Грибковые поражения пазух встречаются редко, однако при наличии сопутствующих системных болезней могут даже угрожать жизни пациента.
Эпидемиология. В общем грибковые синуситы у детей случаются реже, чем у взрослых. У девочек чаще, чем у мальчиков. Этиология. Часто микозы пазух — аспергиллез (Aspergillus), также мукормикоз (Mucor, Rhizopus, Absidia), кандидоз (Candida).
Аллергический грибковый синусит
Клинические проявления и течение аллергического грибкового синусита у детей другой, чем у взрослых. У детей ход агрессивный. Поэтому очень важны ранний диагноз, быстрое лечение и периодическое эндоскопическое послеоперационное наблюдение.
Симптомы аллергического грибкового синусита
Типичная клиническая картина — атопия, рецидивирующий синусит с носовыми полипами, часто астма.
Основной симптом — заложенность носа. Патология преимущественно односторонняя, нередко развивается асимметрия лица. Вследствие агрессивного местного распространения, эрозии кости возможен экзофтальм, телекантус (увеличение расстояния между медиальными углами глаз, без изменения расстояния между латеральными углами), расширение спинки носа, офтальмоплегия и выпячивание медиального угла глаза.
У детей чаще всего встречается экзофтальм. В возрасте до 15 лет наиболее частыми симптомами являются заложенность носа и экзофтальм. У детей экзофтальм чаще, чем у взрослых, он составляет 50%. Сообщают также о частоте экзофтальма 20%, отека лица в 12% и телекантусу в 8% пациентов.
Описан случай необратимой односторонней слепоты у ребенка с аллергическим грибковым синуситом, который поражал клиновидную пазуху.
Диагностические критерии
В 2003 году определено 5 больших и 6 малых критериев диагноза аллергического грибкового синусита.
Большие:- IgE-опосредованная гиперчувствительность I типа,
- полипоз носа,
- характерные КТ изменения,
- аллергический слизь,
- положительный результат мазка на грибок.
- астма,
- одностороннее преобладание,
- эрозия кости на КТ,
- положительная грибковая культура,
- кристаллы Шарко-Лейдена,
- эозинофилия сыворотки крови.
Сейчас это наиболее приемлемые критерии диагностики аллергического грибкового синусита.
КТ изменения
Не отличаются от изменений у взрослых. Распространены полипы в пазухах, ремоделинг или деструкция костных структур (30-50% случаев), участки уплотнений. МРТ изменения — разрастание слизистой оболочки вокруг участков ослабленного сигнала.
Лечение аллергического грибкового синусита
Тактика такая же, как и у взрослых. Сначала эндоскопическая операция пазух — очистка пазухи, восстановление вентиляции и дренирования пазухи. Внешний доступ применяют при очень распространенных изменениях или, когда эндоназальная операция была неэффективна. После операции — длительная консервативная терапия: эндоназальные кортикостероиды (ЭКС), системные кортикостероиды коротким курсом, что уменьшает вероятность рецидива, местные противогрибковые препараты. Нет однозначного мнения о необходимости системных противогрибковых препаратов.Пациенты с агрессивным рецидивирующим течением и тяжелой атопией могут потребовать пероральных кортикостероидов минимум 3 месяца.
Мицетома
Большинство описанных случаев касаются пациентов в возрасте от 14 лет. Но описано 2 случая в 9- и 10-летнего ребенка.
Симптомы
Односторонняя заложенность носа, ощущение распирания (без боли), периодический отек лица, густые серо-зеленые выделения из носа. Может быть наслоения бактериальной инфекции. Обзор носа — в среднем носовом ходе иногда хрупкие коричневые массы.
Лечение мицетомы
Лечение выбора — функциональная эндоскопическая хирургия пазух (ФЭХП) с отличной эффективностью и хорошим прогнозом. Очистка пазухи, восстановление вентиляции и дренирования пазухи. В этом случае достаточно устранить все грибковые массы и корки при ФЕХП. Если это выполнить, то не никакой необходимости специфической антимикотической терапии.
Инвазивный грибковый синусит
Чаще всего у пациентов с иммунодефицитом, при апластической анемии, сахарном диабете и после трансплантации костного мозга, у детей с опухолями. Частота возрастает при применении антинеопластических лекарств, длительной кортикостероидной терапии. Чаще — в верхнечелюстной пазухе и передних сетчатых клетках.
