Язвенный колит: симптомы, диагностика, лечение

Монреальская классификация

Монреальская классификация предлагает максимальную степень поражения в качестве важного параметра:

• E1 (язвенный проктит): поражение ограничено прямой кишкой (проксимальная степень воспаления дистальна по отношению к ректосигмоидному соединению)
• E2 (левосторонний ЯК, также называемый дистальный ЯК): поражение ограничивается частью ободочной и прямой кишки, которые дистальны по отношению к селезеночному изгибу
• E3 (обширный ЯК, также называемый панколит): поражение простирается проксимально к селезеночному изгибу.

Главным недостатком классификации, основанной на степени поражения, является нестабильность степени заболевания с течением времени. Прогресс и регресс хорошо определены и общеприняты. Приблизительно у трети пациентов с нарушением Е1 или Е2 развивается распространение заболевания в проксимальном направлении, главным образом в течение первых 10 лет после установления диагноза.Степень заболеваемости может снижаться с течением времени, при этом коэффициенты регрессии оценены от общего коэффициента в 1,6% до фактического коэффициента 71% через 10 лет.

В дополнение к степени заболевания ЯК классифицируется по степени тяжести:

• S0: клиническая ремиссия (бессимптомная)
• S1 (ЯК легкой степени): отхождение кала ≤4 стула в день (с или без крови), отсутствие какоголибо системного заболевания и нормальный уровень маркеров воспаления (скорость оседания эритроцитов[СОЭ])
• S2 (ЯК средней степени): отхождение кала >4 стула в день, но с минимальными признаками системной токсичности
• S3 (ЯК тяжелой степени): отхождение кала ≥6 кровянистых стульев в день, частота пульса по меньшей мере 90 уд./мин., температура не менее 37,5 °C (99,5 °F), уровень гемоглобина <105 г/л (10,5 г/дл) и СОЭ не менее 30 мм/час.

Скоротечная форма болезни соотносится с более 10 актами дефекации в день, непрерывным кровотечением, токсичностью, болезненностью и растяжением брюшной полости, требованием переливания крови и расширением толстой кишки.

Диагностика

Воспалительное заболевание кишечника (ВЗК) следует подозревать у пациентов с кровянистой диареей и/или диареей с признаками системного воспаления в течение >3 недель. Диагноз требует, как минимум, отрицательной культуры стула и некоторой формы сигмоидоскопии или колоноскопии.

Анамнез и клиническое обследование

В дополнение к наличию кровянистой диареи, анамнез более низкой боли в брюшной полости, императивные позывы на испражнение, тенезмы (ощущение необходимости испражнения, даже если толстая кишка пуста) и наличие внекишечных проявлений, особенно связанных с активностью заболевания, таких как узловатая эритема и острая артропатия, являются дополнительными наводящими на размышления клиническими признаками. ЯК следует подозревать у пациентов с первичным склерозирующим холангитом, поскольку до 70% имеют ЯК.

Первичное обследование

Первичное обследование для всех пациентов должно включать базовые лабораторные тесты (общий анализ крови – ОАК, метаболическая панель, маркеры воспаления), исследования стула и либо колоноскопия, либо гибкая сигмоидоскопия для визуализации слизистой оболочки и получения биопсии. Рентген брюшной полости показан для всех пациентов при их первом проявлении или при любом остром рецидиве. Если есть какая-либо неопределенность в отношении того, какой тип воспалительного заболевания кишечника может иметь пациент, следует провести первичное обследование желудочно-кишечного (ЖК) тракта, чтобы оценить наличие болезни Крона в верхней части ЖКТ.

Исследование кала

От 20 до 50% случаев рецидива ЯК ассоциируются с инфекцией, поэтому необходимо выполнить исследование кала, в том числе полный бактериологический анализ и оценку на токсины Clostridium difficile, даже у пациентов с рецидивом ранее установленного ЯК. В кале могут выявлять лейкоциты при отрицательном результате бактериологического анализа.

