Генитальные бородавки являются наиболее распространенной формой вирусных поражений слизистых оболочек половых путей, их вызывают разные типы вируса папилломы человека (ВПЧ).
Инфекция проявляется в виде бородавчатых мясистых папул, которые могут слипаться в бляшки. Размер очаговых поражений колеблется от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Бородавки могут быть расположены в любом месте аногенитальной или генитальной областей, в том числе на поверхности слизистой оболочки. Цвет может изменяться от беловатого до телесного цвета, до гиперпигментированного, до эритематозного.
Очаговые поражения обычно появляются в течение от нескольких недель до месяцев после заражения ВПЧ. Они, как правило, протекают бессимптомно, но могут быть болезненными, рыхлыми или зудящими.
Содержание страницы
Этиология
Генитальные бородавки вызывает вирус папилломы человека (ВПЧ) – безоболочечный вирус с двухцепочечной ДНК. Продуктивное заражение и последующая гиперпролиферация происходят сразу после проникновения вируса в базальные эпителиальные клетки.
Было идентифицировано более 150 типов ВПЧ, в том числе около 40 типов, которые инфицируют область гениталий. Эти типы далее подразделяются на типы низкого риска (6, 11, 42, 43, 44) и типы высокого риска (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 52, 55, 56, 58).
Различие между типами высокого и низкого риска основано на связанном с этим риском развитием аногенитальной карциномы. Генитальные бородавки чаще всего вызываются ВПЧ 6 и 11 типов, которые имеют низкий потенциал онкогенеза.
Патофизиология
Инфицирование вирусом папилломы человека (ВПЧ) происходит чаще всего при непосредственном контакте с людьми, имеющими клинические или субклинические поражения ВПЧ. Инфицирование может также возникать при контакте с зараженными поверхностями или предметами. Среди людей с генитальными бородавками также распространена аутоинокуляция с одного участка на другой. Основными целями при инфицировании ВПЧ являются базальные кератиноциты. В нормальных условиях вирус не может проникнуть в эти клетки из-за перекрывающих дифференцированных клеточных слоев, которые создают механический барьер. Считается, что для нарушения этого барьера необходим такой вид травмы, как царапина или микродефекты, вызванные мацерацией участка, что позволяет проникновение вируса.
При проникновении вирус подвергается переменной латентности или периоду псевдопотенциала, вызванных низкоуровневой репликацией ДНК. Клинически явное поражение, в конечном итоге, развивается после вызванной вирусом пролиферации базальных клеток. Репликация вирусной ДНК и сборка зрелого вириона усиливаются по мере того, как вирус мигрирует по эпидермальным слоям в пределах дифференцирующих кератиноцитов.
Клеточные опосредованные ответы в первую очередь ответственны за контролируемое инфицирование ВПЧ. У иммунокомпетентных пациентов большинство генитальных ВПЧ-инфекций спонтанно удаляются механизмами иммунной защиты хозяина. Согласно оценкам, от 10% до 30% генитальных бородавок разрешаются через 3 месяца после начала лечения. Свидетельство о важности этого механизма подтверждается увеличением распространенности бородавок у пациентов с клеточно-опосредованными иммуннодефицитами, такими как ВИЧ-инфекция. Пациенты с гуморальным иммуннодефицитом не подвержены сильному влиянию. Кроме того, более низкая частота спонтанной регрессии генитальных бородавок проявляется при клеточно-опосредованных дефицитах с повышенной частотой рецидивов.
Классификация
Клиническая локализация
- Генитальная: поражение головки пениса, крайней плоти, тела или мошонки у мужчин, а также половых губ, клитора, влагалища или шейки матки у женщин.
- Анальная: поражение анального канала или перианального и ректального участков.
- Аногенитальная: поражение обоих участков, перечисленных выше.
Первичная профилактика
Осведомленность о ВПЧ-инфекции и путях ее передачи может помочь предотвратить ее распространение при изменении поведения. Воздержание предотвращает передачу ВПЧ. Барьерные методы контрацепции, такие как презервативы, также могут снизить риск передачи ВПЧ, но они не являются полностью эффективными.
Существует 3 вакцины против ВПЧ: двухвалентная (типы 16 и 18); квадривалентная (типы 6, 11, 16 и 18); и 9-валентная (типы 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 и 58). Квадривалентная и 9-валентная вакцина одобрена для предотвращения генитальных бородавок. В США доступна только 9- валентная вакцина, и она одобрена для применения у женщин и мужчин в возрасте 9–45 лет. В Великобритании доступны квадривалентная и 9-валентная вакцины. В разных странах доступны различные вакцины, а также различные календари вакцинации; медицинские работники опираются на локальные руководства.
