Содержимое
Паротит (Свинка)
Это острое системное инфекционное заболевание, вызываемое РНК-содержащим парамиксовирусом. Вирус распространяется воздушно-капельным путем, и до появления вакцины он повсеместно поражал детей школьного возраста. Как правило, вирус паротита вызывает опухание паротидных желез; также часто затрагивает слюнные железы, оболочки головного мозга, яички, поджелудочную железу.
Этиология
Вирус паротита относится к однонитевым РНК-связанным вирусам из семейства паромиксовирусов. У вируса есть матричная оболочка, состоящая из матричного протеина и 2-х поверхностных гликопротеинов. Гликопротеины, известные как гемагглютинин и нейраминидаза, а также слитый белок, которые позволяют вирусу проникать в клетку организма-хозяина и сливаться с ее мембраной. Оболочка вируса состоит из двойной липидной мембраны, что делает вирус неустойчивым к эфирам и спиртосодержащим дезинфекторам. Описано двенадцать генотипов вируса паротита, обозначены от А до L. Их распространенность зависит от географической зоны. «Хозяином» вируса может выступать исключительно человек.
Патофизиология
Распространение происходит воздушно-капельным путем, при прямом контакте с зараженным человеком, или при контакте с предметами быта, на которых содержится возбудитель.
Инкубационный период, как правило, составляет 14-18 дней, пиковая концентрация возбудителя обычно наблюдается в организме за 1-2 дня до проявления симптомов болезни. Вирус обнаруживается в слюне за 7 дней до начала и через 9 дней после проявления болезни. Вакцинация не оказывает влияния на период жизнедеятельности вируса.
Основной средой, в которой происходит репликация вируса, является эпителий верхних дыхательных путей и, изредка, инфекция может оставаться локализированной в дыхательных путях. Обычно вирус быстро распространяется в местную лимфоидную ткань и кровоток, что позволяет вирусу свободно «путешествовать» по всему организму. Инфицированные мононуклеары также помогают вирусу распространяться. Вирус паротита стремится поразить железистый эпителий; репликация вируса часто происходит в протоковом эпителии паротидных желез, приводя к отеку интерстиция, местному воспалению и болезненному опуханию желез.
Как правило, перенесенная паротидная инфекция оставляет после себя пожизненный иммунитет. Однако, в 1-2% случаев все же происходит повторное инфицирование.
Диагностика
Если у пациента наблюдается типичны случай паротита, диагностика может проводиться, основываясь исключительно на клинических проявлениях; лабораторное подтверждение не требуется. У пациентов с симптоматическим паротитом припухлость околоушной железы наблюдается в 95% случаев. Однако лабораторная диагностика может быть проведена при атипичном течении болезни и выраженном поражении слюнных желез, а также во время вспышки эпидемического паротита, когда необходимы точные показатели заболеваемости.
Анамнез
Как правило, диагностика клиническая. Первичные симптомы паротита обычно — незначительное повышение температуры, слабость, головная боль, миалгия и анорексия. Сегодня, после широкого применения вакцин, случаи паротита обычно наблюдаются у взрослых и студентов колледжей. В странах, в которых отсутствует вакцинация от паротита, наиболее часто заболевание поражает детей. Важно обращать внимание на историю вакцинаций.
Осложнения эпидемического паротита могут включать орхит, асептический менингит, энцефалит (примерно в 0,1% случаев) и глухоту. Они могут проявиться при отсутствии симптомов воспаления околоушных желез, что потенциально осложняет диагностику.
Методы исследования
Лабораторные анализы могут быть необходимы в тех случах, когда необходимо подтвердить диагноз, например, когда внешние проявления болезни отсутствуют.
- Полный анализ крови
- Обычно уровень лейкоцитов и лейкограмма не показывают наличие нарушений. Лейкоцитоз наблюдается во время паротитного менингита, орхита или панкреатита.
- Серологическое исследование
- Анализ крови на IgM должен проводиться не ранее чем через 3 дня после появления первых признаков заболевания, и идеальное рекомендованное время для этого исследования — 7-10 дней с момента возникновения признаков болезни. Положительный результат IgM указывает на недавнее заражение. Результат обычно остается положительным до 4 недель. Однако, до 50% анализов у людей с острым паротитом, которые вакцинировались, дают ложный негативный результат. Негативный титр IgM для вакцинированных пациентов не позволяет исключить острую инфекцию, поскольку IgM не является основным фактором вторичного иммунного ответа. Если у вакцинированного пациента анализ IgM оказался негативным, необходимо взять второй образец на случай, если наблюдается запоздалая реакция IgM.
- Результат серологического анализа IgM является диагностическим, если наблюдается 4-кратная разница между титрами острой фазы и фазы выздоровления среди IgM-антител. Титр острой стадии обычно определяется спустя 4 дня после появления первичных признаков. Титр фазы выздоровления необходимо определять через 2-3 недели после появления симптомов. 4-кратное увеличение по количественной шкале или смена сероконверсии с негативной на положительную при иммуноферментном анализе считается подтверждением диагноза. Однако, стоит напомнить, что увеличения может не наблюдаться у вакцинированных людей; таким образом, негативный результат теста не позволяет исключить инфекцию.
- Анализ слюны
- В Великобритании анализ слюны на IgM является стандартным. Схема ответа и точность примерно соответствуют анализу крови на IgM.
- Анализ полимеразной цепной реакции (ПЦР) крови
- Использование ПЦР позволяет более быстро и точно определить наличие инфекции паротита. Исследование проводится на лабораторных образцах, в основном — слюне. Анализ обратной транскриптазы (ОТ) ПЦР, использующей маленький фрагмент гена может подтвердить наличие инфекции, определить отдельные вирусные штаммы и в целом продвинуть лабораторные исследования. Анализ ОТ ПЦР был крайне полезным для определения разрозненных штаммов паротита, связанных с отдельными вспышками заболевания.
