Содержание страницы
Кампилобактерная инфекция
Бактерии рода Campylobacter вызывают различные инфекции, чаще всего — острые диарейные заболевания. У пациентов с заболеваниями печени, людей с ослабленным иммунитетом, пожилых людей, инфицирование кампилобактером может вызвать бактериемию или инфекцию внекишечной локализации.
Существует множество видов кампилобактеров. Одиннадцать из них вызывают болезни человека, в том числе кишечные и внекишечные заболевания. Основными патогенами для человека являются C. jejuni и C. coli, которые обычно вызывают острый энтерит, а также C. fetus, который является основным возбудителем внекишечных заболеваний.
Этиология
Кампилобактерные микроорганизмы представляет собой небольшие, грамотрицательные палочки, которые изогнуты в форме спирали. Род Campylobacter содержит много видов, из которых 11 являются патогенными для человека.
Кампилобактериоз может поражать людей и животных и распространяться между видами. Кампилобактерии обнаруживаются в желудочно-кишечном тракте большого множества различных видов диких и домашних животных, в том числе у домашней птицы, свиней, крупного рогатого скота, собак, кошек и птиц. Передача возбудителя человеку может произойти при употреблении зараженных продуктов питания или напитков (например, недостаточно термически обработанного мяса домашней птицы или непастеризованного молока) или при контакте с фекальной микрофлорой инфицированного животного или человека.
Campylobacter jejuni является основной причиной возникновения кишечной инфекции, что вызывает от 80 до 90% всех подтвержденных случаев заболевания в результате инфицирования кампилобактерами. Большинство внекишечных инфекций вызваны Campylobacter fetus.
Патофизиология
Многие инфекции, вызванные Campylobacter jejuni, являются субклиническими, в частности, среди людей со здоровым иммунитетом.
Распространенность кампилобактерной инфекции повышена среди людей с ВИЧ/СПИДом, хотя распространенность среди ВИЧ-положительных пациентов, которым проводилась антиретровирусная терапия (АРТ), более низкая. У людей со здоровым иммунитетом заболевание, как правило, развивается в течение 2–5 дней после воздействия возбудителя путем употребления зараженных пищевых продуктов или напитков.
Передача от человека к человеку встречается крайне редко. Первичные симптомы, как правило, включают боль в брюшной полости и диарею. В трети случаев продромальными признаками являются лихорадка и чувство общего недомогания без симптомов со стороны желудочнокишечного тракта. Продромальный период продолжается обычно в течение 1–2 дней перед началом диареи.
Этап диареи характеризуется спастическими болями в животе и обильной диареей. Кровавая диарея является распространенным признаком, который наблюдается в 20% до 25% случаев. Места повреждения тканей включают области тонко, подвздошной и толстой кишки. Биопсия этих участков демонстрирует наличие острой неспецифической воспалительной реакции, с наличием нейтрофилов, моноцитов и эозинофилов в стенке тканей.
Боли в животе, как правило, могут быть более серьёзными, чем при других видах бактериальной диареи. Диарея проходит самостоятельно и длится в течение 1–11 дней, в среднем 7 дней. Кампилобактерные бактерии могут выводиться с фекалиями в течение нескольких недель после клинического выздоровления.
У людей с ослабленным иммунитетом было отмечено наличие различных внекишечных признаков поражения, включая перинатальную инфекцию, бактериемию, менингит, спонтанный перитонит, холецистит, эндокардит, панкреатит, цистит, целлюлит, гепатит, интерстициальный нефрит, плацентарные инфекции, септический аборт, септический артрит, септический тромбофлебит, пневмонию, абсцесс легких и эмпиему.
Диагностика
Диагноз кампилобактерного энтерита не может быть поставлен исключительно по данным клинической картины, хотя наличие сильных болей в животе и диареи позволяют заподозрить этот диагноз.
