Инфекционный эндокардит: симптомы, диагностика, лечение

• Стрептококки группы Viridans
• Staphylococcus aureus
• Энтерококки
• Коагулазо-негативные стафилококки
• Haemophilus parainfluenzae
• Actinobacillus
• Streptococcus bovis
• Грибы
• Coxiella burnetii
• Виды Brucella
• Культурно-негативные виды Haemophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, и виды Kingella (HACEK).

Эндокардит у пациентов, не употреблявших внутривенные наркотики, часто развивается на фоне стрептококков группы Viridans, энтерококков или стафилококков; иные возбудители встречаются менее часто. У лиц, употреблявших внутривенные наркотики, часто поражены правые клапанные структуры сердца, и у них с большей вероятностью имеется Staphylococcus aureus, стрептококки, грам-отрицательные бациллы или полимикробная инфекция.

Эндокардит искусственных клапанов наиболее часто вызывается коагулазо-негативным стафилококком, S. aureus, энтерококками или грам-отрицательными бациллами. Следует отметить, что ранний эндокардит искусственных клапанов часто вызывается Staphylococcus epidermidis.

Патофизиология

ИЭ обычно развивается на поверхности клапанов сердца, которые были подвержены эндотелиальному повреждению на фоне турбулентного кровотока. В результате тромбоциты и фибрин адсорбируются на подлежащем слое коллагеновых волокон, образуя среду, благоприятную для образования тромбов. Бактериемия является причиной колонизации тромба и обусловливает дальнейшее отложение фибрина и агрегацию тромбоцитов, что приводит к развитию зрелой инфицированной вегетации.

Острый ИЭ обычно ассоциируется с более вирулентной флорой, в классическом варианте — с Staphylococcus aureus. Тромб формируется под влиянием возбудителя, и S. aureus может проникать в клетки эндотелия, повышая экспрессию молекул адгезии, а также протромбогенных факторов.

Классификация

Клиническая классификация

• Острый: обычно развивается в течение периода от нескольких дней до недель, и характеризуется высокой лихорадкой, тахикардией, слабостью и прогрессирующим повреждением структур сердца.
• Подострый: обычно развивается в течение периода от недель до месяцев. Часто пациенты могут жаловаться на нечеткие конституциональные симптомы.

Классификация по очагу или локализации инфекции

• Нативный клапанный эндокардит (НКЭ)
  • Эндокардит у пациентов, не употреблявших внутривенные наркотики, развивается на фоне стрептококков группы Viridans, энтерококков или стафилококков; иные возбудители встречаются менее часто. У лиц, употреблявших внутривенные наркотики, часто поражены правые клапанные структуры сердца, и у них с большей вероятностью имеется Staphylococcus aureus, стрептококки, грамотрицательные бациллы или полимикробная инфекция.
• Эндокардит искусственных клапанов (ЭИК)
  • От 10 до 30% всех случаев ИЭ регистрируется при протезировании клапанов сердца. ЭИК, по определению, может быть ранним или поздним — в зависимости от того, возникает ли он в течение 1 года после замены клапанов (ранний) или после 1 года (поздний). Акцент делается на вероятных причинных микроорганизмах Ранний ЭИК часто обусловлен S.aureus или коагулазо-негативными стафилококками. Этиология позднего ЭИК имеет склонность к тем же возбудителям, что и НКЭ, и у данной группы пациентов может быть эффективно нехирургическое лечение.
• Эндокардит имплантированных устройств
  • Все более широкое применение имплантируемых устройств сделало свой вклад в увеличение частоты данного осложнения, хотя в целом оно остается относительно редким. Оценки частоты варьируют, однако это — серьезное осложнение, которое часто бывает трудно диагностировать, и которое несет в себе значительную смертность.
  • Необходимо, хотя это и представляет клиническую сложность, провести грань между местным инфекционным процессом и ИЭ, обусловленным имплантированным устройством.
  • Факторы риска ИЭ имплантированных устройств включают почечную недостаточность, гематомы в месте имплантации, сахарный диабет и прием антикоагулянтов.
• Эндокардит правых отделов сердца
  • Инфекция правых отделов сердца составляет до 5-10% всех случаев ИЭ, и наиболее часто ассоциируется с внутривенным употреблением наркотиков. S. aureus — наиболее частый возбудитель, вызывающий от 60 до 90% случаев заболевания. Наиболее часто поражается трикуспидальный клапан, хотя клапан легочной артерии также уязвим для инфекции.

