Тонзиллэктомия у детей: показания, рекомендации

Тонзиллэктомия — одна из самых распространенных хирургических процедур в США. Она включает в себя полное удаление каждой миндалины и капсулы и выполняется с аденоидэктомией или без нее. Американская академия отоларингологии — хирургии головы и шеи (AAO – HNS) обновила руководство 2011 г. по показаниям для тонзиллэктомии и периоперационной помощи детям в возрасте от 1 до 18 лет.

Целью данного обновления является определение возможностей улучшения качества ведения детей, перенесших тонзиллэктомию, и создание четких и действенных рекомендаций по внедрению этих возможностей в клиническую практику на основе более свежих данных. В этом руководстве в основном рассматриваются показания к тонзиллэктомии, связанные с обструктивными и инфекционными причинами.

Тонзиллэктомия при рецидивирующих инфекциях горла

На основании систематического обзора ограниченных рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ) и наблюдательных исследований, показывающих пользу, настоятельно рекомендуется при рецидиве инфекции горла, если за последний год было менее семи эпизодов, пять эпизодов в год в течение последних двух лет, или три серии в год в течение последних трех лет.

Детям с рецидивирующей инфекцией горла, которая соответствуют критериям бдительного ожидания, но имеют определенные модифицирующие факторы, когда может помочь тонзиллэктомия. Эти факторы включают множественную аллергию или непереносимость антибиотиков, PFAPA (периодическую лихорадку, афтозный стоматит, фарингит и аденит), а также наличие в анамнезе более одного перитонзиллярного абсцесса. РКИ и обсервационные исследования показывают больше пользы, чем вреда от тонзиллэктомии, если присутствуют эти модифицирующие факторы.

Тонзиллэктомия может быть рекомендована при рецидиве инфекции горла, если в прошлом году было семь эпизодов, не менее пяти эпизодов в год в течение двух лет или не менее трех эпизодов в год в течение трех лет с документацией в медицинской карте для каждого эпизода и по крайней мере одно из следующего: температура выше 101 ° F (38,3 ° C), шейная лимфаденопатия, экссудативный тонзиллит или положительный результат теста на бета-гемолитический стрептококк группы А. Систематические обзоры этого варианта показывают сочетание пользы и вреда.

Тонзиллэктомия при нарушении дыхания во сне

Врачам следует спросить лиц, ухаживающих за детьми с обструктивным нарушением дыхания, нарушением дыхания и гипертрофией миндалин, о сопутствующих заболеваниях, которые могут улучшиться после тонзиллэктомии. К ним относятся задержка роста, плохая успеваемость в школе, энурез, астма и поведенческие проблемы. Эти условия часто упускаются из виду при обследовании на тонзиллэктомию, но систематические обзоры, РКИ и обсервационные исследования показывают, что этим детям может помочь операция.

Детей с обструктивным нарушением дыхания во сне следует направлять на полисомнографию, если они моложе двух лет или если у них есть одно из следующих состояний: ожирение, синдром Дауна, черепно-лицевые аномалии, нервно-мышечные расстройства, серповидно-клеточная анемия или мукополисахаридозы. Наблюдательные исследования показывают пользу полисомнографии для этих пациентов.

Полисомнографию следует проводить перед тонзиллэктомией у детей с обструктивным нарушением дыхания во сне без каких-либо сопутствующих заболеваний, перечисленных выше, когда необходимость в тонзиллэктомии не определена или когда физикальное обследование не подтверждает тяжесть нарушения дыхания. Наблюдательные исследования и исследования случай-контроль показывают, что полисомнография может ограничить ненужную тонзиллэктомию у этих пациентов.

Врачи должны рекомендовать тонзиллэктомию детям с синдромом обструктивного апноэ во сне, подтвержденным ночной полисомнографией, поскольку рандомизированные контролируемые исследования и обсервационные исследования показывают, что тонзиллэктомия полезна при доказанном синдроме обструктивного апноэ во сне.

На основании РКИ и наблюдательных исследований рекомендуется консультировать пациентов и лиц, осуществляющих уход, о том, как нарушение дыхания во сне может сохраняться или рецидивировать после тонзиллэктомии и может потребовать дальнейшего лечения.

Периоперационный уход при тонзиллэктомии

Основываясь на систематических обзорах, показывающих улучшение выздоровления без вреда, детям, перенесшим тонзиллэктомию, настоятельно рекомендуется однократное введение дексаметазона внутривенно.

На основании систематических обзоров и РКИ, показывающих безопасную и эффективную анальгезию, ибупрофен, ацетаминофен или оба препарата следует использовать для купирования боли после тонзиллэктомии. Они потенциально могут предотвратить потребность в опиоидах для снятия боли.

На основании ограниченных РКИ, показывающих пользу, рекомендуется консультировать пациентов и лиц, осуществляющих уход, по эффективным стратегиям предотвращения и лечения боли.

На основании обсервационных исследований, показывающих обнаружение десатурации кислорода в течение ночи, дети должны пройти стационарное наблюдение после тонзиллэктомии, если они моложе трех лет или имеют тяжелое обструктивное апноэ во сне.

На основании наблюдательных послеоперационных исследований хирургам рекомендуется следить за пациентами и лицами, осуществляющими уход, после тонзиллэктомии и документировать любые кровотечения после операции. Частота первичных (в течение 24 часов) и вторичных (через 24 часа) послеоперационных кровотечений должна определяться каждым хирургом не реже одного раза в год.

На основании РКИ и систематических обзоров, показавших отсутствие пользы, периоперационные антибиотики не следует назначать детям, перенесшим тонзиллэктомию без других показаний.

На основании обсервационных исследований, показывающих серьезные осложнения, кодеин или любые лекарства, содержащие кодеин, не должны назначаться после тонзиллэктомии.

Источник: https://www.aafp.org/afp/2019/0901/p316.html