Лихорадка у детей

Оральное и ректальное измерение температуры

• Не следует регулярно использовать оральный и ректальный пути для измерения температуры тела у детей от 0 до 5 лет.

Измерение температуры тела на других участках

• У младенцев в возрасте до 4 нед измеряйте температуру тела электронным термометром в подмышке.
• В возрасте от 4 недель до 5 лет измеряйте температуру тела одним из следующих методов:
  • электронный термометр в подмышке;
  • химический точечный термометр одноразового использования в подмышке;
  • инфракрасный термометр для измерения температуры в наружном слуховом ходе [2007].
• В случае рутинного использования химических точечных термометров рассмотрите целесообразность использования альтернативных термометров, если необходимо многократное измерение температуры.
• Налобные термометры являются ненадежными и не должны использоваться.

Care Excellence, Национальный институт здравоохранения и совершенствования медицинской помощи Великобритании.

Оценка температуры родителями

• Сообщение родителей о лихорадке у ребенка следует считать убедительным и воспринимать его всерьез.

Клиническое обследование ребенка с лихорадкой

Признаки заболеваний, угрожающих жизни ребенка

• Прежде всего следует немедленно выявить признаки патологии, угрожающей жизни: нарушения со стороны дыхательных путей, дыхания, кровообращения или пониженный уровень сознания.
• Подумайте, может ли это быть сепсис.

Оценка риска тяжелого заболевания

Осмотрите ребенка для выявления или исключения каких-либо признаков и симптомов, которые могут указывать на риск тяжелого заболевания, и оцените состояние пациента с помощью «системы светофора» ( табл. 1 ).

Таблица 1. Система «светофора» для выявления риска серьезных заболеваний

Примечание: * некоторые прививки вызывают лихорадку у детей до 3 мес.

• При оценке состояния ребенка с нарушениями развития возьмите этот факт во внимание при интерпретации таблицы «Система светофора».
• В группу высокого риска возникновения тяжелого заболевания относятся дети с  какими-либо симптомами и признаками из приведенных ниже:
  • кожа, губы или язык бледные / пепельные / синеватые;
  • нет ответа на социальные сигналы;
  • медицинскому работнику ребенок кажется больным;
  • ребенок не просыпается или, если его разбудить, не остается в состоянии бодрствования;
  • слабый, высокий или непрерывный плач;
  • шумное дыхание;
  • частота дыхания (ЧД)> 60 / мин;
  • умеренное или выраженное втягивание межреберных промежутков;
  • уменьшен тургор кожи;
  • выпячивание родничка.
• В группу умеренного риска возникновения тяжелого заболевания относятся дети с  любыми симптомами и признаками из приведенных ниже:
  • кожа, губы или язык ребенка бледные, о чем сообщают родители;
  • нет нормального ответа на социальные сигналы;
  • ребенок не улыбается;
  • ребенок просыпается только после того, как ее продолжительно будят;
  • снижена активность;
  • ребенок раздувает крылья носа;
  • слизистые оболочки сухие;
  • снижение аппетита в младенеца;
  • уменьшен диурез;
  • озноб.
• В группу низкого риска относятся дети, не имеющие признаков из групп умеренного и высокого риска и имеют все перечисленные ниже признаки:
  • кожа, губы и язык ребенка нормального цвета
  • ребенок нормально реагирует на социальные сигналы;
  • ребенок доволен / улыбается;
  • ребенок не впадает в сон или быстро просыпается;
  • плач нормального характера, сильный или его нет;
  • кожа и слизистые оболочки имеют нормальный вид;
  • слизистые оболочки влажные.
• Во время рутинного осмотра ребенка с лихорадкой измерьте температуру, частоту сердечных сокращений (ЧЧС), частоту дыхания (ЧД) и время наполнения капилляров.
• Время наполнения капилляров 3 с и дольше считается маркером группы умеренного риска тяжелого заболевания ( «желтый» сигнал).
• Если ЧСС или наполнении капилляров выходят за пределы нормы, измерьте ребенку артериальное давление, если это возможно.
• В возрасте от 6 мес для определения тяжелого заболевания не ориентируйтесь только на высокую температуру тела.
• Дети в возрасте до 3 мес с температурой ≥38 ° C являются в группе высокого риска тяжелого заболевания.
• Дети в возрасте 3-6 мес с температурой ≥39 ° C являются по меньшей мере в группе умеренного риска тяжелого заболевания.
• Не ориентируйтесь на продолжительность лихорадки как признак вероятного тяжелого заболевания. Однако, если высокая температура удерживается не менее 5 дней, обследуйте ребенка для исключения болезни Кавасаки.

