Вирусный гастроэнтерит – это инфекция желудочно-кишечного тракта, вызванная вирусами, чаще всего ротавирусом. Заболевание обычно заканчивается самоизлечением, но при отсутствии лечения может привести к инвалидности и смертности, связанной с обезвоживанием, дисбалансом электролитов и метаболическим ацидозом.
Содержание страницы
Этиология
Вирусы являются причиной приблизительно 70–87% эпизодов острого гастроэнтерита у детей, при этом наиболее распространенным подтвержденным возбудителем является ротавирус. Другие вирусные патогены включают калицивирусы, астровирусы и аденовирусы. Такие вирусы как коронавирусы, парвовирусы и пикобирнавирусы могут вызывать гастроэнтерит у людей.
Ротавирусы
- Во всем мире примерно 30–72% детей младшего возраста, госпитализированных с диареей, были зарегистрированы как инфицированные ротавирусом. На уровне сообществ ротавирусная инфекция составляет приблизительно от 4 до 24% случаев гастроэнтерита. Во время вспышек гастроэнтерит у детей, посещающих детские сады, в 20 — 40% случаев связан с ротавирусами.
- Ротавирус – безоболочечный двухцепочечный РНК-вирус семейства Reoviridae. Вирус назван так из-за его характерного вида при электронной микроскопии, напоминающего колесо со спицами. Внешний вирусный капсид состоит из 2 структурных белков, VP4 и VP7; внутренний капсид состоит из VP6; ядро состоит из VP1, VP2 и VP3. VP6 является основным группоспецифическим антигеном. Ротавирусы подразделяют на 7 групп (от А до G) на основании различий VP6. Группа А – это наиболее распространенные ротавирусы, вызывающие заболевания человека. Специфичность серотипа определяется VP4 и VP7 в соответствии с их способностью реагировать на с нейтрализующие антитела. Ротавирусы, как правило, видо-специфичны, но может наблюдаться перекрестная специфичность. Ротавирус распространен повсеместно, и к 3 годам жизни им инфицируются практически все дети
Калицивирусы
- Калицивирусы – безоболочечные, положительно-полярные, одноцепочечные РНК-вирусы семейства Caliciviridae. Они названы так из-за характерных чашеобразных углублений над поверхностью вириона. Калицивирусы делятся на 4 рода: Norovirus, Sapovirus, Vesivirus и Lagovirus. Только Norovirus и Sapovirus вызывают гастроэнтерит у людей; они называются человеческими калицивирусами. Норовирусы могут быть далее разделены по меньшей мере на 20 генетических кластеров, образцом которых является вирус Norwalk. Человеческие калицивирусы могут вызывать крупные вспышки гастроэнтерита через зараженную пищу или воду во всех возрастных группах.
Астровирусы
- Астровирусы — это не оболочечные, положительные, одноцепочечные РНК-содержащие вирусы семейства Astroviridae Они были так названы за то, что по внешнему виду при электронной микроскопии напоминают звезду.Гастроэнтерит, вызванный астровирусами, ассоциирован со вспышками умеренно выраженного гастроэнтерита в детских садах, школах и педиатрических отделениях, также как и в домах ухода. Астровирусный гастроэнтерит чаще проявляется у детей в возрасте <7 лет и пожилых людей.
Аденовирусы
- Кишечные аденовирусы относительно часто вызывают гастроэнтериты у детей и могут быть причиной вспышек в детских садах, детских домах и педиатрических палатах. Бессимптомное выделение вируса может быть причиной вспышек.
Патофизиология
Среди всех вирусов, которые могут вызывать гастроэнтерит у детей, ротавирус наиболее изучен. Ротавирус избирательно инфицирует энтероциты зрелой слизистой оболочки тонкой кишки после того, как он активируется в результате дробления VP4 трипсиноподобными протеазами. Инфекционный процесс начинается в проксимальных отделах тонкой кишки и распространяется дистально, но в основном ограничивается слизистой оболочкой. Размножение вирусных частиц в зрелых энтероцитах приводит к разрушению этих клеток. Больше всего поражаются ворсинки, однако крипты сохраняются. Клетки кишечных крипт начинают интенсивно делиться.
Механизмы избыточной секреции
- Потеря ворсинок и заполнение крипт быстро размножающимися клетками приводит в итоге к сокращению поверхности в просвете кишечника.
- Потеря ворсинок и их дисфункция при развитии инфекции приводит к дисбалансу между абсорбцией и секрецией и избыточной секреции.