Диагностика

У всех пациентов с бактериемией, особенно у пациентов, у которых прослушиваются сердечные шумы, следует подозревать ИЭ. Классический впервые возникший или ухудшающийся шум сердца встречается редко. Пациенты, у которых впервые возникают сердечные шумы с регургитацией, имеют повышенный риск развития застойной сердечной недостаточности. У пожилых пациентов и лиц с иммунодефицитом клинические проявления атипичны, без лихорадки. По мере старения популяции ИЭ становится более частым заболеванием при тенденции к более тяжелым исходам заболевания. Диагноз у людей пожилого и старческого возраста часто устанавливают в более позднем течении заболевания ввиду меньшей выраженности клинических проявлений, и это, вне всякого сомнения, делает свой вклад в ухудшение исходов.

Первоочередные лабораторные исследования должны включать базовый общий анализ крови (ОАК) и определение электролитов, трехкратный посев крови на микрофлору с разницей в 1 час, а также общий анализ мочи. Забор крови на бактериологическое исследование рекомендовано проводить до начала антибиотикотерапии. Всем пациентам проводят первичную ЭКГ, и в дальнейшем необходимо выполнить эхокардиографию.

Острый

Пациенты часто обращаются с объективными и субъективными признаками центральной эмболии либо данными о декомпенсации застойной сердечной недостаточности. Таким образом, все пациенты, которые обращаются с лихорадкой в сочетании с головной болью, менингеальными симптомами, симптомами инсульта, болью в груди, одышкой при физической нагрузке, ортопноэ или пароксизмальныой ночной одышкой, должны быть обследованы на ИЭ. Артралгия и боль в спине также может объясняться периферической септической эмболией. Классические иммунологические признаки (например, узелки Ослера, пятна Рота) встречаются нечасто ввиду быстрого начала патологического процесса.

Подострый

Пациенты обращаются с лихорадкой и ознобами, неспецифическими конституциональными симптомами (ночной пот, недомогание, усталость, анорексия, потеря веса, миалгия), или сердцебиениями. Физикальное обследование часто неспецифично, однако подострые формы при осмотре с большей вероятностью дают классические проявления, такие как пятна Джейнуея (геморрагические, макулярные, безболезненные бляшки, чаще на ладонях и подошвах), узелки Ослера (маленькие болезненные узелковые образования, обычно на подушечках пальцев рук или ног), Также могут возникать небные петехии. На фундоскопии могут обнаруживаться пятна Рота (овальные, бледные повреждения сетчатки, окруженные кровоизлиянием). Подострый ИЭ всегда должен находиться в дифференциальном диагнозе пациента с прогрессирующей лихорадкой и конституциональными симптомами.

Лабораторное исследование

Первоочередные лабораторные исследования должны включать базовый общеклинический анализ крови и определение электролитов, трехкратный посев крови на микрофлору с разницей в 1 час, а также общий анализ мочи. Определение ревматоидного фактора, измерение скорости оседания эритроцитов и уровня белков комплемента также может быть полезным.

Перед началом антибиотикотерапии должны быть взяты три посева крови на культуру из разных венепункций (первый и последний образцы должны быть взяты, как минимум, с часовым интервалом). Во избежание риска загрязнения посевы на культуру не следует брать из постоянных сосудистых линий.

ЭКГ

Необходимо проводить ЭКГ, поскольку развитие инфекции может быть причиной нарушений проводящей системы сердца.

