Ближневосточный респираторный синдром: симптомы, диагностика, лечение

• Вирусология
  • Инфекция вызывается новым бета-коронавирусом коронавируса ближневосточного респираторного синдрома (КБВРС), оболочечным вирусом с одной положительно-полярной нитью РНК с размером генома около 30 000 нуклеотидов.
  • Вирус является участником семейства Coronoviridae (отряд: Nidovirales; подсемейство: Coronavirinae; род: Betacoronavirus) и частью линии наследования группы C. Он филогенетически отличается от всех ранее известных видов бета-коронавирусов, которые включают коронавирусы человека HKU1 и OC43, коронавирус тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС) и коронавирусы летучих мышей HKU4, HKU5 и HKU9.
  • Геном КБВРС классифицируется по 2 монофилетическим группам: монофилетическая группа A (ранние очаги инфекции, т.е. EMC/2012 и Jordan N3/2012) монофилетическая группа B (новые очаги, которые генетически отличаются от монофилетической группы A).
• Животные-хозяева
  • Предполагается, что одногорбые верблюды являются первичными животными-хозяевами КБВРС.
  • Антитела к вирусу были обнаружены в сыворотке этих верблюдов на Аравийском полуострове и окружающих его странах в ходе нескольких исследований, некоторые относятся к 1990-м годам.
  • РНК КБВРС, а также жизнеспособный вирус, также была выделена из назальных и фекальных проб этих верблюдов. Верблюды могут не иметь признаков инфекции, однако вирус может содержаться в их носовых выделениях, фекалиях, молоке или моче.
  • Экспериментальная инфекция КБВРС у верблюдов привела к легкой степени инфекции верхних дыхательных путей и легкой степени лихорадки.
  • Также считается, что летучие мыши являются ранними переносчиками КБВРС; однако, это еще не доказано.
• Передача от животного к человеку
  • Точный механизм передачи неизвестен, однако считается, что он возникает при прямом или непрямом контакте с одногорбыми верблюдами (например, дойка верблюдов, контакт с носовыми выделениями, мочой или фекалиями верблюдов) или продуктами, полученными от верблюдов (например, непастеризованным верблюжьим молоком, сырым или недостаточно проваренным мясом верблюдов).
  • Почти идентичные штаммы вируса были выделены из эпидимиологически связанных одногорбых верблюдов и людей в Саудовской Аравии, Катаре и Объединенных Арабских Эмиратах. Убедительное доказательство передачи от верблюда к человеку получено из исследования в Саудовской Аравии, в котором вирус был выделен у пациента и одного из его верблюдов, и было обнаружено, что геном является почти идентичным. Однако, существуют несоответствия, когда говорится о передаче от верблюда к человеку, и требуется больше данных для лучшего понимания того, как происходит такая передача.
  • Исследование сходных случаев определило, что контакт с верблюдами является фактором риска для инфекции КБВРС.
• Передача от человека к человеку
  • Большинство случаев является результатом передачи от человека к человеку (а не от верблюда к человеку), с пиками подтвержденных случаев, возникающих во время вспышек внутрибольничной инфекции. Несмотря на это, передача от человека к человеку в целом считается неэффективной.
  • Передача осуществляется воздушно-капельным путем (например, кашель, чихание) от инфицированного пациента или при близком контакте с инфицированным пациентом. Однако, нельзя исключать передачу по воздуху или через предметы, загрязненные патогенными организмами. Инкубационный период составляет от 2 до 14 дней, и предполагается, что передача происходит на этапе клинических симптомов или инкубации.
  • Передача была документально подтверждена в семейных группах. Однако она регистрировалась более часто во время вспышек внутрибольничной инфекции (например, в отделениях гемодиализа, отделениях интенсивной терапии, терапевтических отделениях). Вероятно, это обусловлено факторами, которые включают позднее подтверждение инфекции, чрезмерную скученность пациентов в больницах и несоответствующие меры по контролю инфекции. Вспышкам способствует распространенное заражение окружающей среды пациентов, и способность вируса выживать в течение длительных периодов на пластмассовых и стальных поверхностях.
  • При эффективном количестве для воспроизведения менее единицы эпидемический потенциал инфекции считается низким в настоящее время, если только вирус не мутирует. Вспышки являются более ограниченными по сравнению с ТОРС. Сильно распространенные события не были зарегистрированы; однако, будущие модификации вируса могут потенциально увеличить передачу от человека к человеку или вирулентность вируса.