Дети с тахикардией относятся, по меньшей мере, к группе умеренного риска тяжелого заболевания. Для определения тахикардии используйте соответствующие критерии ( табл. 2 ).

Таблица 2. Критерии для определения тахикардии (по Advanced Life Support Group)

Обследуйте детей с лихорадкой для выявления признаков обезвоживания:

• долгое время наполнения капилляров
• уменьшен тургор кожи;
• нарушено дыхание;
• слабый пульс;
• холодные конечности.

Дети с лихорадкой и любым симптомом или признаком с красной колонки должны рассматриваться как имеющие высокий риск серьезного заболевания. Детей с симптомами или признаками с желтой колонки и без признаков — с красной, следует признать имеют средний риск. Дети с симптомами и признаками с зеленой колонки и без признаков из желтого или красного столбиков имеют низкий риск. Ведение детей с лихорадкой должно зависеть от уровня риска.

Эта система «светофора» должна использоваться вместе с рекомендациями по обследованию и начального лечения детей с лихорадкой.

Симптомы и признаки определенных заболеваний

Поищите причину лихорадки и осмотрите ребенка для выявления симптомов и признаков, ассоциированных с определенными заболеваниями ( табл. 3 ).

Таблица 3. Признаки и симптомы, что помогают заподозрить конкретное заболевание

Менингококцемия и бактериальный менингит

Рассмотрите возможность менингококковой инфекции у всех детей с лихорадкой и сыпью, которая не бледнеет при нажатии, особенно при наличии любой из перечисленных признаков:

• ребенок плохо выглядит;
• сыпь > 2 мм в диаметре (пурпура);
• время наполнения капилляров ≥3 с;
• ригидность затылочных мышц.

Оцените возможность бактериального менингита у ребенка с лихорадкой и любой из перечисленных признаков:

• ригидность затылочных мышц;
• выпячивание родничка;
• снижен уровень сознания;
• судорожный эпилептический статус.

Имейте в виду, что классические признаки менингита (ригидность затылочных мышц, выпячивание родничка, высокий плач) часто отсутствуют у новорожденных с бактериальным менингитом.

Герпесвирусный энцефалит

Рассмотрите возможность герпетического энцефалита у детей с лихорадкой и любой из этих признаков:

• очаговая неврологическая симптоматика;
• фокальные эпилептические припадки;
• снижен уровень сознания.

Пневмония

Оцените возможность пневмонии у детей с лихорадкой и любой из перечисленных признаков:

• тахипноэ (ЧД> 60 / мин в возрасте 0-5 мес,> 50 / мин — 6-12 мес,> 40 / мин — от 12 мес);
• крепитация при аускультации грудной клетки;
• раздувание крыльев носа,
• втягивания межреберных промежутков;
• цианоз;
• насыщения крови кислородом ≤95% при дыхании атмосферным воздухом.

Инфекция мочевыводящих путей

Рассмотрите возможность инфекции мочевыводящих путей у каждого ребенка в возрасте до 3 мес с лихорадкой.

Оцените возможность инфекции мочевыводящих путей у ребенка в возрасте ≥3 мес с лихорадкой и такими симптомами (одним или более):

• рвота
• снижение аппетита
• вялость;
• раздражительность;
• боль в животе или болезненность при надавливании;
• частое мочеиспускание или дизурия.

Септический артрит / остеомиелит

Рассмотрите возможность септического артрита / остеомиелита у детей с лихорадкой и любой из этих признаков:

• припухлость конечности или сустава
• ребенок не использует конечность;
• концовка не удерживает вес ребенка.

Болезнь Кавасаки

Оцените возможность болезни Кавасаки у детей с лихорадкой, которая длится 5 дней и дольше. Дополнительные признаки болезни Кавасаки могут быть следующие:

• двусторонняя инъекция конъюнктив без экссудата;
• гиперемированы и потрескавшиеся губы, «малиновый» язык, гиперемия слизистой рта и глотки
• отек, эритема или десквамация кожи кистей и ступней;
• полиморфная сыпь;
• шейная лимфаденопатия.

Спросите у родителей о наличии этих симптомов с момента появления лихорадки, потому что они могут исчезнуть к моменту осмотра.

Дети в возрасте до 1 года могут иметь меньше дополнительных признаков болезни Кавасаки, кроме повышенной температуры тела, но они имеют более высокий риск развития аномалий коронарных сосудов, чем старшие дети.

Ведение ребенка с лихорадкой педиатром

Дети до 5 лет

Клиническое обследование должно происходить согласно описанным в разделе «клиническое обследование ребенка с лихорадкой» (см. Выше). Следует стараться выявить симптомы и признаки тяжелых патологий и конкретных заболеваний (см. Табл. 2 и 3).

