Содержимое
Болезнь Лайма МКБ A69.2
Болезнь Лайма – зоонозная инфекция, которую вызывают спирохеты рода Borrelia, передающаяся человеку посредством клещей. Зоонозные заболевания передаются от позвоночных животных к человеку. Животные являются основным резервуаром для Borrelia. Клещи заражаются, питаясь кровью зараженных животных. Самый распространенный первоначальный симптом заражения – типичные кожные поражения в форме мигрирующей эритемы. Более поздние проявления могут включать артрит, поражение ЦНС или сердца.
Этиология
Болезнь Лайма в Европе вызвана B. afzelii, B. garinii и B. burgdorferi sensu stricto. Болезнь Лайма в Азии главным образом вызвана B. garinii and B.afzelii. Болезнь Лайма в США вызвана Borrelia burgdorferi и передается через такие виды клещей, как Ixodes scapularis и I. pacificus.
Боррелии – это вид спирохет, которые имеют характерные 7–11 жгутиков и внешнюю мембрану, содержащую множество внешних поверхностных протеинов (Osp). Эти протеины кодируют плазмиды и обозначаются буквами от A до F. OspA и OspC используются для разработки вакцин против болезни Лайма
Основными носителями B. burgdorferi являются мыши, полевки, белки, птицы и другие мелкие животные. Олени не основные носители B. burgdorferi, но они являются основным носителями взрослых клещей Ixodes, то есть их переносчиками.
I. scapularis распространен на северо-востоке и на среднем западе США. Стадия нимфы, которая преобладает весной и ранним летом, наиболее способствует передаче инфекции, хотя инфицирование может произойти на всех 3-х стадиях (личинки, нимфы, взрослой особи). Новые патогенные виды B. burgdorferi sensu lato (предлагаемое новое название: B. mayonii) были описаны в верхней части среднего запада США. Этот патоген был изолирован и генетически определен как у людей, так и у клещей I. scapularis . B. mayonii вызывает боррелиоз Лайма с необычно высокой спирохетомией.
I. ricinus является основным возбудителем в Европе, а I. persulcatus – в Азии. На Западном побережье США основным возбудителем является I. pacificus.
Патофизиология
B. burgdorferi внедряется в кожу при кормлении клеща Ixodes, обычно после того, как клещ питается на протяжении более 48-ми часов. Первичная инфекция развивается на месте укуса клеща. После внедрения в кожу B. burgdorferi, он движется через внеклеточный матрикс путем связывания таких компонентов, как протеогликаны эпителиальных клеток, и взаимодействует с декорином, гликозаминогликанами и фибронектином. Это провоцирует распространение сыпи. Боррелия быстро распространяется с области кожи в другие органы. Она реплицируется, убивает клетки хозяина и выходит через мембрану этой клетки. На протяжении от нескольких дней до нескольких недель после заражения, Borrelia попадает в кровь, спинномозговую жидкость, миокард, сетчатку, мышцы, кость, селезенку, печень, мозговую оболочку и мозг.
Иммунная реакция на Borrelia представляет собой интегрируемый ответ механизмов клеточного и гуморального иммунитетов. У большинства пациентов на протяжении нескольких дней отмечается реакция антитела IgM против OspC или белка жгутиков (41-кDа). Гуморальный иммунный ответ может быть ограничен, а клиническая идентификация уровня антител может быть отложена. Раннее лечение антибиотиками может отсрочить или отменить B-лимфоцитарную реакцию. В хронической фазе антитела против различных эпитопов Borrelia стают идентифицированными. Хотя B-клеточный ответ в хронической фазе является достаточно надежным, он не обеспечивает профилактику возможного развития инфекции в будущем.
Постоянные клинические симптомы включают хроническое воспаление суставов и спровоцированы аутоиммунной реакцией. Активированные Т-лимфоциты и лимфокины фенотипа Т-хелперов (CD4 клеток) играют важную роль в патогенезе развития артрита при болезне Лайма.
Ключевые диагностические факторы
- Наличие факторов риска
- К основным факторам риска относятся воздействие инфицированных клещей, длительность укуса клещей и мероприятия на свежем воздухе.
- Мигрирующая эритема
- Типичная сыпь, которая возникает от 1 до 2 недель после укуса клеща (диапазон от 1 до 36 дней).
