всю поверхность тела. При условии двух применений в сутки это количество составляют 1000 г смягчающего средства в месяц. Национальный институт улучшения качества здравоохранения (NICE) в Великобритании рекомендует назначать не менее 250 г смягчающего средства в неделю для детей младше 12 лет. Поэтому легко запомнить правило большого пальца: 1000 г смягчающего средства для любого пациента, как количество, необходимое для нанесения на все тело, независимо от возраста пациента. Однако на основании своего опыта, мы считаем, что пациентам младше пяти лет будет достаточно половины данного количества. Для расчета количества смягчающего средства или масла для ванны, которое необходимо назначить, мы рекомендуем назначать приблизительно половину количества смягчающего средства, назначаемого в стандартных случаях.

Если дерматоз распространяется на небольшую площадь (например, дерматит на руках или простой лишай), и вы не считаете, что пациенту необходимо наносить смягчающее средство на всю поверхность тела, начните с расчета количества кортикостероидов для назначения по методу ЕКП. Затем, умножьте это количество на 10, полученное произведение составит количество смягчительного средства, достаточного для регулярного применения. Поэтому, если вы назначаете 30 г топического кортикостероида, вы должны назначить как минимум 300 г смягчающего средства.

Во время наблюдения проверяйте, обеспечен ли пациент достаточным количеством препарата приблизительно на месяц, и в дальнейшем назначении скорректируйте количество соответствующим образом. Расспросите пациента или лицо, которое за ним ухаживает, не кажется ли им, что они используют слишком мало смягчающего средства или что над заболеванием установлен недостаточный контроль.

Шаг 7. Профилактика рецидивов с помощью поддерживающей терапии

Иногда сохранение эффекта терапии может быть проблематичным, пациенты часто начинают жаловаться на возобновление симптомов заболевания после прекращения лечения или перехода на более мягкие топические кортикостероиды. На основании клинического опыта мы рекомендуем четыре основных метода, которые помогут предупредить рецидивы с помощью поддерживающей терапии:

• Всем пациентам с хроническими дерматологическими заболеваниями, которые сопровождаются высушиванием кожи, или с воспалительными дерматологическими заболеваниями следует придерживаться схемы ежедневного применения смягчающих средств
• Ежедневное применение смягчающих средств и применение топических кортикостероидов умеренного или сильного действия на участках, склонных к рецидивам, в конце недели.
• Ежедневное применение смягчающих средств в комбинации с топическими средствами мягкого или умеренного действия, которые также используются на ежедневной основе. (Обратитесь за советом к специалисту перед назначением постоянного ежедневного применения топических кортикостероидов, даже мягкого или умеренного действия)
• Варианты 1, 2 или 3 в комбинации с топическими ингибиторами кальциневрина (примекролимус или такролимус).

После восстановления контроля над дерматологическим заболеванием вы можете рассмотреть лечение проблемных участков с применением топических кортикостероидов один раз в сутки в течение двух последовательных дней в неделю для профилактики рецидивов (лечение в конце недели) вместо лечения рецидивов по мере их возникновения у пациентов с частыми рецидивами (мы определяем рецидивы как частые, если они возникают два или три раза в месяц). Для тех, кто страдает от побочных эффектов, например при долгосрочном применении топических кортикостероидов на коже век или лица, необходимо рассмотреть применение альтернативных препаратов, например, ингибиторов кальциневрина (примекролимус и такролимус) в соответствии с признанными показаниями. Терапию в конце недели необходимо контролировать в течение трех месяцев после начала оценки эффективности. На этот момент вы можете рассмотреть снижение дозы препараты.

Крайне важно помочь пациенту оценить наиболее эффективный метод поддержания адекватного контроля над заболеванием кожи с помощью регулярного применения смягчающего средства. Регулярное применение смягчающих средств эффективно снизит потребность в кортикостероидах и риск развития долгосрочных побочных эффектов.

Шаг 8: Если лечение остается без терапевтического ответа, пересмотрите диагноз или метод лечения

Если не отмечается терапевтического ответа на лечение, задайте себе следующие вопросы:

• Существуют ли новые или пропущенные диагностические подсказки, например, чесотка или грибковая инфекция?
• Получил ли пациент план лечения в письменной форме? 
  