Дети до 3 лет

• Осмотрите ребенка, определите значения таких показателей:
  • температура;
  • ЧСС;
  • ЧД.
• Назначьте следующие лабораторные исследования:
  • общеклинический анализ крови
  • культуральное исследование крови
  • определение концентрации С-реактивного белка;
  • анализ мочи для определения инфекции мочевыводящих путей;
  • рентгенография органов грудной клетки только при наличии респираторных признаков;
  • культуральное исследование испражнений, если есть диарея.
• Назначьте люмбальную пункцию таким детям с лихорадкой (за исключением случаев, когда это противопоказано)
• Если есть показания, назначьте люмбальную пункцию без промедления и, насколько это возможно, до назначения антибиотиков.
• Назначьте парентеральные антибиотики:
  • младенцам в возрасте до 1 мес с лихорадкой;
  • всем младенцам в возрасте 1-3 мес с лихорадкой, которые выглядят нездоровыми;
  • младенцам в возрасте 1-3 мес, в которых содержание лейкоцитов <5 × 10 ⁹ / л или> 15 × 10 ⁹ / л.
• Если младенцам в возрасте до 3 мес показаны парентеральные антибиотики, назначают цефалоспорины III поколения (например, цефотаксим или цефтриаксон) и антибиотик, активный против листерий (например, ампициллин или амоксициллин).

Дети 3 лет и старше

• Детям с лихорадкой без очевидной причины, имеющие одну или более «красных» признаков, назначьте следующие исследования:
  • общеклинический анализ крови
  • культуральное исследование крови
  • определение концентрации С-реактивного белка;
  • анализ мочи для определения инфекции мочевыводящих путей.
• Также у детей с «красными» признаками рассмотрите, руководствуясь клинической оценке, необходимость назначения таких исследований:
  • люмбальная пункция у детей любого возраста (при отсутствии противопоказаний)
  • рентгенография органов грудной клетки, независимо от температуры тела и содержания лейкоцитов
  • определение содержания электролитов сыворотки крови и газов крови.
• Детям с лихорадкой без очевидной причины, имеющие одну или более «желтых» признаков, следует назначить такие исследования (за исключением случаев, когда опытный специалист не считает нужным их проводить):
  • сбор мочи и ее исследования на возможные инфекции мочевыводящих путей;
  • исследования крови: общеклинический анализ крови, определение содержания С-реактивного белка, культуральное исследование;
  • люмбальная пункция — ее целесообразность следует рассмотреть у детей до 1 года
  • рентгенография органов грудной клетки у детей с температурой> 39 ° C и содержанием лейкоцитов> 20 × 10 ⁹ / л.
• Детям с лихорадкой без очевидной причины и без признаков тяжелого заболевания (то есть детям с «зеленой» группы) назначьте анализ мочи на выявление инфекции мочевыводящих путей и обследуйте по симптомов и признаков пневмонии (см. Табл. 3).
• Не назначайте рутинно культуральное исследование крови и рентгенографию органов грудной клетки детям с лихорадкой, которые не имеют признаков тяжелого заболевания (то есть детям с «зеленой» группы).

Вирусная коинфекция

• Детей с лихорадкой, в которых доказано инфицирования респираторно-синцитиальный вирусом или гриппом, обследуйте для выявления признаков тяжелого заболевания. Рассмотрите целесообразность анализа мочи для выявления инфекции мочевыводящих путей.

Наблюдение в больнице

• В возрасте ≥3 лет, имеющие лихорадку без видимой причины, период наблюдения в больнице (с или без проведения исследований) должно быть составной обследования с целью дифференциации заболевания.
• Если ребенок получает жаропонижающие препараты, не берите во внимание снижение температуры или отсутствие реакции в течение 1-2 ч для дифференциации заболевания. Однако для того, чтобы определить возможное ухудшение клинического течения, всех госпитализированных детей с «желтыми» или «красными» признаками следует повторно осмотреть через 1-2 часа.

Неотложное лечение (для детей любого возраста)