- Ускоренное обновление энтероцитов приводит к появлению большого количества незрелых клеток, неспособных к абсорбции.
- Вирус разрушает дисахаридазы в тонкой кишке.
- Ротавирусный энтеротоксин (NSP4) может вызвать высвобождение кальция из эндоплазматического ретикулума, что приводит к усиленной секреции из виллезных клеток.
- Стимуляция нервной системы кишечника NSP4 и виллезная ишемия могут в дальнейшем усиливать диарею.
Существенная потеря жидкости и электролитов приводит к дегидратации, электролитному дисбалансу и метаболическому ацидозу. Если это состояние не корригируется, это может привести к циркуляторному коллапсу, шоку, гипоперфузии органа-мишени и повреждению ткани.
Факторы риска
- Возраст до 5 лет
- Острый гастроэнтерит часто развивается у детей в возрасте младше 5 лет.
- Ротавирусный гастроэнтерит, наиболее частая причина гастроэнтеритов, наиболее часто встречается у детей в возрасте от 6 до 24 месяцев и протекает наиболее тяжело. Инфекции первых месяцев жизни обычно умеренно выражены или бессимптомные, возможно благодаря материнским антителам.
- Плохая личная гигиена
- Вирусный гастроэнтерит может передаваться от человека к человеку путем прямого контакта и через контаминированную воду или пищу.
- Зимнее время
- В регионах с умеренным климатом ротавирусный гастроэнтерит имеет выраженную сезонность, достигая пика в холодные месяцы.
- Отсутствие иммунизации против ротавирусов
- Дети, вакцинированные ротавирусной вакциной болеют ротавирусным гастроэнтеритом гораздо реже.
- Отсутствие грудного вскармливания
- Защитные свойства человеческого молока включают как клеточные, так и гуморальные факторы защиты.
- К клеточным компонентам относятся Т и В лимфоциты, макрофаги и нейтрофилы. Гуморальные факторы включают иммуноглобулины, лизоцим, нуклеотиды, лактоферрин, комплемент, бифидофактор, интерферон, лактопероксидазу, олигосахариды, витамин В12 связывающий белок и эпидермальный фактор роста.
- Человеческое молоко также содержит глюкозамины, которые поддерживают рост Lactobacillus bifidus. Поэтому грудное вскармливание уменьшает частоту возникновения и тяжесть гастроэнтеритов.
Диагностические критерии
Легкая степень (<5%)
- Пациент в сознании
- Незначительно уменьшен объем выделения мочи
- Незначительно выраженное чувство жажды
- Легкая сухость слизистых
- Незначительное повышение частоты сердечных сокращений
- Нормальное капиллярное наполнение
- Нормальный тургор кожи
- Глаза без изменений
- Передний родничок без изменений.
Средней степени (5 — 10%)
- В сознании, усталость или раздражительность
- Снижение объема выделяемой мочи
- Умеренно выраженная жажда
- Сухие слизистые
- Повышение частоты сердечных сокращений
- Замедленное капиллярное наполнение
- Снижение тургора кожи
- Запавшие глаза
- Запавший передний родничок
Тяжелая (>10%)
- Апатия или летаргия
- Значительно сниженный объем выделения мочи или ее полное отсутствие
- Резко выраженная жажда
- Очень сухие слизистые
- Значительное повышение частоты сердечных сокращений
- Удлиненный период или минимальное капиллярное наполнение
- Снижение тургора кожи
- Сильно запавшие глаза
- Сильно запавший передний родничок
- Холодные конечности
- Гипотензия
- Кома.
Диагностика
Детальное изучение анамнеза и тщательное физикальное обследование дают возможность оценки других случаев рвоты и/или диареи и оценки уровня дегидратации. Тем не менее, сложно клинически отличить вирусный гастроэнтерит от бактериального.
Анамнез
Необходимо выяснить продолжительность заболевания; число эпизодов, качество и характер рвоты (наличие желчи) и диареи (наличие крови и слизи); приблизительный объем потребления жидкости и объем потерь.
Следует также отметить вес ребенка до начала заболевания; ассоциированные симптомы, такие как лихорадка, спазмы в животе и тенезмы; общий уровень активности; потребление загрязненных продуктов или жидкости; контакты с людьми с гастроэнтеритом; вспышки гастроэнтерита в сообществе; одновременное заболевание членов семьи; посещение детского сада; анамнез прошлых заболеваний; недавнее путешествие в регион, ассоциированный с возможным развитием диареи; недавняя инфекция; недавнее использование антибиотиков; продолжительность грудного вскармливания и статус иммунизации.
