Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ): симптомы, диагностика, лечение

• Изучение анамнеза, с определением симптомов, совместимых с диагнозом
• Идентификацию факторов риска, указывающих на состояние (например, сезонность возникновения, курение, контакт с инфицированными лицами)
• Краткий физикальный осмотр, включая измерение температуры тела, осмотр ротоглотки, носовых ходов, шеи и грудной клетки; если пациент выглядит больным, следует предположить грипп как причину заболевания, измерить пульс и артериальное давление, чтобы исключить септический шок, связанный с бактериальными причинами (например, менингококковая септицемия)
• Исключение альтернативных диагнозов путем скрининга для выявления признаков похожих расстройств. Лабораторные испытания не требуются на начальных этапах

Анамнез

Общие симптомы включают в себя любой из перечисленных ниже или все признаки:

• Насморк/невозможность дыхания через нос
• Чихание
• Боль в горле
• Кашель
• Головную боль
• Недомогание
• Лихорадка

Альтернативный или базовый диагноз следует учитывать, если:

• Воспаленное горло является основным симптомом (стрептококковый тонзиллит следует учитывать, особенно если пациент моложе 15 лет). Использование показателя шкалы McIsaac (см. ссылка) может быть полезным для дифференциальной диагностики стрептококкового тонзиллита
• Ринит существует более 14 дней (например, аллергический ринит)
• Болезнь началась внезапно с лихорадкой, ознобом и сильными мышечными болями (например, грипп или пневмония)
• Симптомы включают:
  • Плевритическую боль, большое количество мокроты или крови в мокроте (например, плеврит или пневмония)
  • Боль в ушах (например, средний отит)
  • Боль в области пазух лица (синусит)
• Присутствуют признаки менингизма (измененное сознание, светобоязнь, гипотония, ригидность шеи, судороги и тахикардия).

Физикальное обследование

Температура:

• Для взрослых повышенная температура не характерна, но это характерно для детей. Температура выше 38 °C увеличивает вероятность гриппа. Пульс и артериальное давление следует измерять, чтобы исключить септический шок, связанный с бактериальными причинами (например, менингококковый сепсис) у людей, которые выглядят умеренно больными. Менингококковая септицемия может имитировать простуду, поскольку оба заболевания могут сопровождаться лихорадкой и мышечными болями. Впрочем, у пациентов с менингококковой септицемией реже возникают респираторные симптомы, такие как боль в горле, чихание и ринит. У них с большей вероятностью отмечают высокую температуру, тахикардию и гипотонию.

Обследование ротоглотки:

Типичная вирусная инфекция будет сопровождаться неспецифическим эритематозным воспалением глотки. Может присутствовать гнойный дренаж по задней стенке глотки. Наличие гноя на миндалинах указывает на стрептококковый тонзиллит, и предполагает осмотр передних шейных желез.

Нос:

• Могут отмечаться эритема и отек. Гнойный дренаж из обеих носовых ходов является распространенным явлением.

Ригидность мышц шеи

• Следует оценивать, так как может указывать на менингизм. У младенцев может появиться выпуклость родничка и характерный крик. Положительные признаки Кернига или Брудзинского указывают на менингиальное происхождение и менингит. Это отмечается у меньшего количества пациентов.

Для простуды характерен ясный лёгочной звук. Если у пациента имеются признаки вовлечения нижних дыхательных путей, следует учитывать другие диагнозы, такие как обострение астмы или ХОБЛ, или пневмония. У детей следует учитывать возможность развития бронхиолита и крупа.

Лабораторное исследование

Для подтверждения диагноза лабораторных тестов не требуется. Использование теста с контрольным значением для C-реактивного белка в учреждениях первичной медико-санитарной помощи для пациентов с острыми респираторными симптомами может снизить необходимость в использовании антибиотиков, но не влияет на результаты. Консенсуса в отношении места проведения тестирования при простуде нет.

При последующем наблюдении, когда симптомы сохраняются за пределами нормальной продолжительности заболевания или наблюдаются нетипичные признаки, некоторые лабораторные исследования могут быть оправданы. Для подтверждения или исключения альтернативных диагнозов проводят конкретные тесты, такие как мазок из горла, чтобы исключить стрептококковый фарингит, или рентгенографию органов грудной клетки для исключения пневмонии. Тест Monospot должен быть заказан при наличии клинического подозрения на инфекционный мононуклеоз.