• Детям с лихорадкой и в шоковом состоянии, обратившихся за специализированной педиатрической помощи или в отделение неотложной помощи, следует:
  • немедленно ввести болюсно жидкость в дозе 20 мл / кг начальной жидкостью обычно 0,9% натрия хлорид,
  • проводить активный мониторинг и при необходимости вводить следующие болюсы жидкости.
• Детям с лихорадкой, обратившихся за специализированной педиатрической помощи или в отделение неотложной помощи, следует немедленно ввести парентерально антибиотик, если они:
  • в шоковом состоянии;
  • без сознания;
  • имеют признаки менингококковой инфекции.
• Немедленное введение парентеральных антибиотиков следует рассмотреть у детей с лихорадкой и пониженным уровнем сознания. В таких случаях следует обследовать ребенка для выявления симптомов и признаков менингита и герпетического энцефалита (см. Табл. 3 и «Рекомендации по бактериального менингита и менингококкового сепсиса»).
• Если показаны парентеральные антибиотики, то, пока нет результатов культурального исследования, назначьте цефалоспорины III поколения (например, цефотаксим или цефтриаксон). Детям до 3 лет следует также назначить антибиотик, активный против листерий (например, ампициллин или амоксициллин).
• Назначьте внутривенно ацикловир детям с лихорадкой и симптомами и признаками, которые наводят на мысль о герпетический энцефалит.
• Детям с лихорадкой, имеющие признаки шока или насыщение крови кислородом (SpO ₂ ) <92% при дыхании атмосферным воздухом, назначьте кислород. Целесообразность лечения кислородом также рассмотрите у детей с SpO ₂ > 92%, если для этого есть клинические показания.

Причины и частота тяжелой бактериальной инфекции

• У госпитализированных детей с лихорадкой и подозрением на тяжелую бактериальную инфекцию, которая требует безотлагательного лечения, антибиотики, которые назначают, должны быть направлены против Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli, Staphylococcus aureus и  Haemophilus influenzae типа b. Пока нет анализа культурального исследования, целесообразными являются цефалоспорины III поколения (например, цефотаксим или цефтриаксон). В возрасте до 3 мес следует добавить антибиотик, активный против листерий (ампициллин или амоксициллин).
• Обратитесь к местным рекомендациям по лечению, когда показатели бактериальной резистентности к антибиотикам являются значимыми.

Направление на интенсивную терапию

• Детей с лихорадкой, которые находятся в шоковом состоянии, не приходят в сознание или имеют признаки менингококковой инфекции, следует немедленно осмотреть и сделать вывод о необходимости направления на интенсивную терапию.
• Детям с подозрением менингококковой инфекцией назначьте парентерально антибиотик как можно раньше (бензилпенициллин или цефалоспорин III поколения).
• Госпитализированы дети с менингококковой инфекцией должны быть под профессиональным наблюдением; в частности, в них следует оценивать потребность назначения инотропных препаратов.

Подходы к снижению высокой температуры

Эффект снижения высокой температуры

Антипиретики не предотвращают фебрильные судороги и не должны использоваться только для этой цели.

Физические меры для снижения высокой температуры

• Обтирание губкой, смоченной прохладной водой, не рекомендуется во время лихорадки.
• Дети с лихорадкой не должны быть недостаточно одеты или слишком закутанные.

Жаропонижающие лекарственные препараты

• Рассмотрите целесообразность назначения парацетамола или ибупрофена детям с лихорадкой, которые выглядят болезненно.
• Не назначайте детям с лихорадкой антипиретики только с целью снижения температуры. При использовании парацетамола или ибупрофена у детей с лихорадкой:
  • применяйте их только до тех пор, пока ребенок выглядит болезненным;
  • оцените целесообразность перехода на другой препарат, если болезненный вид ребенка не исчезает;
  • не назначайте два препарата одновременно;
  • рассмотрите целесообразность чередования парацетамола и ибупрофена только в случаях, если болезненное состояние удерживается или возвращается к приему следующей дозы.

Советы по уходу дома

Дайте родителям приведенные выше рекомендации по действиям в случае температуры у ребенка. Посоветуйте родителям, которые ухаживают за ребенком с лихорадкой дома:

• регулярно давать ребенку жидкость (младенцам на грудном вскармливании — грудное молоко)
• как распознавать признаки обезвоживания:
  • запавшее темечко;
  • сухие слизистые оболочки рта;
  • запавшие глаза;
  • отсутствие слез;
  • плохой общий вид;
• убеждать ребенка пить больше жидкости, а в случае выявления признаков обезвоживания оценить необходимость обратиться за помощью;
• как распознать сыпь, который не бледнеет при нажатии;
• проверять состояние ребенка в течение ночи;
• не водить ребенка в детсад или школу, пока температура удерживается, сообщить медсестру детского учреждения о заболевании.

Когда обращаться за медицинской помощью

Родители, ухаживающие за ребенком с лихорадкой дома необходимо обратиться за помощью, если:

• ребенок имеет судороги
• у ребенка появилась сыпь, которая не бледнеет при нажатии;
• по мнению родителей, ребенок чувствует себя хуже, чем тогда, когда они ранее обращались за помощью;
• родители обеспокоены больше, чем тогда, когда ранее обращались за помощью;
• лихорадка длится более 5 дней
• родители обеспокоены или не уверены, что они в состоянии ухаживать за своим ребенком.