Анамнез и физикальное обследование
Необходимо обеспечить полный анализ анамнеза, в том числе изучение фактов контакта с домашней птицей, крупным рогатым скотом, овцами или другими сельскохозяйственными животными; фактов приема в пищу сырого или недостаточно термически обработанного мяса (в частности, курицы); фактов недавних поездок за границу в районы повышенного риска инфицирования, в том числе в страны Африки, Латинской Америки и Азии[; а также факты поездок в развивающиеся страны. Анамнез употребления неочищенной колодезной или поверхностной воды, и употребления непастеризованного молока также необходимо принимать во внимание. Также нужно учитывать факт наличия в анамнезе ВИЧ-инфекции, поскольку распространенность кампилобактерной инфекции повышается среди пациентов с ВИЧ/СПИДом. Эта группа пациентов может стать долгосрочными переносчиками кампилобактеров, у которых часто наблюдаются случаи периодического рецидива энтерита и бактериемии, хотя распространенность среди ВИЧ-инфицированных пациентов, которым проводилась антиретровирусная терапия (АРТ), более низкая.
Основными клиническими проявлениями являются диарея и боль в брюшной полости. Необходимо выяснить природу диареи, которая может быть водянистой, с 8–10 эпизодами дефекации в худший день заболевания, и которая может стать кровянистой в приблизительно 20–25% случаев. Диарея считается воспалительной вследствие наличия значительно выраженной лихорадки и конституционных симптомы, а также по причине содержания лейкоцитов и крови в кале. Боли в животе при кампилобактерной инфекции, как правило, могут быть более серьёзными, чем при других видах бактериальной диареи. Часто боль становится постоянной и иррадиирует в правую подвздошную ямку.
Менее частые симптомы включают головную боль, миалгию, озноб, лихорадку и рвоту в продромальном периоде. У одной трети пациентов продромальный период продолжается обычно на протяжении 24 часов до начала диареи. Рвота является наиболее распространенным симптомом среди младенцев.
Количество зарегистрированных случаев кампилобактерной инфекции несколько выше среди мужчин, чем среди женщин. Хотя могут быть заражены люди любого возраста, в развитых странах, заболеваемость является самой высокой среди детей в возрасте меньше 1 года.
Редкие внекишечные признаки поражения включают перинатальную инфекцию, бактериемию, менингит, спонтанный перитонит, холецистит, эндокардит, панкреатит, цистит, целлюлит, гепатит, интерстициальный нефрит, плацентарные инфекции, септический аборт, септический артрит, септический тромбофлебит, пневмонию, абсцесс легких и эмпиему.
Первоочередные тесты
Образцы испражнений должны быть собраны для микроскопии в ходе первоначального обследования всех пациентов с подозрением на кампилобактерную инфекцию. Позитивные результаты бактериологического исследования кала на наличие Campylobacter являются достаточными для постановки диагноза.
Необходимо провести анализ образцов кала на наличие эритроцитов и нейтрофилов, которые наблюдаются у 75% пациентов с кампилобактерной инфекцией.
Методы изоляции и специальные культуры (Campy-BAP или Skirrow) используются для сокращения роста других кишечных микроорганизмов. Для изоляции кампилобактера необходимо использовать конкретную селективную культуру и повышенную температуру инкубации. Повышенное восстановление возможно при применении методов фильтрации или при использовании молекулярных методов.
Пациенты с поздними осложнениями кампилобактерной инфекции (например, бактериемией, сердечными осложнениями, внекишечными проявлениями, реактивным артритом и синдромом Гийена-Барре) могут демонстрировать негативные результаты диагностики кала либо изза потери бактериального возбудителя, либо из-за проводимого антимикробного лечения. У этих больных могут проводить серологическую диагностику для идентификации антител к Campylobacter с целью регистрации факта контакта с возбудителем.
При бактериологическом исследовании крови удается изолировать кампилобактер, поскольку переходная бактериемия может отмечаться на ранних стадиях инфекции. Бактериологическое исследование крови не должно использоваться в качестве первоначального метода диагностики кампилобактерной инфекции, поскольку диагноз можно поставить по результатам изучения культуры кала. Однако при наличии симптомов бактериемии или других внекишечных проявлений, необходимо проводить бактериологическое исследование крови.
В случаях кампилобактерной инфекции уровень лейкоцитов, как правило, находится в пределах нормы, а их количество в периферической крови отражает степень тяжести инфекции.
