Аллергический ринит у взрослых и детей: рекомендации по ведению пациентов на первичном звене

• отек слизистой оболочки полости носа,
• ринорея,
• заложенность носа,
• зуд,
• приступы чихания,
• выделения из носа.

У больных АР обнаруживают такие сопутствующие аллергические заболевания и осложнения: аллергический конъюнктивит, перекрестная пищевая реактивность, БА, а также бактериальный синусит, полипы околоносовых пазух, острый и хронический средний отит, евстахиит.

АР, в зависимости от продолжительности симптомов, разделяют на интермиттирующий и персистирующий, а его ход — в зависимости от тяжести проявления симптомов — на легкий, среднетяжелый.

Факторы риска

Факторами риска являются:

• семейная предрасположенность к аллергическим заболеваниям,
• активное и пассивное курение,
• вдыхание раздражающих веществ,
• нарушения анатомического строения структур полости носа и околоносовых пазух (искривление носовой перегородки, аденоидные вегетации),
• заболевания, связанные с нарушением работы мукоцилиарного клиренса,
• иммунодефицитные состояния ,
• атопия,
• аномальная влажность воздуха в помещении,
• изменения места жительства,
• изменение режима питания.

Классификация АР

По продолжительности:

• периодический (интермиттирующий) — симптомы длятся менее чем 4 дня в неделю или менее 4 нед;
• устойчивый (персистирующий) — симптомы продолжаются по крайней мере 4 дня в неделю и не менее 4 нед.

По тяжести проявления симптомов:

• легкий (все приведенное): нормальный сон, нет проблем при ежедневной активности, занятие спортом или отдыха, не имеет невыносимых симптомов
• от умеренной до тяжелой степени (средне-тяжелый) — по крайней мере один из следующих признаков имеется: нарушение сна; ухудшение повседневной деятельности, отдыха и / или спорта; ухудшение работоспособности, обучения; симптомы тревоги.

АР традиционно разделяют на сезонный, круглогодичный и связан с влиянием аллергена на работе. Круглогодичный АР чаще всего, хотя и не обязательно, вызывается аллергенами клещей домашней пыли, плесени, тараканов и перхоти животных. Сезонный АР чаще всего вызывают аллергены пыльцы растений или споры грибов.

АР и БА связаны эпидемиологическими, патологическими и физиологическими особенностями и общим терапевтическим подходом. Они часто сосуществуют: эпидемиологические исследования показывают, что БА встречается в 15-38% пациентов с АР.

Некоторые другие состояния могут вызывать симптомы, похожие на АР: вирусные и бактериальные инфекции, гормональные изменения (ринит беременных, ринит у лиц пожилого возраста), влияние физических факторов, а также другие причины. Ринит также может быть побочным эффектом некоторых лекарств. Таким образом, подробный и правильный диагноз должен быть установлен до выбора оптимального лечения.

Патогенез АР

Во время первого контакта с аллергеном образуются специфические белки — IgE-антитела, которые фиксируются на поверхности тучных клеток в различных органах человеческого организма. Это состояние называется сенсибилизацией. В большинстве случаев у одного пациента имеет место сенсибилизация одновременно к нескольким аллергенам, принадлежащих к разным группам.

Во время повторного контакта сенсибилизированного организма пациента с аллергеном происходит IgE-зависимая активация тучных клеток и базофилов и выделение во внеклеточное пространство медиаторов аллергии: гистамина, триптазы, простагландина D2, лейкотриенов, фактора активации тромбоцитов. Гистамину принадлежит важнейшая роль в патогенезе основных симптомов аллергических заболеваний. Его действие опосредуется через стимуляцию рецепторов. Сейчас известно четыре типа рецепторов гистамина. В развитии аллергических реакций преимущественно участвуют Н1-рецепторы, активация которых приводит к сокращению гладкой мускулатуры бронхов, пищеварительного тракта, повышение проницаемости сосудов, усиление секреции слизи слизистыми железами слизистой оболочки носа, раздражение нервных окончаний.

