Коронавирус (СOVID-19): симптомы, диагностика, лечение

• В Китае (по состоянию на 8 марта 2020 года) зарегистрировано более 80 000 случаев заболевания и 3100 смертельных случаев. Большинство случаев зафиксировано в провинции Хубэй.

Случаи заболевания за пределами Китая

• Более 24 000 случаев и 484 смертельных случая были зарегистрированы в 101 стране/ территории/области за пределами Китая (по состоянию на 8 марта 2020 года). Сообщалось о локальной передаче инфекции во многих странах.

Показатель количества случаев заболевания актуален только на момент публикации: следует учитывать, что эта цифра увеличивается с каждым днем. Для получения обновленной информации в случае необходимости можно обратиться к ресурсу подсчета случаев, ссылка на который приведена ниже.

• WHO: coronavirus disease (COVID-2019) situation reports
• CDC: coronavirus disease 2019 (COVID-19) in the US
• CDC: locations with confirmed COVID-19 cases, by WHO region
• National Health Committee of the People’s Republic of China: outbreak report

Китайский центр по контролю и профилактике заболеваний недавно опубликовал данные исследований самых больших на сегодня серий случаев (72 314 случаев с 31 декабря 2019 года по 11 февраля 2020 года). Большинство подтвержденных случаев (87%) зафиксированы среди пациентов 30–79 лет, 1% случаев – это пациенты 9 лет и моложе, 1% – 10–19 лет и 3% – в возрасте 80 лет и старше. Примерно 51% заболевших – мужчины и 49% – женщины. Почти 4% случаев приходилось на работников сферы здравоохранения.

Инфекция у детей регистрировалась гораздо реже, чем среди взрослого населения, при этом до настоящего времени все случаи фиксировали у детей c отягощенным семейным анамнезом на предмет коронавирусной инфекции, или у детей, которые имели тесный контакт с инфицированным пациентом.

Этиология

Коронавирус-2, вызывающий тяжелый острый респираторный синдром (SARS-CoV-2) – это ранее неизвестный бета-коронавирус, который был обнаружен в образцах бронхоальвеолярного лаважа, забор которого был выполнен у групп пациентов с пневмонией неизвестной этиологии в городе Ухань (провинция Хубэй, Китай) в декабре 2019 года.

SARS-CoV-2 относится к подроду Sarbecovirus семейства Coronaviridae и является седьмым известным коронавирусом, которым может инфицироваться человек. Было обнаружено, что этот новый тип вируса похож на коронавирус, вызывающий тяжелый острый респираторный синдром (SARS), изолированный от летучих мышей, но все же отличается от этого коронавируса (SARSCoV) и коронавируса ближневосточного респираторного синдрома (MERS)-CoV.

Полный геном вируса был установлен и опубликован в GenBank. Предварительное исследование позволяет предположить, что существует два основных типа (или штамма) вируса SARS-CoV-2 в Китае, обозначенных буквами L и S. Было установлено, что тип L был более распространен на ранних стадиях вспышки в городе Ухань и может быть более агрессивным (чисто теоретически), однако частота его регистрации снизилась в начале января. Степень релевантности указанного открытия неизвестна на данный момент, и в связи с этим необходимо проведение дальнейших исследований.

Коронавирусы представляют собой большое семейство РНК-содержащих вирусов, при этом некоторые из них вызывают заболевания у людей (например, простуда, тяжелый острый респираторный синдром [SARS], ближневосточный респираторный синдром [MERS]), а другие – циркулируют среди млекопитающих (например, летучие мыши, верблюды) и птиц. Редко коронавирусы животных могут заражать людей, а затем распространяться между людьми, как это было в случае с MERS и SARS. Большинство пациентов, изначально пострадавших во время вспышки, сообщали о связи с Южно-Китайским рынком морепродуктов Хуанань, что указывает на зоонозное происхождение вируса.

Потенциальный животный резервуар и промежуточный хозяин в настоящее время неизвестны, но в исследованиях предполагают, что вирус может быть рекомбинантным вирусом между коронавирусом летучей мыши и коронавирусом неизвестного происхождения, однако в любом случае эти гипотезы следует подтвердить.

Динамика передачи вируса в настоящее время неизвестна и ситуация продолжает развиваться. Распространение от человека к человеку было подтверждено в общей популяции и учреждениях здравоохранения в Китае, а также в других странах.

Первоначальная оценка динамики заражения первых 425 подтвержденных случаев показала, что 55% случаев до 1 января 2020 года были связаны с Южно-Китайским рынком морепродуктов Хуанань; тогда как после этого дня с рынком были связаны только 8,6% случая. Это подтверждает, что с середины декабря 2019 года произошло заражение тесно контактировавших с больными. Были подтверждены инфекции среди работников сферы здравоохранения. Это подтверждает тот факт, что с середины декабря 2019 года происходило заражение людей, тесно контактировавших с больными, в том числе, речь идет о случаях инфицирования среди работников сферы здравоохранения. В одном исследовании семейного кластера из пяти пациентов в Шэньчжэне, которые посещали город Ухань (у которых был еще один член семьи, который не ездил в город Ухань), было обнаружено, что распространение инфекции от человека к человеку может происходить как в больничных, так и в домашних условиях в семье.

