Оральная инфекция, вызванная вирусом простого герпеса типа 1: руководство по постановке диагноза и лечению

Ключевые положения

• Заражение вирусом простого герпеса 1 типа обычно происходит при непосредственном контакте с пораженными участками или зараженными биологическими жидкостями организма;
• Распространенность инфекции вируса простого герпеса 1 типа постепенно увеличивается, начиная с детства, при этом распространенность данного типа больше в низших социально-экономических группах
• В основном течение инфекции вируса простого герпеса у детей является бессимптомным. При симптоматическом течении инфекции после инкубационного периода (от двух до 20 дней) может возникнуть общее недомогание или миалгия, и через один-три дня после этого могут возникнуть кожно-слизистые везикулезные высыпания на языке, губах, деснах и небе. Это состояние называется герпетическим гингивостоматитом
• Клинически выявляемая вторичная инфекция возникает у 20-40% людей, серопозитивных на вирус простого герпеса 1-го типа
• Рецидивирование инфекции происходит с различными интервалами и обычно вызывает везикуло-язвенные поражения на стыке кожи и слизистых оболочек лица, как правило, на губах. Это лабиальный герпес или герпетическая лихорадка. Рецидивирующая инфекция вируса простого герпеса типа 1 в полости рта редко встречается у здоровых пациентов
• У пациентов с ослабленным иммунитетом проявления рецидивирующей инфекции, как правило, более многочисленные и сильнее выражены, а также могут возникать в ротовой полости

Эпидемиология

Большинство случаев первичных инфекций приобретаются путем прямого контакта с местом поражения в стадии обострения или с инфицированными биологическими жидкостями. Однако, бессимптомные больные периодически выделяют вирус со слюной и поэтому тесные контакты (например, поцелуи) являются основным путем передачи инфекции. Риск заражения человека с ослабленным иммунитетом который не имеет иммунитета, при контакте с зараженными выделениями может достигать 80%.

Вирусная инфекция простого герпеса 1 типа наблюдается во всем мире без сезонных колебаний. Распространенность инфекции вируса простого герпеса 1 типа постепенно увеличивается, начиная с детства и достигая 70-80% во взрослом возрасте. Его серопревалентность (доминирование серотипа) больше в низших социально-экономических группах. Из результатов исследований известно, что 40-50% подростков в возрасте от 14 до 17 лет в Германии и Испании имеют антитела к вирусу простого герпеса 1-го типа и до пятого десятилетия жизни серопревалентность превышает 90%. Ранний опыт коитуса может увеличить риск заражения вирусом.

Клинические признаки стоматита, вызванного простым герпесом?

Первичная инфекция (гингивостоматит, вызванный герпесвирусом)

Первичную инфекцию называют первичным герпетическим гингивостоматитом. Гингивостоматит обычно возникает у детей (как правило, в возрасте от 6 месяцев до 5 лет) и молодых людей (как правило, в возрасте старше за 20 лет).

После инкубационного периода продолжительностью до трех недель могут возникать некоторые неспецифические симптомы, такие как недомогание или миалгия. Вслед за ними через один-три дня развивается специфическая кожно-слизистая везикулезная сыпь.

Первичная инфекция вируса простого герпеса типа 1, как правило, поражает:

• Десны
• Язык
• Губы
• Слизистую оболочку щек
• Твердое и мягкое небо.

Поражение полости рта представляют собой пузырьки размером 1-2 мм, которые быстро лопаются, их содержимое выливается, при этом образуются неглубокие, чувствительные язвы. Эти язвы имеют характерный вид (рис. 1):

• Имеют неправильную форму
• Покрыты желтовато-серой псевдомембраной
• Окружены красным ободком.

Примеры первичного герпетического гингивостоматита у двух молодых пациентов.

Состояние десен характеризуется наличием диффузных багровых отеков, особенно в области передних зубов. Язык часто покрыт налетом. Может быть неприятный запах изо рта, который усиливается из-за трудностей поддержания хорошей гигиены рта. Клинические признаки сильно варьируют по степени тяжести. Иногда, когда они слабо выражены, то их ошибочно приписывают к «прорезыванию зубов.»

Смотрите также, Язвы ротовой полости: рекомендации по диагностике и лечению

Язвы обычно заживают в течение двух недель без образования рубцов (рис. 2).

Эти признаки в полости рта могут сопровождаться:

• Повышением температуры тела
• Летаргией
• Потерей аппетита
• Раздражительностью
• Гиперсаливацией.

Иногда может возникать:

• Раздражительность
• Головная боль
• Двусторонняя шейная лимфаденопатия.