Патофизиология

Патогенез полностью не изучен. Преимущественно вирус передается воздушно-капельным путем от инфицированного человека с попаданием в организм человека через слизистую оболочку дыхательных путей.

Вирус связывается с функциональным рецептором дипептидилпептидазы 4 (DPP4; также называемой CD26) на поверхности клеток-хозяев (например, альвеолярные клетки I и II типа, реснитчатый и не реснитчатый бронхиальный эпителий, эндотелий, альвеолярные макрофаги, лейкоциты). Связывание опосредовано рецептор-связывающей областью на блоке S1 белков (S) в выступах на поверхности вируса. Мембранный синтез и проникновение в клетку обуславливается блоком S2 посредством действия 2 областей гептадного повтора (HR1 и HR2) и белка слияния.

Вирус также может связываться с рецепторами DPP4 у нескольких видов (например, верблюды, кролики, овцы, козы, не человекообразные обезьяны). DPP4 выражается на эпителиальных клетках и клетках эндотелия большинства органов человека (например, почки, печень, кишечник). Это может объяснять мультисистемный клинический спектр инфекции, который включает тяжелую (и иногда со смертельным исходом) пневмонию, острый респираторный дистресс-синдром и полиорганную недостаточность.

Диагностика

Хотя БВРС еще не достиг пандемического потенциала, он является потенциально тяжелой инфекцией с высоким показателем летальности. Следовательно, быстрая постановка диагноза важна для своевременного предотвращения передачи и предоставления поддерживающего лечения. Врачи должны иметь высокий индекс вероятности для всех пациентов, у которых наблюдается лихорадка и/или респираторные симптомы в правильном эпидемиологическом контексте (т.е. прибытие с Ближнего Востока), и эти пациенты должны быть подвергнуты немедленной оценке. Не существует каких-либо патогномонических особенностей; следовательно, молекулярный и серологический анализ требуется для подтверждения диагноза. Было зарегистрировано коинфицирование другими респираторными вирусами.

БВРС является опасным инфекционным заболеванием, подлежащим регистрации, следует сообщать в соответствующий орган обо всех подозреваемых и подтвержденных случаях.

Профилактика инфекции и меры контроля

Процедуры изоляции должны быть начаты для всех подозрительных и подтвержденных случаев БВРС. Рекомендуется увеличенный уровень мер по контролю инфекции. В частности, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует стандартные меры предосторожности, защиту от капель и контакта, а также меры по защите от передачи по воздуху, если выполняются процедуры с формированием аэрозолей.

Подробное описание рекомендаций относительно профилактики и контроля доступно в Центре контроля и профилактики заболеваний (ЦКЗ) и ВОЗ:

• Centers for Disease Control and Prevention (CDC): interim infection prevention and control recommendations for hospitalized patients with MERS-CoV
• World Health Organization (WHO): infection prevention and control during health care for probable or confirmed cases of MERS-CoV infection

Диагностические лабораторные исследования клинических образцов пациентов, у которых подозревается или подтверждено инфицирование, должны быть проведены согласно мерам и методикам уровня биологической защиты (BSL-2).

Анамнез

Детальный анамнез помогает определить уровни риска для БВРС и оценить вероятность других причин. Получение эпидемиологического анамнеза очень важно для своевременной постановки диагноза и предотвращения возможных вспышек.

Все подтвержденные случаи были связаны с поездками на Ближний Восток, пребыванием на Ближнем Востоке или контактом с кем-либо, кто ездил на Ближний Восток за 14 дней до начала симптомов. Это включает Аравийский полуостров (Бахрейн, Кувейт, Оман, Катар, Саудовская Аравия, Объединенные Арабские Эмираты, Йемен) и окружающие его страны (Ирак; Иран; Израиль, Западное побережье и Газа; Иордания; Ливан; Сирия). Неспособность распознать этот риск привела к масштабной вспышке в Республике Корея (Южная Корея) в 2015 году.

Контакт с инфицированными одногорбыми верблюдами также является фактором риска. Девяносто восемь процентов случаев было зарегистрировано у взрослых (определено как возраст > 14 лет). Хотя инфекция была зарегистрирована в различных возрастных группах в пределах взрослой популяции, медианный возраст пациентов находится в диапазоне от 50 до 67 лет.