- Сравнительные исследования выявили, что ОТ ПЦР продемонстрировал большую чувствительность, чем техники вирусных культур. В исследовании, рассматривающем случаи пациентов, которым диагностировали вирусное заболевание ЦНС, вирус паротита был выявлен методом ПТ ПЦР в спинномозговой жидкости у 96% пациентов в то время, как иммуногистохимическое окрашивание определило его же только у 39% пациентов.
Если есть подозрения на неврологические осложнения (острые головные боли, спутанность сознания, очаговые неврологические симптомы), анализ спинномозговой жидкости (СМЖ) и КТ-сканирование головы могут быть использованы для того, чтобы выявить патологию.
- СМЖ
- Клеточный подсчет СМЖ: лимфоцитоз преобладает при паротитном менингите или энцефалите. Плеоцитоз может развиться у 50% людей с эпидемическим паротитом.
- Давление СМЖ и глюкоза: обычно в норме. Протеин СМЖ обычно в норме. Однако, сообщалось о повышенных концентрациях протеина.
- Визуализационные методы
- КТ головы может использоваться как первичное исследование, если наблюдаются точечные нейрологические симптомы, включая сенсорные и двигательные аномалии, изменение зрения или когнитивные отклонения.
Другие исследования
- Вирусологическое исследование
- Избирательная изоляция вируса имеет ограниченный успех, потому что репликация вируса паротита транзиторная. Вирус часто выделяли из СМЖ, слюны, мочи или семенной жидкости в первую неделю клинических симптомов; успешность вирусной изоляции значительно снижается после первой недели. Наличие вируса определяется путем иммуногистохимического окрашивания образца.
- Несмотря на то, что виремия является характерной, вирус паротита обычно не выделяется из крови, или это можно сделать только в первые 2 дня с момента начала заболевания. Невозможность выделить вирус из крови может быть обусловленной причиной антител к вирусу.
- Уровень амилазы в сыворотке
- уровень может быть повышен при паротите и паротидном панкреатите (боль в желудке, лихорадка, повышенная температура и постоянная тошнота), однако тест является неспецифическим.
Факторы риска
- Не вакцинированный статус
- Одна доза живой аттенуированной вакцины обеспечивает защиту от эпидемического паротита в 96% случаев, однако иммунитет со временем снижается.
- Путешественники
- Риск контакта с возбудителем среди путешественников может быть высоким. Перед поездкой рекомендуется убедиться, что человек полностью привит.
- Иммуносупрессия
- Существует мало данных о рисках паротита у иммуносуппрессированных пациентов. Распространена позиция, что иммуносуппрессия не является значительным риск-фактром для инфицирования вирусом. Среди случаев инфицирования вирусом паротита детей с острой лимфобластной лейкемией инфекция редко была тяжелой и зачастую была бессимптомной, в частности, у иммунокомпетентных детей.
Дифференциальная диагностика
| Заболевание | Дифференциальные признаки/симптомы | Дифференциальные обследования |
|
|
|
|
| |
|
| |
|
| |
|
|
|
Диагностические критерии
- Подозрение
- Паротит, острый отек слюнных желез, орхит или оофорит, которые не могут быть объяснены другим заболеванием, или
- Положительный результат лабораторного анализа без клинических симптомов паротита
- Вероятно
- Паротит либо другой отек слюнных желез, продолжающийся минимум 2 дня, или орхит / оофорит, которые не могут быть объяснены другим возможным заболеванием, или
- Положительный результат анализа сыворотки крови на IgM к паротиту, или
- Эпидемиологическая связь с другими вероятными или подтвержденными случаями, или связь с группой / общиной, определенной органами здравоохранения о время эпидемии паротита.
- Паротит либо другой отек слюнных желез, продолжающийся минимум 2 дня, или орхит / оофорит, которые не могут быть объяснены другим возможным заболеванием, или
- Подтвержденный
- Лабораторное подтверждение путем обратной транскрипции полимеразной цепной реакции или культур у пациентов с острыми болезнями, которые характеризуются любыми из нижеуказанных симптомов:
- Острый паротит или отек слюнных желез, который длится дольше 2 дней
- Асептический менингит
- Энцефалит
- Потеря слуха
- Орхит
- Оофорит
- Мастит
- Панкреатит.
- Лабораторное подтверждение путем обратной транскрипции полимеразной цепной реакции или культур у пациентов с острыми болезнями, которые характеризуются любыми из нижеуказанных симптомов:
Лечение
Специфической противовирусной терапии для паротита не существует. Поскольку болезнь, как правило, протекает довольно легко и является самоизлечивающейся, лечение направлено на поддержание организма и ослабление симптомов, в основном посредством приема анальгетиков и жаропонижающих средств.
Люди с эпидемическим паротитом должны быть изолированы, чтобы предотвратить распространение инфекции. Американская академия педиатрии (ААП), Центр контроля и профилактики заболеваний (ЦКЗ), а также Консультативный комитет по контролю внутрибольничных инфекций (HICPAC) рекомендуют в течение 5 дней после проявления симптомов заболевания людей с эпидемическим паротитом изолировать от окружающих, а контактным особам соблюдать стандартные и специфические меры предосторожности для заболеваний, передающихся воздушно-капельным путем. Служба общественного здравоохранения Англии также рекомендует освобождение от посещения школы или работы на 5 дней. Работники сферы здравоохранения, у которых нет подтвержденного иммунитета к паротиту, должны быть освобождены от работы с 12 дня после первого контакта и до 26-го дня после последнего.
Иммуноглобулин к паротиту не считается действенным для профилактики острого заболевания и больше не доступен в большинстве стран.