В одной серии случаев сообщалось о нозокомиальной передаче инфекции у работников здравоохранения и пациентов, которая была зарегистрирована у 41% в одной серии случаев. Пока неизвестно, насколько легко вирус распространяется между людьми, однако передача по цепочке, которая включает несколько звеньев, становится все более узнаваемой. Как и в случае с SARS и MERS, считается, что передача вируса от человека к человеку происходит через мельчайшие капли слюны, образующиеся при чихании или кашле.

Возможность передачи вируса через другие биологические жидкости организма неизвестна; тем не менее, вирус был обнаружен в крови, слюне, слезах и секретах конъюнктивы, кроме того возможен фекальный путь передачи инфекции.

Раннее полученное сообщение о передаче инфекции в результате контакта с бессимптомным пациентом в Германии подверглось критике. Тем не менее, существует все больше свидетельств того, что может происходить распространение инфекции в результате бессимптомных контактов, при этом такое наблюдалось в эндемичных районах. В эпизодических сообщениях выдвигается версия о том, что некоторые люди на ранних стадиях развития инфекции могут выступать в качестве суперраспространителей вируса. Такие люди могут передавать инфекцию большому количеству других людей, с которыми они контактировали, включая работников сферы здравоохранения. Феномен такой передачи хорошо известен в литературе в отношении таких инфекций, как SARS (ТОРС) и вирус Эбола, а в последнее время и в отношении MERS (коронавирус ближневосточного респираторного синдрома).

У некоторых из этих людей также наблюдается супервыделение вируса, однако причины, лежащие в основе событий суперраспространения, часто являются многофакторными, нежели простое избыточное выделение вируса, и могут включать различные поведенческие факторы и факторы окружающей среды.

Неизвестно, возможна ли перинатальная передача или передача через грудное вскармливание; тем не менее, в одном случае была заподозрена перинатальная передача от матери к ребенку.

Ретроспективные обзоры беременных женщин с инфекцией COVID-19 показали, что нет никаких доказательств внутриутробного инфицирования, произошедшего в результате вертикальной передачи вируса плоду от матери, у которой эта инфекция развивалась на позднем сроке беременности. Однако в настоящее время нет данных о риске передачи инфекции новорожденному при естественных родах.

Патофизиология

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Центров по контролю и профилактике заболеваний (ЦКПЗ) США, длительность инкубационного периода варьирует от 1 до 14 дней.

Средний инкубационный период, по оценкам, составляет 5 дней. Передача инфекции вполне возможна и во время инкубационного периода. Предварительные отчеты предполагают, что репродуктивное число (R₀), то есть количество людей, заражающихся инфекцией от инфицированного человека, составляет приблизительно 2,2.

Однако, поскольку ситуация все еще развивается, фактический показатель R₀ может быть выше или ниже. Показатель вторичной пораженности для SARS-CoV-2 оценивается в 0,45% при близких контактах с пациентами из США. Хотя в настоящее время патофизиология этого заболевания неизвестна, предполагают, что вирус связывается с рецептором ангиотензинпревращающего фермента-2 (АСЕ2) у людей, что позволяет предположить наличие патогенеза, сходного с SARS.

Однако уникальная структурная особенность рецептор-связывающего домена гликопротеина шиповидных отростков SARS-CoV-2 (который отвечает за проникновение вируса в клетки хозяина) обеспечивает потенциально более высокую аффинность связывания для ACE2 с клетками-хозяевами по сравнению с SARS-CoV. В шиповидном белке вируса было идентифицировано место расщепления фуриноподобным веществом, чего не наблюдается для других SARS-подобных коронавирусов.

Высокие вирусные нагрузки были обнаружены в мазках из носа и из глотки вскоре после появления симптомов, и считается, что характер выделения вируса может быть аналогичен таковому у пациентов с гриппом. Обнаружено, что бессимптомный пациент имеет аналогичную вирусную нагрузку по сравнению с пациентами, у которых симптомы наблюдаются.