В патогенезе поздней стадии аллергической реакции ключевую роль играет экспрессия молекул клеточной адгезии на эндотелии и лейкоцитах, инфильтрация тканей клетками аллергического воспаления (базофилами, эозинофилами, Т-лимфоцитами, тучными клетками) и изменение кровотока. При этом формируется хроническое аллергическое воспаление, к симптомам которого относят неспецифическую гиперреактивность (назальную, бронхиальную, кожную), обструкцию носа, гипо- и аносмию. Поздняя фаза аллергической реакции развивается через 4-6 ч после воздействия аллергена.

Круглогодичный АР

У больных на круглогодичный АР основными причинно-значимыми аллергенами являются бытовые аллергены:

• клещи домашней пыли,
• эпидермальные аллергены животных,
• аллергены тараканов,
• споры плесневых грибов.

В анамнезе больных с аллергией к бытовым аллергенам обращает на себя внимание обострение заболеваний в холодное время года, во время уборки помещения, усиление симптомов в ночное время. Характерной чертой является облегчение симптомов болезни вне помещения, наличие перекрестной пищевой аллергии (ППА) к креветкам, крабам, ракам, продуктам, подвергшихся брожению.

У больных с аллергией на эпидермальные аллергены животных симптомы АР, а также других аллергических заболеваний могут возникать при контакте с животными или в случае ношения меха и одежды из шерсти. Проявления аллергии очень четкие, возникающие в случае контакта с конкретным видом животных, поэтому пациенты сами активно обращают внимание врача на эту взаимосвязь.

Для больных с аллергией к спорам плесневых грибов наиболее характерным является поражение органов дыхания — АР и БА, причем ринит имеет тяжелое течение, в симптоматике доминирует заложенность носа, нарушение обоняния вплоть до полного его отсутствия, назальный полипоз. В анамнезе характерны указания на ухудшение состояния в сырых, плохо проветриваемых помещениях, в сырую погоду, на непереносимость продуктов, содержащих дрожжи (пива, кваса, кисломолочных продуктов), возможны также реакции на антибиотики пенициллинового ряда. В ходе опроса больных необходимо обратить внимание на наличие в анамнезе грибковых инфекций — наиболее часто онихомикозов.

Сезонный АР

Сезонный АР (поллиноз, пыльцевая аллергия) характеризуется четкой ежегодной сезонностью симптомов: они возникают в период цветения конкретных растений и отсутствуют вне сезона их цветения. Непосредственной причиной развития поллиноза является пыльцевые аллергены (ПАЛ), которые относятся к группе неинфекционных экзоаллергенов.

Выделяют следующие группы ПАЛ:

• деревья: дуб, клен, ольха, орешник, береза, тополь, осина, сосна, ель, липа и др .;
• культурные злаки: овес, пшеница, ячмень, рожь, кукуруза;
• злаковые травы: тимофеевка, ежа сборная, лисохвост, пырей, овсяница и др .;
• сорняки: одуванчик, амброзия, подорожник, крапива, полынь, лебеда и др .;
• растения, культивируемые: сахарная свёкла, клевер, щавель, подсолнечник и др .;
• фруктовые деревья: яблоня, вишня, груша и др .;
• садовые цветы: маргаритка, роза, тюльпан, нарцисс, лилия и др.

При этом в результате специальных исследований было доказано, что этиологическим фактором аллергии могут быть только частицы растений, содержащих их антигенный материал (а не их ароматические соединения или масла). К таким компонентам растений принадлежит главным образом их пыльца. Однако установлено, что аллергены в меньших количествах есть и в других частях растений.

У больных сезонным АР может наблюдаться ППА (от 40 до 70% пациентов с поллинозом и лишь несколько процентов пациентов с круглогодичным АР имеют пищевой перекрест). Перекрестные реакции между пищевыми аллергенами и пыльцой растений обусловлены общими антигенными детерминантами, которые содержатся в этих аллергенах. Для ППА наиболее характерными кожными проявлениями являются крапивница и оральный аллергический синдром (ОАС). Развитие ОАС обусловлен гомологичными термолабильными протеинами свежих фруктов, овощей и пыльцы растений. Высокая распространенность сенсибилизации к пыльце деревьев способствует развитию перекрестной реактивности к пищевым белкам растительного происхождения (яблоко, фундук и др.) и формированию ОАС у больных на поллиноз. Наличие перекрестной пищевой реакции может обусловливать обострения поллиноза и вне сезона пыления растений.

