Сальмонеллез: симптомы, дифференциальная диагностика, лечение

Патофизиология

Сальмонеллезные инфекции возникают в основном при употреблении зараженных продуктов питания, хотя они могут передаваться через воду. Изредка инфекцию передают работники пищевой промышленности, также описано загрязнение лекарственных средств/растворов.

Организмы должны выжить в неблагоприятной среде желудка с низким уровнем рН. Состояния с гипоацидностью, которые могут развиваться у грудных детей, при пернициозной анемии или при использовании антацидных препаратов повышают риск развития инфекции. После прохождения желудка организмы проникают в слизистую оболочку, которая выстилает дистальную часть подвздошной кишки и проксимальную часть ободочной кишки. Первоначальная реакция хозяина включает инфильтрацию нейтрофилами, затем следуют лимфоциты и макрофаги. На этой стадии возникают клинические проявления, такие как колики в животе или диарея.

Инфекционная доза, необходимая для клинического заболевания, была установлена приблизительно как 10^6 организмов. Чем выше употребленная доза, тем короче может быть инкубационный период. Значительные употребленные дозы могут также быть связаны с более тяжелым заболеванием. Меньшее количество организмов, от 10^2 до 10^3, может также вызвать заболевание при определенных клинических ситуациях. Например, у пациента со сниженным рН желудка (учитывая, что кислотность является важным барьером против сальмонеллезных инфекций) заболевание может развиться после употребления меньшего количества бактерий.

Классификация

Модифицированная антигенная схема Кауфмана и Уайта для классификации сальмонелл

Классификация сальмонелл сложна, и многие знакомые названия, такие как typhi и choleraesuis, основанные на антигенных характеристиках, больше не являются таксономически правильными. Род Сальмонелла сейчас состоит только из 2-х видов, S. enterica и S. bongori. Большинство инфекций у человека связаны с серотипами вида

S. enterica. S. enterica содержит 6 подвидов (I, II, IIIa [бывший Arizona], IIIb, IV и VI). Большинство случаев у человека связаны с инфицированием подвидом I типа. Следует отметить, что бывший подвид V типа сейчас является отдельным видом S. bongori.

S. enterica содержит >2500 серотипов, которые классифицируют на основе модифицированной антигенной схемы Кауфмана и Уайта. Эти серотипы различают зависимо от их соматических O антигенов (липополисахаридных), наличия капсулы (Vi) и флагеллярных Н-антигенов. Названия часто являются производными от города, в котором впервые был описан серотип (например, S. Heidelberg). Другие названия серотипов определяют с помощью формулы.

Следует отметить, что в названии сальмонелл часто опускают название вида и вместо него используют серовар (S. Newport), но официальное наименование представлено Salmonella enterica, серотип Newport.

Диагностика

Сальмонеллез чаще всего проявляется как самоограничивающийся гастроэнтерит. Диагноз подтверждают микробиологически с помощью посева на культуры или определения патоген-специфической нуклеиновой кислоты.

Анамнез и физикальное обследование

Анамнез контакта или употребления продукта, потенциально зараженного сальмонеллами, должен вызвать подозрение диагноза сальмонеллез. Однако из-за широкого спектра пищевых продуктов, которые могут быть причастны к случаям, это может иметь несколько ограниченную практичность. Тем не менее, следует выяснить факт контакта с потенциальными пищевыми продуктами, поскольку эта информация может оказаться важной для общественного здравоохранения и превентивных воздействий.

Пациенты с сальмонеллезным гастроэнтеритом обращаются с тошнотой, рвотой и диареей. Если припоминают подозреваемую зараженную пищу, то время от употребления до развития первых симптомов, как правило, составляет 6–48 часов. Пациенты также могут жаловаться на лихорадку, боль в брюшной полости, озноб, головную боль и миалгии. При осмотре можно выявить лихорадку, легкую чувствительность в области живота и гиперактивные кишечные шумы. У пациентов также могут быть признаки снижения объема циркулирующей крови, такие как сухость слизистых оболочек, снижение тургора кожи и ортостатические изменения жизненно важных функций.

Патогномонических признаков или симптомов, по которым можно отличить сальмонеллезный гастроэнтерит от других бактериальных причин только лишь на основании анамнеза и физикального осмотра, не существует.