Плановая вакцинация против ВПЧ рекомендуется для подростков в возрасте 11 или 12 лет, хотя она может быть проведена в возрасте от 9 лет. Здоровые подростки в возрасте от 9 до 14 лет должны получать 2 дозы вакцины против ВПЧ; вторая доза должна вводиться через 6-12 месяцев после первой. Для тех, кто начинает вакцинацию в возрасте старше 15 лет, рекомендуется три дозы вакцины против ВПЧ (график 0, 1-2, 6 месяцев).
Взрослые женщины ≤26 лет и взрослые мужчины ≤21 года должны получить серию вакцинаций против ВПЧ 2-мя или 3-мя дозами в зависимости от возраста на первоначальной вакцинации.
Мужчины в возрасте 22–26 лет могут вакцинироваться в зависимости от индивидуального клинического решения. Мужчинам, практикующим половые отношения с мужчинами, трансгендерам, а также мужчинам и женщинам с иммунодефицитными заболеваниями (в том числе с ВИЧ-инфекцией), если они ранее не вакцинировались, вакцинация против ВПЧ рекомендована в возрасте до 26 лет. Вакцинация против ВПЧ беременным женщинам не рекомендуется.
Если у пациента ранее был аномальный мазок по Папаниколау или в анамнезе были генитальные бородавки, ВПЧ все равно рекомендована. Иссечение крайней плоти у мужчин может защищать от ВПЧ-инфекции и, следовательно, связанных заболеваний, как мужчин, так и женщин. Требуется проведение дальнейших исследований.
Влияние вакцинации против ВПЧ
В течение 6 лет, когда стала доступна вакцинация против ВПЧ, среди австралийских женщин (в возрасте 18–24 лет) и сексуально активных женщин в США (в возрасте 14–24 лет), инфекции 6/11/16/18 типов снизились на 86% после 3-й дозы и на 76% после дозы ≥1 соответственно, по сравнению с не вакцинированными женщинами. Снижение распространенности ВПЧ-инфекции среди не вакцинированных женщин в эпоху вакцины, по сравнению с довакцинальной эпохой, свидетельствует о коллективном иммунитете.
В 2011 году распространенность генитальных бородавок среди австралийских женщин в возрасте <21 года, которым показана вакцина против ВПЧ, снизилась на 92,6% (с 11,5% в 2007 году до 0,85% в 2011 году). Ни у одной из женщин в возрасте <21 года, которые были вакцинированы, не были диагностированы генитальные бородавки.
Диагностика
Диагностика генитальных бородавок проводится на основе клинического проявления поражений, расположенных в области гениталий, перианальной области или прилегающих областях, таких как лобок, с тенденцией к образованию генитальных бородавок на участках с высоким трением. Для диагностики остроконечных кондилом биопсия обычно не проводится.
Клиническая картина
Генитальные бородавки, как правило, 1-3 мм в размере, отдельные, сидячие, экзофитные папилломы с гладкой поверхностью, которые могут собираться в большие бляшки. Эти бляшки могут быть обширными, с расширением в уретру или в анальные, или вагинальные каналы.
Цвет изменяется от телесного до беловатого и до гиперпигментированного. Мацерация может возникать, особенно во влажных областях, где отсутствует плотный слой роговых клеток, обнаруженный в кожных бородавках.
Наружные генитальные бородавки могут быть диагностированы с помощью прямого визуального осмотра при ярком свете и увеличении. Поражения, как правило, бессимптомны, но могут быть болезненными, рыхлыми или зудящими. Кровотечение может произойти из-за местной травмы или мацерации области. Могут присутствовать такие симптомы, как терминальная гематурия или болезненное мочеиспускание.
Методы исследования
Биопсия может быть показана, если генитальные бородавки кажутся прикрепленными к лежащим в основе структурам или не поддаются стандартной терапии. Дополнительные показания к биопсии включают изъязвление поражений или отдельные бородавки размером более 1 см.
При назначении биопсии должны быть видны следующие гистологические признаки: эпидермальная гиперплазия, паракератоз, киолоцитоз и папилломатоз. По сравнению с обычными бородавками при папилломатозе наблюдаемые генитальные бородавки, как правило, более округлые. Все эти гистологические особенности не обязательно видны в каждой генитальной бородавке. Пациентам с рецидивирующими перианальными бородавками рекомендуется обследование на предмет интраанальных бородавок с помощью аноскопии.
При присутствии мочевых симптомов, таких как терминальная гематурия или болезненное мочеиспускание, следует запрашивать направление на уретроскопию для обследования дистальной части уретры и прохода.
