Инсектная аллергия (Укусы насекомых): симптомы, неотложная помощь, лечение

К гипотонии может привести иммуноглобулин E (IgE)-опосредованное высвобождение гистамина при тяжелых реакциях. Из-за относительно высокой концентрации гистаминовых рецепторов в коже, легких и слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта симптомы преимущественно ощущаются в этих системах органов.

Укусы огненных муравьев содержат только небольшое количество яда, но в его состав входит необычная суспензия алкалоидных токсинов. Эти компоненты вызывают локальный некроз ткани и формирование характерных стерильных пустул через 24 часа после укуса.

Это не инфекционный процесс и везикулы должны оставаться интактными. Если они вскрываются, то эти поражения могут служить входными воротами для вторичной инфекции. Поэтому их следует накрыть и содержать в чистоте.

Яд пауков Черная вдова содержит нейротоксины, которые вызывают пресинаптический выброс нейротрансмиттеров, включая ацетилхолин, норадреналин (норадреналин), дофамин, глутамин и энкефалины. Укусы могут вызвать эффекты, как локальные, так и системные, включая боль, мышечный спазм, потоотделение, тремор, парестезии, тошнота/рвота и головная боль. Вегетативная нестабильность может привести к выраженной гипертонии и тахикардии.

При укусе паука-отшельника выделяются ферменты, которые вызывают разрушение местных тканей. Фермент сфингомиелиназа-Д считается наиболее клинически значимым. Он непосредственно токсичен для кожи и тканей, активирует ферменты деградации, компоненты системы комплемента и другие воспалительные компоненты. Для этих ран высок риск развития вторичных инфекций.

Анафилактический шок — это IgE опосредованная гиперчувствительность в ответ на воздействие антигена у предварительно сенсибилизированных людей. Воздействие антигена приводит к быстрой дегрануляции тучных клеток и освобождению гистамина (и других вазоактивных веществ/кининов). Это вызывает капиллярное пропотевание и отеки с разнообразными проявлениями. Анафилактоидные реакции являются не IgE опосредованными своеобразными реакциями на определенные воздействия. Они не требуют предварительной сенсибилизации.

Классификация

Реакции на укус или ужаление

• Местные реакции
  • Может быть локальное раздражение или припухлость, связанные с физическими или химическими свойствами укуса или воздействия жала.
• Системные реакции
  • Угрожающие жизни реакции развиваются редко, но требуют оперативного лечения для предотвращения серьезных последствий.
  • Анафилактический шок (IgE опосредованный) или анафилактоидные реакции (не опосредованные IgE) могут развиться в результате воздействия укусов или укусы могут привести к немедленной угрозе жизни.
  • Клиническая картина и управление анафилактическими и анафилактоидными реакциями схожи, и обе будут рассматриваться как одно и то же для целей этой статьи.
  • Есть три характерных для анафилаксии проявления:
    • Острое начало реакции, при котором вовлекается кожа и дыхательные пути и характерно снижение артериального давления
    • Быстрое начало реакции после воздействия вероятного аллергена, который включает две системы органов (дыхательные пути, кожа, снижение артериального давления и / или постоянные желудочно-кишечные симптомы)
    • Снижение артериального давления после воздействия известного аллергена.
  • Введение адреналина (эпинефрина) является основой лечения тяжелых реакций. Нет абсолютных противопоказаний для назначения адреналина (эпинефрина) для лечения тяжелых реакций. (см. Неотложная помощь при анафилаксии)
• Вторичные инфекции
  • Инфекция может развиться в месте укуса или ужаления.
  • Это не наносится насекомым, а является следствием нарушения нормального кожного барьера.
• Передача заболевания
  • Укусы комаров могут передавать малярию, лихорадку Денге, желтую лихорадку, вирус Зика и некоторые формы энцефалита.
  • Через укусы клещей может передаваться болезнь Лайма и пятнистая лихорадка Скалистых Гор.
• Сывороточная болезнь
  • Хотя редко, но эта запоздалая реакция может развиться через 1 неделю после укуса.
  • Симптомы включают лихорадку, миалгию, артралгию, сыпь, лимфаденопатию и головную боль. Очень редко васкулит и иммунологические осложнения могут привести к гломерулонефриту, синдрому Гийена-Барре, гемолитической анемии, тромботической тромбоцитопенической пурпуре, поперечному миелиту, невриту зрительного нерва и других нейропатиям.
• Аллергия на галактоза-альфа-1,3-галактозу (альфа-гал)
  • Аллергия на галактоза-альфа-1,3-галактозу (передаваемая клещами) приводит к крапивнице, ангионевротическому отеку или анафилаксии через 3–6 часов после употребления мяса млекопитающих (например, говядины, свинины, баранины).
  • Многочисленные укусы клещей приводят к сенсибилизации.