Исследование кала

Диагноз сальмонеллезной инфекции устанавливают с помощью выделения организма из образцов свежего стула, которые отправляют для проведения бактериологического исследования или путем выделения специфической ДНК в фекалиях. Большинство экспертов рекомендует проведение бактериологического исследования стула, если диарейное заболевание длится более 1-го дня, особенно если пациент имеет ослабленный иммунитет, тяжелое заболевание или ему необходима госпитализация в связи с такими состояниями, как снижение объема циркулирующей крови, или системными заболеваниями, или же у него наблюдается лихорадка, кровянистый стул, либо он недавно принимал антибиотики.

Рекомендованной методикой является сбор стула пациентом. Бактериологическое исследование с использованием мазков из прямой кишки является менее чувствительным, и, следовательно, не рекомендовано, кроме случаев, когда невозможно получить посев стула на культуры. При микроскопии можно выявить лейкоциты, изредка — наличие эритроцитов.

Образцы стула высевают непосредственно на низкоселективные среды (например, агар Мак-Конки) или более селективные среды для сальмонелл (например, агар Гектоен). Высокоселективные среды (например, селенитовый бульон с бриллиантовым зеленым), как правило, показаны для лиц с известным фактом носительства или при исследовании во время вспышек. Многие лаборатории используют инкубацию на обогащенном бульоне, таком как селенитовый бульон, для повышения чувствительности бактериологического исследования стула.

Наличие сальмонелл в стуле можно также диагностировать с использованием мультексной ПЦР панели с праймерами для нескольких распространенных возбудителей диареи. Эта методика является высокочувствительной и специфичной, поэтому начинает применяться клиническими микробиологическими лабораториями.

Образцы стула также проверяют для выявления состояния хронического носительства. Диагноз устанавливают на основании положительного результата бактериологического анализа кала на сальмонеллы через 12 и более месяцев после острого заболевания. Обычно исследование на состояние носительства не показано, но оно должно основываться на рекомендациях местного управления здравоохранения (например, может требоваться для некоторых профессий, таких как медики или работники пищевой промышленности).

Другие обследования

При сальмонеллезном гастроэнтерите количество лейкоцитов обычно в норме, но изредка может наблюдаться легкая степень лейкоцитоза.

Анализ крови на наличие О-антигенов, такой, как проба Видаля, является неспецифическим и не рекомендован для диагностики сальмонеллезных инфекций. Следует провести бактериологическое исследование стула у пациентов с иммуносупрессией или пациентов с необычно тяжелыми проявлениями инфекции.

Во время исследования вспышек для выявления родства штаммов в пределах данного серотипа можно использовать передовые исследования, такие как метод идентификационных отпечатков на основе ПЦР и/или мультилокусное секвенирование. Оно, как правило, проводится в санитарно-гигиенических лабораториях или специализированных научно-исследовательских лабораториях.

Факторы риска

• Употребление недоваренной пищи
  • Контакты с пищей, в том числе употребление недоваренных яиц или недоваренного мяса (особенно птицы) являются ключевыми факторами риска. В последнее время причастными являются сырые продукты, зараженные животными отходами, а также продукты из арахиса. Большинство пациентов не может определить подозреваемый пищевой источник.
• Низкая кислотность желудочного сока
  • Кислотность желудочного сока обеспечивает защитный барьер против инфекций. Если она снижена, то есть большая вероятность возникновения клинических инфекций при меньшем инокуляте организмов. Пациенты, которые употребляют антациды и лица с состояниями, которые снижают рН желудка (крайние возрастные группы, пернициозная анемия) имеют повышенный риск.
• Контакт с пациентом с сальмонеллезом и наличием симптомов
  • Люди с сальмонеллезным гастроэнтеритом и диареей могут распространять организм.
• Контакт с животным
  • Животные, особенно рептилии и живые птицы, могут быть носителями сальмонелл.
  • Уход за животными, которые являются носителями сальмонелл — это общеизвестный фактор риска заболевания, особенно если не мыть руки должным образом.
  • Контакт с кормом и лакомствами также связан с сальмонеллезной инфекцией.
• Применение антибиотиков
  • Применение антибиотиков на момент контакта с сальмонеллами может увеличить риск развития клинического заболевания, поскольку антибиотики могут уменьшить конкурентное влияние нормальной кишечной флоры.
  • Кроме этого, прием антибиотиков может увеличить риск возникновения штаммов, резистентных к лекарственным средствам.
• Хронический гранулематоз
  • Существуют некоторые доказательства, что пациенты с хроническим гранулематозом имеет более высокий риск развития сальмонеллезных инфекции в связи с отсутствием оксидантной реакции.
• Перегруженность железом
  • Состояния с избытком железа (например, гемолитические анемии) создают повышенный риск для пациентов.