Не подтверждено, что выполнение быстрого теста на вирусы снижает частоту использования антибиотиков; было продемонстрировано, что это сокращает потребность в рентгенографии органов грудной клетки отделениями неотложной помощи, однако не влияет на необходимость в проведении других исследований или на время ожидания проведения тестов. Тестирование на вирусы проводят лишь как часть исследований или как инструмент ранней диагностики гриппа во время пандемии.

Факторы риска

• Контакт с инфицированным человеком
  • Использование совместных спален связано с большей скоростью конверсии антител к обычным риновирусам по сравнению с использованием отдельных спален.
• Младший детский возраст
  • У детей наблюдается больше эпизодов, чем у взрослых.
• Зимний сезон
  • Респираторные инфекции чаще встречаются зимой, чем в другое время года.
• Посещение детских садов
  • По данным исследования, в котором анализировали данные о США, детей, посещающих детские сады, госпитализируют в 4,5 раза чаще, чем находящихся в других условиях, и у них чаще развиваются инфекции верхних дыхательных путей (ИВДП).
• Воздействие сигаретного дыма или других респираторных раздражителей
  • Курильщики подвергаются большему риску развития заболевания, чем некурящие.

Дифференциальная диагностика

Лечение

Следует объяснить пациенту, что заболевание самоизлечивающееся, и симптомы, как правило, проходят в течение 7–10 дней. Степень тяжести и длительность симптомов связаны с тем, что пациент думает о получаемом лечении, и эмпатическая терапия, ощущаемая пациентом, ассоциируется с уменьшением симптомов и улучшением показателей биохимических маркеров. Следует рекомендовать пациентам принимать гигиенические меры и ограничивать передачу заболевания другим людям, а также объяснить значимость отдыха и употребления достаточного количества жидкости. Влияние увеличенного потребления жидкости при острых респираторных инфекциях в исследованиях не изучали.

Симптоматическая терапия является основой лечения. Многие безрецептурные препараты заявлены как уменьшающие симптомы простуды; впрочем, качественные данные в поддержку применения таких препаратов ограничены.

Лихорадка и боль

Парацетамол рекомендовано применять при боли и/или лихорадке. Данные свидетельствуют о том, что это также может помочь при заложенности носа и ринорее, но не при боле в горле, недомогании, чихании или кашле. Несмотря на это, он по-прежнему является одним из наиболее используемых анальгетических антипиретиков и препаратом первого выбора для многих клиницистов с целью лечения боли и лихорадки у взрослых и детей

Обзор нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) обнаружил преимущество для уменьшения дискомфорта, но не нашел никакой пользы в плане ослабления респираторных симптомов. Необходимо учитывать возможные побочные эффекты (например, нежелательные явления со стороны желудочно-кишечного тракта, сыпь). Изучение аспирина показало, что он эффективен при боли и лихорадке, без серьезных побочных эффектов на желудочнокишечный тракт при краткосрочном применении, хотя был отмечен небольшой повышенный риск развития диспепсии. Аспирина следует избегать при лечении детей и подростков в возрасте до 18 лет из-за риска синдрома Рея.

Анальгетики доступны в виде моно- или комбинированных препаратов (с противоотечными и/или антигистаминными свойствами).

Назальные симптомы

Есть множество различных составов безрецептурных противоотечных средств и/или антигистаминных препаратов для лечения назальных симптомов (заложенности, ринореи, чихания), включая моно- и комбинированные препараты.

У взрослых противоотечные и/или антигистаминные средства – препараты выбора для пациентов с докучающими назальными симптомами; впрочем, их эффект оценивают как небольшой.