Редко может возникать генерализованная, сначала пятнистая, а затем багровая кожная сыпь. Также может развиться дисфагия, и у детей, которые не могут глотать из-за боли, это может привести к обезвоживанию, тогда, в случае необходимости, они могут быть госпитализированы.

Дифференциальный диагноз

Вы должны отличать первичные герпетические поражения от поражений полости рта, вызванных другими заболеваниями, такими как:

• Вирус простого герпеса 2 типа
• Герпетиформный рецидивирующий афтозный стоматит
• Коксаки-образная вирусная инфекция
• Инфекционный мононуклеоз
• Умеренная мультиформная эритема
• Острый некротизирующий язвенный гингивит

Наиболее важные клинические признаки для дифференциальной диагностики подробно описаны в таблице 1.

Важным дифференциальным диагнозом является вирус простого герпеса типа 2. Он обычно вызывает генитальные инфекции, но могут развиться и инфекции полости рта. Поражение генитальной и оральной области, вызванные вирусами простого герпеса типа 1 и 2, выглядят похоже, что делает тяжелой визуальную дифференциальную диагностику. В последние несколько десятилетий вирус простого герпеса типа 1 был основной причиной первого эпизода генитального герпеса у молодых людей. Интересно, что при этом нет увеличения высеваемости вируса простого герпеса 2-го типа с оролабиальних (расположенных на слизистой оболочке губ) поражений.

Первичный герпетический гингивостоматит часто ошибочно принимают за острый некротизирующий язвенный гингивит, но последний:

• Редко встречается у детей, которые хорошо питаются
• Редко является причиной язв слизистых оболочек
• Как правило, влияет на пространство между зубами (под контактными пунктами зубов-антагонистов).

Лишь небольшая часть первичной инфекции проявляется в виде клинического гингивостоматита, вызванного герпесом. В большинстве случаев первичная вирусная инфекция простого герпеса у детей является или бессимптомной, или слабо выраженной. В некоторых исследованиях показано, что только 10-12% инфицированных детей, имеют симптомы настолько тяжелой формы заболевания, что могли быть упомянуты ребенком или родителем. В других исследованиях сообщалось о специфических клинические проявления у 25-30% инфицированных детей.

Средний возраст больных с первичной клинической картиной заболевания, возможно, увеличился за последние десятилетия, вероятно, как следствие улучшение охраны здоровья населения и личной гигиены. Было высказано предположение, что у взрослых с первичным герпетическим гингивостоматитом чаще регистрируется также фаринготонзиллит, а иногда и фарингит; но это положение остается спорным.

Первый эпизод пероральной инфекции простого герпеса почти всегда вызывается вирусом простого герпеса типа 1, хотя сообщалось, что первичный герпетический гингивостоматит у некоторых пациентов старшего возраста, вероятно, возникает благодаря половому пути передачи вирусной инфекции простого герпеса 2-го типа. Оральные инфекции вируса простого герпеса 2-го типа могут быть также необычным осложнением угнетения иммунной системы.

Рецидивирующая инфекция простого герпеса типа 1: лабиальный герпес

После проявления первичной инфекции или бессимптомного заражения вирусом простого герпеса типа 1, он персистирует в латентной форме в тройничном ганглии. Реактивация вируса в сенсорных ганглиях вызывает кожные и кожно-слизистые проявления рецидивирующего герпеса. Реактивация может быть спонтанной или вызванной различными факторами. Провоцирующие факторы включают:

• Лихорадку
• Влияние ультрафиолетового света
• Простуду
• Стресс
• Слабость
• Травму
• Иммуносупрессию
• Хирургическое вмешательство в ротовой полости и на лице.

Рецидив инфекции возникает в непредсказуемые промежутки времени, начиная от нескольких месяцев до нескольких лет. Обычно рецидив приводит к проявлению клинических признаков менее тяжелой формы, чем в случае первичной инфекции, причем выделение вируса наибольшее в первом рецидиве.

Клинически определяемая вторичная инфекция возникает у 20-40% людей, серопозитивных по вирусу простого герпеса 1-го типа. Поражение, как правило, возникают в месте стыка кожи и слизистой оболочки на лице, как правило, на губах. Типичными продромальными симптомами являются:

• Покалывание
• Болезненность
• Боль
• Жжение
• Зуд в месте реактивации.

Эти симптомы возникают у половины больных и обычно длятся около шести часов. Примерно одна четверть рецидивов не прогрессируют дальше продромальной или папулезной стадии.

Поражения при вторичной инфекции, как правило, представляют собой красные макулы, которые становятся везикулезными. Они являются источниками инфекции на данном этапе и позже в форме пустул, корочек и язв (которые образуются после отхождения корочек). Заживление происходит в течение периода от одного до 10 дней после появления первичных симптомов (рис. 3).