  • Хорошо ли продуман план лечения?
• Было ли смягчающее средство слишком слабого действия или оказалось неэффективным, или настолько жирным, что пациент не хотел его использовать?
• Был ли топический кортикостероид достаточно активного действия?
• Выполнял ли пациент инструкции, полученные во время последней консультации?

Можно попробовать сменить схему лечения на данном этапе, возможно, вы сочтете необходимым уделить время, чтобы проверить, насколько пациент понимает важность и выполняет инструкции по лечению. 

Если вы считаете, что лечение проводилось надлежащим образом, необходимо рассмотреть увеличение дозы топического кортикостероида (например, заменить на мазь мометазона 0,1%, за исключением участков лица, шеи и складок тела) и жирность смягчительного средства (например, заменить на мягкий парафин 50:50), в частности, при применении на ночь. Возможно, вы сочтете необходимым удерживать кортикостероид под водостойкой повязкой или кулинарной пленкой (если это возможно, например, на конечностях) в случаях уплотнения поражений и появления струпьев на пораженных участках или узелкового пруриго. В качестве альтернативы можно назначить пропитанную топическим кортикостероидом ленту или пластырь. Хлопковая барьерная повязка, которую можно наложить после густого нанесения смягчающего средства на ночь и не снимать несколько дней, хотя перевязку лучше делать под наблюдением специалиста-дерматолога или медсестры. Данный метод требует от пациента постоянных усилий, кроме того вы должны убедиться в отсутствии противопоказаний, например инфекции. В большинстве случаев пациенту можно посоветовать намотать пару старых пижам из 100% хлопка на то место, куда было нанесено смягчительное средство в последний раз. Также можно посоветовать воспользоваться льняными перчатками, одев их на ночь, и благодаря их барьерному эффекту минимизировать расчесывание в ночное время.

Распространенной причиной, почему лечение не помогает при детском атопическом дерматите, является вторичная инфекция: 90% детей с атопическим дерматитом получают поражения Staphylococcus aureus, что может вызвать инфекционный рецидив экземы. NICE на территории Великобритании не рекомендует назначать пероральные антибиотики (флуклоксациллин или эритромицин в течение одной или двух недель) для лечения клинически инфекционного дерматита у детей в возрасте от одного месяца и старше. NICE также считает, что можно назначать топический антибиотик или комбинацию кортикостероида и антибиотика в случаях локализованной вторичной инфекции для применения в течении не менее двух недель. Это соответствует рекомендациям Британского национального формуляра (BNF), в которых говорится, что вы можете рассматривать краткосрочное применение комбинации кортикостероида с антибиотиком в течение одной-двух недель, если вы подозреваете наличие вторичной грибковой инфекции. Но эти методы вызывают много споров, а проводимые исследования показали, что пероральные и внешние антибиотики могут быть неэффективными или оказывать вредной влияние у детей с подозрением на инфекционный дерматит в окружении, у которых не отмечаются симптомы тяжелой инфекции. Поэтому мы рекомендуем передать решение относительно ведения детей с подозрением на инфекционный дерматит на рассмотрение специалисту. На основании своего клинического опыта мы считаем, что применение пероральных антибиотиков вместо комбинации внешних кортикостероидов и антибиотиков показано только при наличии симптомов и мазков дерматита, который выглядит как инфекционный и может привести к резистентности. Несмотря на то что применение комбинации кортикостероидов и антибиотиков в течение не более двух недель минимизирует риск развития резистентности, пациенты не сообщали о случаях нарушения данных рекомендаций и передозировках этих препаратов. Это может быстро и легко вызвать резистентность, и даже аллергию.

Некоторые комбинации кортикостероидов содержат аминогликозида неомицин, который является потенциальным сенсибилизатором. Необходимо избегать назначения данных препаратов для наружного применения, в частности, у пациентов с нарушенной барьерной функцией кожи. В одном исследовании установили, что у 9% пациентов с язвой ног отмечалась аллергия на неомицин. В другом исследовании был выявлен четвертый распространенный сенсибилизатор у детей, которые принимали участие в исследовании и у которых были бляшки.

Применение комбинаций топических кортикостероидов и противогрибковых средств вызывает не меньше споров, чем применение комбинаций топических кортикостероидов с антибиотиками. Гидрокортизон в комбинации с клотримазолом или миконазолом может использоваться в случаях сыпи в области под подгузником, интертриго или себорейного дерматита. Можно применять клобетазол, кортикостероид умеренного действия, в комбинации с антибиотиками для лечения при тех же показаниях у пациентов в возрасте12 лет (содержит окситетрациклин, поэтому противопоказан для применения у детей младше 12 лет на территории Великобритании).