Дифференциальная диагностика
| Заболевание | Дифференциальные признаки/симптомы | Дифференциальные обследования |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лечение
Учитывая доброкачественное течение генитальных бородавок и возможность их спонтанного разрешения, не всегда показано лечение. Как только пациент и врач определятся, что лечение необходимо, тогда метод лечения может основываться как на предпочтениях пациента, так и врача.
Факторы, которые играют определенную роль в принятии решения по выбору метода лечения, включают: местоположение бородавки(вок), степень поражения поверхности, морфологию бородавок, реакцию на предыдущие процедуры, стремление к самостоятельному применению препаратов по сравнению с врачебным лечением, стоимость лечения, нежелательные явления, сопутствующие соматические заболевания и опыт поставщиков. Обычно указывается курс терапии, а не отдельное лечение.
В общем, целью лечения является уничтожение или удаление видимых поражений. Хотя лечение и может снизить инфективность ВПЧ, вряд ли ее полностью искоренит. Нет доказательств того, что лечение снижает уровень передачи ВПЧ половым путем.
Иммунокомпетентные пациенты
Существует множество методов лечения без идентификации четкой терапии первой линии. Не существует одного единственного препарата, идеального для всех пациентов или всех видов бородавок. Лечение должно основываться на ряде факторов, указанных выше. Если состояние пациента значительно не улучшается после трех процедур, назначенных врачом, или не достигается полного разрешения поражений после шести сеансов лечения, то следует использовать альтернативную терапию.
Местные препараты, включая подофиллотоксин и крем имиквимод, назначают при половых бородавках для самолечения пациента с переменной эффективностью. Эти средства применяются в частной жизни на дому у пациента. Частота и продолжительность использования варьируются в зависимости от конкретного препарата. Согласие пациентов на самостоятельное применение препаратов во время курса лечения может вызывать беспокойство и должно рассматриваться как возможная причина отсутствия реакции на конкретную терапию.
Терапия, применяемая к пациенту :
- Механизм действия подофиллотоксина – остановка митотического деления клеток путем связывания субъединиц микротрубочек. Пациентам может быть трудно наносить подофиллотоксин в виде раствора на генитальные бородавки. Гель с содержанием подофиллотоксина пациентам наносить легче, и, как было показано, он обладает такой же эффективностью, а рецидивы случаются с такой же частотой, как и при использовании раствора для местного применения. Местные воспаления, жжение, зуд и боль являются распространенными побочными эффектами.
- Имиквимод представляет собой местный иммуномодулятор, который вызывает продуцирование цитокинов интерферона альфа, интерлейкина-6 (IL-6), IL-8 и фактора некроза опухолей-альфа (ФНОa), среди прочего, что приводит к Т-клеточному, цитотоксическому иммунному ответу. Исследования показали, что лечение имиквимодом приводит к значимому устранению бородавок по сравнению с плацебо. Частота рецидивов была относительно низкая по сравнению с другими видами лечения, такими как подофиллотоксин. Побочные эффекты включают местный зуд, эритему, эрозию, жжение и боль. Одним из преимуществ этого лечения считается, что он не вызывает образования рубцов. Однако использование имиквимода иногда ограничивается его стоимостью. Было установлено, что график применения три раза в неделю имиквимода, 5% крем, для лечения наружных аногенитальных бородавок является оптимальным.
- Мазь с содержанием синекатехинов, также известная как полифенон E, представляет собой стандартизованный экстракт зеленого чая, который обладает иммуностимулирующими, антипролиферативными и противоопухолевыми свойствами. Точный механизм действия еще не до конца понятен. Исследования показали полный уровень разрешения до 57,2%. Общие побочные эффекты включают местную эритему, зуд, раздражение и боль.
Терапия, проводимая врачами
- Криотерапия разрушает бородавки путем вызванного термического цитолиза. Исследования показывают, что она эффективна, а неблагоприятные эффекты незначительны. Криотерапия может быть довольно болезненной и обычно требуется несколько процедур.
- Трихлоруксусная кислота (ТХУ) — это каустическое вещество, которое разрушает бородавки путем химической коагуляции. Ее можно использовать для лечения небольших, влажных генитальных бородавок. Уровень рецидивов — высокий. Это вещество обладает значительным цитодеструктивным потенциалом и поэтому должен применяться врачом для предотвращения контакта с нормальной кожей и слизистыми оболочками.
- Хирургическое иссечение позволяет избавиться от бородавок за одно посещение. Оно может быть использовано для пациентов с ограниченной, средней или обширной распространенностью бородавок. Хирургическое иссечение могут применять как предварительное лечение перед другими методами лечения при обширном поражении (циторедуктивный метод). Методы включают тангенциальное удаление ножницами, удаление бритвой, выскабливание и электрохирургию.
