Содержимое
Хламидиоз
Хламидийная инфекция мочеполовой системы является всемирно распространенной инфекцией, передающейся половым путем (ИППП; также известна, как заболевание, передающееся половым путем, ЗППП). Микроорганизмом, который провоцирует заболевание, является Chlamydia trachomatis. Инфекция обычно протекает бессимптомно у мужчин и женщин.
У женщин хламидийная инфекция, как правило, возникает в эндоцервикальном канале. У некоторых женщин с не осложненной формой инфекции шейки матки отмечается уже и субклиническое поражение верхних половых путей. Симптомы могут включать кровотечение после секса или между периодами менструаций; наличие слизистых выделений из влагалища без какого-либо запаха; боли в области таза; или дизурию. У мужчин хламидийная инфекция может начать развиваться в половом канале, вызывая выделения из полового члена.
Отсутствие лечения или неадекватное лечение хламидийной инфекции может спровоцировать развитие более серьезных проблем по типу воспалительного заболевания тазовых органов, внематочной беременности и бесплодия у женщин, а также эпидидимита и простатита у мужчин.
Этиология
Инфекции вызваны бактерией Chlamydia trachomatis и являются наиболее распространенными инфекциями, передающимися половым путем. Почти всегда передается при сексуальном контакте. Бактерии могут вызывать симптомы, но у большинства больных инфекция протекает бессимптомно.
Патофизиология
Chlamydia trachomatis является небольшой грамотрицательной бактерией, которая существует в качестве облигатного внутриклеточного паразита.
Она имеет две фазы жизненного цикла. На первой фазе микроорганизм проникает в клетку и образует крупные включения, которые называются элементарными тельцами. Элементарные тельца повторно реорганизовываются в меньшие, ретикулярные тельца. Ретикулярные тельца реплицируют и дозревают в элементарные тельца. После завершения созревания клетки разрываются в течение 2–3 дней. Освобожденные бактерии после этого проникают в другие клетки для продолжения процесса репликации.
Благодаря этой уникальной способности жизненного цикла микроорганизма, он не может быть культивирован в условиях искусственной среды.
После контакта с C trachomatis инкубационный период обычно составляет 7-21 день. Инфекция мочеполового тракта приводит к воспалению уретры у мужчин или к воспалению шейки матки у женщин. В некоторых случаях инфекция может продвинуться вверх в область половых путей у женщин и вызвать инфекцию органов таза, воспалительное заболевание тазовых органов или перигепатит (синдром Фитц-Хью-Куртиса). В мужчин продвижение инфекции может привести к развитию эпидидимита или простатита.
Диагностика
Благодаря тому, что приблизительно у 85% женщин и мужчин патология протекает бессимптомно, высокий индекс подозрений на наличие заболевания основан на фактах анамнеза пациента и наличии факторов риска.
Типичные факторы риска включают возраст менее 25 лет, сексуальную активность с инфицированным партнером, наличие нового сексуального партнера или нескольких сексуальных партнеров, наличие сексуального партнера, имеющего других сексуальных партнеров, наличие ИППП в анамнезе, а также факты не использования презервативов.
Диагностика и лечение являются относительно простым при клиническом подозрении наличия инфекции.
Признаки и симптомы
У женщин могут наблюдаться кровотечения после секса или в период между менопаузами, а также вагинальные выделения без запаха, дизурия или же боли в области таза. Инфекция может подняться к верхней части мочеполового тракта и спровоцировать развитие лихорадки, озноба, миалгии, тошноты, рвоты и боли в брюшной полости или же в области таза. В редких случаях это может вызвать лихорадку и боль в верхнем правом квадранте брюшной полости вторично по отношению к перикапсулярной инфекции печени. Осмотр шейки матки может выявить мутные или желтые выделения. Шейка матки может кровоточить при легком трении дакроновым тампоном.
У мужчин возможно наличие дизурии и светлых или белесоватых выделений из мочеиспускательного канала. Также при физикальном осмотре могут быть обнаружены выделения из полового члена. При отсутствии видимых выделений давление вдоль полового члена может спровоцировать их появление от основания до кончика. Боли в области мошонки, от легких до тяжелых, могут развиваться в случаях восходящей инфекции, которая провоцирует развитие эпидидимита или простатита. При тяжелых формах инфекции симптомы также включают лихорадку, тошноту и рвоту. Область мошонки может быть чувствительна на прикосновение и являться теплой на ощупь.
Симптомы и признаки ректальной инфекции являются редкими, но при их наличие могут наблюдаться слизисто-гнойные ректальные выделения или болезненные позывы на испражнение или мочеиспускание.
