Острый аппендицит — это острое воспаление червеобразного отростка, чаще всего связанное с обструкцией просвета аппендикса (каловыми камнями, обычным калом, инфекционными агентами или за счет лимфоидной гиперплазии).
Содержание страницы
Этиология
Обструкция просвета аппендикса является основной причиной острого аппендицита. Каловые камни, нормальный стул или лимфоидная гиперплазия являются основными причинами обструкции. Каловые камни сами по себе вызывают аппендицит в 40% случаев, гангренозный аппендицит с перфорацией — в 65% случаев и перфоративный аппендицит — в 90% случаев.
Существуют доказательства нейроиммунной этиологии аппендицита в некоторых случаях, но это все еще находится в стадии изучения.
Патофизиология
Просвет, который расположен дистальнее препятствия, начинает заполняться слизью и способствует обструкции по типу замкнутого контура. Это приводит к растяжению и росту внутрипросветного и интрамурального давления. По мере прогрессирования заболевания, резидентные бактерии в аппендиксе начинают усиленно размножаться. Наиболее часто в аппендиксе находят Bacteroides fragilis и Escherichia coli.
Растяжение просвета аппендикса вызывает анорексию, тошноту и рвоту и висцеральную боль. Давление в просвете повышает венозное давление, маленькие венулы и капилляры тромбируются, но артериолы остаются свободными, что приводит к застою и переполнению аппендикса. В воспалительный процесс вскоре вовлекается серозная оболочка аппендикса, париетальная брюшина в этой области, что вызывает классическую боль в правом нижнем квадранте живота.
Как только маленькие артериолы тромбируются, мезентериальная граница становится ишемизированной, развивается инфаркт и перфорация. Бактерии проникают через отмирающую стенку отростка и внутри и вокруг отростка накапливается гной. Признаки перфорации обычно определяются за пределами аппендикса, а не на его кончике.
Диагностика
Типичного анамнеза и результатов физикального обследования обычно достаточно, чтобы установить диагноз острого аппендицита. В США обычной практикой является госпитализация любого пациента с болью в животе, напоминающей боль при аппендиците, в отделение неотложной помощи и выполнение КТ брюшной полости и малого таза, за исключением беременных.
Атипичное проявление, при котором нет классических симптомов центральной абдоминальной боли, которая перемещается в правый нижний квадрант или ассоциируется с анорексией и рвотой, также требует выполнения КТ и УЗИ. Женщинам детородного возраста необходимо провести исследование органов таза для исключения тазовой патологии. Беременные с жалобами на боли в правой части живота с тошнотой и рвотой, представляют еще большую проблему и обязательно должны пройти УЗИ, а затем МРТ или КТ при необходимости.
Анамнез
Боль в животе является основной жалобой. Боль обычно начинается в средней части живота и позже (через 1-12 часов) опускается в правый нижний квадрант. Боль носит постоянный характер и сопровождается периодическими спазмами в животе и обычно усиливается при движении и кашле.
Локализация боли может меняться в зависимости от положения аппендикса:
- Ретроцекальное расположение может вызывать боль в спине
- Расположение позади подзвдошной кишки может вызывать боль, связанную с раздражением яичковой артерии и уретры
- Тазовое расположение аппендикса может вызвать надлобковую боль
- Длинный аппендикс с воспалением верхушки, расположенной в левом квадранте может вызывать боль в этой области.
Анорексия является другим важным симптомом, часто ассоциирующимся в острым аппендицитом. Без анорексии диагноз «острый аппендицит» представляет собой большой вопрос. Тошнота и рвота характерны для 75% пациентов. Рвота обычно однократная или двукратная. Запор — это поздний признак.
Последовательность клинического проявления у 95% пациентов с острым аппендицитом обычно следующая — сначала появляется анорексия, затем абдоминальная боль и рвота (определяется примерно у 75% пациентов). Однако, у беременных, единственными проявлениями, значительно ассоциированными с острым аппендицитом являются тошнота, рвота и локальный перитонит.
Осложненный аппендицит (перфорация или внутрибрюшной абсцесс) приводит к большей продолжительности симптомов и у более старших пациентов (в возрасте старше 50 лет).
Физикальное обследование
Обычно, никаких нарушений витальных функций не выявляется. Температура тела может быть несколько повышена (в среднем на 1° C; 1,8 ° F). У пациентов с высокой лихорадкой следует предположить другой диагноз. Также могут наблюдаться тахикардия и неприятный запах.
Классический признак — болезненность в правом нижнем квадранте (признак МакБурнея) и локализованное напряжение, если аппендикс расположен кпереди. Также может быть боль в правом нижнем квадранте после компрессии в левом нижнем квадранте (признак Роусинга).
Боль может быть вызвана в положении пациента лежа на левом боку с медленным натяжением правого бедра, что вызывает натяжение подвздошной мышцы (признак подвздошной мышцы) или внутренним вращением сгибаемого правого бедра (запирательный признак).
Перистальтика может быть снижена, в частности в правой части живота по сравнению с левой. Классические абдоминальные признаки могут отсутствовать, если аппендикс расположен атипично.
У пациентов с перфорацией состояние может внезапно ухудшиться и сопровождается гипотензией, тахикардией, болезненностью, напряжением живота с генерализованной ригидностью и отсутствием перистальтики. В случае перфорации в сальник и формирования периаппендикулярного абсцесса при пальпации определяется образование в животе.
Обследование
Всем пациентам с абдоминальным дискомфортом необходимо выполнить ОАК. Обычно наблюдается умеренный лейкоцитоз (10-18 x 10 ^ 9/л или 10 000 до 18 000/мкл) с повышением числа нейтрофилов.
