Амбулаторное лечение COVID-19: экспресс-анализ доказательств

Общие симптомы коронавирусной болезни 2019 года включают жар, сухой кашель, одышку и утомляемость. Однако у пациентов может быть широкий спектр симптомов, представляющих от легкой до тяжелой болезни. Симптомы у детей, как правило, более легкие и могут включать жар, кашель и затруднения при кормлении. Инкубационный период составляет от двух до 14 дней, хотя симптомы обычно появляются в течение пяти дней после заражения. 

Существует несколько методов тестирования, но инфекция должна быть подтверждена тестированием полимеразной цепной реакции с использованием мазка из носоглотки. Нет никаких доказательных методов лечения, подходящих для использования в амбулаторных условиях; симптоматическое лечение и обучение изоляции. 

У госпитализированных пациентов следует рассмотреть возможность применения ремдесивира для сокращения времени до выздоровления. и низкие дозы дексаметазона следует рассматривать у пациентов, которым требуется дополнительный кислород. В целом 85% пациентов имеют легкое течение заболевания, в то время как 14% — тяжелое, требующее госпитализации, в том числе 5% пациентов, которым требуется госпитализация в отделение интенсивной терапии. Предикторы тяжелого заболевания включают пожилой возраст, сопутствующие заболевания, лимфопению, нейтрофилию, лейкоцитоз, низкое насыщение кислородом и повышенные уровни С-реактивного белка, D- димер, трансаминазы и лактатдегидрогеназа.

Первые случаи заболевания были зарегистрированы в городе Ухань, Китай, в декабре 2019 года; месяц спустя Соединенные Штаты подтвердили первые случаи заболевания. Ближневосточный респираторный синдром и тяжелый острый респираторный синдром, также вызванные коронавирусами, привели к значительно более низкой глобальной смертности.

ОСНОВНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИКИ

A = последовательные, качественные данные, ориентированные на пациента; B = непоследовательные или ограниченные по качеству данные, ориентированные на пациента; C = консенсус, данные, ориентированные на заболевание, обычная практика, мнение экспертов или серия случаев. Для получения информации о системе оценки доказательств SORT перейдите по адресу https://www.aafp.org/afpsort .

Эпидемиология

• Основное репродуктивное число (инфицирование на индексный случай) COVID-19 неизвестно. Один систематический обзор оценил диапазон от 1,9 до 6,5. 
• Исследования в Соединенных Штатах и ​​Швейцарии, основанные на выборке антител, оценили распространенность серотипа от 1,1% до 10,9%. 
• Патогенные факторы, способствующие вирулентности SARS-CoV-2, включают передачу через респираторные капли и бессимптомное распространение через здоровых на вид людей.
• Истинная заболеваемость COVID-19 в Соединенных Штатах неизвестна и варьируется в зависимости от географического положения. 
• По оценкам, только одна из примерно 80 инфекций COVID-19 была диагностирована в марте 2020 года, и есть многообещающие перспективы в моделировании заболеваний, которые экстраполируются с гриппоподобного заболевания.

Скрининг и профилактика

• Физическое расстояние не менее 6 футов (1,8 м) замедляет распространение инфекции за счет уменьшения среднего числа инфицированных в каждом случае, особенно в сочетании с другими мерами, такими как ношение масок в общественных местах, закрытие школ и ограничения на поездки. 
• Отслеживание контактов позволило снизить распространение инфекции на ранних этапах вспышек в некоторых странах.
• Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) рекомендуют помещать близких людей, контактирующих с COVID-19, в карантин на 14 дней после последнего контакта и ежедневно контролировать температуру и другие симптомы. Людям с подозрением на заражение COVID-19 следует изолировать себя дома, чтобы предотвратить распространение инфекции, оставаться в особой «комнате больного», если они живут с другими людьми, и по возможности пользоваться отдельной ванной. 
• CDC рекомендует носить маски для лица в общественных местах, где физическое дистанцирование может быть затруднено.  Такая практика может снизить вероятность передачи вируса (Howard J, et al. И Kai D, et al., Неопубликованные данные, 2020), особенно от бессимптомных лиц. 
• Пациенты с респираторными симптомами должны носить хирургическую маску в медицинских учреждениях. Те, у кого нет респираторных симптомов, должны носить тканевую маску для лица в соответствии с рекомендациями CDC.
• В таблице 1 перечислены рекомендуемые средства индивидуальной защиты для врачей, основанные на различных клинических сценариях. 
• Вакцина против SARS-CoV-2 еще не внедрена, но более 100 находятся в разработке, а 36 находятся в стадии клинической оценки. Хотя другие вакцины не защищают от инфекции SARS-CoV-2, обычные вакцинации все же рекомендуются. 

Рекомендуемые средства индивидуальной защиты для врачей, оказывающих непосредственную помощь пациентам с коронавирусной болезнью, 2019 г.