Эхокардиография

Решение о выполнении трансторакальной эхокардиографии (ТТЭ) вместо чреспищеводной эхокардиографии (ЧПЭхоКГ) часто сложно принять; алгоритм рассматривается в различных рекомендациях. Любой пациент с подозрением на наличие инфекционного эндокардита нативных клапанов должен пройти скрининг с помощью ТТЭ. При отрицательных результатах, если сохраняется подозрение, пациентам выполняют ЧПЭхоКГ. ЧПЭхоКГ является предпочтительным видом эхокардиографии у пациентов с синтетическим материалом и подозрением на инфекционный эндокардит. ЧПЭхоКГ также показана пациентам с положительными результатами ТТЭ, но при потенциальных осложнениях в настоящий момент или в будущем, и перед операцией на сердце в ходе текущего инфекционного эндокардита.

Компьютерная томография

Было обнаружено, что компьютерная томография выгодно отличается от ТТЭ при выявлении клапанных аномалий у пациентов с ИЭ, но небольшие дефекты (например, мелкие перфорации створок клапанов диаметром ≤2 мм) могут быть упущены.

Однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ)/КТ и позитронно-эмиссионная томография с радиоактивной глюкозой (18F-ФДГ ПЭТ)/КТ могут быть особенно полезны в диагностике пациентов с «потенциальным ИЭ», определенным в соответствии с критериями Дьюка, и демонстрации инфекционных эмболических эпизодов.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

МРТ — визуализационный метод выбора при исследовании мозговых осложнений ИЭ: в исследованиях неизменно сообщается о мозговых инфарктах у до 80% пациентов. У 50% пациентов МРТ выявляет поражения головного мозга без клинических неврологических проявлений. Важно отметить, что у лиц без неврологической симптоматики, но с явными церебральными поражениями по данным МРТ, засчитывается дополнительный малый критерий Дьюка. В результате у лиц, изначально обратившихся по поводу неуточненного ИЭ, подтвержденный диагноз ИЭ выставляется раньше.

Факторы риска

• Анамнез инфекционного эндокардита
  • Рассматривается как одно из состояний, ассоциированных с наиболее высоким риском нежелательных исходов при эндокардите.
• Наличие искусственных клапанов сердца
• Некоторые формы врожденных пороков сердца
  • Состояния, отвечающие критериям Американской ассоциации сердца заболеваний с наиболее высоким риском нежелательных явлений в результате эндокардита, включают: нелеченые синие врожденные пороки сердца, врожденные пороки сердца после паллиативных шунтирующих операций, кондуитов и других протезов; полностью леченые врожденные пороки сердца с хирургически установленным синтетическим материалом или устройством, либо катетерное вмешательство, в течение первых 6 месяцев после процедуры; леченые врожденные пороки сердца в месте или рядом с местом имплантации протезирующего устройства (которые тормозят эндотелизацию).
  • Состояния, не отвечающие критериям Американской ассоциации сердца заболеваний с высоким риском нежелательных явлений в результате эндокардита, включают белые врожденные пороки сердца (за исключением двойных дефектов межпредсердной перегородки) и двустворчатый аортальный клапан.
  • Распространенность врожденных пороков сердца среди взрослых возросла в результате эффективных методов лечения в детском возрасте.