- Конституциональные симптомы
- Лихорадка, головная боль, миалгии, усталость или артралгия могут возникать после заражения.
- Тошнота и рвота встречаются редко.
- Прочие диагностические факторы
- Паралич лицевого нерва
- Артрит или артралгия
- Региональная лимфаденопатия
- Ригидность шеи
Диагностика
Диагноз основан на характерных клинических результатах, анамнезе воздействия в эндемической области и положительной серологии на Лайм с предостережением о том, что пациенты с мигрирующей эритемой обычно не нуждаются в положительной серологии в соответствующих клинических условиях. Однако положительная серология требует тщательной корреляции с клиническими особенностями, чтобы избежать лечения пациентов с ложноположительной серологией.
Анамнез и физикальное обследование
Заподозрите болезнь Лайма, если ранка от укуса клеща сохраняется более 48 часов в эндемичном регионе. Характерная сыпь (мигрирующая эритема) в условиях воздействия клещей в эндемичном регионе достаточна для клинического диагноза, и лечение следует начинать без какого-либо дальнейшего исследования. Мигрирующая эритема появляется примерно у 50–90% пациентов с болезнью Лайма и обычно возникает через 1–2 недели после укуса клеща (1–36 дней).
Редко у пациентов могут возникать осложнения болезни Лайма.
- Поражения опорно-двигательной системы включают артралгию и артрит. Артрит обычно проявляется периодическими краткосрочными эпизодами отека суставов в области 1 или более суставов, как правило, поражает область колен.
- Неврологические проявления включают поражения нервов лица (VII пары черепных нервов) и параличи других черепно-мозговых нервов, асептический менингит и радикулоневропатию.
- Сердечно-сосудистые осложнения включают кардит с атриовентрикулярной блокадой (второй или третьей степени), реже миоперикардит.
Также может развиться смежная с бабезиозом или эрлихиозом (анаплазмозом) инфекция. Это спровоцировано тем, что клещ Ixodes scapularis может также являться переносчиком Babesia microti и Anaplasma phagocytophila. Одно исследование показало, что пациенты с болезнью Лайма примерно в 2% случаев также были заражены B. microti и еще в 2% случаев были инфицированы A. phagocytophila. Может не быть отличительных симптомов.
Лабораторные исследования
Серологическая диагностика включает определение антител IgM и IgG (дважды).
- Использование стандартизованного вестерн-блоттинга для подтверждения всех проб (положительных или сомнительных) с помощью чувствительного твердофазного иммуноферментного анализа (ELISA) или с помощью иммунофлуоресцентного анализа (ИФА). На ранней стадии болезни Лайма (первые 4 недели) вестерн-блоттинг используют для идентификации IgM и IgG-антител.
- Образцы, отрицательные по данным ELISA или ИФА, не подлежат дальнейшей проверке. В то же время, у пациента с подозрением на раннюю стадию болезни Лайма и отрицательным результатом ELISA, следует повторить серологическую диагностику во время фазы выздоровления (с использованием парных образцов сыворотки) через 2 и более недель.
У пациентов с генерализованной или поздней формами болезни Лайма выражена IgG-ассоциированная реакция на антигены Borrelia burgdorferi. Из-за этого IgM-блоты следует использовать только в первый месяц после заражения. Пациенты с устойчивыми симптомами, у которых положительны только IgM, должны пройти повторный вестерн-блоттинг через несколько недель. Если повторный тест снова сомнителен (IgM+, IgG-), это, скорее всего, ложно положительный результат, и следует рассмотреть альтернативный диагноз. Ложноположительная серология Лайма может быть результатом перекрестных реакций антител при аутоиммунных заболеваниях, инфекционном мононуклеозе и сифилисе. Воздействие или инфекция в далеком прошлом также может привести к ложноположительной серологии. Эти серологические тесты имеют ограниченную чувствительность и специфичность.
Согласно руководствам Национального института здравоохранения и совершенствования медицинской помощи Великобритании, если болезнь Лайма все же подозревают у людей с отрицательной ELISA, рекомендовано:
- Тем, кто обследовался в течение 4-х недель после проявления симптомов, повторите ELISA через 4–6 недель после первого теста ELISA.
- Тем, у кого симптомы сохраняются в течение 12 и более недель, назначить иммуноблот.
