Болезнь Лайма

• бактерии, которые вызывают болезнь Лайма, передаются при укусе зараженного клеща;
• клещи преимущественно встречаются в травянистых и лесистых районах, в том числе городских садах и парках;
• укусы клеща не всегда заметны;
• инфицированные клещи встречаются по всей территории Великобритании и Ирландии, хотя в некоторых районах распространенность зараженных клещей несколько выше, однако данные о распространенности недостаточны;
• особенно опасными районами считают юг Англии и Шотландское нагорье, но заразиться можно во многих районах;
• болезнь Лайма более распространена в частях Центральной, Восточной и Северной Европы (в том числе Скандинавии) и некоторых частях Азии, США и Канады.

Примите во внимание, что большинство клещей не передают болезнь Лайма, а быстрое, правильное удаление клеща снижает риск трансмиссии заболевания.

Диагностика

Клиническая оценка

Заподозрить болезнь Лайма можно у людей с имеющейся мигрирующей эритемой, эритематозными высыпаниями:

• увеличивается в размерах и иногда может иметь центральный светлый участок;
• обычно не сопровождается зудом, не является теплым на ощупь или болезненным;
• обычно возникает через 1-4 нед после укуса клеща (но может появляться и через 3 дня и до 3 мес) и удерживается несколько недель
• обычно возникает на месте укуса клеща.

Высыпания, которые не являются мигрирующей эритемой, могут развиться как реакция на укус клеща и имеют следующие характеристики:

• обычно развиваются и проходят в течение 48 часов с момента укуса клеща;
• в отличие от мигрирующей эритемы горячие на ощупь, сопровождаются зудом или болезненные;
• могут быть обусловлены воспалительной реакцией или заражением распространенной кожной инфекцией.

Симптомы

• лихорадка и потливость;
• общее недомогание;
• утомляемость;
• боль в шее или ригидность;
• мигрирующие боли суставов или мышечная боль;
• когнитивные нарушения, такие как нарушения памяти и невозможность сконцентрироваться (иногда описывается как «brain fog» — затуманенный мозг)
• головная боль;
• парестезия.

Рассмотрите возможность болезни Лайма у людей с симптомами и признаками, касающиеся 1 или более систем органов (фокальные симптомы), поскольку болезнь Лайма может вызвать (хотя и редко):

• неврологические симптомы, такие как паралич лицевого нерва или другие непонятные параличи черепно-мозговых нервов, менингит, мононеврит или другие непонятные радикулопатии; или в редких случаях энцефалит;
• воспалительный артрит, поражающий 1 или более суставов, может иметь мигрирующий характер;
• сердечные проблемы, такие как блокада сердца или перикардит;
• симптомы со стороны глаз, такие как увеит или кератит,
• кожные высыпания, такие как хронический атрофический акродерматит или лимфоцитомы.

Не исключайте возможность болезни Лайма у людей, имеющих соответствующую симптоматику, однако нет четких данных в анамнезе по укусов клещей.

Диагноз болезни Лайма не является правомочным у лиц без соответствующих симптомов, даже если в анамнезе есть данные об укусе клеща.

Будьте осторожны, устанавливая диагноз болезни Лайма у лиц, у которых нет соответствующих анамнестических данных в пользу этого диагноза или положительных результатов серологических исследований из-за риска:

• упущения альтернативного диагноза;
• назначения нерационального лечения.

Следуйте обычной клинической практики для симптоматического лечения, например, применение обезболивающих препаратов в случае головной или мышечной боли у лиц, которые обследуются на предмет болезни Лайма.

Учитывайте, что люди с болезнью Лайма могут иметь когнитивные расстройства и им может быть сложно объяснить собственные симптомы. 

Лабораторные исследования

NICE также разработал алгоритм обследования пациентов, у которых подозревают болезнь Лайма.

Можно диагностировать заболевание, и начать лечение болезни Лайма без лабораторных исследований только у лиц с мигрирующей эритемы.

Для установления диагноза у лиц, у которых нет мигрирующей эритемы, принимайте во внимание клиническую картину заболевания и данные лабораторного исследования. Не исключайте болезнь Лайма у пациентов, если анализы отрицательные, но клинические данные свидетельствуют в пользу этого заболевания.