Дифференциальная диагностика

Диагностические критерии

Критерии Дьюка

• Положительный посев на культуру при инфекционном эндокардите (ИЭ):
  • Типичный микроорганизм для ИЭ из 2 раздельных посевов крови на гемокультуру
  • Постоянно положительный посев крови на гемокультуру.
• Доказательства привлечения эндокарда:
  • Колеблющееся внутрисердечное образование на клапанах/вспомогательных структурах, либо по ходу струи регургитации, при отсутствии альтернативного анатомического объяснения
  • Абсцессы
  • Новое частичное раскрытие протезного клапана или новая клапанная регургитация.
• Второстепенные критерии:
  • Предрасполагающее заболевание сердца либо употребление внутривенных наркотиков
  • Лихорадка свыше 38°C
  • Сосудистые явления, например, артериальные эмболии крупных артерий, септические легочные инфаркты, микотическая аневризма, внутричерепное кровоизлияние, конъюнктивальное кровоизлияние, пятна Джейнуэя
  • Иммунологические явления:
    • Гломерулонефрит
    • Узелки Ослера
    • Пятна Рота
    • Ревматоидный фактор
  • Микробиологические доказательства:
    • Положительный анализ на гемокультуру, не отвечающий большим критериям
  • Эхокардиография:
    • Соответствует ИЭ, но не отвечает большому критерию.

Необходимо соответствие двум большим критериям или одному большому и 3 малым критериям, либо 5 малым критериям.

Лечение

ИЭ часто труден в диагностике, ввиду того, что бактериемия не всегда ведет к поражению эндокарда, в то время как поражение эндокарда может происходить и в отсутствие бактериемии периферической крови (на фоне предшествующей антибиотикотерапии). Требуется систематический подход к терапии. Лечение ИЭ основывается на идентификации возбудителя и определении, является ли пораженный клапан нативным или искусственным. Все случаи ИЭ должны проходить мультидисциплинарную оценку с участием инфекциониста, кардиолога и кардиохирурга.

Первичная терапия

Первоначальные действия должны быть нацелены на контроль проходимости дыхательных путей, дыхания и кровообращения. Крайне важно получить посевы крови перед назначением антимикромбной терапии, поскольку даже одна доза может замаскировать фоновую бактериемию, что приведет к задержке надлежащей терапии. Далее пациенты должны в экстренном порядке пройти эхокардиографию для определения характера и выраженности поражений клапанов.

Требуется эмпирическое назначение антимикробной терапии широкого спектра. Рекомендуемые режимы антибиотикотерапии могут варьировать в разных странах, и следует иметь в виду требования местных норм. Оптимальный режим фармакотерапии можно узнать в обсуждении со специалистом по инфекционным заболеваниям. Рассмотрение следующих факторов влияет на выбор эмпирической терапии:

• Полученная ранее антибактериальная терапия; поражение нативного или искусственного клапана
• Местная эпидемиология и данные об антибиотикорезистентности и культуральнонегативных патогенах
• Внебольничная, госпитальная или не госпитальная инфекция, ассоциированная с услугами здравоохранения.

Пациенты в критическом состоянии или лица с объективными и субъективными признаками декомпенсированной сердечной недостаточности представляют собой наиболее сложную клиническую задачу. Часто данные пациенты колонизируются агрессивным Staphylococcus aureus и имеют риск быстрой декомпенсации. Целью лечения является гемодинамическая стабильность, и данные пациенты часто нуждаются в срочном хирургическом вмешательстве, если поражение клапанов не удается корректировать лишь медикаментозной терапией. Пациенты в критическом состоянии с декомпенсированной сердечной недостаточностью нуждаются в операции; в предоперационном периоде вводят внутривенные диуретики для борьбы с отеком легких.

Нативные клапаны: стрептококки и стафилококки

Стрептококки группы Viridans остались главным возбудителем эндокардита нативных клапанов. Они могут быть либо пенициллин-чувствительными, либо относительно пенициллинрезистентными. Схемы антибиотикотерапии включают бета-лактам (с гентамицином или без него) или ванкомицин. Пациенты с нативными клапанами обычно получают лечение от 4 до 6 недель.

Стафилококковый эндокардит становится все более известным состоянием, часто приводя к острому и деструктивному течению заболевания. Методы лечения при метициллинчувствительном S. aureus (MSSA) включают бета-лактам, ванкомицин или даптомицин. Пациенты с метициллин-резистентном S. aureus (MRSA) лечатся ванкомицином или даптомицином. В некоторых странах могут рекомендоваться другие режимы (например, триметоприм/ сульфаметоксазол плюс клиндамицин).