Если по результатам клинического обследования предполагается острый аппендицит, дальнейшие обследования должны быть отложены из-за необходимости хирургического вмешательства. В США обычной практикой является госпитализация любого пациента с болью в животе, напоминающей боль при аппендиците, в отделение неотложной помощи и выполнение КТ брюшной полости и малого таза. Эта практика может отличаться в разных странах и зависит от наличия КТ.
У больных с пальпируемым образованием в брюшной полости также необходимо выполнить УЗИ или КТ брюшной полости. Пациентам с неоднозначными клиническими данными, выполнение УЗИ и КТ является обязательным. Женщинам и детям была бы полезна предоперационная визуализация.
Хотя КТ имеет большую чувствительность и специфичность по сравнению с УЗИ в диагностике аппендицита, последний метод более доступен, быстрый и может использоваться у постели больного. Детям УЗИ выполнять предпочтительнее, чем КТ из-за ограничений по облучению. Если на УЗИ визуализируется нормальный аппендикс обычной длины, острый аппендицит следует исключить. Однако, это встречается редко и основное назначение УЗИ — исключить альтернативные причины абдоминальной боли.
КТ аппендикса является первым диагностическим тестом при подозрении на острый аппендицит, который используется в рутинной практике в США при поступлении пациента в отделение неотложной медицинской помощи. Существует мнение, что КТ должен использоваться выборочно для пациентов с атипичными проявлениями, так как задержка в хирургическом вмешательстве увеличивает скорость аппендикулярной перфорации. Протоколы сканирования могут различаться между регионами и врачами и требуют учета локальных рекомендаций. КТ с внутривенным контрастированием с или без перорального контраста имеет 100% чувствительность по сравнению с 92% чувствительностью при КТ без контраста.
У беременных признаки аппендицита требуют проведения УЗИ для идентификации аппендикса. Если обследование с помощью УЗИ не дало результата, можно выполнить МРТ (особенно при раннем сроке беременности) или КТ.
Дифференциальная диагностика
| Заболевание | Дифференциальные признаки/симптомы | Дифференциальные обследования |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
Диагностические критерии
Оценка по шкале Альварадо (MANTRELS)
Оценка основана на клинических характеристиках пациентов. Чем выше показатель из возможного общего числа 10, тем больше вероятность наличия острого аппендицита.
- М: миграция боли в правый нижний квадрант = 1 балл
- А: анорексия = 1 балл N: тошнота и рвота = 1 балл
- T: болезненность в правом нижнем квадранте = 2 балла
- R: усиление боли при резком отнимании руки при пальпации = 1 балл
- E: повышение температуры = 1 балл
- L: лейкоцитоз = 2 балла
- S: лейкоцитарный сдвиг влево = 1 балл
Лечение
Цель лечения заключается в удалении инфицированного аппендикса.
Не осложненное течение
После установления диагноза «острый аппендицит» пациент не должен есть. Начинают инфузии растворов, например раствора Рингера лактата. Профилактическое применение внутривенных антибиотиков после операции является спорным; однако рекомендуется использовать цефокситин при не осложненном аппендиците для уменьшения риска развития раневой инфекции. Аппендэктомия должна быть выполнена немедленно.
Осложненное течение
Осложнения острого аппендицита происходят у 4-6% больных и включают гангрену с последующей перфорацией или внутрибрюшной абсцесс.
Первоначальное лечение включает прекращение питания через рот и начало внутривенной инфузии жидкостей. Пациентам, находящимся в состоянии шока, жидкость вводят внутривенно болюсно, такие растворы, как раствор Рингера лактата используют для поддержания стабильного пульса и АД.
Внутривенные антибиотики (например, цефокситин, тикарциллин/клавуланат или пиперациллин/ тазобактам) следует начать немедленно вводить и продолжать это до тех пор, пока у пациента не снизится температура, и не исчезнет лейкоцитоз. Для более серьезных инфекций можно использовать карбапенем как монотерапию. Комбинированные схемы лечения антибиотиками также могут быть назначены на основании индивидуальной чувствительности и протоколов лечения.
Больным с острым перитонитом аппендэктомия должны выполняться без задержек. Пациентам с абсцессом в правом нижнем квадранте живота следует назначить антибиотики внутривенно и дренирование под рентгенологическим контролем (КТ-контролем) или оперативным путем. Если есть клиническое улучшение и признаки и симптомы полностью разрешены, то нет необходимости выполнять аппендэктомию.
Интервал до аппендэктомии может быть 6 недель, если симптомы полностью не разрешаются. Существуют доказательства того, что лапароскопическая аппендэктомия может быть методом терапии первой линии по сравнению с консервативной терапией аппендикулярного абсцесса у взрослых; тем не менее, это не рекомендуется в настоящее время.
Хирургическое лечение
Существуют два способа оперативной аппендэктомии: открытая и лапароскопическая.
У взрослых выбор зависит от общего опыта хирурга. Исследования показали, что лапароскопическая аппендэктомия имеет лучшие косметические результаты, более короткую продолжительность пребывания в стационаре, уменьшение послеоперационной боли и снижение риска раневой инфекции по сравнению с открытой аппендэктомией. Лапароскопическая аппендэктомия рекомендована при неосложненном аппендиците, также, как и при осложненном аппендиците и перфорации. Эти методы также считаются более безопасными для пациентов с ожирением. Однако, открытая аппендэктомия считается более безопасной для беременных.
У детей, лапароскопическая аппендэктомия связана с меньшим числом послеоперационных осложнений, включая инфицирование раны и общую продолжительность пребывания в клинике, но не уменьшает послеоперационную боль при сравнении с открытой операцией. Однако, в другом исследовании никакой разницы не найдено.