Интубация трахеи является средством обеспечения безопасного дыхания во время проведения реанимации. Хорошие практические знания о роли интубации трахеи и методике введения имеют решающее значение для любого врача, участвующего в экстренной реанимации.
Введение и использование
Универсальным подходом к любой чрезвычайной медицинской ситуации, будь то в полевых условиях, в условиях семейной хирургии, в больнице или скорой помощи, является система ABCDE для первичной оценки и немедленной спасательной терапии:
A Дыхательные пути (Airway) B Дыхание (Breathing) C Кровообращение (Circulation) D Нервная система (Disability) E Контакт (Exposure)
Обучающие курсы по использованию системы ABCDE при всех крупных травмах и реанимации организованы во всем мире, система составляет основу для PHTLS (предгоспитальная поддержка жизни при травме), BLS (основы жизнеобеспечения), ALS (расширенное жизнеобеспечение), ATLS (расширенная поддержка жизни при травме), и PLS (педиатрическая поддержка жизнеобеспечения).
Как эндотрахеальная интубация вписывается в алгоритм?
Эндотрахеальная интубация обеспечивает необходимую проходимость дыхательных путей при различных сценариях реанимации.
В реанимационных сценариях интубация трахеи воспринимается как оптимальный метод обеспечения и поддержания четкой и безопасной проходимости дыхательных путей. Однако в неопытных руках попытки интубации трахеи могут иметь негативные последствия для пациента. Частота неправильной интубации варьирует в зависимости от опыта. Некоторые исследования показывают, что частота непреднамеренной интубации пищевода может достигать 50% в неопытных руках.
В чрезвычайной ситуации трахеальная интубация должна быть предпринята только клиницистами, которые прошли подготовку и компетентны. По крайней мере, один из членов реанимационной больницы должен пройти обучение по интубации трахеи. Важно подчеркнуть, что отказ от вентиляции пациента с использованием простых дыхательных путей и маски с мешком и клапаном неприемлем. Невозможность интубировать пациента при сравнении гораздо менее опасна. Помните, что способность вентилировать пациента имеет приоритет.
Чрезвычайная ситуация не является подходящей для практики интубации. Интубация, вероятно, будет более трудной, чем в выбранной ситуации и усугубляется риском ларингоспазма, регургитации и рвоты. Попытки интубации неопытным клиницистом могут привести к длительным перерывам в компрессии грудной клетки, нераспознанной интубации пищевода и высокому риску неудач. Рекомендации Европейского реанимационного Совета предполагают, что интубация трахеи должна использоваться только тогда, когда обученный персонал доступен для проведения процедуры и имеет высокий уровень квалификации и уверенности.
Тем не менее, интубация трахеи во время сердечно-легочной реанимации, квалифицированным специалистом, обеспечивает безопасную проходимость дыхательных путей и является самой эффективной методикой управления дыхательными путями.
Обструкция дыхательных путей является неотложной ситуацией
Первичный приоритет — это проходимость дыхательных путей, поскольку без адекватной проходимости дыхательных путей легкие не окисляются и не вентилируются; поэтому в крови не может происходить обмен газа независимо от сердечного выброса. Гипоксия, возникающая в результате не диагностированной непроходимости дыхательных путей, может нанести ущерб конечным органам, привести к остановке сердца и, наконец, смерти.
Когда пациент не в состоянии поддерживать стабильную проходимость дыхательных путей, маневры, изложенные ниже, могут быть выполнены, чтобы обеспечить доставку кислорода через дыхательные пути.
В сущности это:
- Простые маневры открытия дыхательных путей (наклон головы, подъем подбородка, тяга челюсти)
- Вспомогательные техники для дыхательных путей (аспирация, орофарингеальная проходимость, назофарингеальная проходимость).
- Если спонтанное дыхание является недостаточным или отсутствует, вы должны как можно скорее начать искусственную вентиляцию:
- Искусственная вентиляция (вентиляция с помощью карманной маски, вентиляция с помощью маски с мешком и клапаном)
- Дальнейшие варианты обеспечения безопасности дыхательных путей в ходе текущих попыток реанимации включают:
- Альтернативные устройства для дыхательных путей (iGel, дыхательные ларингеальные маски, Combitube)
- Продвинутые техники восстановления проходимости дыхательных путей (трахеальная интубация, крикотиреоидотомия).
Настоятельно рекомендуется, чтобы все врачи регулярно посещали курсы реанимации и поддержки жизнеобеспечения и обращались к руководящим принципам с учетом текущих обновлений.
Показания
Трахеальная трубка обычно считается оптимальным методом управления дыхательными путями во время остановки сердца и ее установка показана при текущей реанимации. Ее использование ограничено сценариями, в которых присутствуют сотрудники, которые являются опытными и компетентными в установке эндотрахеальной трубки.
Интубация трахеи имеет ряд ощутимых преимуществ перед другими формами управления дыхательными путями:
- Она обеспечивает вентиляцию без прерывания компрессии грудной клетки
- Она обеспечивает эффективную вентиляцию, даже при плохом состоянии легких или грудной клетки
- Она минимизирует перераздутие желудка и регургитацию
- Она защищает легкие от аспирации желудочного содержимого
- Это освобождает руки реаниматолога для выполнения других задач.