Первичная профилактика

• Общие профилактические меры
  • Единственный способ предотвратить инфекцию – это избегать контакта с вирусом, поэтому людям следует рекомендовать следующее:
    • Часто мыть руки водой с мылом или проводить обработку рук дезинфицирующим средством на спиртовой основе; не касаться глаз, носа и рта немытыми руками
    • Избегать тесного контакта с окружающими людьми (соблюдать дистанцию не менее 1 метра [3 фута]), особенно с теми, у кого наблюдается лихорадка, кашель и чихание
    • Принимать меры респираторной гигиены (а именно закрывать рот и нос при кашле и чихании, немедленно после этого выбрасывать ветошь или салфетку в закрытый контейнер и помыть руки)
    • Обращаться сразу же за медицинской помощью, если наблюдаются лихорадка, кашель и затрудненное дыхание, а также сообщать работникам сферы здравоохранения историю своих недавних поездок и контактов.
    • Избегать прямого незащищенного контакта с живыми животными и поверхностями, с которыми контактируют живые животные, при посещении рынков живых животных в пострадавших районах
    • Избегать употребления в пищу сырых или недоваренных продуктов животного происхождения, а также с осторожностью обращаться с сырым мясом, молоком или органами животных в соответствии с обычными правилами безопасности пищевых продуктов.
  • WHO: coronavirus disease (COVID-19) advice for the public
• Применение медицинских масок
  • Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) не рекомендует людям без респираторных симптомов носить медицинские маски в общественных местах, поскольку нет никаких данных о целесообразности ее применения для защиты здоровых людей. Однако в некоторых странах маски можно носить в соответствии с принятыми в данной культуре обычаями. Лицам с лихорадкой и/или респираторными симптомами рекомендовано носить маску, особенно в эндемичных регионах.
  • В некоторых районах Китая ношение медицинской маски в общественных местах является обязательным, а в случае необходимости получения дополнительной информации следует обратиться к местным руководствам.
  • Важно мыть руки водой с мылом (или обрабатывать руки дезинфицирующим средством на спиртовой основе) непосредственно перед тем, как надеть медицинскую маску.
  • BMJ: facemasks for the prevention of infection in healthcare and community settings
• Скрининговые программы и введение карантина
  • Люди, выезжающие из районов с высоким риском заражения, могут быть обследованы с помощью специальных анкет, в которых задают вопросы о поездках, наличии контактов с больными людьми, симптомах инфекции и/или путем измерения температуры тела. Комбинированный скрининг пассажиров авиакомпаний при выезде из пострадавшего региона и по прибытии в место назначения был относительно неэффективным для других инфекций, таких как вирус Эбола, и был смоделирован таким образом, что пропускал до 50% инфицированных COVID-19, особенно это касалось тех случаев, когда у больного не было симптомов во время инкубационного периода, который может превышать 10 дней. Сообщалось, что процессы скрининга с учетом симптоматики оказались неэффективными на предмет обнаружения инфекции SARS-CoV-2 у небольшого количества пациентов, у которых впоследствии было обнаружено наличие вируса SARS-CoV-2 в мазке из глотки.
  • В некоторых странах проводили принудительный карантин для изоляции легко идентифицируемых групп людей с потенциальным риском недавнего контакта с инфекцией (например, группы людей, эвакуированные самолетом из пострадавших районов, или группы людей на круизных лайнерах с инфицированными на борту). Следует отметить, что социально-психологическое влияние такого принудительного карантина может иметь долгосрочные последствия.
• Вакцинация
  • В настоящее время вакцины не существует. Вакцина находятся в стадии разработки, но прежде чем она появится, может пройти до 12 месяцев. иРНК-вакцина (иРНК-1273) была отправлена в Национальный институт аллергии и инфекционных заболеваний для проведения клинических исследований фазы 1 в США с предполагаемой датой начала исследования 19 марта 2020 года.

Диагностика

Для предотвращения заражения и назначения поддерживающего лечения важна идентификация вероятных больных на ранних этапах и быстрая постановка диагноза. Высокий индекс клинических подозрений на COVID-19 есть у всех пациентов с лихорадкой и / или респираторными симптомами, которые сообщают о поездке в пораженный регион или о тесном контакте с подозреваемым или подтвержденным случаем в предыдущие 14 дней до появления первых симптомов. Для всех пациентов с тяжелым течением заболевания обследование должно быть проведено в соответствии с индексами тяжести пневмонии и руководящими принципами для сепсиса (если есть подозрение на сепсис).

Доступна ограниченная информация для характеристики спектра клинических проявлений заболевания. Большая часть информации в данном разделе основана на ранней диагностике, анализе ряда клинических случаев и сообщениях, а также данных о предыдущих бетакоронавирусных инфекциях, таких как тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС) и ближневосточный респираторный синдром (БВРС). Для получения дополнительной информации необходимо обратиться к местному руководству ввиду стремительного развития ситуации.