Физикальное обследование
Необходимо оценить общее состояние пациента и выраженность дегидратации. Это включает оценку психического состояния; частоты пульса; наполнения капилляров; тургора кожи; состояния слизистых, глаз и родничка.
- Признаки дегидратации легкой степени включают: состояние напряженности; незначительное снижение объема мочи; умеренное повышение чувства жажды; умеренную сухость слизистой оболочки; слегка повышенную частоту сердечных сокращений; нормальное капиллярное наполнение; нормальный тургор кожи; нормальное состояние глаз и нормальное состояние переднего родничка.
- Признаки дегидратации умеренной степени включают: состояние напряжения, усталость или раздражительность; снижение объема выделяемой мочи; умеренно выраженное чувство жажды; сухие слизистые; повышение частоты сердечных сокращений; замедленное капиллярное наполнение; снижение тургора кожи; запавшие глаза и запавший передний родничок.
- Признаки тяжелой степени дегидратации включают: апатичное или летаргическое состояние; заметно уменьшенный объем выделяемой мочи или полное отсутствие мочи; сильное чувство жажды; очень сухие слизистые оболочки; значительное повышение частоты сердечных сокращений; длительное или минимальное наполнение капилляров; снижение тургора кожи; сильно впалые глаза; сильно впалый передний родничок; холодные конечности; гипотонию и кому.
Хотя потеря веса тела является полезным показателем дегидратации, ее всегда следует подтверждать изменениями клинических признаков, поскольку измерение массы сопряжено со многими потенциальными ошибками (например, использование разных шкал или нестандартных методов измерения). Таким образом, изменение веса сильно зависит от того, как давно ел ребенок, мочился ли он и был ли у него стул до измерения.
При вирусном гастроэнтерите лихорадка, как правило, выражена незначительно, живот мягкий и не напряжен и перистальтика кишечника хорошо выслушивается. Если данные отличаются от этих, следует предположить и поискать альтернативную причину рвоты и/или диареи.
Диагностические исследования
| Исследование | Результат |
Клиническое обследование
|
|
Электролиты сыворотки крови, анализ мочи, уровень креатинина
|
|
Развернутый анализ крови
|
|
Микроскопия кала
|
|
Бактериологическое исследование кала
|
|
Иммуноферментный анализ (ИФА) для определения вирусных антигенов
|
|
Дифференциальная диагностика
| Заболевание | Дифференциальные признаки/симптомы | Дифференциальные обследования |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
Лечение
Основой терапии является использование пероральной регидратационной терапии (ПРТ) соответствующими растворами для пероральной регидратации (РПР) в сочетании с соответствующей возрасту диетой. Оральная регидратационная терапия (ОРТ) так же эффективна, если не более, чем внутривенное введение жидкостей для регидратации при умеренной степени дегидратации у детей. По сравнению с внутривенной терапией, ОРТ менее травматична, дешевле, легче выполнима и может быть использована в различных условиях, включая домашние.
Доступно много коммерческих составов РПР, которые являются безопасными. Жидкости, содержащие нефизиологические концентрации глюкозы и электролитов, такие как газированные напитки и подслащенные фруктовые соки, не используют, потому что они имеют высокое содержание углеводов, очень низкое содержание электролитов и высокую осмолярность. Применение этих гиперосмолярных растворов может вызвать осмотическую диарею, если они назначаются в очень больших количествах. Родители также должны быть специально проинструктированы, чтобы они не предлагали простую воду детям с острым гастроэнтеритом, потому что употребление воды может привести к гипонатриемии и гипогликемии.
Раннее замещение имеет и клинические и нутритивные положительные эффекты. Оно стимулирует пищеварительные ферменты, улучшает усвоение питательных веществ, усиливает регенерацию энтероцитов, способствует восстановлению дисахаридаз, уменьшает изменения кишечной проницаемости, вызванные инфекцией, уменьшает продолжительность диареи, поддерживает рост и улучшает результаты питания.
Продукты с высоким содержанием сложных углеводов (рис, крупы, хлеб, пшеница и картофель), постное мясо, фрукты и овощи хорошо переносятся. За исключением подгруппы детей с вторичной недостаточностью дисахаридазы, большинство детей с острым гастроэнтеритом способны переносить молоко и лактозосодержащие диеты. Следует избегать продуктов с высоким содержанием простых сахаров и жирных продуктов.