Инфекция у детей встречается редко, хотя причина этого неизвестна. Сопутствующие заболевания, в частности, сахарный диабет, хроническое нарушение функции почек, порок сердца и ожирение, также являются факторами риска для инфекции, как и курение. Примерно у 75 % пациентов с БВРС было, как минимум, одно сопутствующее заболевание.

ВОЗ разработала анкету, предназначенную для сбора первичной информации о потенциальных воздействиях подозреваемого или подтвержденного случая за 14 дней до начала симптомов: World Health Organization (WHO): MERS-CoV — initial interview questionnaire of cases

Клиническая картина

БВРС может возникать так же, как и обычная простуда. У большинства пациентов была лихорадка и респираторные симптомы (например, кашель, одышка).

• Лихорадка (температура > 38 °C [100,4 °F]): распространенный симптом, зарегистрированный в 40-98 % случаев. Лихорадка может отсутствовать у пациентов пожилого возраста, пациентов с ослабленным иммунитетом, беременных женщин и пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности, сахарным диабетом или гемохроматозом; следовательно, отсутствие лихорадки не должно исключать клиническое исследование на наличие БВРС.
• Кашель: распространенный симптом, зарегистрированный в 54-86 % случаев. Обычно он сухой; однако влажный кашель был зарегистрирован у 23-36 % пациентов.
• Одышка: распространенный симптом, зарегистрированный в 60-72 % случаев.
• Кровохарканье: менее распространенный симптом, зарегистрированный в 7-17 % случаев.

У пациентов также могут быть симптомы желудочно-кишечных расстройств:

• Диарея: зарегистрирована в 7-26 % случаев
• Боль в брюшной полости: зарегистрирована в 17-24 % случаев
• Тошнота/рвота: зарегистрирована в 7-21 % случаев.

У пациентов могут присутствовать только желудочно-кишечные симптомы, переходящие в развитие респираторных симптомов или пневмонию при дальнейшем развитии инфекции. Прочие симптомы включают миалгию, артралгию, головную боль, озноб/дрожание, боль в горле и ринорею. Некоторые пациенты, в частности, молодые здоровые пациенты, могут быть бессимптомными, или у них могут присутствовать респираторные симптомы легкой степени и нормальный результат рентгенограммы органов грудной клетки. Однако у других пациентов, в частности, у пожилых пациентов или пациентов с сопутствующими заболевания, может присутствовать тяжелая быстро прогрессирующая пневмония, острый респираторный дистресс-синдром, септический шок или полиорганная недостаточность, приводящая к смерти.

Пневмония является распространенным исходом, но она не всегда присутствует. Быстрый переход в пневмонию может возникать менее чем за одну неделю. Влажные хрипы / хрипы и бронхиальные дыхательные шумы могут быть отмечены при аускультации. Может присутствовать боль в груди, одышка, тахипноэ, тахикардия и цианоз.

Определение случая

Определения случаев были опубликованы ЦКЗ, ВОЗ и Министерством здравоохранения (Саудовская Аравия). Так как БВРС считается новым или быстро распространяющимся заболеванием, определения постоянно меняются, и не все клинические проявления будут соответствовать определениям случаев. Врачи должны быть особо внимательными при определении подозрительных случаев, независимо от того, соответствуют ли они определениям случаев или нет. Например, отсутствие лихорадки было зарегистрировано в случаях подтвержденной инфекции, несмотря на то, что большинство определений случаев включает лихорадку как предпосылку для постановки диагноза.

Первичные лабораторные исследования

Лабораторные анализы рекомендуются для любого пациента, который демонстрирует такие симптомы, как лихорадка, респираторные симптомы, желудочно-кишечные симптомы и/или миалгию в правильном эпидемиологическом контексте.

ОАК обычно выявляет лейкопению, лимфопению и тробоцитопению.] Пациенты могут иметь лейкоцитоз, в частности, при возникновении вторичной бактериальной инфекции. Специфические диагностические анализы на наличие БВРС должны быть выполнены даже при отсутствии стандартного результата ОАК.

Также должна быть показана объемная метаболическая панель, и она может показать повышенный уровень креатинина, LFT и лактатдегидрогеназы.