Бетаметазон с кальципотриолом, стандартное лечение псориаза. Бетаметазон в комбинации с фуцидином и салициловою кислотой эффективно устраняет плотные чешуйки на голове и ладонно-подошвенный псориаз.

Вам стоит рассмотреть применение топических ингибиторов кальциневрина в качестве лечения второй линии, если лечение первой не дало эффективного ответа. В частности в Руководстве NICE на территории Великобритании рекомендуется:

• Такролимус можно рассматривать в качестве варианта лечения второй линии для детей в возрасте двух лет и старше, или взрослых с умеренным или тяжелым атопическим дерматитом, который не контролируется посредством надлежащего применения топических кортикостероидов. Лечение такролимусом и пимекролимусом может начинать только врач, который специализируется в данной области
• Пимеролимус можно рассматривать как лечение второй линии у детей младше 16 лет с умеренным атопическим дерматитом в области лица и шеи. Он не контролируется топическими кортикостероидами, принимаемыми по стандартной схеме
• Лечение такролимусом или пимекролимусом может начинать только врач, который специализируется на дерматологии, только после обсуждения с пациентом всех преимуществ и потенциальных рисков для всех вариантов лечения второй линии.

Заключение

• Во время установления клинического диагноза напомните себе про “ADIEU”: аллергия, препарата, инфекция, неотложное состояние или основное заболевание
• Сыпь на более темных типах кожи отличается по виду от таковой на более светлой коже, так как эритема не настолько выражена, а гиперпигментация часто очень заметна
• Оцените психологическое влияние дерматологического заболевания на вашего пациента с помощью прямого вопроса (“Каким образом сыпь влияет на вас и вашу семью?”) или воспользуйтесь показателем для оценки качества жизни, например Дерматологическим индексом качества жизни (DLQI)
• Составьте и выдайте пациенту план лечения в письменной форме. Оцените способность или намерения пациента относительно соблюдения схемы применения топических средств и откорректируйте план лечения соответствующим образом
• Все пациенты с дерматологическими заболеваниями, которые сопровождаются высушиванием кожи, должны получать лечение смягчающими средствами. Необходимо учесть степень проблематичности и возможную ошибку, но наиболее эффективное лечение — это тот метод, который нравится пациенту и который он будет принимать надлежащим образом по назначению. Стандартное лечение состоит из:
  
  • смягчающего средства низкой или умеренной жирности для применения днем или высокой жирности (даже более эффективно) для применения ночью;
  • заменителя мыла;
  • меньшего тюбика смягчающего средства, чтобы брать с собой на работу или в школу, например для мытья рук или увлажнения, по обстоятельствам
• Применение смягчающего средства дает несколько преимуществ, например: устранение зуда, уменьшение рецидивов, усиление барьерной функции кожи, снижение риска контакта с аллергенами и патогенами, обеспечивает непрямой противовоспалительный эффект, сохраняет кожу хорошо увлажненной
• Топические кортикостероиды безопасны имеют низкий риск возникновения побочных эффектов, если их применять соответствующим образом
• Мази с кортикостероидами для внешнего применения эффективнее кремов. Начните с назначения более активного кортикостероида в соответствии с заболеванием, возрастом пациента, локализацией на теле и снижайте дозировку после восстановления контроля над заболеванием. Применение один раз в сутки на ночь столь же эффективно, как применение два раза в сутки
• Веки особенно чувствительны к истончению кожи (необратимый побочный эффект). Рассмотрите назначения топических ингибиторов кальциневрина в качестве поддерживающей терапии
• Убедитесь, что вы назначили адекватное количество препарата. Стандартное количество для взрослого человека составляет 1000 г смягчающего средства и 500 мл заменителя мыла. Топические кортикостероиды лучше назначать в соответствии с правилом единицы на кончике пальца (ЕКП)
• Стимулируйте пациента постоянно применять смягчительное средство на ежедневной основе и пользоваться смягчающим средством мягкого или умеренного действия для своевременного предупреждения рецидива. В качестве альтернативы рассмотрите назначение топического кортикостероида сильного действия для использования в конце недели в зонах, где обычно возникает заболевание
• Комбинации антибиотика и топического кортикостероида используют не более двух недель из-за вероятности развития резистентности к антибиотику