Ключевые диагностические факторы

• Наличие факторов риска
  • Условия работы, отдыха и географические регионы обитания насекомых могут увеличить риск укуса или контакта. Анамнез анафилактических или анафилактоидных реакций увеличивает риск тяжелых аллергических реакций.
• Местные отеки
  • Отек в месте укуса/ужаления обычно определяется и развивается остро.
  • Может также быть признаком целлюлита, если он развивается через несколько дней после укуса, хотя редко связан со вторичной инфекцией.
• Локальная боль
• Локальное повышение температуры кожи
• Локальные отметки
  • Острые укусы паука могут быть видны в виде одной или двух точек. Жалящие муравьи могут оставить круг укусов, потому что они кусают своим ртом и поворачиваются
• Зуд
  • Характерен для не анафилактических реакций.
• Волдыри и гиперемия
• Признаки нарушений со стороны дыхательных путей
  • Признак жизнеугрожающей анафилактической/анафилактоидной реакции. Может быть связан с отеком ротоглотки. Стридор обычно носит инспираторный характер и хорошо слышен на шее и в области горла. Слюнотечение наблюдается, когда пациенты не в состоянии проглотить собственную слюну. Может быть чувство нехватки воздуха.
• Отек ротоглотки
  • Там может быть отек губ, рта, языка или глотки, что может быть признаком угрожающей жизни анафилактической/анафилактоидной реакции. Это может привести к обструкции верхних дыхательных путей.
• Одышка
  • Пациентам может быть трудно дышать или они быстро дышат при угрожающих жизни анафилактических / анафилактоидных реакциях.
• Хрипы/скрипящие хрипы/свистящее дыхание
  • Могут быть признаком сердечно-сосудистой недостаточности при угрожающих жизни анафилактических/анафилактоидных реакциях. Свистящие хрипы как правило, экспираторные и слышны над легкими.

Пошаговый диагностический подход

Диагноз основывается только на данных анамнеза, физикального обследования и клинических данных. Первый шаг это определение — является ли реакция тяжелой (угрожающая жизни анафилаксия/анафилактоидная реакция). Любое подозрение на анафилаксию требует немедленных действий. Менее тяжелые реакции можно лечить с помощью успокоительных мер. Небольшое, если таковое имеется, формальное тестирование полезно в острых ситуациях; часто окончательный диагноз не устанавливается быстро.

Стратификация рисков

Стратификация риска имеет решающее значение для организации лечения и должна производиться только по клиническим признакам. Важно помнить про необходимость переоценки пациента настолько часто, насколько быстро ухудшается его состояние.

Первичная ABC оценка: отклонения любого из этих аспектов сигнализируют о необходимости немедленного вмешательства (немедленное лечение и подготовка к переводу в отделение неотложной помощи):

• Проходимость дыхательных путей и способность поддерживать дыхание
• Доказательства отека слизистой рта и языка
• Признаки стридора, слышимые на шее и в горле
• Сглатывание собственной слюны или слюнотечение
• Проблемы со спонтанным дыханием, одышка, хрипы, кашель, чувство недостатка воздуха
• Ощутимая пульсация, колебания пульса и нарушения ритма
• Покраснение кожи (вазодилатация) или бледность и липкость кожи (вазоконстрикция).

Определение тяжести первичной реакции

Местные реакции

• Обычно проявляются отеками и болью.
• Острые укусы паука могут быть видны в виде одной или двух точек.
• Не анафилактические или не анафилактоидные аллергические реакции на укусы и ужаление характеризуются болью, формированием волдырей и гиперемией, локальным повышением температуры и зудом на месте укуса/ужаления.
• Обычно это самоограничивающиеся состояния в пределах кожи и мягких тканей
• При формировании абсцесса определяется флуктуация.
• Бывает трудно или невозможно отличить укус от острого целлюлита. Однако при укусе почти никогда не бывает первоначальной инфекции.
• Если в течение нескольких дней не наступает улучшение, то следует рассмотреть возможность наличия инфекции.
• Часто встречаются поздние аллергические реакции. Кожа может оставаться чувствительной на протяжении дней и недель после укуса. У некоторых пациентов появляется периодическое обесцвечивание кожи.