Более 90% пациентов с нейроборрелиозом сероположительны. В ликворе обычно обнаруживают лимфомоноцитарный лейкоцитоз <1000 клеток/микролитр, а также повышенный белок и олигоклональные группы IgG. У некоторых пациентов с болезнью Лайма антитела из сыворотки могут пассивно проникать в ликвор; поэтому при подозрении на нейроборрелиоз заберите ликвор и сыворотку крови в один день и определите общую концентрацию IgG. Соотношение IgG в ликворе/сыворотке >1,0 Указывает на активную интратекальную выработку антител и подтверждает диагноз нейроборрелиоз.
Посев инфицированной ткани является более прямым тестом, чем серологическая диагностика, но она не рекомендуется в рутинном порядке, потому что она инвазивная, дорогостоящая и ее сложнее проводить. Для таких образцов, как суставная жидкость, лучше использовать ПЦР, чем бактериологическое исследование, но она не всегда доступна. Чувствительность ПЦР средняя (50–70%) для суставной жидкости и образцов кожи, и низкая для ликвора (10–30%).
ЭКГ показано только пациентам с признаками и симптомами сердечной болезни.
Хотя вакцина больше недоступна, предыдущая вакцинация может повлиять на результаты исследований – приводить к ложноположительной ИФА и положительной полосе (либо нескольким полосам) при вестерн-блотинге на IgG.
Если подозревается коинфекция B-микроти или фагоцитофила А, рекомендуется провести серологию, чтобы подтвердить диагноз бабезиоза или эрлихиоза. Также рекомендуются мазок периферической крови и ПЦР.
| Исследование | Результат |
Твердофазный иммуносорбентный анализ (ELISA) или иммунофлуоресцентный анализ (ИФА)
|
|
Лайм-специфический IgM и IgG
|
|
Бактериологическое исследование биоптата кожи
|
|
Полимеразная цепная реакция (ПЦР)
|
|
ЭКГ
|
|
Дифференциальная диагностика
| Заболевание | Дифференциальные признаки/симптомы | Дифференциальные обследования |
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
Лечение
Пошаговый подход к лечению Антибактериальная терапия является основным методом лечения.
Постконтактная профилактика
Постконтактная профилактика с применением однократной дозы доксициклина рекомендована в случаях значительного контакта при таких обстоятельствах:
- Набухший клещ Ixodes scapularis был удален по крайней мере примерно через 36 часов после первичного контакта.
- Профилактические мероприятия были начаты в течение 72-х часов после удаления клеща.
- Распространенность Borrelia burgdorferi среди местных клещей превышает 20%.
- Доксициклин не противопоказан. Противопоказания: дети <8 лет (в некоторых странах), беременность и лактация; в Великобритании доксициклин не рекомендован к применению детям <12 лет. В США Американская академия педиатрии разрешает назначение доксициклина коротким курсом (<21 дня) при болезни Лайма детям <8 лет. Ранее использование доксициклина до 8 лет запрещалось, однако последние сравнительные данные показали, что его применение не вызывает видимого окрашивания зубов и гипоплазию эмали у детей младшего возраста, поэтому рекомендации были пересмотрены.
Лечение пациентов, которые не могут принимать доксициклин, начинают при развитии ранних симптомов.
Мигрирующая эритема
Лечение болезни Лайма, связанной с мигрирующей эритемой при отсутствии признаков поражения сердечно-сосудистой системы и неврологических изменений, таково:
- Амоксициллин или цефуроксим на протяжении от 14 до 21 дня. Доксициклин на протяжении от 10 до 21 дня.
- Беременные или родившиеся кормящие женщины должны лечиться по этой же схеме, только без приема доксициклина.
- Макролиды не рекомендовано использовать в качестве препаратов первой линии лечения, но они применяются у пациентов, резистентных ко всем трем линиям антибиотиков.
- Когда мигрирующую эритему нельзя отличить от приобретенного целлюлита, рекомендуется применять цефуроксим или амоксициллин/клавуланат, которые являются эффективными при обеих патологиях.
Поражение сердца
Пациенты с болезнью Лайма и сердечными осложнениями, но без полной блокады сердца, должны проходить лечение с пероральным приемом антибиотиков. Пациентам с болью в груди, обмороками, одышкой, атриовентрикулярной блокадой второй или третьей степени, либо первой степени с интервалом PR 300 мс и дольше, показаны госпитализация, внутривенное введение антибиотиков и продолжительное наблюдение. Временные кардиостимуляторы рекомендованы пациентам с тяжелой атриовентрикулярной блокадой.