Стандартные терапевтические рекомендации
В дополнение к замене жидкости, связанной с дегидратацией, пациентов с вирусным гастроэнтеритом следует лечить следующим образом.
- Ежедневная потребность в жидкости составляет 100 мл / кг для первых 10 кг массы тела, 50 мл / кг для следующих 10 кг и 20 мл / кг для каждого последующего 1 кг более 20 кг. Обычно это обеспечивается соответствующей возрасту диетой.
- Для грудных детей следует продолжать грудное вскармливание.
- Нет необходимости разбавлять смесь или давать смесь без лактозы при повторном кормлении грудных детей, не получающих грудного вскармливания.
- Младенцам следует предлагать чаще бутылочку с питанием или грудное вскармливание.
- Детей следует продолжать кормить с применением соответствующей возрасту диеты.
Ондансетрон
Использование ондансетрона следует назначать, когда рвота мешает проведению пероральной регидратационной терапии.Следует по возможности назначать пероральное введение одной дозы ондансетрона, вместо его внутривенного введения. Лекарство можно использовать как для стационарных пациентов, так и для амбулаторных пациентов, но только после того, как пациент был клинически оценен.
- Ондасетрон: дети 8–15 кг: 2 мг перорально однократно; дети 16–30 кг: 4 мг перорально однократно; дети >30 кг: 8 мг перорально однократно; дети: 0,1––0,15 мг/кг внутривенно однократно, максимальная разовая доза 4 мг
Препарат следует использовать с осторожностью у детей, у которых диарея является серьезной проблемой, поскольку использование препарата может усугубить диарею.
Дети, у которых нет дегидратации
Лечение заключается в обеспечении адекватных объемов жидкости для компенсации потерь через ЖКТ и покрытия текущих потребностей.
Дети весом менее 10 кг должны получать от 60 до 120 мл ПРТ для компенсации эпизода рвоты или диареи, тогда как при весе > 10 кг следует принимать от 120 до 240 мл ПРТ для компенсации эпизода рвоты или диареи в дополнение к их нормальным ежедневным потребностям. Должны быть выполнены стандартные терапевтические рекомендации.
Дети с легкой степенью дегидратации
Признаки дегидратации легкой степени включают: состояние напряженности; незначительное снижение объема мочи; умеренное повышение чувства жажды; умеренную сухость слизистой оболочки; слегка повышенную частоту сердечных сокращений; нормальное капиллярное наполнение; нормальный тургор кожи; нормальное состояние глаз и нормальное состояние переднего родничка.
Дети с дегидратацией легкой степени должны при ПРТ получать по 50 мл / кг в течение 4 часов. Текущие потери должны быть замещены при ПРТ. Дети весом менее 10 кг должны получать от 60 до 120 мл ПРТ для компенсации эпизода рвоты или диареи, тогда как при весе > 10 кг следует принимать от 120 до 240 мл ПРТ для компенсации эпизода рвоты или диареи.
Дети с умеренной степенью дегидратации
Признаки дегидратации умеренной степени включают: состояние напряжения, усталость или раздражительность; снижение объема выделяемой мочи; умеренно выраженное чувство жажды; сухие слизистые; повышение частоты сердечных сокращений; замедленное капиллярное наполнение; снижение тургора кожи; запавшие глаза и запавший передний родничок. Дети с дегидратацией умеренной степени должны при ПРТ получать по 100 мл / кг в течение 4 часов.
Текущие потери должны быть замещены при ПРТ. Дети весом менее 10 кг должны получать от 60 до 120 мл ПРТ для компенсации эпизода рвоты или диареи, тогда как при весе > 10 кг следует принимать от 120 до 240 мл ПРТ для компенсации эпизода рвоты или диареи.
Дети с тяжелой степенью дегидратации
Признаки тяжелой степени дегидратации включают: апатичное или летаргическое состояние; заметно уменьшенный объем выделяемой мочи или полное отсутствие мочи; сильное чувство жажды; очень сухие слизистые оболочки; значительное повышение частоты сердечных сокращений; длительное или минимальное наполнение капилляров; снижение тургора кожи; сильно впалые глаза; сильно впалый передний родничок; холодные конечности; гипотонию и кому. Тяжелая дегидратация – это неотложное медицинское состояние, требующее немедленной инфузионной терапии и госпитализации.