Системные реакции

• Тяжесть анафилаксии может варьировать в любой комбинации от крапивницы и ангионевротического отека до бронхоспазма и отека слизистой дыхательных путей или гипотонии, и до угрожающих жизни анафилаксий, связанных с дыхательной недостаточностью и сердечно-сосудистой недостаточностью. Диагноз анафилаксия ставится при наличии 1 из 3-х следующих критериев:
  • Острое начало реакции, при котором вовлекается кожа и дыхательные пути и характерно снижение артериального давления
  • Быстрое наступление реакции после воздействия вероятного аллергена, который включает в себя две системы органов (дыхательные пути, кожу, снижение артериального давления, и/или стойкие желудочно-кишечные симптомы)
  • Снижение артериального давления после воздействия известного аллергена.

Анамнестические факторы

Помимо определения симптомов местных реакций и симптомов анафилактических/ анафилактоидных реакций, важно выявить факторы анамнеза, такие как время начала реакции, течение реакции, условия, которые предрасполагают к контакту с насекомыми и засвидетельствование укусов. Анамнез должен включать информацию об укусе: кем, где, когда и параметры жала; справка о количестве воздействий; выяснить, были ли свидетели укуса или ужаления; определение того, сколько времени прошло с момента инцидента; выявление того, что пациент делал во время воздействия; и определение того, принимал ли пациент какие-либо лекарства и выполнял ли какие-либо самостоятельные процедуры.

Время начала воздействия

• Некоторые укусы и ужаления (например, слепней и ос) могут привести к немедленному появлению боли и местному повреждению/кровотечению. Другие укусы, как, например, клещей, не чувствуются сразу. В редких случаях укусы пауков-отшельников могут вызывать некроз местных тканей, который медленно и неуклонно прогрессирует. Укусы огненных муравьев вызывают локальный некроз ткани и формирование характерных стерильных пустул через 24 часа после укуса.
• Это могут быть отсроченные реакции на вещества, которые поступают при укусе/ужалении и симптомы, которые могут быть заметны спустя несколько часов/дней. Инфекции, передающиеся при укусе часто ощущаются гораздо позже.
• Сывороточная болезнь является редкой отсроченной реакцией, которая обычно происходит примерно через неделю после укуса. Симптомы включают лихорадку, миалгию, артралгию, сыпь, лимфаденопатию и головную боль. Очень редко васкулит и иммунологические осложнения могут привести к гломерулонефриту, синдрому Гийена Барре, гемолитической анемии, тромботической тромбоцитопенической пурпуре, поперечному миелиту, невриту зрительного нерва и других нейропатиям.

Последний медицинский анамнез может выявить предыдущее облучение (анамнез тяжелых реакций, атопии/аллергии, несколько предыдущих воздействий). Он также помогает выявить перенесенные инфекции или состояние ослабленного иммунитета, лихорадку и озноб, и/ или контакты с инфекционными агентами (указание на возможную инфекцию). Состояние ослабленного иммунитета перемещает пациентов в группу высокого риска вторичного инфицирования после укусов/ужалений.

Важно также определить предыдущие сердечно-сосудистые заболевания, которое могут усугубить как состояние пациента, так и лечение. Анамнез применения лекарственных средств может выявить использование лекарств, которые притупляют эффекты лечения (например, бета-блокаторы).

Физикальное обследование

Большинство укусов и ужалений вызывают только дерматологические проявления в виде боли, зуда или сыпи. Однако, направленное физикальное обследование должно сначала сосредоточиться на более непосредственных угрозах и оценке системы дыхания, сердечнососудистой системы и желудочно-кишечного тракта. Только после того, когда понятно, что угрозы жизни нет, необходимо обратить внимание на дерматологические признаки.

Если пациент стабилен, непосредственное обследование должно включать оценивание, как минимум, следующих систем. Анафилаксию диагностируют при наличии отклонений в 2-х и более перечисленных 4-х систем.