Монотерапия противоотечным средством

• Противоотечные средства на основе симпатомиметиков доступны в пероральной (например, псевдоэфедрин) или интраназальной форме (например, оксиметазолин). Доказательств превосходства того или иного способа введения получено не было. Кокрановский обзор обнаружил небольшое преимущество в уменьшении заложенности носа после многократного применения назальных противоотечных средств (3–4 дозы в сутки в течение 5–10 дней), однако неясно, выгодно ли это для пациентов.
• Назальный спрей на основе оксиметазолина оказывает воздействие в виде снижения сопротивления дыхательных путей, однако были получены ограниченные данные о положительных эффектах для самих пациентов. Интраназальные противоотечные средства следует применять в течение максимум 3–7 дней по причине риска развития хронической заложенности носа/медикаментозного ринита.

Монотерапия антигистаминным средством

• В Кокрановском обзоре было выявлено, что седативные антигистаминные средства (более старые, первого поколения) ассоциируются с облегчением чихания и ринореи, однако не заложенности носа; часто отмечают седацию. Исследования, в которых оценивали не седативные антигистаминные средства (более новые, второго поколения), продемонстрировали неоднозначный эффект в отношении заложенности носа, при этом воздействие на чихание или ринорею не было.

Комбинации противоотечных и антигистаминных средств

• Антигистаминные и противоотечные средства часто входят в состав одних и тех же препаратов, наряду с анальгетиками или без них. Определенные комбинации таких препаратов могут уменьшать заложенность, ринорею и чихание; впрочем, качество исследований таких препаратов недостаточно высокое. Среди отмеченных нежелательных эффектов – головная боль, седация и бессонница.

Ипратропиум

• Ипратропий, антимускариновое средство, эффективен в лечении назальных симптомов. В систематическом обзоре были обнаружены данные низкого качества о том, что назальный спрей эффективен в лечении ринореи по сравнению с плацебо, однако не влияет на заложенность носа. Нежелательные явления (например, сухость во рту, носовое кровотечение, сухость в носу) отмечали нечасто по сравнению с плацебо или отсутствием лечения.

Доказательная база относительно этих методов лечения у детей ограничена. Данных о том, что противоотечные средства уменьшают назальные симптомы у детей, получено не было. Кроме того, известно, что они вызывают нежелательные эффекты (например, сонливость, расстройство ЖКТ, а также более серьезные последствия – судороги, учащенное сердцебиение и смерть). Таким образом, противоотечные средства не рекомендовано применять детям в возрасте <6 лет, а детям 6–12 лет такие средства следует применять с осторожностью.

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США не рекомендует применять препараты от простуды, которые содержат противоотечные и/или антигистаминные средства, детям младше 4 лет по причине возможных серьезных и угрожающих жизни нежелательных явлений. Рекомендации в других странах отличаются, например, в Великобритании и Канаде безрецептурные средства от простуды не рекомендовано применять детям младше 6 лет.

Были получены данные низкого качества о том, что капли и спреи на основе солевого раствора могут быть эффективными и безопасными для детей раннего возраста. Они уменьшают заложенность носа у старших детей и, возможно, снижают тяжесть ринореи.

Несмотря на эти предупреждения, данные Системы надзора за безопасностью препаратов от кашля и простуды для детей демонстрируют, что общая частота нежелательных явлений, связанных с применением безрецептурных препаратов от кашля и простуды для детей младше 12 лет, относительно невысока (1 нежелательное явление на 1,75 млн проданных доз), при этом 67% нежелательных явлений связаны со случайным проглатыванием без присмотра взрослых. Летальные случаи отмечали крайне редко (0,6% пациентов), и они не связаны с терапевтическими дозами.

Кашель

Есть множество различных средств от кашля или отхаркивающих средств, в том числе одноагентных и комбинированных препаратов (они часто сочетаются с противоотечными средствами и/или антигистаминами). Нет доказательств, подтверждающих или опровергающих использование безрецептурных противокашлевых средств, отхаркивающих средств, муколитических агентов для снижения частоты кашля у взрослых и детей, особенно у маленьких детей. Тем не менее, Американский колледж торакальных врачей рекомендует против использования внерецептурних препаратов против кашля и простуди для лечения кашля.

Препараты против кашля и простуди, которые включают опиоиды, такие, как кодеин или гидрокодон, не должны использоваться у детей в возрасте 18 лет или младше, поскольку риски (замедленное или затрудненное дыхание, злоупотребление, наркомания, передозировка и смерть) перевешивают преимущества при использовании при кашле у этих пациентов.