Из всех доступных исследований воспалений рекомендуется фекальный кальпротектин. Он повышен при воспалении кишечника и коррелирует с эндоскопической и гистологической оценкой тяжести заболевания. Он полезен для поддержки врачей при рассмотрении воспалительного заболевания кишечника при дифференциальном диагнозе синдрома раздраженного кишечника (СРК). Он может помочь определить, какие пациенты требуют срочной эндоскопии, и может предотвратить ненужные обращения к колоноскопии (более 60% более молодых пациентов с более низкими симптомами ЖКТ, у большинства из которых не будет воспалительного заболевания кишечника). У пациентов с установленным диагнозом ВЗК этот тест может быть полезен для оценки постоянного воспаления кишечника.

Лабораторные исследования

ОАК может показать лейкоцитоз, тромбоцитоз и анемию. Маркеры воспаления (скорость оседания эритроцитов и C-реактивный белок) могут быть повышены. Метаболические расстройства могут включать гипокалиемический метаболический ацидоз на фоне диареи; повышенный натрий и мочевину на фоне обезвоживания; повышенную щелочную фосфатазу, билирубин, аспартатаминотрансферазу и аланинаминотрансферазу у пациентов с сопутствующим первичным склерозирующим холангитом; и гипоальбуминемию на фоне недостаточного питания или в качестве белка острой фазы воспаления.

Сигмоидоскопия и биопсия

Гибкая сигмоидоскопия может быть выполнена в помещении для эндоскопии без успокоения или полной подготовки кишечника, но может визуализировать только дистальную кишку. Полная подготовка кишечника и колоноскопия необходимы, если предполагается, что заболевание выходит за пределы дистального кишечника на основе рентгеновского излучения. Эндоскопическое обследование с гистологическим подтверждением является ключом к диагнозу, но гистологические особенности значительно перекрываются между ЯК, болезнью Крона и инфекционным колитом; следовательно, диагноз основан на сочетании анамнеза, эндоскопических данных, гистологии и микробиологии, а не на какой-либо единой модальности. Во время острых вспышек эндоскопическое исследование должно быть ограничено гибкой сигмоидоскопией без подготовки кишечника из-за повышенного риска перфорации.

Для достоверной диагностики ВЗК необходимо провести илеоколоноскопию. Необходимо получить как минимум по две биопсии из пяти участков вдоль толстой кишки, включая прямую кишку и терминальный отдел подвздошной кишки.

Визуализационные методы

Хотя, как правило, для лиц с тяжелым или распространенным колитом, простая рентгенография брюшной полости может помочь исключить токсический мегаколон или перфорирование при первом проявлении или во время последующих острых рецидивов.

Последующие исследования

Колоноскопия требует полной подготовки кишечника, помощи консультанта и седации. Необходимо оценить степень заболевания, если сигмоидоскопия указывает на распространение на проксимальные отделы. Исследование также показано пациентам с ЯК, у которых отсутствует хороший ответ на лечение, с целью исключения инфекций (в особенности цитомегаловируса и C difficile), а также оценки потребности в хирургическом вмешательстве. Колоноскопия также необходима для обследования на выявление онкологических заболеваний в случаях продолжительной болезни.

Бариевую клизму можно безопасно проводить только в случае легкой степени заболевания, и она показана только если проведение компьютерной томографии (КТ) и колоноскопии недоступно или противопоказано. При тяжелой степени ЯК бариевая клизма может спровоцировать токсический мегаколон. КТ с контрастированием следует назначать при возможных осложнениях (например, первичном склерозирующем холангите) или других заболеваниях. Эндоскопическое исследование по возможности нужно проводить перед исследованиями с барием.

Дифференцировать ЯК от болезни Крона, в особенности у детей, могут помочь более специализированные серологические перинуклеарные антитела к цитоплазме нейтрофилов (pANCA) и антитела к Saccharomyces cerevisiae; у 70% пациентов с ЯК результат анализа на каждый из этих маркеров положительный.