S. aureus — наиболее частый возбудитель эндокардита нативных клапанов у лиц, употребляющих внутривенные наркотики. У лиц, употребляющих внутривенные наркотики с поражением правых отделов сердца было показано, что гентамицин повышает показатель микробицидности при использовании в сочетании с бета-лактамом. Однако в данной ситуации аминогликозиды больше не рекомендуются ввиду повышенного риска нефротоксичности.

Искусственные клапаны: стрептококки и стафилококки

Виды группы Viridans – главный возбудитель эндокардита искусственных клапанов. Обычно возбудители чувствительны к пенициллину, хотя у некоторых относительно высокая минимальная ингибирующая концентрация, и, таким образом, они являются относительно пенициллин резистентными. Схемы антибиотикотерапии включают бета-лактам (с гентамицином или без него) или ванкомицин. Пациенты с искусственными клапанами обычно получают лечение 6 недель.

Инфекционный эндокардит, вызванный S. aureus, часто быстро прогрессирует, летальность составляет более 45%. Лечение MSSA подразумевает применение бета-лактамов или ванкомицина. Пациенты с MRSA лечатся ванкомицином. Однако, в отличие от инфекции нативных клапанов S.aureus, к режимам терапии добавляют аминогликозид и рифампицин.

Нативные и протезные клапаны: энтерококки

Лечение эндокардита, вызванного энтерококками, идентично таковому для стрептококков группы Viridans, и основывается на чувствительности к пенициллину. Энтерококки, в отличие от стрептококков группы Viridans, обычно не погибают при использовании антимикробных препаратов, просто их жизнедеятельность подавляется. Следовательно, требуется пролонгированное введение антимикробных препаратов. Схемы лечения включают бета-лактам или ванкомицин плюс гентамицин (или стрептомицин у некоторых пациентов), либо два беталактама. В последние годы появились ванкомицин-резистентные виды Faecium, которые требуют лечения либо линезолидом, либо даптомицином.

Нативные и протезные клапаны: грамотрицательные микроорганизмы

Все чаще грамотрицательные организмы Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella и Kingella (сокращенно HACEK) устойчивы к ампициллину, поэтому ампициллин никогда не следует использовать в качестве терапии первой линии для эндокардита, вызванного возбудителями группы HACEK. Эти штаммы чувствительны к цефалоспоринам третьего и четвертого поколений, хинолонам, и вероятно, ампициллину/сульбактаму. В некоторых странах могут быть рекомендованы ампициллин/сульбактам плюс гентамицин. Другие культуро-негативные микроорганизмы, которые могут вызывать эндокардит: Chlamydia spp; Coxiella spp; Bartonella spp; Brucella spp; и Legionella spp. Ввиду того, что у данных возбудителей, не принадлежащих к группе HACEK, обнаружены различные механизмы резистентности к антибиотикам, следует обратиться за консультацией к специалисту по инфекционным заболеваниям.

Грибковая инфекция

Грибковые инфекции наиболее часто поражают пациентов с протезированными клапанами, либо лиц с ослабленным иммунитетом. Потребители внутривенных наркотиков также находятся в группе повышенного риска грибкового ИЭ. Наиболее частыми возбудителями являются Candida и Aspergillus, смертность достигает >50%. Терапия включает в себя замену клапана и противогрибковую терапию.

Аллергические реакции на антибиотики

Аллергия на пенициллин часто отмечается самими пациентами. Важно определить длительность, силу и характер любых предшествующих реакций:

• Обычно пациентам с анафилактоидными реакциями I типа гиперчувствительности либо тяжелой сыпью с раздражением не следует получать пенициллин или цефалоспорины (10 — 15% перекрестной реактивности). В данной подгруппе пациентов ванкомицин является альтернативным препаратом.
• Пациентам, которые не способны вспомнить свою реакцию, либо у которых развилась легкая сыпь, часто необходимо получить консультацию аллерголога для назначения десенсибилизирующей терапии или лечения антигистаминами (например, дифенгидрамином) перед введением антибиотика.
• У пациентов с эндокардитом, вызванным чувствительным к метициллину S. aureus, крайне важно четко определить характер аллергической реакции, поскольку обнаружено, что нафциллин при лечении этих пациентов оказался эффективнее, чем ванкомицин.