Было показано, что мед вызывает облегчение симптомов кашля по сравнению с отсутствием лечения, плацебо и дифенгидрамином у детей в возрасте от 1 до 18 лет, но он не эффективнее, чем декстрометорфан.

В обзоре ингаляционных кортикостероидов при остром и подостром кашле были обнаружены недостаточные данные, чтобы рекомендовать их обычное использование при острых респираторных инфекциях у взрослых. Тем не менее, некоторые испытания показали преимущества, что свидетельствует о необходимости дальнейших качественных, адекватных испытаний.

Антибиотикотерапия

Антибиотики не эффективны при симптомах простуды и, как известно, вызывают неблагоприятные последствия. Центры по контролю и профилактике заболеваний США и Американский колледж врачей не рекомендуют лечение антибиотиками. Регулирующие органы в других странах также поддерживают эту рекомендацию.

Во время консультации пациенты часто просят назначить антибиотики, однако все больше доказательств указывают на то, что это способствует возникновению устойчивых штаммов бактерий и причиняет ненужный вред. Есть ограниченные доказательства того, что гнойные выделения из носа, указывающие на бактериальную инфекцию, не будут реагировать на антибиотики. Было обнаружено, что отсроченное назначение антибиотиков, наряду с рекомендациями по естественному анамнезу болезни и симптоматическим лечением, снижает уровень использования антибиотиков (31%) по сравнению с немедленным назначением антибиотиков (93%) с аналогичными показателями удовлетворенности пациентов.

Предоставление письменной информации о применении антибиотиков среди родителей детей с инфекциями верхних дыхательных путей также может снизить количество применяемых антибиотиков, не влияя на удовлетворенность родителей.

Другие вмешательства, которые могут влиять на количество назначенных антибиотиков при острых инфекциях дыхательных путей в первичной медицинской помощи, включают исследование на С-реактивный белок, лечение инфекций с применением прокальцитонина, а также совместное принятие решения врачом и пациентом; впрочем, данные о таких вмешательствах обладают лишь умеренным качеством.

Другие методы лечения

Другие методы лечения не подтверждены достаточными данными. Вмешательства, такие как пероральный и назально вдыхаемый цинк, эхинацея, и увлажненный воздух все были изучены в плацебо-контролируемых исследованиях. В целом, они показали минимальные доказательства эффективности.

Цинк, вводимый в течение суток после появления симптомов, снижает продолжительность симптомов простуды у здоровых людей, но необходимо соблюдать осторожность из-за неоднородности данных. Оптимальная дозировка для цинка требует дальнейшего изучения. Широко изучены цинковые пастилки показывали значительное снижение продолжительности симптомов простуды при дозе, превышающей или равной 75 мг/сутки. Для получения лучшего положительного эффекта дополнительного приема цинка его следует применять в виде пастилок в этой дозе на протяжении всего времени простуды. Однако никаких четких рекомендаций по профилактическому добавлению цинка из-за недостаточности данных не существует. В целом, вероятные преимущества должны быть сбалансированы с побочными эффектами. Интраназальный цинк применять не следует, поскольку он оказывает значительное неблагоприятное воздействие и вызывает периодическую аносмию, которая может стать постоянной.

Добавка витамина С не имеет никакой пользы на частоту простудных заболеваний, но может уменьшить продолжительность простуды. Авторы рекомендуют дальнейшие терапевтические испытания.

Коммерческие ингаляционные продукты популярны, хотя данные из клинических испытаний для поддержки их эффективности ограничены. В исследованиях, в которых изучали комбинацию интраназального и ингаляционного кромогликата натрия, были продемонстрированы неубедительные доказательства эффективности. Имеются некоторые свидетельства эффективности пара, который вызывает симптоматическое облегчение. На основании имеющихся данных, интраназальные кортикостероиды не играют роли в лечении простуды.

Лечение, в отношении которого имеются доказательства выгоды от одного испытания или из некачественных исследований, включает зеленый чай, чеснок, различные китайские травяные лекарства и Pelargonium sidoides (также известный как umckaloabo). Есть ограниченные доказательства, что облепиха не имеет эффекта.