Для пациентов с круглогодичным АР с сенсибилизацией к клещам домашней пыли характерна ППА, обусловлена ​​сенсибилизацией к белку тропомиозина, который есть во всех членистоногих (клещи, ракообразные и др.). Тропомиозин устойчив к воздействию высоких температур и пищеварительных ферментов. Такой пищевой перекрест провоцирует развитие не только ОАС, но и тяжелее (в том числе системные) реакции.

Диагностика

АР диагностируется на основании острого появления типичных симптомов, к которым относят:

• заложенность носа,
• выделения из полости носа,
• приступы чихания,
• зуд в полости носа,
• у части пациентов — ослабление или потеря обоняния, головная боль, проявления конъюнктивита, общее недомогание и нарушение сна .

К диагностическим процедурам относятся:

• физикальное обследование,
• передняя риноскопия,
• эндоскопическое исследование носовой полости,
• кожное тестирование с аллергенами методом прик-теста,
• определения аллерген-специфического IgE в сыворотке крови.

Оценка эозинофилии и уровня общего IgE в сыворотке крови не имеет достаточной чувствительности и специфичности.

Оценка должна учитывать общую клиническую картину.

Жалобы

Основными жалобами являются: заложенность носа, приступы чихания, зуд в полости носа и / или в области глаз, наличие выделений из полости носа, снижение или потеря обоняния.

Сбор анамнеза заболевания

Во время сбора анамнеза необходимо уточнить наличие аллергических заболеваний у родственников, характер, частоту, длительность, тяжесть симптомов, наличие или отсутствие сезонности, ответ на терапию, наличие у пациента других аллергических заболеваний, провоцирующие факторы.

Для пыльцевой аллергии характерно:

• сочетание симптомов АР и конъюнктивита;
• сезонность обострений (появление признаков болезни весной, летом и в начале осени — в период цветения растений);
• метеозависимость (ухудшение самочувствия больных в сухую ветреную погоду, когда создаются наилучшие условия для распространения пыльцы)
• ППА и непереносимость некоторых фитопрепаратов.

При бытовой аллергии типичны:

• эффект элиминации (уменьшение или исчезновение симптомов АР вне дома (на даче, в командировке, в отпуске)
• обострение во влажную время года (осенью, зимой, ранней весной)
• усиление симптомов в первую половину ночи;
• появление симптомов при уборке квартиры, выбивания ковров, просмотра старых книг и бумаг.

Для аллергии на шерсть животных характерно:

• возникновения симптомов во время контакта с животными и ношение одежды из шерсти и меха;
• непереносимость лекарственных средств, содержащих белки животных (гетерологичные сыворотки, иммуноглобулины и др.).

При грибковой аллергии отмечают:

• непереносимость продуктов, содержащих дрожжи (пиво, квас, сухие вина, кисломолочные продукты)
• ухудшение состояния во влажную погоду, при посещении сырых, плохо проветриваемых помещений;
• сезонное или круглогодичное течение заболевания с ухудшением весной, летом и в начале осени;
• наличие у пациента очагов грибковой инфекции.

Правильно собранный аллергологический анамнез позволяет не только выявить АР, но и достаточно точно определить «виноватых» в его развитии группы аллергенов.

Кроме того, в анамнезе можно обнаружить указания на дебют заболевания в молодом возрасте (детский или взрослый до 30-40 лет), отягощенный личный и семейный аллергологический анамнез, эффективность применения противоаллергического терапии и тому подобное.

Врачебный осмотр

Хроническая назальная обструкция приводит к формированию характерного «аллергического лица» (темные круги под глазами вследствие стаза в периорбитальных венах в результате постоянно нарушенного носового дыхания), нарушение развития лицевого черепа, что охватывает неправильный прикус, дугообразное небо, уплощение моляров.