Профилактика инфекции и контроль

Проводите медицинскую сортировку всех пациентов при поступлении и немедленно изолируйте всех пациентов с подозреваемым или подтвержденным диагнозом от других пациентов. Проводите соответствующие мероприятия по профилактике и инфекционному контролю. Применение скрининговых опросников также может быть целесообразным. COVID-19 – заболевание, подлежащее обязательной регистрации; обо всех подтвержденных и подозреваемых случаях следует сообщать в местные органы здравоохранения.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует придерживаться следующих принципов:

• Немедленно изолировать всех лиц с подозреваемым или подтвержденным диагнозом от других пациентов
• Всегда соблюдать стандартные меры предосторожности:
  • Неукоснительно придерживаться правил респираторной гигиены и гигиены рук
  • Предлагать медицинскую маску пациентам, которые хорошо переносят ее ношение
  • Одевать средства индивидуальной защиты
  • травмоопасными острыми предметами
  • Практиковать безопасную утилизацию отходов, очищение окружающей среды и стерилизацию белья, а также оборудования, предназначенного для ухода за пациентами
• Внедрять дополнительные предупредительные мероприятия ввиду недопущения контакта с капельками слюны, пока пациент не станет бессимптомным:
  • Размещать пациентов в хорошо проветриваемых одноместных палатах; если одноместные палаты недоступны, следует поместить всех пациентов с подозрением на инфекцию в одну палату
  • Носить медицинскую маску, перчатки, соответствующую форму и средства для защиты глаз/лица (например, защитные очки или щиток для лица)
  • Использовать одноразовые инструменты
  • Рассмотреть возможность ограничения количества медработников, членов семьи и посетителей, контактирующих с пациентом, обеспечивая при этом оптимальную помощь пациенту и социально-психологическую поддержку.
  • Рассмотреть возможность размещения пациентов в палатах с отрицательным давлением, если таковые имеются
• Применять предупредительные мероприятия по защите от воздушно-капельных инфекций в случае выполнения процедур, предполагающих образование аэрозолей
• Все образцы, собранные для лабораторных исследований, следует рассматривать как потенциально инфицированные.

Важно дезинфицировать все поверхности типа дверных ручек и рабочих поверхностей в хирургическом отделении либо во всей больнице, поскольку пациенты, касаясь этих поверхностей, могут их заражать.

Подробные инструкции относительно мероприятий по профилактике и инфекционному контролю можно получить в ВОЗ и Центрах по контролю и профилактике заболеваний (ЦКПЗ) США:

• WHO: infection prevention and control during health care when novel coronavirus (nCoV) infection is suspected
• CDC: interim infection prevention and control recommendations for patients with confirmed coronavirus disease 2019 (COVID-19) or persons under investigation for COVID-19 in healthcare settings

Анамнез

Соберите подробный анамнез, чтобы определить уровень риска развития COVID-19 и оценить возможность других причин. Ключевым является наличие в анамнезе путешествий; это важно для своевременной диагностики и предотвращения дальнейшей передачи.

Диагноз следует подозревать у пациентов с лихорадкой и/или признаками/симптомами заболеваний нижних дыхательных путей (например, кашель, одышка), которые проживают или путешествовали в страну/район или на территорию, где есть сообщения о локальной передаче COVID-19, или которые сообщают о тесных контактах с лицами при подтвержденном или вероятном случае COVID-19 за 14 дней до появления симптомов.

Клиническая картина

Клиническая картина напоминает вирусную пневмонию, а степень тяжести колеблется от легкой до тяжелой. Приблизительно у 80% пациентов отмечается легкое течение заболевания, у 14% – тяжелое течение заболевание, и у 5% – заболевание с критическими состояниями. На основании раннее полученных отчетов можно предположить, что тяжесть заболевания ассоциируется с более старшим возрастом и наличием сопутствующих патологий.

У некоторых пациентов симптомы могут быть минимально выраженными либо отсутствовать вообще. Масштабный скрининг в не эндемичных регионах может выявить больше таких пациентов. В случаях, выявленных за пределами Китая, было зарегистрировано более легкое клиническое течение, при этом большинство пациентов были соматически здоровыми взрослыми.

Основываясь на раннем анализе ряда случаев, наиболее распространенными симптомами являются:

• Лихорадка
• Кашель
• Одышка
• Миалгия
• Утомляемость.

Менее распространенные симптомы:

• Анорексия
• Продукцию мокроты
• Боль в горле
• Спутанность сознания
• Головокружение
• Головная боль
• Ринорея
• Боль в груди
• Кровохарканье
• Диарея
• Тошнота/рвота
• Боль в брюшной полости
• Отек конъюнктивы.

Примерно у 90% пациентов наблюдается более одного симптома, а у 15% пациентов – лихорадка, кашель и одышка. Похоже, что незначительное количество пациентов имеют выраженные симптомы со стороны верхних дыхательных путей или желудочно-кишечного тракта по сравнению с инфекциями SARS, MERS или гриппом. У пациентов клиническая картина проявляется в виде тошноты или диареи за 1–2 дня до начала лихорадки и одышки. У большинства детей заболевание проявляется легкими симптомами, без лихорадки или пневмонии. Тем не менее у них могут отмечаться признаки пневмонии при рентгенографии грудной клетки, несмотря на наличие минимальных симптомов или их отсутствие.

Ретроспективные обзоры беременных женщин с COVID-19 показали, что клинические характеристики у беременных были аналогичны таким у не беременных женщин. Ретроспективное исследование серии случаев, включающее 62 пациентов в провинции Чжэцзян, показало, что клинические признаки заболевания были менее тяжелыми, чем у первично инфицированных пациентов из города Ухань, что указывает на вероятность протекания инфекции второго поколения в более легкой форме. Этот феномен также характерен и для MERS.