Культуры клеток крови должны быть собраны для анализа на наличие возможных бактериальных патогенов, которые также могут вызывать пневмонию или сепсис. Они должны быть собраны до начала эмпирической антибактериальной терапии, если это возможно.

ЦКЗ и ВОЗ разработали подробное руководство по лабораторным анализам:

• Centers for Disease Control and Prevention (CDC): interim guidelines for collecting, handling, and testing clinical specimens from patients under investigation for MERS-CoV
• World Health Organization (WHO): laboratory testing for Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV)

Молекулярное тестирование

Все пациенты с подозрением на БВРС должны пройти молекулярное тестирование. Подтверждение инфекции основано на обнаружении уникальных последовательностей вирусной РНК посредством полимеразной цепной реакции с обратной транскриптазой в режиме реального времени (RT-PCR), с подтверждением с помощью секвенирования нуклеиновой кислоты, если необходимо. Образцы из нижних дыхательных путей (например, мокрота, трахеальные аспираты, жидкость после бронхоальвеолярного лаважа) являются предпочтительными образцами для RT-PCR, так как мокрота и трахеальные аспираты содержат самую высокую вирусную нагрузку и, следовательно, имеют самую высокую диагностическую значимость.

Однако бронхоскопия может формировать аэрозоли, и в целом ее применение не рекомендовано. Образцы из верхних дыхательных путей (например, мазки из носоглотки и ротоглотки, аспират/смыв из носоглотки) и взятие сыворотки для обнаружения вируса, являются рекомендованными, особенно в том случае, если образцы из нижних дыхательных путей недоступны, и прошло 7 дней или менее после начала симптомов. Если это возможно, нужно собрать образцы как из верхних, так и из нижних дыхательных путей.

Также могут использоваться образцы мочи и кала; однако эти образцы содержат более низкие уровни вируса, по сравнению с образцами из дыхательных путей. Медработники должны использовать соответствующие средства индивидуальной защиты (например, маску, средства защиты глаз, перчатки, медицинский халат) при взятии образцов.

Существует 3 исследования RT-PCR, которые в настоящее время рекомендуются для диагностики инфекции коронавируса ближневосточного респираторного синдрома (КБВРС):

• RT-PCR для КБВРС (upE): высокочувствительное скрининговое исследование, выявляющее области выше гена E-белка (upE)
• RT-PCR для КБВРС (ORF 1b): подтверждающее исследование, выявляющее открытую рамку считывания 1b (ORF 1b). Оно менее чувствительное, чем исследование upE, однако, оно является более специфичным, так как оно не демонстрирует перекрестную реактивность с 4 основным коронавирусами, которые могут инфицировать человека (т.е. OC43, NL63, 229E, ТОРС)
• RT-PCR для КБВРС (ORF 1a): подтверждающее исследование, выявляющее открытую рамку считывания 1a (ORF 1a). Оно высоко специфичное и более чувствительное, чем исследование ORF 1b, однако, оно имеет чувствительность, подобную исследованию upE.

Также доступны исследования, выявляющие последовательные ампликоны в геноме вируса, и они могут быть полезны при подтверждении диагноза. Исследование, выявляющее ген RdRp (RdRpSeq), в широком смысле обнаруживает последовательности бета-коронавируса монофилетической группы C; однако, оно не является специфичным и будет обнаруживать другие штаммы коронавируса, включая коронавирусы человека HKU1 и OC43.

Другое исследование выявляет генетическое секвенирование N (NSeq). Эта область была выбрана потому, что она включает удаление 2 аминокислот в соответствующей последовательности, полученной у пациента, проходившего лечение в Великобритании. Оно является высокочувствительным и специфичным для обнаружения human coronavirus Erasmus Medical Center/2012 (hCoV-EMC), штамма, выделенного у первого пациента, инфицированного БВРС. Оба этих исследования имеют достаточную чувствительность для обнаружения вируса при очень низких концентрациях, однако, если они используются, их следует объединить с последующими подтверждающими исследованиями.

ВОЗ рекомендует сначала выполнить скрининговое исследование и, если результат положителен, должно быть выполнено подтверждающее исследование. Если результат подтверждающих исследований положителен, инфекция подтверждена. Если результат подтверждающих исследований отрицателен, рассмотрите повторные анализы (если эпидемиологические данные предполагают наличие инфекции) или выполните последовательные исследования. Если секвенирование показывает наличие КБВРС, инфекция подтверждена.