Радионуклеотидное сканирование изучали с использованием множества различных агентов, и этот вид исследования может выявлять степень заболевания, однако показан только в случаях, когда другие методы (исследования с барием, колоноскопия) недоступны или противопоказаны, а также полезен для оценки только фульминантного заболевания.

Факторы риска

• Воспалительное заболевание кишечника в семейном анамнезе
  • У 10–20% пациентов есть по крайней мере один член семьи с ЯК или болезнью Крона.
  • Кто-то предположил, что дети с низким весом при рождении, которые рождаются у матерей с ЯК, имеют больший риск развития заболевания.
• HLA-B27
  • Выявлен у большинства пациентов с ЯК. Несколько анализов групп сцепления предполагают, что участок восприимчивости на хромосоме 12 и другие локусы на хромосомах 2, 3, 6 и 7, были замешаны.
• Инфекция
  • До 50% рецидивов колита связаны с энтеритом из-за признанных патогенов.
• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
  • Использование НПВП, особенно неселективных, может вызвать вспышку заболевания у некоторых пациентов.

Дифференциальная диагностика

Лечение

ЯК можно классифицировать по степени тяжести и области поражения. Лечение основано на обоих факторах. При локализации в дистальных отделах (проктит и левостороннее заболевание, ниже левого изгиба ободочной кишки) заболевание, как правило, поддается местному лечению. Экстенсивное заболевание (панколит, выше левого изгиба ободочной кишки) требует системной терапии. Также различается лечение при обострении (тяжелое или фульминантное заболевание) и поддерживающее лечение при ремиссии (заболевание легкой или умеренной степени). Лечение фульминантного заболевания проводят экстренно с целью профилактики угрожающих жизни осложнений, таких как токсический мегаколон и перфорация.

Колит дистальных отделов легкой или умеренной степени, острые эпизоды

Лечение колита дистальных отделов легкой или умеренной степени проводят с помощью топического применения месалазина или топического применения кортикостероидов и перорального приема месалазина (5-аминосалициловая кислота [5-АСК]). Ректальное введение 5-АСК следует рассматривать в качестве терапии первой линии у пациентов с активным ЯК дистальных отделов легкой или умеренной степени.

Топическая терапия с оральной терапией месалазином более эффективна, чем любая из них отдельно. Выбор топической, пероральной или комбинированной терапии основан на решении пациента, а также эффективности. В метаанализе 12 рандомизированных контролированных исследований (РКИ), в которых изучали относительную эффективность пероральной и топической терапии 5-АСК, а также их сочетание у взрослых с активным ЯК легкой или умеренной степени, было установлено, что комбинированная терапия 5-АСК превосходила пероральную терапию 5-АСК в отношении индукции ремиссии. Было продемонстрировано, что топическое нанесение месалазина 1 раз в сутки так же эффективно, как и нанесение несколько раз в сутки при заболевании дистальных отделов. Кроме того, пероральное применение 1 раз в сутки было столь же эффективным, как и стандартный прием, а также характеризовалось безопасностью.

При ректальном применении стандартных кортикостероидов следует помнить, что абсорбируется приблизительно половина дозы; это может вызывать нежелательные явления, если кортикостероид применяют долгосрочно. Пациентам, которые не отвечают на прием таких препаратов, требуется пероральный прием кортикостероидов. При недостаточном ответе на пероральный преднизолон через 2–4 недели следует рассмотреть возможность добавления перорального такролимуса при ЯК легкой или умеренной степени с целью индукции ремиссии.

Кортикостероиды второго поколения, например, многоматричная система будесонида, начинают проявляться в виде основного метода лечения ЯК легкой и умеренной степени. Они ассоциируются со значительно меньшим количеством нежелательных явлений, связанных с кортикостероидами, по сравнению с традиционными кортикостероидами. Многоматричная технология может усиливать приверженность к лечению благодаря уменьшению количества приемов таблеток в сутки.