• Сердечно-сосудистая: оценить сердечный ритм, шумы, кровяное давление, наполнение пульса, время капиллярного пополнения, цвет конечностей, температуру конечностей.
• Дыхательная: оценить частоту дыхания, работу дыхательных мышц, насыщение кислородом, наличие стридора (обычно инспираторный, слышимый на шее), хрипов (обычно экспираторные, слышимые над легкими), мелкопузырчатых хрипов или потрескивания (признак сердечно-сосудистой недостаточности).
• Нервная: оценить настороженность, сенсорную чувствительность, стабильность вегетативной нервной системы (колебания пульса или артериального давления, локализованное или общее потоотделение), тремор, судороги, фасцикуляции, локализованные боли, общие боли. Укусы паука черная вдова могут вызвать неврологические эффекты.
• Желудочно-кишечная/мочеполовая: оценка наличия, локализации и выраженности боли в животе (ригидность, защитное напряжение, болезненность при отнимании руки при пальпации); наличие перистальтических звуков. Укусы паука черная вдова могут вызывать острые спастические боли в животе по типу острого живота.

Уровень триптазы

В неясных случаях, забирая кровь для определения уровней триптазы в течение от 1 до 5 часов после появления симптомов, можно выяснить, что тучные клетки активированы и могут помочь установить диагноз анафилаксии. Проверка исходного уровня сывороточной триптазы рекомендован лицам с подозрением на анафилаксию вследствие укусы пчелы или осы, поскольку уровень этого показателя тесно связан с риском тяжелой анафилаксии на укусы насекомых.

Тесты на чувствительность

Кожные тесты, в том числе тесты с помощью яда или радиоаллергосорбентные тесты, могут быть полезны для определения того, являются ли люди, перенесшие предыдущее серьезное воздействие, кандидатами на десенсибилизацию. Это не следует делать в острой фазе, поскольку истощение медиаторов может привести к ложноположительному ответу. Тестирование кожи должно быть отложено на 2-6 недель после острого события. Низкая заболеваемость и своеобразный характер тяжелых (анафилактические или анафилактоидные) реакций делает непрактичным всеобщий скрининг.

Дифференциальная диагностика

Лечение

Первичное лечение обычно полностью основано на анамнезе, результатах обследования и клинической настороженности. При любых признаках анафилаксии необходимо проводить немедленную поддерживающую терапию, поскольку может быстро произойти потеря проходимости дыхательных путей и сердечно-сосудистый коллапс. Стабилизация и лечение угрожающих жизни состояний чаще выполняют одновременно. Всем пациентам с признаками системной реакции, особенно гипотензией, отеком дыхательных путей или затрудненным дыханием, необходимо немедленно ввести внутримышечно адреналин (эпинефрин) в переднебоковую поверхность бедра.

Тщательный мониторинг необходим при менее тяжелых реакциях (или реакции в ответ на лечение), так как возможно быстрое ухудшение или неудача лечения. У больных с тяжелой реакции, которые хорошо реагируют на лечение должны наблюдаться по крайней мере в течение 4-6 часов после инцидента в отделении неотложной помощи из-за возможного возвращения симптомов после отмены лечения. Любой рецидив симптомов должен привести к повторному лечению и вероятно, указывает на необходимость госпитализации.

Сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания следует учитывать потому, что некоторые методы лечения могут оказать влияние на сердце. Осторожность и тщательность контроля должны использоваться при лечении этих больных. Однако сопутствующие болезни сердца не являются противопоказанием к лечению возможных анафилактических реакций.

Местные реакции

Симптоматическая терапия

• Местная боль и отек в месте укуса или ужаления может при применении льда. Пакет должен иметь ткань в качестве барьера между льдом и кожей, чтобы предотвратить повреждение местных тканей. Применяя лед, необходимо делать 15-минутные интервалы.
• Хирургические консультации могут быть необходимы при тяжелой или прогрессирующей местной реакции в месте укуса коричневого паука-отшельника.
• Участки гиперемии и пустулы следует оставить интактными. Если они вскрываются, то эти поражения могут служить входными воротами для вторичной инфекции. Поэтому их следует накрыть и содержать в чистоте.
• Все раны при укусах следует оценивать на риск развития столбняка. При наличии ран, подверженных возможному развитию столбняка (глубокие/грязные/некротические/тяжелые интоксикации, вызванные пауком-отшельником) пациенты должны получать профилактику столбняка, если последняя вакцинация была более 5 лет назад. При наличии ран, не подверженных развитию столбняка (например, укусы/ужаления паука черной вдовы) пациентов необходимо лечить, если последняя иммунизация была >10 лет назад.

