H.pylori у детей: симптомы, диагностика, лечение

H. pylori обладает рядом свойств, которые позволяют ему колонизировать и выживать в суровых условиях желудка. Хроническая колонизация H. pylori вызывает нарушение функции эпителиальных клеток желудка, что вызывает интенсивное местное воспаление, системный иммунный ответ и изменение секреции кислоты. 

Клинические проявления H. pylori варьируются от бессимптомного хронического гастрита до язвенной болезни (ЯБ), аденокарциномы и лимфомы, ассоциированной со слизистой оболочкой желудка у взрослых. Большинство детей с H. pylori остаются бессимптомными, и у детей реже развиваются осложнения инфекции, такие как ЯБ или рак. Особенности, способствующие разнообразию клинических проявлений, обусловлены сочетанием генетики хозяина, бактериальных характеристик и окружающей среды. 

Эпидемиология

H. pylori вызывает одну из самых распространенных бактериальных инфекций во всем мире. Инфекция H. pylori обнаруживается у 50% населения мира, включая примерно 70% населения развивающихся стран и от 30% до 40% населения, проживающего в промышленно развитых странах.

В Северной Европе распространенность H. pylori аналогична таковой в Северной Америке. Канадское исследование показало, что распространенность среди взрослого населения составляет 38%, что аналогично распространенности 32% среди коренного голландского населения в Нидерландах. В целом, более высокая распространенность отмечается в южной Европе (84% в Португалии), Восточной Европе (82% в Турции) и Мексике (52%). В Азии распространенность колеблется от 54% до 76%. Аналогичным образом, в некоторых африканских странах (Эфиопия и Марокко) распространенность составляет 65% и 75% соответственно. 

В Иране недавний метаанализ показал, что распространенность инфекции H. pylori как у детей, так и у взрослых составляет 54%. В Соединенных Штатах инфекция в любой возрастной группе чаще всего встречается у латиноамериканских иммигрантов и родственников во втором поколении, за ними следуют афроамериканцы (51%) и, наконец, белые (27%).

Низкий социально-экономический статус является основным фактором риска. Факторы риска заражения включают скученность домохозяйств, проживание в сельской местности, размер семьи, совместное проживание и отсутствие водопровода. В развивающихся странах большинство детей заражаются инфекцией в возрасте 5 лет. Некоторые дети спонтанно избавляются от инфекции, но заражаются снова.  Следовательно, распространенность H. pylori может превышать 80% в возрасте от 20 до 30 лет. В развитых странах маленькие дети также заражаются инфекцией, которая может вылечиться спонтанно, но повторное инфицирование встречается гораздо реже, чем в развивающихся странах.

Люди, по-видимому, являются основным резервуаром H. pylori. В развивающихся странах загрязнение воды также является источником, поскольку H. pylori может оставаться в воде в течение нескольких дней. Это, вероятно, способствует более высокой распространенности инфекции в этих странах. Данные о зоонозных источниках противоречивы. Бактерии передаются преимущественно желудочно-оральным и фекально-оральным путями. Также описана орально-оральная передача. Передача чаще происходит между близкими родственниками или людьми, живущими вместе.

Клинические проявления

У большинства людей, хронически инфицированных с детства, симптомы отсутствуют, несмотря на микроскопическое воспаление желудка. Только у 10–15% пациентов разовьются признаки или симптомы клинического заболевания. 

Клинические проявления чаще всего включают хронический гастрит и ЯБ с язвой желудка или двенадцатиперстной кишки. Аденокарцинома и лимфома MALT чаще встречаются у взрослых; тем не менее, у педиатрических пациентов были зарегистрированы редкие случаи MALT-лимфомы и аденокарциномы желудка, ассоциированных с H. pylori . 

Чтобы определить, какие пациенты нуждаются в тестировании на H. pylori.и направление к детскому гастроэнтерологу, клиницисты должны отличать людей с симптомами функциональной диспепсии от тех, у кого более вероятно ЯБ. Нет сильной связи между повторяющейся болью в животе и инфекцией H.pylori . Таким образом, неизбирательное тестирование на H. pylori не рекомендуется для рутинной оценки функциональной боли в животе и может усилить тревогу у пациента и его семьи. Признаки и симптомы ЯБ включают болезненность в эпигастрии при осмотре, тошноту, рвоту, гематемезис и мелену. Людей с этими данными или любыми другими тревожными признаками или симптомами (Таблица 1) следует осмотреть детскому гастроэнтерологу для эндоскопической оценки.