Колит дистальных отделов легкой или умеренной степени, поддержание ремиссии

Большинству пациентов с легкой или умеренной степенью заболевания требуется поддерживающее лечение. Пациенту и врачу часто необходимо обсудить ее необходимость и принять соотвествующее решение. Для поддержания ремиссии могут применяться суппозитории месалазина при проктите или клизмы при левостороннем заболевании. Топическое лечение в комбинации с пероральным месалазином более эффективно, чем пероральное лечение в отдельности. Топическое лечение месалазином эффективно в профилактике рецидива неактивного ЯК при левостороннем заболевании и проктите, а эпизодическое топическое применение 5-АСК превосходит пероральный прием 5-АСК в профилактике рецидива неактивного ЯК. Топические кортикостероиды неэффективны для поддержания ремиссии. Для поддержания ремиссии также можно рассматривать пероральный беклометазон, в зависимости от предпочтений пациента.

Экстенсивное заболевание легкой или умеренной степени, острые эпизоды

Терапией первой линии является пероральный прием 5-АСК. Полная ремиссия в течение 4 недель наблюдается у 80% пациентов, получавших высокие дозы ежедневно. Препаратами первой линии являются сульфасалазин и месалазин. Применение сульфасалазина характеризуется большим клиническим опытом, по сравнению с месалазином, балсалазином или алсалазином. Месалазин замедленного высвобождения 4,8 г/сут в течение 6 недель более эффективен в индукции ремиссии, чем 2,4 г/сут, и обладает схожим профилем нежелательных явлений. Оральные кортикостероиды представляют собой терапию второй линии, если пероральные 5-АСК были неэффективными. Такая терапия, как правило, оказывает действие в течение 1–2 недель, после чего дозу следует постепенно уменьшать. При недостаточном ответе на пероральный преднизолон через 2–4 недели следует рассмотреть возможность добавления перорального такролимуса при ЯК легкой или умеренной степени с целью индукции ремиссии.

Кортикостероиды второго поколения, например, многоматричная система будесонида, начинают проявляться в виде основного метода лечения ЯК легкой и умеренной степени. Они ассоциируются со значительно меньшим количеством нежелательных явлений, связанных с кортикостероидами, по сравнению с традиционными кортикостероидами. Многоматричная технология может усиливать приверженность к лечению благодаря уменьшению количества приемов таблеток в сутки.

Экстенсивное заболевание легкой или умеренной степени, поддержание ремиссии

Для контроля заболевания требуется пероральная терапия 5-АСК. Было установлено, что 5- АСК превосходит плацебо в качестве поддерживающей терапии ЯК. Оптимальная доза составляет 2–3 г/сут, которую не следует давать дробно. Лечение пациентов, требующих терапии кортикостероидами в связи с рецидивами обострений, следует осуществлять с применением препаратов для снижения дозы кортикостероидов при устойчивом заболевании. Для поддержания ремиссии также можно рассматривать пероральный беклометазон, в зависимости от предпочтений пациента.

Тяжелый колит

ЯК тяжелой степени определяют как отхождение кала ≥6 кровянистых стульев в день, частота пульса по меньшей мере 90 уд./мин., температура не менее 37,5 °C (99,5 °F), уровень гемоглобина <105 г/л (10,5 г/дл) и СОЭ не менее 30 мм/час. Лечение пациентов следует осуществлять с помощью топической терапии и перорального приема 5-АСК в максимальных дозах, а также системных кортикостероидов. При устойчивых симптомах, несмотря на максимальные дозы пероральной и топической терапии, пациентов следует госпитализировать и проводить лечение с помощью парентеральных кортикостероидов. После 3 дней приема парентеральных кортикостероидов количество дефекаций >8 в те же сутки или частота дефекации от 3 до 8 в сочетании с уровнем С-реактивного белка >428 нмоль/л (45 мг/л) может выявить 85% пациентов, которым в дальнейшем потребуется колэктомия. Если через 3 дня состояние пациента не улучшается, следует рассмотреть возможность лечения циклоспорином или инфликсимабом или направить пациента на хирургическое лечение. Было продемонстрировано, что инфликсимаб превосходит плацебо в индукции ремиссии активного ЯК умеренной или тяжелой степени. После тяжелого обострения, которое удалось купировать медикаментозными средствами, многим пациентам необходима терапия тиопурином.