Кортикостероиды

• Лечение кортикостероидами приводит к снижению проницаемости сосудов и блокировке иммунного ответа на действие антигена.
• Эффекты отсрочены, поэтому важно начать лечение как можно раньше.
• Лечение кортикостероидами следует продолжать 3-5 дней у пациентов с умеренной до тяжелой реакцией.
• У пациентов без предыдущей зависимости от кортикостероидов или надпочечниковой недостаточности нет необходимости в постепенном уменьшении дозы. У пациентов, применяющих кортикостероиды на постоянной основе, имеющих зависимость от кортикостероидов или надпочечниковую недостаточность, для снижения риска рикошета необходимо тщательно контролировать снижение дозы. Для этих целей служат доз-пакеты или постепенное снижение дозы при приеме преднизолона перорально. Эти пациенты должны тщательно следовать советам врача.
• Данные, подтверждающие использование кортикостероидов ограничены из-за трудности в выполнении контролируемых исследований. Тем не менее, лечение кортикостероидами остается основой текущей терапии.

Антагонисты H1 и H2 рецепторов

• Антигистаминные препараты являются антагонистами эффектов выброса гистамина клеточными рецепторами, уменьшают зуд, эритему и сыпь.
• Седативные антагонисты H1 рецепторов следует продолжать в течение примерно 3 дней после аллергической реакции и затем постепенно снижать в зависимости от тяжести симптомов.
• Можно также использовать не седативные антагонисты Н1 рецепторов.
• Антагонисты H2 рецепторов могут использоваться для дальнейшего потенцирования эффектов антигистаминного препарата.
• Топические антигистаминные средства должны использоваться с осторожностью, если вообще они показаны. Они вероятно не усилят положительный эффект, когда пациенты находятся уже на системных антигистаминных препаратах. Их неустойчивая модель поглощения может привести к антихолинергической токсичности. Они также могут раздражать кожу и усугубить кожные симптомы.

Противовоспалительные препараты

• Лечение нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) может уменьшить отек и боль в месте укуса либо ужаления. Дозы этих лекарств можно постепенно снижать в зависимости от симптоматики. Следует соблюдать осторожность у пациентов, которые в настоящее время принимают аспирин или антикоагулянты, у пациентов с аллергическими реакциями на эти препараты или у пациентов с факторами риска возникновения язв, желудочно-кишечных кровотечений или тромбоэмболических заболеваний.

Системные реакции

Сердечно-легочная оценка и вспомогательные меры

• Проходимость дыхательных путей должна быть сохранена, поскольку дыхательные пути могут быть перекрыты в течение нескольких минут, когда происходит отек окружающих тканей.
• Профилактическая интубация помогает избежать крикотиреотомии.
• Любые субъективные ощущения (например, отек или стеснение в горле или ротоглотке ), или объективные данные (например, стридор, охриплость, визуализация отека надгортанника или языка, цианоз) требуют подготовки для немедленного восстановления проходимости дыхательных путей.
• Сердечно-сосудистая недостаточность должна лечиться путем активного восстановления объема жидкости (изотонические растворы, например, физиологический 0,9% или Рингера лактат) и вазопрессорной терапии.
• Больные, требующие поддержки дыхательных путей или лечения сердечно-сосудистой недостаточности должны быть перемещены в отделения неотложной помощи или интенсивной терапии настолько быстро, насколько это возможно.

Адреналин (эпинефрин)