Симптомы
Типичным начальным проявлением является заложенность носа и серозно-кровянистые выделения из носа. Затем появляются боли в проекции пазух, диплопия, снижение остроты зрения, поражения черепно-мозговых нервов, лихорадка. Может быть отек лица, неприятный запах из носа. Типичным является привлечение в процесс орбиты. Частая деструкция кости. Описаны случаи у детей, когда первичной манифестацией инвазивного грибкового синусита был дакриоцистит.
Во многих таких пациентов выявляют нейтропению в течение длительного периода. При осмотре носа можно обнаружить корки и некротические ткани.
Осложнения
Часто вызывает орбитальные и интракраниальные осложнения. Особенно у детей с иммунодефицитом на фоне лейкемии могут быть деструкции костей, орбитальные осложнения, остеомиелит, менингит, митотический сепсис.
Диагностика
Основная роль — МРТ, но КТ также помогает в диагностике. Пациенту лучше сделать и КТ, и МРТ.
МРТ признаки. На Т1-взвешенных изображениях грибковая инфекция дает изоинтенсивные или гипоинтенсивные сигналы. На Т2-взвешенных изображениях выявляют участки без сигнала. Это очень специфично для грибковых инфекций, поскольку все другие воспалительные процессы дают интенсивные сигналы на Т2-взвешенных МРТ.
КТ признаки. Односторонний синусит с гомогенно затемненной верхнечелюстной пазухой. Может быть небольшое воздушное пространство круг верхней стенки пазухи. Примерно у половины пациентов выявляют инородное тело в виде округлого гиперденситивного участка в центре пораженной пазухи — это соли кальция, которые кристаллизуются в центре микозного поражения. Если в анамнезе нет вероятности постороннего предмета (заполнение пломбировочными материалами 5-6 зубов верхнего ряда), то такой радиологический симптом почти патогномоничным для аспергиллёза. Грибковое поражение может имитировать злокачественные опухоли вследствие деструкции кости и инвазивного роста.
Точный диагноз. Гистологическое исследование тканей.
Дифдиагностика . Посторонние предметы, ринолит, опухоли.
Лечение
Сочетание хирургического лечения с системными противогрибковыми лекарствами. В случае инвазивного микоза следует применить агрессивную хирургию с устранением всех патологически измененных тканей с оставлением структур, которые являются естественными барьерами для распространения инфекции.
После того следует назначить длительную парентеральную противогрибковую терапию амфотерицином Б (лучший результат, но высокая токсичность), итраконазол и кетоконазол. Можно добавить флуцитозина (увеличение активности терапии и уменьшения нефротоксического действия амфотерицина Б).
Прогноз. Смертность у пациентов с иммунодефицитом составляет 50-80%.
Молниеносный грибковый синусит
С молниеносным грибковым синуситом отоларинголог может столкнуться во время консультации пациентов в неврологическом, нейрохирургическом, эндокринологическом или инфекционном отделениях. Также у пациентов с иммунодефицитом; у пациентов, которые длительно лечатся антибиотиками и системными кортикостероидами. Наступает деструкция мягких и твердых тканей лицевого черепа с минимальной воспалительной реакцией.
Симптомы
Ранние проявления — скачки температуры и нейтропения. Покраснение и отек кожи лица, экзофтальм, хемоз конъюнктивы, поражение глазодвигательных нервов, нарушения зрения.
Диагностика
КТ, МРТ, посевы, гистологическое обследование. КТ лучше свидетельствует о некроз и раннюю эрозию костей. МРТ лучше укажет на ранние изменения крупных сосудов, включая тромбоз сонных артерий, тромбоз кавернозного синуса и внутричерепное распространение инфекции. Тромбоз кавернозного синуса хорошо видно на КТ и на МРТ.
Лечение
Интенсивное немедленное — хирургическое, амфотерицин В, коррекция нейтропении.
Прогноз плохой. Смертность составляет 50-80% случаев.
Рекомендуем, Современная терапия острого риносинусита, современные тенденции радиологического обследования при синусите у детей