Три пациента с лабиальным герпесом

Рецидивная инфекция простого герпеса типа 1: стоматит, вызванный герпесом

Интраоральная рецидивирующая инфекция простого герпеса типа 1 встречается гораздо реже, чем лабиальный герпес. Повреждения от рецидивирующего герпеса в полости рта, как правило, возникают на ороговевших поверхностях, таких как твердое небо и десны. Они обычно:

• Немногочисленные (<4)
• Небольшие (<1 см)
• Слегка болезненные
• Продолжаются менее, чем две недели.

Небольшие высыпания в виде язв могут появляться после инъекции местного анестетика в небо, вероятно, из-за локальной травмы за счет инъекции или стоматологической процедуры, или при их сочетании. Они обычно заживают в течение периода от семи до 14 дней. Такие инфекции могут быть ошибочно приняты за рецидивирующий стоматит или, возможно, другие герпетические инфекции, в частности, опоясывающий герпес (опоясывающий лишай).

Рецидивирующие интраоральные инфекции вируса простого герпеса типа 1 редко вызывают повреждения у здоровых пациентов. Для рецидивирующей инфекции интраорального герпеса снижение уровня ферритина было предложено в качестве фактора, провоцирующего развитие болезни.

Рецидивирующая инфекция герпеса типа 1 у пациентов с ослабленным иммунитетом

У пациентов с ослабленным иммунитетом рецидивирующая инфекция вируса простого герпеса типа 1 может быть атипичной; это означает, что язвы, как правило:

• Более обширные
• Более резко выражены
• Медленно заживают
• Болезненные.

Рецидивы у таких пациентов происходят чаще, чем у пациентов со здоровым иммунитетом. Eisen и др. сообщили, что у пациентов, перенесших трансплантацию костного мозга, частота реактивации инфекции герпеса варьирует в диапазоне 65-90%. Интраоральные герпетические поражения, как правило, возникают на ороговевших слизистых оболочках полости рта, а также на слизистых ротоглотки и пищевода (рис. 4).

Два примера атипичной интраоральной рецидивирующей инфекции герпеса 1-го типа у пациентов с ослабленным иммунитетом.

Редкую клиническую картину у пациентов с ослабленным иммунитетом представляет герпетический геометрический глоссит. Он представляет собой систему болезненных разветвленных и линейных борозд на спинке языка. Как правило, это заболевание хорошо реагирует на системную противовирусную терапию.

Потенциальные факторы риска развития тяжелой рецидивирующей герпетической инфекции, кроме иммуносупрессии, включают в себя:

• Значительное недоедание
• Многочисленные ожоги
• Лучевую терапию.

Принципы лечения

Для вируса простого герпеса нет окончательного лечения или вакцины. Однако, как только был представлен ацикловир, противовирусные препараты местного действия стали основой лечения. Тем не менее, важно помнить, что некоторые обострения являются относительно слабо выраженными и не требуют лечения. Для лечения вируса простого герпеса одобрены три противовирусных лекарственных средства:

• Ацикловир
• Фамцикловир
• Валацикловир.

Валацикловир является предшественником лекарственного вещества (пролекарством) ацикловира, а фамцикловир является предшественником (пролекарством) пенцикловира.

Лечение должно уменьшить продолжительность симптомов и ускорить заживление.

Лечение первичного герпетического гингивостоматита

Хотя герпетический гингивостоматит является самоизлечивающимся заболеванием, пораженные ним люди могут испытывать сильную боль и потерять способность есть или пить. Хотя нет соответствующих систематических обзоров, системная терапия с помощью противовирусных препаратов получила широкое признание как очень эффективная в случае первичного герпетического гингивостоматита. В трех рандомизированных контролируемых исследованиях предположено, что пероральный прием ацикловира может помочь уменьшить длительность течения клинических симптомов, если начать прием с первых дней манифестации заболевания.

Эффективность других противовирусных лекарственных средств никогда не была полностью установленной для первичной инфекции вируса простого герпеса 1-го типа, но противовирусные препараты, в которых выше биодоступность ацикловира, такие, как валацикловир и фамцикловир, могут быть полезными. Эти препараты можно вводить реже, чем ацикловир и, возможно, таким образом, улучшить конкордантность с терапией.

Для лечения боли и общего недомогания достаточно наиболее распространенных, простых, системных анальгетиков (например, парацетамола или ибупрофена) или средств для местного применения (таких, как полоскание рта или спрей на основе бензидамина гидрохлорида).