Следует вводить внутривенно в течение 1 часа нормальный физиологический раствор или лактат Рингера, 20 мл / кг. Следует контролировать жизненно важные функции, и состояние пациента необходимо регулярно оценивать. Болюсное внутривенное введение жидкости осуществляют до тех пор, пока пульс, перфузия и психический статус не вернутся к норме. У детей с гастроэнтеритом часто встречаются неосмотические стимулы антидиуретической секреции. Гипотонические солевые растворы непригодны для внутривенной регидратации, поскольку неосмотическая активность антидиуретического гормона во время внутривенного введения жидкости может привести к гипонатриемии.
ПРТ следует начать, когда ребенок способен ее перенести. Текущие потери должны быть замещены при помощи пероральной или назогастральной регидратационной терапии. Дети весом менее 10 кг должны получать от 60 до 120 мл ПРТ для компенсации эпизода рвоты или диареи, тогда как при весе > 10 кг следует принимать от 120 до 240 мл ПРТ для компенсации эпизода рвоты или диареи.
Отсутствие толерантности к ПРТ или отказ от нее
Принципиальный подход состоит в том, чтобы давать небольшие количества жидкости с частыми интервалами, и объем должен постепенно увеличиваться до тех пор, пока ребенок может пить жидкость. Использование ложки или капельницы для очень маленьких детей может значительно увеличить задержку жидкости при ПРТ. Ребенку, который отказывается пить, может помочь введение жидкости в рот с помощью шприца.
Также могут быть использованы ароматизированные жидкости или жидкости в виде леденцов, которые могут быть более приемлемыми для некоторых детей. Жидкости с простым добавлением яблочного или апельсинового сока не имеют лучшие вкусовые качества по сравнению с жидкостями с коммерческими улучшителями вкуса. Кроме того, можно добавлять только очень небольшое количество яблочного или апельсинового сока без значительного изменения состава электролита и осмолярности ПРТ.
Если дети отказываются пить, несмотря на все вышеперечисленные меры, то перед попыткой внутривенной регидратации вначале устанавливают желудочный зонд. Регидратация через назогастральный зонд обеспечивает физиологические преимущества энтеральной регидратации и позволяет избежать потенциальных осложнений внутривенной терапии. Гидратация через назогастральный зонд особенно полезна в отделении неотложной помощи, где быстрая коррекция обезвоживания может предотвратить госпитализацию. Назогастральный зонд также полезен пациентам с нормальным психическим состоянием, которые не могут пить необходимое количество жидкости.
Дети с противопоказаниями к использованию ПРТ
Противопоказаниями к применению ПРТ являются длительная рвота, которая не проходит несмотря на небольшие и частые кормления, сильное обезвоживание с развитием шока, нарушение сознания, паралитическая непроходимость кишечника и мальабсорбция моносахаридов. Продолжающаяся диарея с объемом > 10 мл / кг массы тела в час больше не считается противопоказанием к ПРТ, так как большинство детей все равно будут реагировать на ПРТ.
Детям с противопоказаниями к ОРТ назначают внутривенную терапию, чтобы заместить рассчитанный дефицит, текущие потери и ежедневную потребность в жидкости. Либо полноценный физиологический раствор, либо лактат Рингера можно использовать при интенсивной дегидратации с шоком или без него. Смесь нормального физиологического раствора с 5% глюкозой в равных пропорциях предназначена для детей с незначительной или умеренной дегидратацией, или для тех, у кого нет обезвоживания, но кому необходима компенсация / поддерживающее введение жидкостей.
Для детей с незначительным и умеренным обезвоживанием дефицит должен быть пополнен в течение 4 часов, а остальная потребность — равномерно в течение 24 часов. Для детей с тяжелым обезвоживанием следует обратиться к разделу, указанному выше. ПРТ и раннее повторное кормление следует начинать, как только это позволяет физическое состояние пациента.
Профилактика
Хорошая личная гигиена играет исключительное значение в предупреждении распространения вируса. Сюда относится частое мытье рук с мылом, тщательная утилизация подгузников, надлежащее приготовление и хранение пищи и питьевой воды.
Младенцы должны быть исключительно на грудном вскармливании в течение первых 6 месяцев, если это возможно. Грудное вскармливание следует продолжать с добавлением дополнительных продуктов, по крайней мере, в течение первых 12 месяцев. Последующее грудное вскармливание следует поощрять и продолжать до тех пор, пока мать и ребенок взаимно этого хотят.
Рекомендуется универсальная иммунизация младенцев в возрасте до 6 недель и завершение графика через 8 месяцев и 0 дней с помощью ротавирусной вакцины. Ротавирусные вакцины являются безопасными и эффективными в отношении ротавирусных заболеваний и снижения смертности.