- Альтернативные методы лечения включают аблацию СО2-лазером и электродессикацию (иссушение). Они также освобождают пациента от бородавок в течение одного визита. Эти более инвазивные методы подходят пациентам с большой площадью поражения бородавками.
- Фотодинамическая терапия (ФДТ) с местным или внутриопухолевым применением аминолевулиновой кислоты (фотосенсибилизирующий препарат) представляет собой специализированный вид фотохимиотерапии, который, как было показано, эффективен при лечении внешних генитальных бородавок. После применения аминолевулиновая кислота абсорбируется быстро пролиферирующими клетками, инфицированными ВПЧ. Активация аминолевулиновой кислоты воздействием света и в присутствии кислорода приводит к образованию синглетного кислорода, что вызывает окислительное повреждение и разрушение генитальных бородавок. Это способ применения ФДТ, не предусмотренный инструкцией.
Пациенты с иммунодефицитом
Генитальные бородавки у пациентов с ослабленным иммунитетом могут быть устойчивыми к стандартной терапии, а рецидивы более вероятны. Лечение в этой популяции важно, так как менее вероятно спонтанное разрешение, и существует повышенный риск превращения в плоскоклеточный рак.
Несмотря на то, что конкретных руководств не существует, может потребоваться более длительная терапия или комбинация методов лечения. Клиническая оценка поражений со временем будет определять курс и интенсивность лечения. Может быть показано хирургическое удаление, за которым следуют не инвазивные методы лечения. Также могут использоваться другие комбинированные методы лечения.
Было обнаружено, что частота рецидивов кондилом в ВИЧ-инфицированной популяции снижается при улучшении контроля за ВИЧ-инфекцией в случае применения антиретровирусных препаратов. Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование показало, что местно применяемый имиквимод, 5-процентный крем, уменьшает площадь бородавок и может иметь клиническую пользу при лечении внешних генитальных бородавок у ВИЧ-инфицированных людей. Тем не менее, уровень выздоровления у пациентов, получавших имиквимод, существенно не отличался от уровня группы, получавшей плацебо.
Необходимо провести дополнительные исследования, чтобы определить наиболее подходящий подход к лечению этой конкретной популяции пациентов.
Рекомендуемые схемы для наружных бородавок
- Применяемые пациентами
- Подофиллотоксин, 0,5-процентный раствор или гель. Предшественник подофиллотоксина, подофилл, обычно не используют, поскольку было доказано, что он содержит мутагены.
- Имиквимод, 5% крем.
- Катехины зеленого чая (Полифенон Е, принятое название: синекатехины), 15% мазь.
- Проводимые врачами
- Криотерапия с применением жидкого азота или криозонда: каждые 1 — 2 недели.
- 80%-90% ТХУ: небольшое количество наносится на бородавки и высушивается; развивается «замораживание». Лечение можно повторять каждую неделю.
- Хирургическое удаление: может быть тангенциальное удаление ножницами, удаление бритвой, выскабливание и электрохирургия.
- Лазерная хирургия.
Рекомендуемые схемы для внутренних бородавок
Для лечения бородавок вагинального, уретрального прохода и анальных бородавок рекомендуются следующие схемы.
- Вагинальные бородавки:
- Криотерапия
- 80%-90% ТХУ.
- Бородавки уретры:
- Криотерапия
- Подофиллотоксин, 0,5% раствор или гель.
- Анальные бородавки:
- Криотерапия
- Подофиллотоксин, 0,5% раствор или гель
- 80%-90% ТХУ
- Хирургическое удаление
- Лазерная CO₂ абляция.
Беременные
Во время беременности генитальные бородавки могут размножаться и легко воспаляться. Поэтому можно рекомендовать профилактическое удаление во время беременности. Генитальные бородавки могут быть удалены с помощью разрушающих методов, включая криотерапию, хирургическое вмешательство или лазер. Также можно использовать ТХУ, но она наиболее эффективна при влажных бородавках.
Следует избегать применения подофиллотоксина, поскольку он является тератогенным. Имиквимод и синекатехины не были должным образом изучены с точки зрения использования для лечения генитальных бородавок у беременных пациенток, и поэтому следует избегать их применения.
Типы ВПЧ 6 и 11 были связаны с папилломатозом гортани у младенцев. Тем не менее, наличие генитальных бородавок не является показанием для проведения кесарева сечения. Кесарево сечение рекомендуется только в редких случаях обструкции или кровотечения.