Необходимо проведение риноскопии (обзор носовых ходов, слизистой оболочки полости носа, секрета, носовых раковин и перегородки). У больных с АР слизистая оболочка обычно бледная, цианотично-серая, отечная, характерная пятнистость слизистой оболочки (симптом Воячека). Характер секрета слизистый и водянистый. В случае многолетнего анамнеза персистирующего АР наблюдают полипозные изменения слизистой оболочки, обычно в области среднего носового хода, гипертрофию и полипозные изменения задних отделов нижних носовых раковин. Следует обращать внимание на аномалии анатомического строения полости носа, особенно шипы и гребни перегородки носа. Раздражая слизистую оболочку противоположной носовой раковины, они усиливают и поддерживают имеющийся уже отек и выраженность клинических проявлений, снижают эффективность медикаментозного лечения и, кроме того, могут быть источником патологического рино-бронхиального рефлекса, что приводит к развитию бронхоспазма.

Аллергические диагностические пробы

Для выявления причинных аллергенов используют кожные пробы. Обычно используют прик-тест, который проводится только в специализированных аллергологических кабинетах. За 7-10 дней до постановки кожных проб необходимо отменить прием H1-АГП. Результаты тестирования оценивает врач-аллерголог.

Лабораторные методы диагностики

Определение уровней специфических IgE в сыворотке крови

Определение общего IgE в сыворотке крови не является хорошим предиктором атопии, в том числе у детей, поскольку его уровень очень колеблется в зависимости от возраста и не коррелирует с симптомами АР.

Для поиска причинного аллергена необходимо выявлять специфические антитела класса IgE. Окончательный вывод и интерпретация лабораторных данных должны быть сделаны только после сопоставления с клинической картиной и данными развернутого аллергологического анамнеза.

Проведение мультиалергенного серологического скрининга позволяет выявить первичную сенсибилизации (отличить первичную от перекрестной), определить риск тяжести аллергической реакции, рационально отобрать пациентов для АСИТ (особенно в случае полисенсибилизации).

Функциональные методы диагностики

Определение функции внешнего дыхания. При необходимости — проведение теста на возвратность дыхательной обструкции с β2-агонистами.

Рентгендиагностика

Рентгенография и компьютерная томография полости носа и околоносовых пазух показаны для диагностики осложнений АР (риносинусит, назальный полипоз).

Дифференциальный диагноз

В большинстве случаев диагностика АР не вызывает затруднений через четкую связь возникновения симптомов с определенным аллергеном. В отдельных случаях необходимо проводить дифференциальную диагностику АР с другими заболеваниями, одним из симптомов которых является ринорея. В частности, у детей в возрасте от 2 до 4 лет представляет значительные сложности дифференциальная диагностика АР и рецидивных вирусных инфекций дыхательных путей.

Острый инфекционный ринит проявляется заложенностью носа, ринорея, чиханием. Назальные симптомы усиливаются на 2-3-и сутки и угасают на 5-е сутки заболевания. Симптомы, сохраняются более 2 нед, могут свидетельствовать о наличии АР.

Вазомоторный (идиопатический) ринит — одна из наиболее распространенных форм неаллергического ринита. Характерна постоянная заложенность носа, которая усиливается в случае перепадов температуры, изменения влажности воздуха и резких запахов. Наследственность по аллергическими заболеваниями не отягощена, также не характерна сенсибилизация к аллергенам. Во время риноскопии, в отличие от АР, для которого характерны цианоз, бледность, отечность слизистой оболочки, обнаруживают ее гиперемию, вязкий секрет.

Медикаментозный ринит — результат длительного применения сосудосуживающих назальных препаратов, а также вдыхания кокаина. Отмечают постоянную назальную обструкцию, при риноскопии слизистая оболочка ярко-красного цвета. Характерным есть положительный ответ на терапию ИнКС, которые необходимы для успешной отмены препаратов, вызывающих это заболевание.

Неаллергический ринит с эозинофильным синдромом характеризуется наличием выраженной назальной эозинофилии, отсутствием положительного аллергологического анамнеза, отрицательными результатами кожного тестирования. При этом состоянии отмечают персистирующие симптомы, слабо выраженное чихание и зуд, склонность к образованию назальных полипов, отсутствие адекватного ответа на терапию H1-АГП, хороший эффект при применении ИнКС.

В случае одностороннего ринита причиной назальной обструкции могут быть наличие инородного тела, опухоли, полипы носа. Одностороннее поражение или полипы носа для неосложненного АР не характерны.