Проведите физикальный осмотр. Пациенты могут иметь лихорадку (с ознобом/дрожанием или без), кашель и/или затрудненное дыхание. При аускультации легких могут отмечаться инспираторные влажные хрипы, крепитация и/или бронхиальное дыхание у пациентов с пневмонией либо дыхательной недостаточностью. У пациентов с респираторным дистрессом может наблюдаться тахикардия, тахипноэ или цианоз, сопровождающий гипоксию.

Первоочередные тесты

Назначьте такие исследования всем пациентам с тяжелой степенью заболевания:

• Пульсоксиметрия
• Определение газового состава артериальной крови (как показано для выявления гиперкапнии или ацидоза)
• развернутый анализ крови
• Комплексный биохимический анализ крови
• Коагулограмма
• Маркеры воспаления (уровень прокальцитонина и C-реактивного белка в сыворотке крови)
• Сывороточный тропонин
• Лактатдегидрогеназа сыворотки
• Сывороточная креатинкиназа.

Наиболее распространенные лабораторные нарушения у пациентов, госпитализированных с пневмонией, включают лейкопению, лимфопению, лейкоцитоз и повышение уровня печеночных трансаминаз. Другие нарушения включают нейтрофилию, тромбоцитопению, снижение гемоглобина, альбумина и почечную недостаточность.

Результаты пульсоксиметрии могут свидетельствовать о низком насыщении кислородом (SpO₂ <90%).

Бактериологическое исследование крови и мокроты

Возьмите образцы крови и мокроты для бактериологического исследования у всех пациентов, чтобы исключить другие причины инфекции нижних дыхательных путей, особенно у пациентов с нетипичным эпидемиологическим анамнезом. Образцы следует собирать до начала эмпирической антибактериальной терапии, если это возможно.

Молекулярное тестирование

Молекулярное тестирование необходимо для подтверждения диагноза. Диагностические тесты необходимо проводить в соответствии с рекомендациями местных органов здравоохранения, и они должны соответствовать надлежащим методам биобезопасности. Если тестирование недоступно на национальном уровне, образцы следует отправлять в соответствующую референтную лабораторию. Образцы для тестирования должны быть собраны в соответствии с надлежащими мероприятиями по профилактике и инфекционному контролю.

Для всех пациентов с подозрением на инфекцию необходимо провести тест амплификации нуклеиновых кислот, такой как полимеразная цепная реакция с обратной транскрипцией (ПЦРОТ), на предмет тяжелого острого респираторного синдрома, вызванного коронавирусом 2 типа (SARS-CoV-2) с подтверждением исследования, при необходимости, путем определения последовательности нуклеиновых кислот.

• Возьмите образцы из верхних дыхательных путей (мазки или смывы из носоглотки и ротоглотки) у амбулаторных пациентов и/или образцы с нижних дыхательных путей (мокрота и/или эндотрахеальный аспират или бронхоальвеолярный лаваж) у пациентов с более тяжелыми респираторными заболеваниями.

Также рассмотрите возможность сбора дополнительных клинических образцов (например, крови, стула, мочи).  Один или несколько отрицательных результатов не исключают наличия инфекции. Если у пациента с высоким индексом подозрений на COVID-19 получен отрицательный результат, следует получить дополнительные образцы и провести тест, особенно если первоначально были взяты образцы только из верхних дыхательных путей.

Также исключите инфицирование другими респираторными патогенами (например, гриппом, атипичными патогенами) в соответствии с местными рекомендациями. Соберите мазки с носоглотки для проведения тестирования. Важно отметить, что могут возникнуть сопутствующие инфекции. Серологические тесты пока недоступны, однако исследования находятся в разработке.

Образцы сыворотки можно хранить для ретроспективного определения случаев, когда будут доступны валидированные серологические тесты.

Визуализационные методы

Все визуализационные методы следует проводить в соответствии с местными мероприятиями по профилактике и контролю инфекции для предотвращения дальнейшей ее передачи.

Рентгенография органов грудной клетки

• Всем пациентам с подозрением на пневмонию назначьте рентгенографию грудной клетки. Односторонние инфильтраты в легких были обнаружены у 25% пациентов, а двусторонние – у 75% пациентов.

Компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки

• Рассмотрите назначение компьютерной томографии органов грудной клетки. В одном метаанализе, включавшем 50466 госпитализированных пациентов, аномальные результаты КТ органов грудной клетки были зарегистрированы у 97% пациентов. КТ является основным методом визуализации в Китае.
• У большинства пациентов КТ, как правило, демонстрирует двусторонние множественные долевые и субсегментарные области затемнения в виде матового стекла или уплотнения. Другие особенности протекания патологии включают утолщение междолевого или перегородочного пространства (гладкое или шероховатое), утолщение прилегающей плевры и формирование воздушных бронхограмм. У некоторых пациентов могут развиваться плевральный выпот, лимфаденопатия и круглые кистозные изменения. Ни один из этих признаков не является специфическим или диагностическим для COVID-19. Изменения дыхательных путей могут быстро перерасти из фокальной односторонней формы в диффузную двустороннюю форму поражения, которое выглядит как непрозрачное матовое стекло, и прогрессирует или сосуществует с уплотнениями в течение 13 недель.
• Небольшие затемнения в виде матового стекла – наиболее распространенное явление среди детей. Уплотнение с симптомом нимба – типичная находка у детей.
• У некоторых пациентов доказательства вирусной пневмонии на КТ могут предшествовать положительному результату ПЦР-ОТ на предмет SARS-CoV-2. Тем не менее у бессимптомных пациентов результаты компьютерной томографии могут демонстрировать наличие определенных изменений. В отдельных больных рентгенография ОГК может быть в норме, несмотря на положительную ПЦР-ОТ.
• В когорте из более 1000 пациентов в гиперэндемичном регионе Китая КТ органов грудной клетки имела более высокую чувствительность для диагностики COVID-19 по сравнению с начальной ПЦР-ОТ образцов мазка (88% в сравнении с 59%). Улучшение картины КТ также предшествовало изменению позитивного результата ПЦР-ОТ на негативный в этой когорте пациентов во время выздоровления. Чувствительность КТ органов грудной клетки составила 97% у пациентов, которые в конечном итоге имели положительные результаты ПЦР-ОТ. Однако в этом случае у 75% пациентов с отрицательными результатами ПЦРОТ также отмечались положительные признаки на КТ органов грудной клетки. Из этих пациентов 48% рассматривались как наиболее вероятные случаи, в то время как 33% – как возможные случаи.

Дифференциальная диагностика

Диагностические критерии

Всемирная организация здравоохранения: определение случаев для эпиднадзора

• Подозрение на заболевание
  • А. Пациенты с острым респираторным заболеванием (то есть с лихорадкой и как минимум одним признаком/симптомом респираторного заболевания, таким как кашель или диспноэ) И без какой-либо другой установленной причины, которая в полной мере бы объясняла клиническую картину, А ТАКЖЕ при условии наличия в анамнезе путешествия или проживания в стране/регионе или на территории, где сообщали о локальной передаче инфекции COVID-19, в течение 14 дней до возникновения симптоматики; ИЛИ
  • В. Пациенты с каким-либо острым респираторным заболеванием, И которые контактировали с людьми с лабораторно подтвержденным или вероятным диагнозом COVID-19 в течение последних 14 дней до начала манифестации симптомов; ИЛИ
  • С. Пациенты с тяжелой острой респираторной инфекцией (то есть лихорадкой и как минимум одним признаком/симптомом респираторного заболевания, таким как кашель или диспноэ), И требующие госпитализации БЕЗ какой-либо другой установленной причины, в полной мере объясняющей клиническую картину.
• Вероятный случай:
  • Предполагаемый случай инфицирования, в отношении которого результаты исследований являются неоднозначными.
• Подтвержденный случай:
  • Пациент с лабораторным подтверждением инфицирования независимо от признаков и симптомов.

Центры по контролю и профилактике заболеваний: критерии по проведению обследования пациентов, находящихся под наблюдением (ППН) на предмет выявления инфекции COVID-19

Клиницисты должны использовать свое клиническое мышление, чтобы определить, есть ли у пациента признаки и симптомы, совместимые с COVID-19, и должен ли пациент проходить дальнейшее обследование. Решения о том, какие пациенты должны проходить обследование, должны основываться на специфике местной эпидемиологии COVID-19, а также признаках клинического течения болезни.

У большинства пациентов с подтвержденным диагнозом COVID-19 развивалась лихорадка и/ или симптомы острого респираторного заболевания (например, кашель, затрудненное дыхание). Эпидемиологические факторы, которые помогут в принятии решения относительно необходимости проведения лабораторных исследований, заключаются в следующем: любые лица, в том числе медицинские работники, которые тесно контактировали с пациентом с лабораторно подтвержденным диагнозом COVID-19 в течение 14 дней до начала манифестации симптомов или с наличием в анамнезе поездки в район заражения (международные регионы с устойчивой/ продолжающейся передачей заболевания) в течение 14 дней до начала манифестации симптомов.

CDC: coronavirus disease 2019 information for travel

Клиницистам настоятельно рекомендовано проверять пациентов на наличие других респираторных заболеваний, включая такие инфекции как грипп. CDC: criteria to guide evaluation of persons under investigation (PUI) for COVID-19

Лечение

До настоящего момента не существует эффективной специфической терапии заболевания, вызванного COVID-19, поэтому главным принципом в ведении пациентов остается оптимизированное симптоматическое лечение, которое проводят с целью облегчения симптомов и поддержания функций органов при более тяжелом течении. По возможности пациенты должны находиться в условиях стационара; однако возможен вариант амбулаторного лечения для отдельных пациентов с легким течением заболевания. Большая часть информации в данном разделе основана на ранней диагностике, анализе ряда клинических случаев и сообщениях, а также данных о предыдущих бета-коронавирусных инфекциях, таких как тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС) и ближневосточный респираторный синдром (БВРС). Для получения дополнительной информации необходимо обратиться к местному руководству ввиду стремительного развития ситуации.