† — Любая медицинская процедура, которая может преобразовать физическое вещество в частицы, достаточно мелкие и легкие, чтобы их можно было переносить по воздуху, например лечение небулайзером, сердечно-легочная реанимация, интенсивный поток кислорода через нос, индукция мокроты, физиотерапия грудной клетки, двухуровневое или постоянное положительное давление в дыхательных путях эндотрахеальная интубация, отсасывание дыхательных путей, высокочастотная колебательная вентиляция, трахеостомия или бронхоскопия.

Диагностика

• Диагноз COVID-19 устанавливается клинически и подтверждается лабораторными и рентгенологическими данными. COVID-19 следует подозревать у пациентов с известным или предполагаемым контактом в течение последних 14 дней или в условиях активной передачи SARS-CoV-2 в обществе.
• По возможности, пациенты должны быть отсортированы с помощью телемедицины, прежде чем они получат личную помощь. 
• Врачам следует помнить о предвзятости привязки при рассмотрении диагноза COVID-19. Учитывая большое разнообразие проявлений, это следует рассматривать как одну из нескольких возможных этиологий.
• Дифференциальный диагноз включает:
  • Острый отек легких
  • Острый респираторный дистресс-синдром
  • Обострение хронической обструктивной болезни легких
  • Внебольничная пневмония (бактериальная или вирусная)
  • Грипп
  • Интерстициальное заболевание легких
  • Неспецифическая вирусная инфекция верхних дыхательных путей
  • Оппортунистическая легочная инфекция
  • Легочная эмболия
  • Стрептококковый фарингит

Признаки и симптомы

• Инкубационный период SARS-CoV-2 составляет от двух до 14 дней, хотя симптомы обычно появляются в течение пяти дней после заражения. 
• Общие симптомы включают жар, сухой кашель, одышку и усталость; однако у пациентов может быть широкий спектр симптомов, представляющих спектр от легкой до тяжелой болезни.
• Обычно сообщается о средней и тяжелой аносмии и изменении вкуса.
• Симптомы у детей, как правило, более легкие, чем у взрослых, и могут включать жар, кашель и трудности с кормлением (Arnaout R, et al., Неопубликованные данные, 2020). 
• Беременные реже страдают лихорадкой и миалгиями по сравнению с небеременными пациентами репродуктивного возраста. 
• У значительной части пациентов с инфекцией SARS-CoV-2 (около 40%) симптомы отсутствуют, особенно у молодых пациентов. 
• Считается, что мультисистемный воспалительный синдром у детей связан с COVID-19. Признаки включают длительную лихорадку и клинически тяжелое заболевание с поражением нескольких органов. Диагноз подтверждается лабораторным подтверждением воспаления, свидетельством недавней инфекции SARS-CoV-2 или воздействием и отсутствием другой очевидной микробной причины воспаления. 

Признаки и симптомы коронавирусной болезни 2019

Тестирование

• Существует несколько способов тестирования на COVID-19.  Острая инфекция должна быть подтверждена с тестированием полимеразной цепной реакции. Тестирование на антитела наиболее полезно в эпидемиологических целях.  Тестирование в месте оказания медицинской помощи дает быстрые результаты, но надежность этих тестов не ясна. 
• Решение о тестировании зависит от таких переменных, как наличие наборов для тестирования и реагентов, а также от последствий для лечения, инфекционного контроля и общественного здравоохранения.
• Помимо пациентов с признаками или симптомами COVID-19, тестирование следует рассматривать для пациентов, которые:
  • Имеют известный или предполагаемый контакт (включая новорожденных, рожденных от матери с диагнозом COVID-19)
  • Будут проходить плановую операцию или процедуру с образованием аэрозоля
  • Проходят химиотерапию
• Тестирование бессимптомных людей после контакта рекомендуется через пять-семь дней после воздействия, исходя из среднего инкубационного периода вируса. Тестирование не должно проводиться в течение как минимум 48 часов после воздействия. Бессимптомные контакты с отрицательными результатами анализов все же должны быть помещены в карантин на 14 дней.
• Повторное тестирование может быть рассмотрено для подтверждения разрешения болезни у пациентов с ослабленным иммунитетом, если имеется достаточный потенциал тестирования. 
• У госпитализированных пациентов следующие лабораторные тесты могут помочь оценить прогноз и выявить пациентов с риском сосудистых и тромботических осложнений:
  • Общий анализ крови с дифференциалом
  • Уровень С-реактивного белка
  • анализ d- димера
  • Уровень лактатдегидрогеназы
  • Уровень тропонина