Если есть клиническое подозрение на болезнь Лайма у лиц без мигрирующей эритемы:

• предложите проведения иммуноферментного анализа (ИФА) для выявления болезни Лайма и
• рассмотрите целесообразность назначения антибиотикотерапии до получения результатов лабораторных исследований, если есть веская клиническое подозрение.

Следует провести определение IgM и IgG к боррелиям, используя ИФА на основе очищенных или рекомбинантных антигенов, полученные из белка VlsE или его пептида домена IR6 (например, C6 ELISA).

Если тест ИФА положительный или однозначен:

• проведите иммуноблот-тест на болезнь Лайма и
• рассмотрите назначения антибиотикотерапии до получения результатов лабораторных исследований, если есть веская клиническое подозрение.

Если ИФА на предмет болезни Лайма отрицательный, а у человека есть симптомы, следует пересмотреть данные анамнеза и симптомы и подумать о возможных альтернативных диагнозы.

Если остается подозрение по болезни Лайма у людей с отрицательными результатами ИФА, которым исследование было проведено в течение 4 нед после появления симптомов, повторите ИФА через 4-6 нед после первого исследования.

Если остается подозрение по болезни Лайма у людей с отрицательными результатами ИФА, в которых имеются симптомы в течение 12 недель и более, проведите имуноблотинг.

Диагноз болезни Лайма можно установить у лиц с симптомами болезни Лайма и положительными результатами имуноблотингу.

Если результаты иммуноблот-теста болезни Лайма являются отрицательными (независимо от результатов ИФА), однако симптомы содержатся, обсудите этот случай с узким специалистом или обдумайте направление пациента к специалисту, для того чтобы:

• определить, могут ли понадобиться дополнительные тесты для исключения болезни Лайма, например, аспирация синовиальной жидкости, или биопсия, или люмбальная пункция для анализа спинномозговой жидкости или
• рассмотрите альтернативные диагнозы (инфекционные, в том числе другие заболевания, передающиеся через укусы клещей, и неинфекционные заболевания).

Выберите специалиста, который отвечает анамнестическим данным или симптомам пациента, например, взрослый или детский инфекционист, ревматолог, невролог.

Если результаты имуноблотингу негативные и симптомы прошли, объясните пациенту, что лечение не требуется.

Если есть какие-либо сомнения относительно тестов:

• следует пересмотреть клиническую картину болезни и
• снова провести тестирование.

Ведение пациента

Неотложная помощь

Следуйте обычной клинической практики по оказанию неотложной помощи пациентам, например, с симптомами, которые свидетельствуют об инфекции центральной нервной системы, увеит или осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы, такие как полная AV-блокада, даже если подозревается болезнь Лайма.

Консультация специалиста

Обсудите диагностику и лечение болезни Лайма у детей и лиц в возрасте до 18 лет со специалистом, если в них нет мигрирующей эритемы или других симптомов. Выберите соответствующего специалиста в соответствии с симптомами пациента, учитывая наличие, например, педиатра, детского инфекциониста или детского невролога.

Если у взрослого человека с болезнью Лайма является очаговая симптоматика, обдумайте необходимость консультации специалиста или направление к специалисту, не откладывая начало лечения. Выберите специалиста в соответствии с симптомами, например, взрослого инфекциониста, ревматолога или невролога.

Антибиотикотерапия

Взрослые и дети (в возрасте от 12 лет) с диагнозом болезни Лайма должны получить антибиотикотерапию в соответствии с симптомами, как указано в таблице 1.

Таблица 1. Антибиотикотерапия при болезни Лайма у взрослых и лиц молодого возраста (12 лет и более) в зависимости от симптоматики ^а

Примечание: a Если болезнь Лайма подозревают у беременной женщины, следует использовать антибиотики в соответствии со сроком беременности. b Не используйте амоксициклин для лечения лиц с сердечной патологией, поскольку он влияет на продолжительность интервала QT.

Для детей (до 12 лет), в которых диагностирована болезнь Лайма, предлагается антибиотикотерапия в соответствии с симптомами, как указано в таблице 2.