Профилактика инфекции и контроль

Немедленно изолируйте всех лиц с вероятным или подтвержденным диагнозом вдали от других пациентов. Проводите соответствующие мероприятия по профилактике и инфекционному контролю. COVID-19 – заболевание, подлежащее обязательной регистрации; обо всех подтвержденных и подозреваемых случаях следует сообщать в местные органы здравоохранения.

Подробные инструкции относительно мероприятий по профилактике и инфекционному контролю можно получить во Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Центрах по контролю и профилактике заболеваний (ЦКПЗ) США:

• WHO: infection prevention and control during health care when novel coronavirus (nCoV) infection is suspected
• CDC: interim infection prevention and control recommendations for patients with confirmed coronavirus disease 2019 (COVID-19) or persons under investigation for COVID-19 in healthcare settings

Управление пациентами с пневмонией или сопутствующими заболеваниями

Пациенты с пневмонией или респираторным дистресс-синдромом подлежат немедленной госпитализации в соответствующее медицинское учреждение и проведению симптоматической терапии в зависимости от клинической картины. Как сообщают, в среднем период от начала проявления симптомов до госпитализации составляет приблизительно 7 дней.

Пациенты с нарастающей или явной дыхательной недостаточностью должны быть госпитализированы в отделение интенсивной терапии. 23–32% госпитализированных пациентов нуждаются в интенсивной терапии для поддержания функционирования дыхательной системы.

Однако такие подсчеты могут быть занижены с учетом текущего количества клинических случаев. Можно рассмотреть возможность перехода на амбулаторное лечение для пациентов с сохраняющейся симптоматикой, которые больше не нуждаются в госпитализации (смотрите ниже).

• Поддерживающая терапия
  • Кислородная терапия: пациентам с тяжелой острой респираторной инфекцией и респираторным дистрессом, гипоксемией или шоком необходимо обеспечить дополнительную подачу кислорода со скоростью 5 л/мин. Скорость потока должна титроваться для достижения целевого значения SpO₂ ≥90%
  • Регидратационная терапия: проводите регидратационную терапию у пациентов с тяжелой острой респираторной инфекцией по стандартной схеме и только при отсутствии симптоматики шока, поскольку агрессивная регидратационная терапия может ухудшить оксигенацию.
  • Облегчение симптоматики: назначьте антипиретики/анальгетики для облегчения лихорадки и боли.
  • Антибиотики: рассмотрите возможность приема эмпирических антибактериальных препаратов у пациентов с подозрением на инфекцию для исключения других потенциальных бактериальных патогенов, которые могут быть причиной респираторной инфекции в соответствии с местными проколами лечения. Введите антибиотики пациентам с подозрением на сепсис в течение первого часа обследования их исходного состояния. Выбор эмпирических антибиотиков должен быть основан на клиническом диагнозе, а также данных местной эпидемиологической службы и чувствительности к препаратам. Рассмотрите возможность применения ингибиторов нейраминидазы, пока не будет исключен грипп. Снижайте дозировку эмпирической терапии, исходя из результатов исследований и клинической оценки. Некоторым пациентам с тяжелым течением заболевания может потребоваться продолжение антибактериальной терапии после подтверждения у них COVID-19 в зависимости от клинической ситуации.
• Мониторинг
  • Внимательно наблюдайте за состоянием пациентов на предмет появления симптомов клинического ухудшения, таких как быстро прогрессирующая дыхательная недостаточность и сепсис, начните общую симптоматическую терапию в соответствии с указаниями (например, гемодиализ, вазопрессорная терапия, регидратационная терапия, ИВЛ, антибактериальная терапия) в зависимости от ситуации. Искусственная вентиляция лёгких
  • Важно соблюдать мероприятия по профилактике и инфекционному контролю, утвержденные на местном уровне, для предотвращения инфицирования медицинских работников. Эндотрахеальную интубацию должен проводить квалифицированный специалист с соблюдением всех правил защиты от воздушно-капельных инфекций.
  • Рекомендовано проводить интубацию и механическую вентиляцию легких, если состояние пациента ухудшается и невозможно поддерживать содержание SpO2 на уровне ≥90% с помощью кислородной терапии. У некоторых пациентов может развиться тяжелая гипоксическая дыхательная недостаточность, требующая высоких фракций вдыхаемого кислорода и высокой скорости воздушного потока для достижения необходимого потока инспирации. У пациентов также может наблюдаться усиление дыхательной нагрузки, требующей поддержки дыхания с положительным давлением на вдохе.
  • В отдельных случаях рекомендовано проводить высокопотоковую назальную кислородную и неинвазивную вентиляцию легких. Пациентам с острым респираторным дистресс синдромом необходимо проводить искусственную вентиляцию с обеспечением защиты легких, низкого дыхательного потока и низкого инспираторного давления. В отношении пациентов с персистирующей тяжелой гипоксической дыхательной недостаточностью следует рассмотреть возможность проведения ИВЛ в положении лежа на животе.
  • Риск неудачного лечения высок у пациентов с неострыми обратимыми состояниями; также существует проблема нозокомиальной передачи инфекции через открытые вентиляционные системы и по причине недостаточного прилегания масок или назальных подушечек во время проведения неинвазивной вентиляции легких. Для определения соотношения между преимуществами и рисками для пациентов и медицинского персонала требуется проведение дальнейших исследований.
  • Некоторым пациентам может потребоваться экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) с учетом возможности ее проведения и квалификации соответствующих специалистов.