Хирургическое вмешательство

Целями операции являются полное удаление инфицированной ткани и восстановление (или замена) пораженных клапанов с восстановлением структуры сердца. Показания к операции включают следующие:

• Гемодинамические нарушения/тяжелая сердечная недостаточность
• Резистентный сепсис несмотря на традиционную антибиотикотерапию
• Перивальвулярный абсцесс
• Внутрисердечные фистулы
• Перфорация клапана или щели в клапане
• Рецидивирующие эмболические эпизоды несмотря на антибиотикотерапию
• Эндокардит у больных с искусственным клапаном
• Грибковый эндокардит
• Беременность

По рекомендациям Европейского общества кардиологов 2015 года и Американской ассоциации сердца 2017 года, время проведения хирургического вмешательства должно определяться мультидисциплинарной группой лечения эндокардита. В одном метаанализе показано, что ранняя операция, в течение 7 дней и ранее после постановки диагноза, позволяет снизить смертность в отдаленном периоде.

Временная кардиостимуляция рекомендована пациентам с атриовентрикулярной блокадой на фоне грибкового абсцесса корня аорты.

Неудача терапии часто возникает у пациентов с мультирезистентной микрофлорой, например, ванкомицин-резистентным энтерококком, и хотя у данных пациентов течение заболевания изначально может быть подострым, персистирующая бактериемия часто ведет к тяжелым клапанным нарушениям. В этих обстоятельствах часто требуется хирургическое вмешательство для поддержания и стимуляции стабильного бактериемического клиренса.

Пациенты с перивальвулярным абсцессом, фистулой, щелями в клапанах, перфорациями или разрывами также должны тщательно отслеживаться бригадой кардиохирургов.

Пациенты с крупными вегетациями на эхокардиографии или эмболическими эпизодами в течение 2 недель фармакотерапии также являются кандидатами на хирургию клапанов.

Обычно, тем не менее, решение о проведении операции следует избегать до тех пор, пока пациент остается стабильным. Пролонгированная антимикробная терапия перед операцией рекомендуется на основании отдельных экспертных мнений; однако, проспективные данные в поддержку данной рекомендации в настоящее время отсутствуют.

Хирургическое лечение пациентов пожилого и старческого возраста ассоциируется с более низкими показателями госпитальной смертности. Более того, осложнения и смертность у пациентов пожилого и старческого возраста на фоне операции идентичны таковым у более молодых пациентов. Таким образом, возраст не должен являться противопоказанием к операции, если существуют другие показания.

ИЭ в условиях отделения интенсивной терапии (ОИТ)

Хирургическое вмешательство по поводу ИЭ может быть основанием для последующего перевода пациента в ОИТ. Кроме того, пациенты с ИЭ могут быть переведены по поводу сепсиса, сердечной недостаточности, клапанной дисфункции или полиорганной недостаточности. Внутрибольничная инфекция также встречается все чаще, и ИЭ может развиться во время пребывания в стационаре или ОИТ. Наиболее часто ИЭ в ОИТ вызывают стафилококки, на втором месте по частоте стоят стрептококки. Не менее специфичным для ОИТ является более высокая частота грибкового ИЭ, и таким образом, это необходимо иметь в виду в случаях, когда возникает неудача в ответе на антибиотикотерапию.