Назальные симптомы типичны для некоторых системных заболеваний, в частности для гранулематоза Вегенера, который проявляется постоянной ринореей, наличием гнойных или геморрагических выделений, язвами в полости рта и / или носа, полиартралгией, болью в мышцах, болями в области околоносов

Лечение

Выбор метода и алгоритма лечения АР зависит от клинической формы и вариантов заболевания.

Алгоритм лечения АР

Примечание: * если для лечения сопутствующей БА применяют ИнКС, следует пересмотреть общую дозу местных КС.

Современное лечение больных АР охватывает элиминационные меры, направленные на уменьшение или исключение контакта с причинным аллергеном и неспецифическими иритантамы (табачный дым и др.), фармакотерапию и АСИТ.

Уменьшение контакта или устранения причинного аллергена является первым и необходимым шагом в лечении больных АР, однако это не следует считать самым дешевым методом лечения. Во многих ситуациях эффективная элиминация аллергенов связана со значительными финансовыми затратами.

В связи с наличием у многих больных поливалентной (сезонной и круглогодичной) сенсибилизации, а также ряда практических и экономических сложностей полное устранение контакта с аллергеном в большинстве случаев невозможно.

Мероприятия по элиминации аллергенов должны проводиться совместно с медикаментозным лечением.

Фармакотерапия

Пероральные H1 -АГП II поколения (дезлоратадин, биластин, фексофенадин, левоцетиризин, лоратадин, цетиризин) являются препаратами первого выбора за исключением случаев персистирующего АР с тяжелым течением / ходом средней тяжести. H1-АГП I поколения не рекомендуют применять ввиду неблагоприятного соотношения эффективности / безопасности.

На носовые и глазные симптомы действуют быстро (менее чем за 1 ч). Умеренно эффективны в случае заложенности носа.

Интраназальные H1 -АГП у взрослых и детей с сезонным АР (азеластин, левакабастин) в качестве монотерапии малоэффективны.

ИнКС (мометазона фуроат, флутиказона фуроат) — самое эффективное фармакологическое лечение АР; препараты первого выбора для персистирующего АР с тяжелым течением / ходом средней тяжести; эффективные при заложенности носа. У детей дошкольного возраста не рекомендуется беклометазона дипропионат (влияет на рост).

Фиксированная комбинация H1 -АГП и ИнКС у взрослых и детей старше 12 лет — при тяжелом или средней тяжести АР.

Пациентам с АР и наличием умеренных или тяжелых назальных и / или глазных симптомов, которые не контролируются другими методами лечения, назначается короткий курс пероральных КС; у детей — избегать их назначения.

Пероральные антагонисты рецепторов лейкотриенов (монтелукаст) у взрослых и детей с сезонным АР.

Топические кромоны (эндоназальные, глазные) — кромогликат натрия, недокромил натрия. Внутриглазные кромоны высокоэффективные. Эндоназальные кромоны менее эффективны, чем ИнКС и H1-АГП. Высокая общая безопасность.

У взрослых с АР и тяжелой заложенностью носа назначается очень короткий курс (не более 5 дней, а в основном — короче) интраназального противоотечного средства во время совместного введения других препаратов. Интраназальные противоотечные средства у детей дошкольного возраста не следует применять.

Деконгестанты — эндоназальные формы (оксиметазолин) деконгестантов применяют в течение 4-5 суток (максимально до 10 дней) лечения для предотвращения развития медикаментозного ринита. Препаратами выбора из местных деконгестантом являются производные оксиметазолину.

Пероральные деконгестанты (фенилэфрин) применяют в случаях крайней необходимости у детей старшего возраста, ввиду малой разницу между терапевтической и токсической дозами и возможное воздействие на ЦНС. Комбинированные препараты H1-АГП и деконгестантов могут быть более эффективны, чем их отдельные компоненты, но необходимо учитывать их опасность. Назначаются на короткий срок при тяжелой назальной обструкции (у детей с 4 лет).

Пациентам с АР и симптомами конъюнктивита назначают Внутриглазные H1 -АГП .

Эндоназальные антихолинергические препараты: ипратропия бромид назначается при АР с выраженными симптомами ринореи.

Анти IgE терапия (омализумаб) назначается как дополнительная контролирующая терапия (детям с 6 лет) при тяжелом течении атопической БА, которая сочетается с АР и неадекватно контролируется, несмотря на лечение в соответствии с V шагом терапии.