Дифференциальная диагностика

Лечение

Гастроэнтерит, вызванный сальмонеллой, как правило, самоограничивающийся, и большинстве случаев применения антибиотиков не требуется. У пациентов, которые соответствуют специфичным критериям применения антибиотиков, цель лечения заключается в устранении инфекции и снижении частоты развития более тяжелого заболевания или осложнений вне кишечника.

Замещение жидкости

Всех пациентов с гастроэнтеритом следует обследовать на предмет дефицита объема внеклеточной жидкости и электролитного дисбаланса. У пациентов, которые могут употреблять жидкость перорально, следует проводить гидратацию с помощью растворов на основе электролитов. Пациентам с тошнотой и рвотой может быть назначено внутривенное введение жидкости.

Медикаментозное и хирургическое лечение

Поскольку большая часть случаев гастроэнтерита носят самоограничивающийся характер, антибиотики, как правило, нецелесообразны. На самом деле применение антибиотиков значительно не уменьшает длительность заболевания или выраженность симптомов. Более того, антибиотики могут вызывать нежелательные явления, в том числе нежелательные эффекты антибиотиков; продление носительства сальмонеллы; увеличение риска рецидива. Кроме того, антибиотики часто применяют при сальмонеллезе, подтвержденном посредством бактериологического анализа, поскольку лечение недифференцированных диарейных заболеваний (например, инфекции, вызванной кишечной палочкой O157:H7) может иметь нежелательные последствия, такие как увеличение риска гемолитико-уремического синдрома.

Впрочем, для пациентов с высоким риском развития более тяжелого заболевания, бактериемии или других форм внекишечного сальмонеллеза рекомендуется короткий курс оральных антибиотиков. Несмотря на то, что формальные рандомизированные контролированные исследования не проводились, предполагается, что преимущества антибиотиков превосходят их недостатки в случае применения у пациентов с высоким риском, в частности на основании отчетов об иммуносупрессированных пациентах, у которых при недостаточной антибиотикотерапии развился рецидив бактериемии, вызванной сальмонеллой. К пациентам с высоким риском относят:

• Детей возрастом до 3-х месяцев (по мнению некоторых специалистов — до 1 года)
• Пациенты с угнетенным иммунитетом
• Пациентов с сосудистыми нарушениями, например, с искусственными клапанами или трансплантатами
• Пациентов с протезами суставов.

В этих группах высокого риска могут применяться такие антибиотики, как пероральный фторхинолон, азитромицин, триметоприм/сульфаметоксазол или амоксициллин. С учетом растущих показателей антибиотикорезистентности к амоксициллину, ампициллину и триметоприму/сульфаметоксазолу, предпочтительными препаратами являются фторхинолоны, такие, как ципрофлоксацин. Следует отметить, что резистентность к фторхинолонам также была описана, поэтому у пациентов без соответствующего клинического ответа на антибиотикотерапию следует рассмотреть возможность применения альтернативной антибиотикотерапии на основании результата анализа чувствительности. Согласно данным британского исследования, поездки за границу ассоциируются с заражением фторхинолон-резистентным штаммом. Также цефтриаксон и цефотаким, как правило, активны против сальмонеллы, несмотря на увеличение частоты резистентности к этим препаратам в Юго-Восточной Азии, США и других регионах. Исследования (in vitro и in vivo) показали, что карбапенемы и тайгециклин могут быть активными против штаммов, однако прежде чем рекомендовать их в клинической практике, необходимо провести дальнейшие исследования.

Лечение у детей осложнено растущей резистентностью среди изолятов сальмонеллы, а также потенциальной токсичностью фторхинолоновых антибиотиков у пациентов-детей. В исследовании ципрофлоксацина в лечении брюшного тифа было показано, что его можно безопасно применять в лечении инфекций, вызванных сальмонеллой.

Состояние хронического носительства

Состояние хронического носительства, которое определяют как положительный результат бактериологического анализа кала или мочи на сальмонеллу через 12 и более месяцев после острого заболевания, может развиться аналогично таковому при инфекции S Typhi. Хроническое носительство штаммов сальмонеллы отмечают в 0,5% случаев (по сравнению с 3% для S Typhi). В некоторых группах отмечают повышенный риск хронического носительства, среди них дети, женщины, пациенты с желчными камнями или почечными камнями, а также пациенты с сопутствующим инфицированием кровяной шистосомой.

Длительное носительство можно лечить с помощью долгосрочной антибиотикотерапии, а при наличии желчных камней следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства. Лечение пациентов с сопутствующим инфицированием кровяной шистосомой следует осуществлять с помощью празиквантела с последующей антибиотикотерапией.