ВОЗ определяет подтвержденный случай как лицо с лабораторным подтверждением инфекции. Наличие нуклеиновой кислоты может быть подтверждено положительным результатом RTPCR на, как минимум, 2 специфичных геномных мишенях или одной положительной мишени с секвенированием второй мишени.

ЦКЗ требует положительного результата PCR на, как минимум, 2 специфичных геномных мишенях или одной положительной мишени с секвенированием второй мишени для подтверждения диагноза. ЦКЗ разработал исследование RT-PCR для выявления гена белка вирусного нуклеокапсида (N), которое может использоваться для дополнения исследований upE и ORF1 для скрининга и подтверждения.

Ложно-отрицательные результаты могут возникать из-за плохого качества образца, неправильного обращения с образцом или времени взятия; следовательно, у пациентов с отрицательным результатом анализа, если существует высокий индекс вероятности инфекции, должны быть взяты дополнительные образцы (предпочтительно из нижних дыхательных путей), и анализы должны быть выполнены повторно.

Серологическое исследование

Серологический анализ в целом не используется для постановки диагноза, он используется для эпидемиологического надзора или исследовательских целей (например, ретроспективный диагноз). Он может использоваться для подтверждения диагноза; однако, один образец определит только вероятный случай. Для подтверждения диагноза требуются парные образцы, взятые, как минимум, в промежутке от 14 дней до 21 дня.

Несколько серологических анализов было разработано для обнаружения антител к КБВРС, включая непрямую реакцию флюоресцирующих антител (IFA), фермент-связанное иммуносорбентное исследование (ELISA) и анализ с нейтрализацией сыворотки.

ВОЗ определяет подтвержденный случай как пациента с характерными симптомами серологической конверсии при как минимум одном скрининговом исследовании (например, ИФА, ELISA) и подтверждением посредством исследования нейтрализации в образцах, взятых по крайней мере в промежутке от 14 дней. Они определяют вероятный случай как симптоматического пациента без положительного результата анализа ОТ-ПЦР, который имеет положительный результат для как минимум одного скринингового исследования (например, ИФА, ELISA), плюс положительный результат для исследования нейтрализации в одном образце.

ЦКЗ разработал двухэтапный подход к серологическому анализу, который использует для скрининга ELISA, сопровождаемый анализом микронейтрализации для подтверждения диагноза.

Ложно-положительные результаты могут возникать из-за перекрестной реактивности с другими бета-коронавирусами.

Визуализационные методы

Всем пациентам с подозрением на пневмонию необходимо назначать рентгенографию грудной клетки. Диффузные двусторонние инфильтраты были зарегистрированы в 22-67 % случаев. Также были зарегистрированы крупозные инфильтраты или отсутствие инфильтратов, в частности, у здоровых молодых пациентов.

Компьютерная томография грудной клетки может быть полезна для пациентов с подозрением на пневмонию, которые имеют нормальный результат рентгенографии грудной клетки. Компьютерная томография может выявить двусторонние субплевральные участки затемнения и участки затемнения в базальной щели, с более распространенными затемнениями по типу матового стекла, чем уплотнение. Распознавание этих моделей может помочь при ранней постановке диагноза БВРС; однако обычное использование этого анализа не рекомендуется.

Дифференциальная диагностика

Лечение

Какого-либо лечения для БВРС не существует; однако многие лекарственные препараты многообещающие и могут оказаться полезными при лечении в будущем. Следовательно, лечение является поддерживающим, и оно должно быть направлено на облегчение симптомов, а также профилактику и лечение осложнений. Специальное лечение зависит от клинической картины и данных пациента, таких как возраст и наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний.

Профилактика инфекции и меры контроля

Процедуры изоляции должны быть начаты для всех подозрительных и подтвержденных случаев БВРС. Рекомендуется увеличенный уровень мер по контролю инфекции. В частности, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует стандартные меры предосторожности, защиту от капель и контакта, а также меры по защите от передачи по воздуху, если выполняются процедуры с формированием аэрозолей.