Выбор того или иного лекарственного средства определяется:

• эффективностью воздействия на отдельные симптомы и на течение заболевания в целом;
• риском развития побочных эффектов и осложнений;
• стоимостью курсов лечения.

Лечение АР должно быть ступенчатым и строиться в зависимости от систематичности появления симптомов и тяжести заболевания.

АСИТ

Единственный метод лечения АР, который влияет на все патогенетические звенья аллергического процесса, меняет характер реагирования организма на аллерген и имеет длительный профилактический эффект после завершения курса лечения.

Метод заключается во введении в организм больного в возрастающих дозах аллергена, к которому у него есть повышенная чувствительность.

Выбор лечебных аллергенов для проведения АСИТ должен быть основан на клинической картине, результатах кожных тестов и обнаружении в сыворотке крови специфических IgE к предполагаемым аллергенам.

Эффективность АСИТ для лечения АР доказана. Установлено, что:

• специфическая десенсибилизация приводит к уменьшению клинических проявлений АР и снижает потребность пациента в фармакотерапии;
• специфическая десенсибилизация предотвращает перехода легких форм АР в тяжелые, развития БА у детей;
• специфическая десенсибилизация предотвращает расширению спектра причинных аллергенов, перехода моновалентной аллергии в поливалентной;
• эффективность АСИТ выше в тех случаях, когда она начата в молодом возрасте и на ранних стадиях заболевания;
• эффект от успешного курса АСИТ сохраняется и после завершения лечения, иногда в течение нескольких лет.

Курс АСИТ состоит из фазы накопления, когда используют возрастающие дозы аллергенов, и фазы поддерживающих доз, когда экстракты аллергенов вводят с интервалом 1-2 мес. Введение очищенных и стандартизированных экстрактов, строгое соблюдение показаний, противопоказаний и протоколов лечения (согласно инструкции производителя) является непреложным условием проведения АСИТ. В случае несоблюдения существующих требований возникает риск системных анафилактических реакций, которые развиваются примерно у 5% пациентов, чаще — в фазе накопления. Специальные меры предосторожности необходимы у пациентов с сопутствующей БА.

Лечение подкожным методом АСИТ проводится только врачом-аллергологом в специализированных аллергологических кабинетах поликлиник и аллергологических отделениях стационаров, оно рассчитано на 3-5 лет.

Сублингвальный метод АСИТ применяется в домашних условиях, но назначается только врачом-аллергологом (аллергологом детским), и первая доза должна быть принята под его наблюдением в условиях аллергологического кабинета.

Противопоказаниями к проведению АСИТ: трудные иммунопатологические состояния и иммунодефициты, тяжелые острые и хронические заболевания внутренних органов, тяжелая БА, невозможность назначения адреналина и его аналогов, плохая переносимость данного метода.

АСИТ в сочетании с фармакотерапией следует проводить уже на ранних стадиях заболевания.

АСИТ у детей — рекомендуемый метод лечения АР с 5 лет (возможно назначение с 3 лет).

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство при АР показано:

• при наличии анатомических аномалий строения полости носа, которые не позволяют добиться адекватного эффекта от консервативного лечения (такие аномалии должны быть выявлены и устранены уже на ранней стадии заболевания)
• в случае необратимой гипертрофии нижних носовых раковин, развившейся на фоне персистирующего АР. В этом случае хирургическое вмешательство должно быть минимально инвазивным и выполняться на фоне курса медикаментозного лечения, чтобы не спровоцировать дебют или манифестацию БА
• при других состояниях, способствующих нарушению носового дыхания (наличие опухоли околоносовых пазух и др.).

Оценка эффективности лечения

АР — это заболевание, которое в большинстве случаев значительно ухудшает качество жизни пациентов, снижает их работоспособность и способность к обучению. Критериями эффективности лечения является снижение выраженности клинических проявлений, уменьшение количества ежегодных обострений, улучшение качества жизни.

Прогноз

Своевременно и правильно проведенное комплексное лечение АР, в том числе АСИТ и фармакотерапия, позволяют устранить все симптомы АР и предотвратить развитие осложнений. Эффекты от успешного курса лечения сохраняются и после его завершения, иногда в течение нескольких лет.