Диагностические тесты
В настоящее время рекомендуется использовать тесты амплификации нуклеиновой кислоты (NAATs). Чувствительность МАНК составляет >90%, а специфичность – 94– 99,5%. Положительные результаты МАНК указывают на наличие Chlamydia trachomatis и необходимость проведения лечения. Ложноположительные результаты МАНК из-за остаточных нежизнеспособных образцов ДНК могут отмечаться на протяжении до 3 недель после успешного лечения. При клиническом подозрении на инфекцию и негативном результате диагностики, диагностический тест следует повторить, поскольку могли быть получены ложно-отрицательные результаты. После того, как инфекция была диагностирована, необходимо обеспечить строгое отслеживание контактов для выявления бессимптомных носителей.
NAATs можно проводить, используя самостоятельно собранные образцы (первые порции мочи или вагинальный мазок), или же образцы, собранные врачом (вагинальный, из области шейки, или уретральный мазок).
Ректальные и ротоглоточные локализации инфекции C. trachomatis могут быть диагностированы путем тестирования анатомических областей, подвергшихся контакту с возбудителем. В США МАНК не одобрены Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов и медикаментов для использования с образцами мазков из ректальной или ротоглоточной областей. Однако некоторые лаборатории соответствуют Поправкам, направленным на повышение качества анализов в клинических лабораториях (CLIA), сформулированных Центрами по контролю и профилактике заболеваний относительно требований для МАНК, и могут выполнять эти тесты. Существует также хорошее доказательство того, что эффективность NAATs при использовании мазков собранных пациентом из ректальной области, и мазков собранных врачом, является сопоставимой, поэтому метод самостоятельного забора материала для мониторинга хламидийных поражений является весьма приемлемым.
Если метод NAAT недоступен, необходимо использовать методы гибридизации и трансформации нуклеиновой кислоты, а также методы иммуноферментного анализа и прямой реакции имуннофлуоресценции.
Диагностику можно провести посредством анализа клеточной культуры (например, культивирование на среде МакКоя), однако такой подход является дорогостоящим, сложным для выполнения и требует специального оборудования. Специфичность метода близка к 100%, но чувствительность составляет от 70% до 90% в зависимости от лабораторного выполнения и особенностей забора материала. Из-за изменчивости и расходов данный тест должен использоваться только в тех случаях, когда речь идет о решении определенных юридических вопросов.
ЦКЗ рекомендует проводить эмпирическую антибиотикотерапию в качестве немедленного лечения при высоком подозрении на наличие инфекции.
Дифференциальная диагностика
| Заболевание | Дифференциальные признаки/симптомы | Дифференциальные обследования |
|
| |
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лечение
Основная цель лечение заключается в искоренении инфекции и наблюдении за сексуальными контактами. Отсрочка лечения может увеличить риск развития последующего бесплодия.
Рекомендованное лечение
Азитромицин или доксициклин рекомендованы в качестве антибиотиков первой линии. Альтернативными антибиотиками являются эритромицин, офлоксацин, левофлоксацин или доксициклин отсроченного действия.
Азитромицин безопасен во время беременности и может уменьшить риск преждевременных родов, при этом беременным женщина следует избегать приема доксициклина и фторхинолонов. Альтернативные препараты, которые можно принимать во время беременности включают амоксициллин или эритромицин.
Согласно Кокрановскому обзору вмешательств для лечения генитальной хламидийной инфекции во время беременности, в эффективности и осложнениях беременности при сравнении антибактериальных препаратов (амоксициллин, эритромицин, клиндамицин, азитромицин) не было разницы; однако азитромицин и клиндамицин, судя по всему, имеют меньше побочных эффектов, чем эритромицин.
При высоком риске хламидийной инфекции, лечение следует начинать эмпирически, прежде чем станут известны результаты анализов. Пациентам рекомендуется избегать сексуальных контактов на протяжении 7 дней после начала лечения. Все сексуальные контакты в течение последних 60 дней должны быть исследованы, а партнеры должны пройти курс лечения против хламидиоза. По крайней мере пациентисточник заболевания должен проинформировать сексуальных партнеров о том, что, очевидно, у них произошел контакт с хламидийными микроорганизмами. В некоторых штатах США закон разрешает проводить ускоренную терапию партнеров (УТП), которая, по сути, является лечением сексуальных партнеров пациентов с инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП), без обеспечения промежуточной медицинской диагностики или профессиональной профилактической консультации.
Это может рассматриваться как вариант для облегчения процедуры лечения партнера гетеросексуальных мужчин и женщин с диагностированной хламидийной инфекцией. Американская коллегия акушеров и гинекологов выступила с заявлением, поддерживая алгоритм УТП для лечения хламидиоза и гонорейной инфекции в случаях, когда партнер не может пройти надлежащее обследование или получить соответствущую терапию другим путем.