Пациентов с вероятной или подтвержденной инфекцией следует помещать в одно помещение с соответствующей вентиляцией, четко отделенное от других отделений с пациентами, если это возможно. Количество медработников и посетителей должно быть минимальным. В дополнение к стандартным мерам предосторожности, все медработники и посетители в случае близкого контакта (т.е. на расстоянии примерно 1 метр) при вероятном или подтвержденном случае всегда должны использовать следующее:

• Медицинскую маску
• Средства защиты глаз
• Чистый нестерильный медицинский халат с длинными рукавами
• Перчатки.

Гигиену рук всегда следует выполнять до и после контакта с пациентом и его окружением, и сразу же после снятия средств индивидуальной защиты. Перемещения пациента за пределы защитного барьера палаты или области следует избегать, если только это не является медицинской необходимостью.

Эти меры предосторожности следует применять в течение периода симптоматического заболевания и продолжать применение, как минимум, в течение 24 часов после устранения симптомов.

Пациентов следует наблюдать в отношении клиренса инфекции с использованием рекомендованных исследований с полимеразной цепной реакцией с обратной транскриптазой в режиме реального времени (ПЦР-РВ) до тех пор, пока не будут получены 2 отрицательных результата в образцах, взятых как минимум в промежутке от 24 часов.

У пациентов, которые не подключены к аппарату искусственной вентиляции (например, у пациентов при домашней изоляции), меры по контролю инфекции могут быть отменены, если у пациента не наблюдаются какие-либо симптомы, а один результат ПЦР-ОТ является отрицательным. Подробное описание рекомендаций относительно профилактики и контроля доступно в Центре контроля и профилактики заболеваний (ЦКЗ) и ВОЗ:

• Centers for Disease Control and Prevention (CDC): interim infection prevention and control recommendations for hospitalized patients with MERS-CoV
• World Health Organization (WHO): infection prevention and control during health care for probable or confirmed cases of MERS-CoV infection

Взятие образцов

Следующие образцы должны быть взяты у всех пациентов для диагностических анализов:

• Культуры клеток крови: для анализа на наличие возможных бактериальных патогенов, которые также могут вызывать пневмонию или сепсис.
• Образцы из нижних дыхательных путей (например, мокрота, трахеальные аспираты, бронхоальвеолярный лаваж): для анализов на наличие бактерий и вирусов
• Образцы из верхних дыхательных путей (например, носоглоточные мазки и мазки из глотки): для молекулярных анализов на наличие вирусов
• Сыворотка: для молекулярных и серологических анализов.

Образцы должны быть собраны согласно соответствующим мерам по контролю инфекции. Культуры клеток крови должны быть собраны до начала антибактериальной терапии, если это возможно. Образцы из нижних дыхательных путей являются более предпочтительными, чем образцы из верхних дыхательных путей, однако необходимо взять и те, и другие образцы, если это возможно. Образцы из верхних дыхательных путей (например, носоглоточный мазок) являются достаточными для пациентов, изолированных дома.

Периодичность взятия образцов зависит от местных обстоятельств. ВОЗ рекомендует, чтобы образцы из дыхательных путей для RT-PCR собирались, как минимум, каждые 2-4 дня в течение первых 2 недель, и это следует продолжать до тех пор, пока 2 отрицательных результата анализа не подтвердят клиренс вируса. Министерство здравоохранения (Саудовская Аравия) рекомендует провести повторные анализы через одну неделю после постановки диагноза, а затем — через каждые 3 дня.

Пневмония

Пациентов с пневмонией или респираторным дистрессом следует немедленно доставить в соответствующее медицинское учреждение и начать применение мер по профилактике и контролю инфекции. Любой пациент со следующими признаками должен быть доставлен в больницу:

• Частота дыхательных движений > 30 движений/мин.
• Гипоксемия (содержание SpO2 в воздухе помещения < 90 %)
• Тяжелый респираторный дистресс
• Клиническое и/или радиологическое подтверждение пневмонии.

У этих пациентов может быстро развиться тяжелая пневмония или дыхательная недостаточность; следовательно, важно обращать внимание на эти клинические признаки.