• Все пациенты с признаками системной реакции, особенно гипотензией, отеком дыхательных путей или затрудненным дыханием, должны получить немедленное внутримышечное введение адреналина (эпинефрина) в передне-боковую поверхность бедра.
• Эту дозу можно повторять каждые 5-15 минут при необходимости.
• Введение дозы в переднюю часть бедра более эффективно, чем в/м введение в дельтовидную мышцу или подкожная инъекция.
• Если у пациента наблюдается тяжелая форма гипотензии, то в/в введение эпинефрина (адреналина) является методом выбора. Непрерывная инфузия адреналина (адреналина), оттитрованного до получения эффекта, рекомендована к выполнению опытными специалистами. Универсальной схемы в/в введения дозы до сих пор не разработано.
• Конкурирующее действие эпинефрина (адреналина) на альфа-1, бета-1 и бета-2 рецепторы является ключевой составляющей обратного эффекта при анафилаксии. Стимуляция альфа-1 рецепторов приводит к повышению сосудистого тонуса и, таким образом, способствует коррекции массивного сосудистого расширения, вызванного действием  медиаторов иммунной системы. Однако, стимуляция альфа-1 рецепторов может привести к тяжелой форме гипертонии, особенно у пациентов со слабо контролируемой формой гипертензии. Стимуляция бета-1 рецепторов проявляет положительные инотропные и хронотропные эффекты (например, рост частоты и силы сердечных сокращений), однако чрезмерное воздействие препаратов может спровоцировать развитие тахикардии, которая является потенциально опасной для пациентов с ИБС. Действие бета-2 агонистов вызывает расширение бронхов и уменьшает высвобождение медиаторов из тучных клеток и базофилов.
• Назначение шприца-ручки для 2-х введений эпинефрина (адреналина) должно проводиться после любого эпизода анафилаксии. Пациент, или лицо, которое за ним ухаживает, должны постоянно иметь его с собой, и знать, как с ним обращаться. Для детей с риском развития анафилаксии необходимо назначить шприц-ручку для введения эпинефрина (адреналина), а также разработать индивидуальный план действий при развитии неотложного состояния.
• Персистирующие респираторные симптомы после введения эпинефрина (адреналин) могут разрешаться после вдыхания бета-2 агонистов.

Глюкагон

• Пациенты, получавшие бета-блокаторы, могут быть невосприимчивы к лечению альфа- / бета-агонистами. Глюкагон работает путем обхода адренергических рецепторов и непосредственно активирует циклический аденозинмонофосфат внутриклеточно.
• Глюкагон часто вызывает тошноту и рвоту, что может дополнительно указывать на необходимость окончательного контроля дыхательных путей.
• Антиэметики могут использоваться в сочетании с лечением глюкагоном.

Кортикостероиды

• Лечение кортикостероидами приводит к снижению проницаемости сосудов и блокировке иммунного ответа на действие антигена.
• Эффекты отсрочены, поэтому важно начать лечение как можно раньше.
• Лечение кортикостероидами следует продолжать 3-5 дней у пациентов с умеренной до тяжелой реакцией.
• У пациентов без предыдущей зависимости от кортикостероидов или надпочечниковой недостаточности нет необходимости в постепенном уменьшении дозы. У пациентов, применяющих кортикостероиды на постоянной основе, имеющих зависимость от кортикостероидов или надпочечниковую недостаточность, для снижения риска рикошета необходимо тщательно контролировать снижение дозы. Для этих целей служат доз-пакеты или постепенное снижение дозы при приеме преднизолона перорально. Эти пациенты должны тщательно следовать советам врача.
• Данные, подтверждающие использование кортикостероидов ограничены из-за трудности в выполнении контролируемых исследований. Тем не менее, лечение кортикостероидами остается основой текущей терапии.

Антагонисты H1 и H2 рецепторов

• Антигистаминные препараты являются антагонистами эффектов выброса гистамина клеточными рецепторами, уменьшают зуд, эритему и сыпь.
• Седативные антагонисты H1 рецепторов следует продолжать в течение примерно 3 дней после аллергической реакции и затем постепенно снижать в зависимости от тяжести симптомов.
• Можно также использовать не седативные антагонисты Н1 рецепторов.
• Антагонисты H2 рецепторов могут использоваться для дальнейшего потенцирования эффектов антигистаминного препарата.
• Топические антигистаминные средства должны использоваться с осторожностью, если вообще они показаны. Они вероятно не усилят положительный эффект, когда пациенты находятся уже на системных антигистаминных препаратах. Их неустойчивая модель поглощения может привести к антихолинергической токсичности. Они также могут раздражать кожу и усугубить кожные симптомы.

Противовоспалительные препараты

• Лечение НПВП может уменьшить отек и боль в месте укуса или ужаления. Дозы этих лекарств можно постепенно снижать в зависимости от симптоматики. Следует соблюдать осторожность у пациентов, которые в настоящее время принимают аспирин или антикоагулянты, у пациентов с аллергическими реакциями на эти препараты или у пациентов с факторами риска возникновения язв, желудочно-кишечных кровотечений или тромбоэмболических заболеваний.