Недостатки включают непреднамеренную, нераспознаваемую интубацию пищевода и высокую частоту неудач.
Процедура
Обеспечение личной безопасности
По возможности будьте готовы даже в экстренной ситуации. Надевайте средства индивидуальной защиты, включая перчатки.
Знайте оборудование
Реанимационное оборудование и лекарства должны быть готовы для немедленного использования в любой клинической области. Рекомендации Европейского совета по реанимации (2015 г.) предполагают, что план размещения реанимационного оборудования и лекарств должен быть стандартизирован по всей больнице.
Врач-клиницист должен быть знаком с реанимационным набором и знать, как его использовать.
Попросите о помощи
Вы должны убедиться, что помощь на подходе. Если другие сотрудники находятся поблизости, можно одновременно предпринять несколько действий.
Техника введения эндотрахеальной трубки
У пациента без сознания можно ввести эндотрахеальную трубку без необходимости в анестезирующих средствах или расслаблении мышц. Однако иногда может потребоваться «индукция кризиса», когда необходима быстрая последовательная индукция и паралич, чтобы ввести воздуховод пациенту, находящемуся в сознании.
Эту процедуру должен выполнять опытный сотрудник, такой как анестезиолог. Как уже обсуждалось попытки введения эндотрахеальной трубки неопытным специалистом могут вызвать рвотные движения, рвоту, напряжение и ларингоспазм, поэтому их не следует предпринимать неопытным специалистам. Чаще всего необходимое время можно обеспечить, используя другие методы, такие как вентиляция маской с мешком и клапаном до прибытия опытного персонала.
Средний размер эндотрахеальной трубки с манжетой для взрослого равен 7 или 8, что соответствует внутреннему диаметру 7 или 8 мм. В педиатрии интубация выполняется трубками без манжет и должна выполняться опытным специалистом.
Вы должны подготовить и проверить оборудование до выполнения процедуры и предварительная оксигенация пациента должна быть обеспечена в это время другими способами. Если попытки интубации будут продолжительными, остановите процедуру, чтобы обеспечить оксигенацию пациента в течение одной минуты, пока вы не сделаете дальнейшую попытку интубации.
При трудной интубации может потребоваться введение резинового бужа (то есть направителя) в трахею для введения трубки в трахею по бужу.
Европейские рекомендации по реанимации предполагают, что никакая попытка интубации не должна прерывать компрессию грудной клетки более чем на пять секунд.
Кратко, техника интубации заключается в следующем:
- Предварительная оксигенация и положение пациента в позиции «вдыхания утреннего воздуха»
- Встаньте позади пациента. Левой рукой вставьте (изогнутый) клинок ларингоскопа над языком в ротоглотку, оттеснив язык влево от средней линии
- Вы должны увидеть кончик надгортанника, когда конец ларингоскопического клинка проходит перед надгортанником в углубление между задней частью языка и надгортанником
- Могут потребоваться щипцы Магилла для удаления инородных тел, таких как сломанные зубы и может потребоваться аспирация для очистки дыхательных путей
- С ручкой ларингоскопа, направленной от вас под углом 45 градусов, поднимайте и выдвигайте челюсть и мягкие ткани вперед, чтобы получить четкий вид голосовых связок и отверстия в гортани между ними
- При необходимости используйте аспирацию и затем введите трубку с помощью правой руки под контролем зрения с правой стороны рта вниз между голосовыми связками в трахею.
- Манжета трубки должна пройти за связки в трахею
- Подтвердите положение трубки после закрепления ее к аппарату с мешком и клапаном путем аускультации с обеих сторон в области верхушек легких спереди и в срединных зонах в подмышечной области
- Также послушайте, нет ли инсуффляции воздуха в желудок
- Закрепите трубку в этом положении хлопковой лентой, обеспечив ее надлежащее положение, так как случайное смещение эндотрахеальной трубки возможно при реанимации
- Если возможно, определите парциальное давление диоксида углерода в выдыхаемом воздухе в конце выдоха (CO) для подтверждения адекватности вентиляции легких и исключения непреднамеренной интубации пищевода.
Ведение пациента после процедуры
Если трубка установлена неправильно, могут вентилироваться желудок или только правое легкое. Спустите манжету и снова установите трубку и выполните аускультацию, чтобы проверить ее положение.
Продолжайте реанимировать пациента в соответствии с рекомендациями по поддержке жизни, используя принципы ABCDE.
Эндотрахеальная трубка по сравнению с другими способами управления дыханием
Существуют некоторые разногласия в отношении того, улучшает ли трахеальная интубация результаты реанимации. Был выполнен Кокрановский обзор для определения того, насколько экстренная эндотрахеальная интубация, в отличие от других методов управления дыхательными путями, улучшает исход с точки зрения выживания, степени инвалидности при выписке или продолжительности пребывания и развития осложнений, возникающих в больнице. Рецензенты смогли найти только три приемлемых РКИ для включения в обзор. Вывод обзора заключался в том, что, хотя эффективность экстренной интубации, которая в настоящее время практикуется, не была тщательно изучена, уровень квалификации оператора может быть ключевым фактором в определении эффективности.