Наличие сопутствующих заболеваний (например, сахарный диабет, порок сердца, хроническая почечная недостаточность, ожирение), курение и возраст ≥ 50 лет увеличивает риск развития тяжелой инфекции, и этих пациентов также следует госпитализировать. Следует немедленно начать поддерживающее лечение:

• Кислород: для пациентов с признаками тяжелого респираторного дистресса, шока или гипоксемии следует немедленно начать кислородную терапию. Начните при 5 л/минуту и выполните титрование так, чтобы содержание SpO2 составило ≥ 90 %
• Жидкости: осторожное переливание жидкостей рекомендуется для пациентов, если это необходимо, при условии, что не существует каких-либо признаков шока (для пациентов с шоком могут потребоваться более агрессивные реанимационные мероприятия).
• Противомикробные препараты: эмпирическая антибактериальная терапия (включая антибиотики и противовирусные препараты) должна быть начата для пациентов стационара с подозрением на пневмонию БВРС (в течение одного часа, если подозревается сепсис) для устранения всех вероятных негоспитальных или госпитальных (если пациент был госпитализирован в течение > 48 часов) патогенов. Выбор противомикробных препаратов должен быть основан на местной эпидемиологии, характеристиках восприимчивости и рекомендациях до тех пор, пока диагноз не будет подтвержден, и эмпирическая терапия должна быть отрегулирована на основе этих результатов
• Антипиретики / обезболивающие средства: рекомендуются для контроля лихорадки и боли.

Пациентов с приближающейся или установленной дыхательной недостаточностью следует госпитализировать в отделение интенсивной терапии. Рекомендуется интубация и механическая вентиляция легких, если состояние пациента ухудшается и невозможно поддерживать содержание SpO2 на уровне ≥ 90 % с помощью кислородной терапии. Неинвазивная механическая вентиляция легких, механическая вентиляция легких или экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) использовалась у пациентов с БВРС. Однако из-за высокого риска образования аэрозолей, а также из-за отсутствия доказательств эффективности по сравнению с эндотрахеальной интубацией или механической вентиляцией, следует избегать неинвазивной искусственной вентиляции легких. Небольшое обсервационное исследование обнаружило, что ЭКМО была связана с низкой смертностью пациентов с БВРС при рефракторной гипоксемии.

В целом, использование кортикостероидов не рекомендуется; однако, если это необходимо, могут использоваться стрессовые дозы (например, пациент с адренальной супрессией). Высокие дозы не следует использовать в течение длительных периодов времени из-за высокого риска нежелательных явлений, риска развития оппортунистических инфекций и отсутствия доказанной эффективности при лечении БВРС. Пациентов следует тщательно контролировать на наличие признаков ухудшения состояния и развитие осложнений, включая дыхательную недостаточность, острый респираторный дистресс-синдром, острую почечную недостаточность, септический шок и полиорганную недостаточность. Следует немедленно начать поддерживающее лечение (например, гемодиализ, лечение вазопрессорными средствами, инфузионная реанимация и противомикробные препараты), если требуется.

Данные относительно беременных женщин ограничены. Беременные женщины могут получать поддерживающее лечение, подробно описанное выше (кроме ибупрофена, применение которого не рекомендуется для беременных женщин, особенно в третьем триместре), с учетом физиологических изменений, которые возникают во время беременности.

Экспериментальные методы лечения

На данный момент не существует какое-либо безусловное доказательство для рекомендации любого вирус-специфического лечения для пациентов с подозреваемой или подтвержденной инфекцией. Однако ряд методов лечения (например, интерферон бета, интерферон альфа, лопинавир, рибавирин, микофенолат и циклоспорин) был исследован в отношении лечения БВРС на основе обнадеживающих исследований на животных и в условиях in vitro. К настоящему времени, не было доказано, что какой-либо из этих методов лечения является эффективным. Частично это связано с отсутствием рандомизированных контролируемых исследований и ограниченным количеством пациентов, которые включены в ретроспективные исследования. Некоторые страны, такие как Республика Корея (Южная Корея), выпустили руководящие указания, которые разрешают врачам осторожно использовать некоторые из исследованных методов лечения.

В целом, эти методы лечения используются только для нестабильных пациентов с распространенной пневмонией. Если используются экспериментальные препараты, ВОЗ рекомендует, чтобы эти лекарственные препараты использовались только согласно протоколам лечения пациентов в стандартных исследованиях и применялись в контексте научно-исследовательских испытаний.

Дальнейшие исследования необходимы для оценки безопасности и эффективности этих препаратов для людей с БВРС. Смотрите новые методы лечения для получения более подробной информации о специфических экспериментальных лекарственных препаратах.