Артрит при болезни Лайма
Лечение будет зависеть от типа и степени выраженности инфекции.
- Пациенты с артритом, спровоцированным болезнью Лайма, должны проходить лечение посредством перорального приема антибиотиков, включая доксициклин, амоксициллин или цефуроксим на протяжении 28-ми дней; нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) могут быть использованы дополнительно для купирования симптомов.
- Пациенты с рецидивирующим или постоянным отеком сустава должны дополнительно принимать антибиотики перорально на протяжении еще 4-х недель (предпочтительно) или парентерально на протяжении от 2-х до 4-х недель.
Артроскопическая синовэктомия успешно применялась у больных с антибиотикорезистентной формой артрита, спровоцированной болезнью Лайма. Для лечения антибиотикорезистентной формы артрита, спровоцированной болезнью Лайма, использовали внутрисуставные инъекции кортикостероидов, системный прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) или модифицированные противоревматические препараты, такие как гидроксихлорохин. Такое лечение должно проходить только под наблюдением специалиста.
Неврологическая форма болезни Лайма (нейроборрелиоз)
Хотя парентеральный прием антибиотиков обычно назначается пациентам с неврологическими осложнениями, пероральный прием доксициклина продемонстрировал аналогичные эффективные результаты.
Пациентов с ранней неврологической формой болезни Лайма, которая ограничивается поражением оболочек мозга, черепных нервов, нервных корешков или периферических нервов (синдром Баннварта) можно лечить с помощью 2-хнедельного курса перорального приема антибиотиков (доксициклин) или внутривенной антибиотикотерапии (цефтриаксон, цефотаксим или бензилпенициллин). Однако результаты небольших исследований показали, что пациенты с ранней формой нейроборрелиоза и такими проявлениями, как энцефалит, миелит и васкулит, требуют внутривенного введения антибиотиков на протяжении 2-х недель.
Один Кокрановский обзор обнаружил наличие доказательств низкого качества относительно того, что цефотаксим, цефтриаксон, пенициллин G и доксициклин обеспечивают достижение сходных хороших результатов лечения ранней формы нейроборрелиоза Лайма в Европе; испытаний данных препаратов для лечения неврологической формы болезни Лайма на территории США не проводилось.
При поздней форме болезни Лайма с периферической нейропатией и атрофическим хроническим акродерматитом (AХA) Европейская федерация неврологических обществ (EFNS) рекомендует внутривенное лечение цефтриаксоном и пероральный прием доксициклина. Однако если у этих пациентов отмечаются признаки поражения центральной нервной системы (ЦНС) по типу энцефалита, миелита и васкулита, им необходимо назначать внутривенный цефтриаксон.
Алгоритм лечения паралича лица является спорным. Однозначных данных относительно того, должны ли эти проявления лечиться как неврологические осложнения или как острая форма болезни Лайма без поражения ЦНС, пока что нет. Авторы данной монографии проводили лечение изолированных форм паралича лица у пациентов с болезнью Лайма как ранней формы нейроборрелиоза с поражением черепных нервов.
Профилактика
Чтобы избежать болезни Лайма, советуйте пациентам:
- Избегайте районов распространения зараженных клещей.
- При посещении или проживании в районах распространения клещей:
- Использовать защитную одежду с длинными рукавами и длинные брюки для предупреждения контакта клещей и кожи.
- Использовать средства от насекомых, такие как ДЭТА 20–30% концентрации, нанося их на одежду и открытые участки кожи. Дети должны использовать ДЭТА 10% концентрации.
- Использовать перметрин-спрей, нанося его на одежду (брюки, рубашки, носки и обувь), палатки и другие конструкции для кемпинга. Перметрин не нужно наносить непосредственно на кожу.
- Ежедневно проверяйте кожу на наличие клещей и быстро удаляйте их при наличии. Клеща следует удалять, отделяя его от кожи с помощью пинцета или аналогичного инструмента. Даже если на коже останутся участки ротовой области клеща, передача бактерий будет приостановлена. Участок кожи следует промыть водой с мылом. Избегайте дробления тела клеща.