Другие исследования
Биопсия кишечника редко используется для постановки диагноза, но может помочь различить инфекционную и воспалительную причины диареи, если диагноз инфекция является сомнительным. Гистологическая картина биопсии демонстрирует наличие отеков, воспалительных изменений, криптита или признаков формирование абсцесса в криптах.
Микроскопия фекалий позволяет обнаружить характерные признаки движения микроорганизмавозбудителя. Она выполняется редко, а диагностика посредством микроскопии в темном поле или фазово контрастной микроскопии может помочь в ходе постановки предполагаемого диагноза.
Окраска кала по Граму проводиться редко и не должна выполняться в качестве диагностического метода первой линии, если в лаборатории можно провести бактериологическое исследование кала. Данный метод позволяет обнаружить присутствие кампилобактерных микроорганизмов с характерной виброидной морфологией. Данный метод диагностики является больше историческим и уже не применяется в ходе рутинных исследований.
Дифференциальная диагностика
| Заболевание | Дифференциальные признаки/симптомы | Дифференциальные обследования |
|
| |
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лечение
Как и в случае всех диарейных заболеваний, обеспечение восстановления водно-электролитного баланса имеет важное значение. Даже среди тех пациентов, которые нуждаются в медицинской помощи по поводу кампилобактерного энтерита, лишь небольшая их демонстрирует улучшение после антимикробной терапии.
Регидратация
Наиболее распространенный риск осложнения любого диарейного заболевания предусматривает обезвоживание. Регидратации показана как начальный этап лечения каждого пациента с кампилобактерной инфекцией.
Пациентам, которые могут принимать растворы перорально, рекомендовано назначать пероральную регидратацию с применением экстраоральных жидкостей или растворов для пероральной регидратации (РПР), которые содержат воду, сахар и электролиты. В систематическом обзоре было выявлено, что РПР на полимерной основе имеют преимущества над РПР на основе глюкозы, но анализ был недостаточно достоверным. Пациентам, которые не могут употреблять растворы перорально из-за тошноты и рвоты, следует вводить растворы внутривенно, тщательно контролируя баланс электролитов.
Антимикробная терапия
Показания для антибактериальной терапии включают высокую температуру, системные инфекции с устойчивой бактериемией, выраженную кровавую диарею и сохранение симптомов на период > 1 недели. Антибиотики должны также использоваться у пациентов с иммунодефицитными состояниями. Антибиотики не показаны при всех осложненных случаях.
Варианты антибиотиков включают применение макролидов, хинолонов и тетрациклинов. Применение макролидов является, как правило, терапией выбора для лечения как детей, так и взрослых с усиливающейся резистентностью к хинолонам, а азитромицин является предпочтительнее макролидов из-за преимущества в виде возможности применения однократной дозы. Эритромицин применяют реже. В США количество сообщений о штаммах микроорганизмов, резистентных к хинолону, увеличилось до 10%, поэтому данные препараты необходимо применять только после подтверждения чувствительности микроорганизмов к ним.
Виды Campylobacter могут вызывать перинатальные инфекции и даже смерть. По этой причине инфекцию, вызванную Campylobacter, также следует активно исключать у беременных с диареей. Эритромицин является рекомендуемым для приема препаратом во время беременности.
Для пациентов с ослабленным иммунитетом вид антимикробной терапии следует выбирать на основании лабораторных исследований чувствительности. В сложных случаях, требующих использования антибиотиков, эмпирическое лечение следует начинать еще во время ожидания результатов тестирования чувствительности.
При системных инфекциях необходимы внутривенные антибиотики. Пациенты с ослабленным иммунитетом обычно требуют проведения длительной терапии.
Если пациент не реагирует на антибактериальную терапию, проводимую антибиотиком, к которому отмечается чувствительность, следует изучить другие возможные причины развития симптомов заболевания.
Пробиотики
В ходе проведения систематического обзора было обнаружено, что пробиотики, используемые в сочетании с регидратационной терапией, являются безопасными и позволяют сократить продолжительность острой инфекционной диареи и снижают частоту позывов к дефекации. Однако авторы пришли к выводу, что для использования конкретных схем пробиотиков в конкретных группах пациентов необходимо провести дополнительные исследования.