Таблица 2. Антибиотикотерапия при болезни Лайма у детей (в возрасте до 12 лет) в зависимости от симптомов ^{а, б, с}

Если симптомы ухудшаются при лечении болезни Лайма, проверьте, нет ли у пациента аллергической реакции на антибиотик. Имейте в виду, что реакция Яриша-Герксгеймера может вызвать обострение симптомов, но обычно не требует прекращения лечения.

Рассмотрите необходимость клинического осмотра пациента во время или после лечения болезни Лайма для оценки возможных побочных эффектов и нежелательной реакции на лечение.

Если симптомы сохраняются после курса антибиотикотерапии

Если симптомы, которые могут быть связаны с болезнью Лайма, сохраняются, состояние пациента не улучшается и не ухудшается после лечения антибиотиками, следует повторно оценить историю болезни пациента и его симптомы:

• определить возможные альтернативные причины симптомов, возможно было реинфицирования, могло лечения быть неуспешным;
• принять во внимание подробности любого предыдущего лечения, в том числе или не прерывался курс антибиотикотерапии;
• могут симптомы быть связаны с поражением органов, вызванным болезнью Лайма, например, паралич нервов.

Если анамнез указывает на возможное реинфицирования, предложите антибиотикотерапию в соответствии с симптомов (см. Таблицы 1 и 2).

Следует рассмотреть целесообразность назначения второго курса антибиотикотерапии пациентам, в которых содержатся симптомы, если есть подозрение, что антибиотикотерапия ни была успешной. Назначайте альтернативный антибиотик, например, взрослым с болезнью Лайма и артритом предлагают амоксициллин, если уже было проведено курс с применением доксициклина.

Если у человека сохраняются симптомы после 2 курсов антибиотикотерапии болезни Лайма:

• Не назначайте рутинно следующий курс антибиотиков и
• рассмотрите необходимость обсуждения со специалистом или направление пациента к узкому специалисту.

Объясните пациентам, у которых сохраняются симптомы болезни Лайма после лечения антибиотиками,:

• наличие симптомов не означает, что они все еще имеют активную инфекцию
• симптомы болезни Лайма могут храниться несколько месяцев или даже лет после завершения лечения, пока пройдут;
• некоторые симптомы могут быть следствием необратимого поражения вследствие инфекции;
• не существует теста для оценки активного заражения, и их симтомы могут объясняться альтернативным диагнозом.

Другие методы лечения

Предлагайте регулярный осмотр и повторное обследование пациентам, у которых сохраняются симптомы, в том числе тех, у кого не было установлено точный диагноз.

Обсудите любые симптомы, сохраняются, и предложите дополнительное симптоматическое лечение при необходимости, соблюдая обычной клинической практики.

Будьте внимательны в отношении симптомов, связанных с болезнью Лайма, которые могут потребовать оценки и лечения, в частности:

• хронической боли;
• депрессии и тревоги;
• усталости;
• нарушений.

Поддерживайте пациентов, у которых симптомы не прошли после завершения лечения болезни Лайма:

• поощряя и помогая получать доступ к дополнительным услугам, в том числе направление в соответствующие органы для получения социальной помощи для оценки потребности в уходе и поддержке, если они будут иметь от них пользу;
• общаясь со службами социальной опеки детей и семей, школами и вузами, а также работодателями о потребности пациента в постепенном возвращении к деятельности, если это уместно.

Лечение женщин с болезнью Лайма во время беременности и лечение их детей

Оценивайте и обследуйте пациенток во время беременности так же, как и небеременных женщин. Для лечения болезни Лайма у беременных женщин выбирают антибиотики в соответствии со сроком беременности.

Сообщите беременных женщин с болезнью Лайма, что вероятность заражения плода достаточно низкая, и подчеркните важность завершения полноценного курса лечения антибиотиками.

Посоветуйте женщинам, которым во время беременности было диагностирована болезнь Лайма, сообщить об этом других медицинских работников, если есть какие беспокойство относительно здоровья ребенка. В этой ситуации медицинские работники должны обсудить историю пациента с детским инфекционистом и посоветоваться относительно необходимых исследований.

Начните лечение болезни Лайма у новорожденных, у которых обнаружены IgM или есть подозрение, что ребенок мог заразиться, под наблюдением специалиста.

Источник: https://www.nice.org.uk/guidance/ng95