Управление пациентами без пневмонии или сопутствующих заболеваний

Несмотря на то, что лечение в больничных условиях предпочтительнее, в некоторых случаях стационарная помощь может оказаться недоступной или небезопасной, или же пациент может отказаться от госпитализации. Терапия в домашних условиях должна быть рассмотрена в индивидуальном порядке.

Место оказания медицинской помощи на дому может зависеть от указаний местных органов здравоохранения, поскольку в некоторых странах применяют принудительные карантинные распоряжения.

• Пациенты, которые могут получать лечение на дому
  • Исключительно легкая симптоматика (например, субфебрильная лихорадка, кашель, слабость, ринорея, боль в горле).
  • Отсутствие признаков осложнений (таких, как диспноэ или затруднение дыхания, кровохарканье, повышенное отделение мокроты, симптомы нарушения работы желудочно-кишечного тракта, изменения в психическом состоянии).
  • Отсутствие фоновых заболеваний.
• Мероприятия по профилактике и инфекционному контролю на дому
  • Мероприятия по профилактике и инфекционному контролю продолжают играть важную роль в процессе домашнего лечения. Пациентам следует рекомендовать использовать отдельную комнату и отдельную ванную (по возможности), минимизировать взаимодействие с другими членами семьи и надевать хирургическую маску в случае необходимости контактирования.
  • питомцы и другие животные могут быть переносчиками COVID-19. Тем не менее, пациентам, находящимся в домашней изоляции, следует рекомендовать ограничить общение и избегать прямого контакта с домашними и другими животными, особенно в период манифестации симптоматики.
• Поддерживающая терапия
  • Рекомендуйте пациентам принимать симптоматическую терапию в виде антипиретиков/ анальгетиков и поддерживать достаточный водный баланс, в то же время не принимать чрезмерное количество жидкости, поскольку это может ухудшить оксигенацию.
• Мониторинг
  • Внимательно наблюдайте за состоянием пациентов и рекомендуйте им обращаться за медицинской помощью при ухудшении симптоматики, поскольку болезнь в легкой форме может прогрессировать и привести к заболеванию нижних дыхательных путей. ВОЗ и ЦКПЗ предоставляют более подробные указания по лечению на дому:
  • WHO: home care for patients with suspected novel coronavirus (COVID-19) infection presenting with mild symptoms, and management of their contacts
  • CDC: interim guidance for implementing home care of people not requiring hospitalization for coronavirus disease 2019 (COVID-19)

Особые группы пациентов

• Беременность
  • Данные относительно беременных женщин ограничены; тем не менее, обычно их можно лечить с применением той же симптоматической терапии, приведенной выше, с учетом физиологических изменений, возникающих при беременности.
  • Лечение беременных женщин следует проводить многопрофильной бригадой врачей. Выбор сроков родов должен быть индивидуальным в зависимости от гестационного срока, а также в зависимости от состояния матери, плода и условий родов. Использование кортикостероидов может быть необходимо для созревания легких плода в зависимости от состояния матери на сроке до 34–37 недель беременности.
  • Беременным женщинам с подтвержденным инфицированием COVID-19 рекомендовано проводить искусственную стимуляцию родов и естественное родоразрешение во избежание ненужных хирургических осложнений; тем не менее, пациенткам с такими осложнениями, как сепсис или дистресс-синдром плода, может потребоваться экстренное кесарево сечение.
  • Новорожденных следует изолировать как минимум на 14 дней или до прекращения выделения вируса; также в течение этого времени не рекомендуют кормить грудью.
• Дети
  • Данные в отношении детей ограничены, однако руководства по их лечению уже опубликованы.

Кортикостероиды

Некоторым пациентам с COVID-19 назначают кортикостероиды, однако они не показали должной эффективности. ВОЗ, а также другие международные инструкции по ведению пациентов с пневмонией, обычно не рекомендуют системное применение кортикостероидов для лечения вирусной пневмонии либо острого респираторного дистресс-синдрома, если только они не показаны для терапии других состояний.