Краткое изложение методов тестирования на COVID-19

Лечение

• Не существует доказательных методов лечения COVID-19, которые можно было бы использовать в амбулаторных условиях. 
• Всемирная организация здравоохранения рекомендует, чтобы младенцы, рожденные женщинами с COVID-19, не разлучались со своими матерями, и чтобы эти матери начали и продолжали грудное вскармливание.
• Дистанционный мониторинг пациентов с помощью телемедицины можно использовать для выявления симптомов, вызывающих тревогу, которые требуют срочной оценки, например:
  • Температура выше 100,4 ° F (38 ° C)
  • Пульс больше 100 ударов в минуту
  • Насыщение кислородом менее 95%
  • Частота дыхания более 20 вдохов в минуту

Лекарственная терапия

• Помимо поддерживающей терапии, изучаются несколько исследуемых препаратов для лечения COVID-19 у госпитализированных пациентов.
• Дексаметазон, 6 мг в день в течение 10 дней, значительно снизил смертность у госпитализированных пациентов с COVID-19, которым требовался дополнительный кислород (количество, необходимое для лечения [NNT] = 29) или механическая вентиляция (NNT = 9), но не у госпитализированных пациентов, которые не требовал дополнительного кислорода. Системные кортикостероиды не рекомендуются для амбулаторных или госпитализированных пациентов, которым не требуется дополнительный кислород.
• Ремдесивир показал в рандомизированном исследовании в США, что он значительно сокращает время до выздоровления (11 дней против 15) и незначительно снижает смертность (7,1% против 11,9%; P = 0,059) у госпитализированных пациентов с COVID-19. Китайское исследование не обнаружило значительной пользы, но исследование было недостаточно эффективным. Ремдесивир не изучался у амбулаторных пациентов с нетяжелыми заболеваниями и не рекомендуется для этой группы населения.
• Не было доказано, что гидроксихлорохин (Плаквенил) имеет явную пользу у пациентов с легкими или тяжелыми симптомами COVID-19 или для постконтактной профилактики (Horby P и др., Неопубликованные данные, 2020). 
• Недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать использование следующих методов лечения COVID-19:
  • Азитромицин
  • Интерферон
  • Ивермектин
  • Лопинавир / Ритонавир
  • Рибавирин
  • Тоцилизумаб

Направление, консультация и госпитализация

В ходе очной оценки соответствующее расположение пациентов с симптоматическим COVID-19 может определяться жизненно важными показателями, результатами физикального обследования, частотой дыхания, сатурацией кислорода, социальными соображениями и факторами риска.

Прогноз

• Международные данные показывают, что 85% людей с COVID-19 имеют только легкое заболевание, тогда как 14% имеют тяжелое заболевание, требующее госпитализации, в том числе 5% взрослых и 2% детей, которым требуется госпитализация в отделение интенсивной терапии. У детей прогноз лучше, чем у взрослых (Arnaout R, et al., Неопубликованные данные, 2020). 
• Общий уровень смертности от COVID-19 оценивается в 0,66–0,9%, хотя оценки затруднены из-за количества недиагностированных случаев. Наблюдаемые показатели значительно различаются (от 2,3% до 7,2%) в зависимости от местоположения и доступности тестов. По состоянию на 21 июля 2020 года Центр безопасности здоровья Джонса Хопкинса сообщил, что летальность в США составила 3,7%. Летальность увеличивается с возрастом. 
• Предикторы более тяжелого заболевания или смерти включают клинические факторы, сопутствующие заболевания и лабораторные данные. Общие факторы риска у госпитализированных пациентов включают:
  • Сердечно-сосудистые заболевания
  • Хроническая болезнь почек
  • Хроническая болезнь печени
  • Хроническая обструктивная болезнь легких
  • Сахарный диабет
  • Гиперхолестеринемия
  • Гипертония
  • Злокачественность
  • Ожирение
  • Обструктивное апноэ во сне
• У беременных женщин COVID-19 может увеличить риск таких осложнений, как преждевременные роды и преждевременный разрыв плодных оболочек. Риск вертикальной передачи и риски для новорожденных недостаточно изучены. 
• Для определения прогноза пациентов с COVID-19 было разработано и подтверждено внешними организациями правило клинического прогноза из 10 пунктов (http://118.126.104.170/). Однако это требует визуализации и обширных лабораторных исследований.
• Острые осложнения COVID-19 включают пневмонию, острый респираторный дистресс-синдром, инсульт, а также артериальный и венозный тромбоз. Госпитализированные пациенты могут иметь слабость и проблемы с психическим здоровьем. Факторы, которые могут увеличить риск этих осложнений, включают:
  • Несбалансированная диета (Адамс М.Л. и др., Неопубликованные данные, 2020 г.)○
  • Индекс массы тела более 40 кг на м ² 
  • Сидячий образ жизни
  • Курение
• Долгосрочные последствия COVID-19 для здоровья изучаются.
• Примерно 35% людей с COVID-19 не вернулись к прежнему уровню здоровья через 14–21 день после постановки диагноза. У этих «дальнобойщиков» синдром, называемый длительным COVID. 

Источник: https://www.aafp.org/afp/2020/1015/p478.html#afp20201015p478-f1