Лечение рецидивирующей инфекции простого герпеса типа 1: лабиального герпеса

Местное лечение

5% крем «Ацикловир» является стандартной местной терапией лабиального герпеса. Он эффективен, хорошо переносится и доступен без рецепта. Также в качестве эффективного средства лечения был предложен 1% крем «Пенцикловир». Четыре рандомизированные контролируемые исследования показали эффективность крема «Ацикловир» и в четырех рандомизированных контролируемых исследованиях сообщалось, что крем «Пенцикловир» превзошел плацебо в уменьшении симптомов лабиального герпеса. В отличие от ацикловира, применение пенцикловира на поздней стадии может давать хороший клинический эффект. Пенцикловир необходимо применять каждые два часа, в то время как ацикловир необходимо применять только через каждые четыре часа.

Другие местные агенты для лечения орального герпеса (например, идоксуридин местного действия), показали себя, как малоэффективные.

Системная терапия

Местная терапия ограничена ее вариабельным проникновением через роговой слой эпидермиса. Системный ацикловир может быть эффективным для уменьшения продолжительности проявления болезненных симптомов и времени заживления герпеса губ, но оптимальное время приема и дозировки являются неопределенными. Валацикловир и фамцикловир также могут иметь свои преимущества.

Лечение рецидивов

Для пациентов, которые не желают ежедневно принимать назначенные лекарства неопределенно долго, может быть целесообразным лечение рецидивов, которое инициируется самим пациентом. Лечение рецидивов относится к такому виду лечения, которое пациенты начинают, как только появляются первые признаки рецидива. Затем они должны продолжать лечение в течение нескольких дней. Данные показывают, что для лечения реактивации вируса простого герпеса введение отдельных высоких доз противовирусного препарата может быть столь же эффективным, как и длительные курсы и может улучшить комплаенс.

Рецидивирующая инфекция у пациентов с ослабленным иммунитетом

Пероральный ацикловир является препаратом, которому следует отдавать предпочтение для лечения рецидивирующей инфекции вируса простого герпеса типа 1 у пациентов с ослабленным иммунитетом. В последнее время было установлено, что фамцикловир также является полезным в данном случае. Он имеет преимущество в том отношении, что требует менее частого применения дозы, чем ацикловир. Местное лечение пациентов с ослабленным иммунитетом, как правило, дает небольшой клинический эффект.

Профилактика рецидивов оральной инфекции простого герпеса 1 типа

Доказательства эффективности препаратов, используемых в качестве профилактических мер для предотвращения инфекции простого герпеса типа 1, варьируют.

• Противовирусные препараты местного действия не эффективны в качестве профилактических мероприятий в случае УФ-индуцированного лабиального герпеса
• Существуют достаточно ограниченные доказательства того, что солнцезащитные кремы снижают частоту рецидивов лабиального герпеса в результате действия солнечного света
• Существует ряд доказательств, что пероральный прием ацикловира в профилактических целях может уменьшить частоту и тяжесть рецидивов приступов инфекции герпеса у пациентов со здоровым иммунитетом, но оптимальные сроки и длительность течения лечения пока остаются неясными. Профилактическое применение перорального ацикловира может быть полезным у пациентов с ослабленным иммунитетом. Пероральный валацикловир также является эффективным

В таблице 2 приведены рекомендуемые протоколы для лечения различных клинических проявлений оральной инфекции простого герпеса.

Резистентность к противовирусным препаратам

Для пациентов со здоровым иммунитетом в случае инфекции вируса простого герпеса типа 1, как правило, требуется только краткосрочная терапия, поэтому резистентность к противовирусным препаратам вряд ли возникнет. В противоположность этому, пациенты с ослабленным иммунитетом часто нуждаются в повторяющемся и долгосрочном лечении, но такая тактика лечения может привести к возникновению резистентных к данному лекарственному средству штаммов вируса.

До настоящего времени не было подробных обзоров о появлении резистентных к лекарственным средствам штаммов вируса простого герпеса. Предыдущие небольшие исследования среди пациентов со здоровым иммунитетом показали, что распространенность резистентности к ацикловиру находится в интервале от 0% до 1%. В группах пациентов с ослабленным иммунитетом частота выявления резистентных к ацикловиру штаммов вируса простого герпеса варьировала в пределах 3-6%.

У пациентов с ослабленным иммунитетом распространенность резистентности к ацикловиру связана с типом угнетения иммунной системы, при тяжелой форме угнетения иммунной системы в сочетании с длительным воздействием ацикловира риск появления штаммов, резистентных к противовирусным препаратам, значительно возрастает. В недавней обзорной статье обсуждался короткий курс терапии с помощью противовирусных препаратов, что может стать альтернативой традиционным схемам для лечения рецидивов или подавляющим противовирусным схемам в случае инфекций вируса простого герпеса.