Терапия антикоагулянтами и антитромбоцитарными препаратами

Хотя большинство осложнений ИЭ возникают как результат эмболизации, не существует доказательств того, что антикоагулянты или антитромбоцитарные препараты снижают данный риск. На самом деле, данные свидетельствуют о том, что пациенты, уже находящиеся на антикоагулянтной терапии, у которых развивается эндокардит искусственных клапанов, находятся в группе повышенного риска геморрагической трансформации.

В двойном слепом, рандомизированном контролируемом исследовании с высокими дозами аспирина у всех пациентов с ИЭ показано отсутствие пользы применения антитромбоцитарной терапии, при этом сопутствующий риск кровотечений повышался.

В рекомендациях США советуют прекращение минимум на 2 недели приема всех видов антикоагулянтов пациентами с ИЭ при вовлечении механического клапана сердца, если они перенесли эмболический эпизод в центральной нервной системе. Введение аспирина (или другого антитромбоцитарного препарата) не рекомендовано. Впрочем, длительная антикоагулянтная терапия может быть продолжена во время развития ИЭ, при отсутствии геморрагических осложнений.

Европейские рекомендации указывают на то, что антитромбоцитарная терапия может быть продолжена, если нет признаков кровотечения, а также что пероральные антикоагулянты следует заменить нефракционированным гепарином при возникновении ишемического инсульта; кроме того, указывается, что антикоагулянтная терапия должна быть полностью прекращена при возникновении внутричерепного кровоизлияния.

Профилактические мероприятия

Антибиотикопрофилактика, главным образом, служит резервом для пациентов с наиболее высоким пожизненным риском развития ИЭ. Американская ассоциация сердца указывает следующие критерии высокого риска:

• Искусственные клапаны, включая транскатетерные протезы и хирургически вживляемые протезы
• Материал протеза, используемый для пластики клапана, например, кольца и хорды для аннулопластики
• Перенесенный инфекционный эндокардит
• Трансплантация сердца с клапанной регургитацией в анамнезе, связанной со структурными отклонениями клапана

У данной группы пациентов высокого риска процедуры, при которых рекомендована антибиотикопрофилактика, обозначены Американской ассоциацией сердца:

• Стоматологические процедуры с манипуляциями на тканях десны или периапикальной области зуба, или перфорация слизистой оболочки ротовой полости
• Инвазивные процедуры на дыхательных путях с разрезами или биопсией слизистой оболочки дыхательных путей, например, тонзиллэктомия и аденоидэктомия. Инструментальные диагностика и лечение на дыхательных путях с целью удаления очагов инфекции (например, дренирование эмпиемы или абсцесса)
• Инвазивное лечение по поводу инфекционных болезней кожи, производных кожи и тканей опорно-двигательного аппарата

Антибиотики не рекомендуются при процедурах на мочеполовой системе и желудочно-кишечном тракте.

Наиболее распространенным возбудителем инфекционного эндокардита после стоматологических процедур является Streptococcus viridans (альфа-гемолитический стрептококк). Таким образом, антибиотики для профилактики действуют против данного возбудителя, и назначаются в виде однократной дозы за 30-60 минут до процедуры. Амоксициллин, ампициллин и пенициллин в равной степени эффективны in vitro. Однако амоксициллин обычно является препаратом выбора в связи с повышенным и устойчивым уровнем концентрации в сыворотке, возникающим в результате усиленной абсорбции в желудочнокишечном тракте. Цефалоспорины являются препаратами второй линии, однако их следует избегать у пациентов с анамнезом анафилактического шока, ангионевротического отека или крапивницы после приема пенициллина или ампициллина. Клиндамицин — препарат выбора у пациентов с высоким риском инфекционного эндокардита с аллергией на пенициллин.

В Великобритании Национальный институт здоровья и совершенствования медицинской помощи (NICE) рекомендует пациентам высокого риска проводить интервенционные процедуры без антибиотикопрофилактики ИЭ. Однако подчеркивается, что антибиотикотерапия все еще необходима для терапии текущей или вероятной инфекции. Рекомендации Американской ассоциации сердца и NICE могут не иметь всеобщего признания в других странах.