Ранее внекишечные проявления H. pylori включали железодефицитную анемию, ограничение роста и идиопатическую тромбоцитопеническую пурпуру (ИТП); однако эти ассоциации оказались под вопросом. Недавние исследования не смогли продемонстрировать причинно-следственную связь между H. pylori и железодефицитной анемией.  Следовательно, скрининг на H. pylori как часть первоначальной оценки железодефицитной анемии не рекомендуется. 

Пациенты с рефрактерной железодефицитной анемией, несмотря на рекомендованное лечение, могут нуждаться в направлении в педиатрическую гастроэнтерологию после исключения других причин анемии. У пациентов с низким ростом: плановый скрининг на H. pylori.не рекомендуется из-за отсутствия доказательств того, что инфекция H. pylori вызывает плохой рост.  

Было показано, что лечение инфекции H.pylori помогает пациентам с хронической ИТП . В недавнем исследовании детей с хронической ИТП показало, что искоренение инфекции H.pylori увеличило количество тромбоцитов более чем у половины детей.  У таких пациентов неинвазивное тестирование на H. pylori может быть полезным, если количество тромбоцитов слишком низкое для эндоскопической оценки.

Диагностика

Регулярный скрининг детей на инфекцию H.pylori без подозрения на ЯБ не рекомендуется. Европейское общество педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и питания и Североамериканское общество детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания настоятельно не рекомендуют подход «тест и лечение». Целью тестирования должно быть исследование причины симптомов ЯБ, а не просто определение наличия H. pylori.  Можно рассмотреть возможность тестирования у пациентов с хронической ИТП. Пациентам, в семейном анамнезе которых были злокачественные новообразования желудка, исследование H. pylori не требуется.

Инфекция H.pylori должна быть подтверждена эндоскопией. Верхняя эндоскопия обычно считается безопасной для детей. Осложнения редки и обычно обратимы, но могут включать реакцию на анестезию, гипоксию, кровотечение или перфорацию. Во время эндоскопии образцы биопсии берутся как из антрального отдела желудка, так и из тела желудка. Биопсии могут быть получены для быстрого тестирования уреазы, гистопатологического анализа, анализа полимеразной цепной реакции или флуоресцентной гибридизации in situ и культивирования. 

Для быстрого тестирования уреазы образцы биопсии помещают в среду, содержащую мочевину и реагент pH. Бактериальные уреазы гидролизуют мочевину с образованием аммиака, который увеличивает pH и приводит к изменению цвета тестовой среды. 

Экспресс-тест на уреазу имеет высокую чувствительность и специфичность, от 90% до 95% и от 85% до 100% соответственно. Использование ингибитора протонной помпы (ИПП), висмута и антибиотиков снижает точность теста. 

Организмы могут быть обнаружены с помощью анализа полимеразной цепной реакции или флуоресцентной гибридизации in situ ткани желудочной биопсии. Оценка гистопатологии желудка также предоставляет информацию о степени воспаления, включая обнаружение возможного H. pylori–ассоциированного предракового поражения. Гистопатологический анализ имеет высокую чувствительность и специфичность более 90%; однако и то, и другое может зависеть от отбора проб и использования ИПП. 

Культура H. pylori с чувствительностью к антибиотикам может быть очень полезной при выборе лечения, особенно в рефрактерных случаях. Культура имеет 100% специфичность, но низкую чувствительность, поскольку H. pylori трудно культивировать из-за медленного роста и необходимости использования специальных сред. Транспортировка образцов биопсии для культивирования в специальных средах повышает успешность культивирования. 

Наиболее полезным неинвазивным скрининговым тестом на H. pylori является тест на фекальный антиген. Тест на фекальный антиген — это коммерчески доступный моноклональный иммуноанализ. Он имеет высокую чувствительность и специфичность, 94% и 97% соответственно, независимо от возраста пациента. Тестирование легко выполнить, особенно у маленьких детей. В определенных ситуациях для постановки диагноза можно использовать анализ стула на антиген H.pylori . Это наиболее экономичный тест для подтверждения эрадикации H. pylori . Точность тестирования снижается при использовании ИПП, висмута и антибиотиков из-за снижения бактериальной нагрузки, поэтому повторное тестирование не следует проводить в течение 2–4 недель после завершения лечения. 

Другим неинвазивным скрининговым тестом является дыхательный тест с мочевиной, который основан на гидролизе мочевины H.pylori с образованием диоксида углерода и аммиака. Изотоп углерода, меченный мочевиной ( ¹³ C или ¹⁴ C), вводится перорально, и H. pylori выделяет меченый диоксид углерода, который можно обнаружить в образцах выдыхаемого воздуха. Для проведения теста требуется от 15 до 20 минут и сотрудничество пациента; поэтому он одобрен Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) для детей старше 3 лет. Чувствительность и специфичность составляют от 88% до 95% и от 95% до 100% соответственно. Чувствительность снижается во время активного кровотечения из язвенной болезни, и могут быть ложноотрицательные результаты при применении ИПП, висмута или антибиотиков. Дыхательный тест на мочевину также можно использовать для подтверждения эрадикации инфекции H. pylori . 

Тестирование сывороточных антител (иммуноглобулин IgG, IgA) для штаммов H. pylori не рекомендуется из-за низкой чувствительности и специфичности теста у детей. Кроме того, тестирование на антитела недействительно после лечения инфекции H. pylori из-за длительно сохраняющихся антител IgG, специфичных к H. pylori, которые сохраняются в течение многих лет после исчезновения инфекции. 

Подводя итог, можно сказать, что для скрининга можно использовать неинвазивное тестирование, но диагноз H. pylori должен быть подтвержден с помощью гистопатологического анализа и другого биопсийного теста, включая посев. В идеале тестирование следует проводить до начала терапии ИПП или как минимум через 2 недели после прекращения. Использование висмута и антибиотиков в течение 4 недель после тестирования может снизить чувствительность как эндоскопических, так и неинвазивных тестов.

Лечение

После подтверждения симптоматической инфекции H. pylori при лечении следует руководствоваться профилями устойчивости к антибиотикам (таблица 2). Культура с чувствительностью может помочь с выбором антибиотика. 

Лечение должно предусматривать прием адекватных доз лекарства в течение 14 дней. Для детей младшего возраста требуются более высокие дозы ИПП в зависимости от веса по сравнению с подростками и взрослыми, и было показано, что более высокие дозы ИПП улучшают эффективность терапии.

Когда чувствительность к антибиотикам неизвестна, в качестве терапии первой линии рекомендуется тройная терапия высокими дозами ИПП, амоксициллина (AMO) и метронидазола (MET) в течение 14 дней.  Четырехкратная терапия висмутом может использоваться в качестве альтернативной терапии H. pylori.инфекция в случаях неизвестной чувствительности к антибиотикам или известной устойчивости, особенно устойчивости к МЕТ и кларитромицину (CLA). Терапия на основе CLA не рекомендуется в качестве эмпирической терапии первой линии из-за растущей резистентности во всем мире.  Приверженность к терапии имеет решающее значение для искоренения инфекции.  Использование одного антибиотика или более короткой продолжительности, чем рекомендуется, снижает эффективность эрадикационной терапии.  Обсуждение побочных эффектов лекарств и установление реалистичных ожиданий относительно улучшения клинических симптомов может улучшить приверженность. 

Для пациентов, у которых начальная терапия неэффективна, при выборе альтернативной терапии следует учитывать стратегию начального лечения и региональную восприимчивость. Как правило, пациентов не следует лечить по предыдущей схеме, особенно схемам на основе CLA. Эндоскопия с посевом для оценки чувствительности к антибиотикам может помочь в дальнейшем лечении.

В случае аллергии на пенициллин, если штамм чувствителен к CLA и MET, можно использовать тройную стандартную терапию MET вместо AMO. Если есть устойчивость к CLA, то у детей старше 8 лет следует применять терапию на основе висмута с тетрациклином вместо AMO.

Для пациентов, у которых случайно был обнаружен гастрит H. pylori при эндоскопии, без язв или эрозий желудка или двенадцатиперстной кишки, необходимость лечения менее очевидна. Риски и преимущества лечения, а также побочные эффекты терапии следует обсудить с пациентом и семьей, чтобы принять решение о лечении. Наиболее частые побочные эффекты от лечения антибиотиками включают боль в животе, тошноту, диарею и устойчивость к антибиотикам.

Подтверждение эрадикации следует проводить у всех пациентов из-за повышенной устойчивости к антибиотикам.  Повторное тестирование следует проводить по крайней мере через 4 недели после завершения лечения антибиотиками и через 2 недели после отмены ИПП с использованием теста на антиген стула или мочевины. Эндоскопия с биопсией для посева и чувствительности должна выполняться пациентам с персистирующей инфекцией H. pylori после 2 курсов лечения антибиотиками. Серологическое тестирование проводить не следует, поскольку антитела могут сохраняться, несмотря на эрадикацию. Успешная эрадикация H. pylori связана с долгосрочным излечением от ЯБ. 

Источник: https://pedsinreview.aappublications.org/content/41/11/585