Неотложное лечение фульминантного колита дистальных отделов и экстенсивного колита

У пациентов с фульминантным колитом отмечают >10 дефекаций в сутки с постоянным или обильным не контролируемым кровотечением или тяжелой интоксикацией, в том числе развитием токсического мегаколона (сильная боль в животе, болезненность, вздутие живота, расширение толстой кишки) с признаками сепсиса. Таких пациентов необходимо госпитализировать и начинать парентеральное введение кортикостероидов. В зависимости от клинической ситуации может потребоваться внутривенное введение жидкости, однако лечебное голодание применять не следует. Согласно большей части руководств, рекомендуется применение антибиотиков широкого спектра, несмотря на то, что в клинических исследованиях не была продемонстрирована их большая эффективность в отношении выживаемости. Фульминантный колит или колит тяжелой степени наблюдается у 15% пациентов. До 20% этой разновидности развития в токсический мегаколон несет в себе риски перфорации и смерти. Колэктомия показана пациентам при отсутствии ответа или ухудшении состояния в ответ на агрессивную медикаментозную терапию в течение 24–48 часов. Дальнейшее ожидание редко позволяет избежать колэктомии и несет значительный риск перфорации, которая ассоциируется со смертностью 50% в данном случае. У пациентов в относительно стабильном состоянии, которые частично или субоптимально отвечают на внутривенную терапию кортикостероидами в течение 72 часов, следует рассмотреть возможность применения индукционной терапии инфликсимабом или циклоспорином.

Большинство врачей стремятся избежать колэктомии или отложить ее проведение. Впрочем, следует отметить, что решение об отсрочке хирургического вмешательства и попытке экстренной терапии инфликсимабом или циклоспорином следует принимать индивидуально, в особенности в случаях фульминантного колита, по сравнению с тяжелым или рефрактерным колитом. Были получены доказательства эффективности циклоспорина и инфликсимаба в качестве экстренной терапии (т.е. избежания колэктомии или ее отсрочки). В одном многоцентровом европейском исследовании изучали пациентов с ЯК, устойчивым к терапии кортикостероидами, которые получали экстренное лечение инфликсимабом или циклоспорином, при этом медиана выживаемости составила 5,4 года. Показатели выживаемости без колэктомии через 1 и 5 лет составляли соответственно 70,9% и 61,5% у пациентов, получавших циклоспорин, и 69,1% и 65,1% у пациентов, получавших инфликсимаб. Долгосрочная выживаемость без колэктомии не зависела от начального лечения. Эти долгосрочные результаты также подтверждают аналогичную эффективность и хороший профиль безопасности обоих препаратов и отсутствие преимуществ любого из них перед другим. По данным наблюдательных исследований, интенсивный режим дозирования инфликсимаба (1–2 дополнительные инфузии в течение первых 3-х недель лечения) может иметь положительный эффект не менее, чем у 50% пациентов с острым тяжелым ЯК, а также снижать частоту колэктомии в краткосрочный период на 80%. Впрочем, оптимальный режим дозирования и характеристики пациента для максимальной эффективности и безопасности требуют определения.

Рефрактерное заболевание

• Тиопурины
  • Тиопурины (азатиоприн и меркаптопурин) рекомендуется применять у кортикостероидзависимых пациентов. Эти препараты эффективны в профилактике рецидива. Мониторинг метаболитов тиопурина становится все более широкодоступным, и его можно использовать для оптимизации дозировки препарата, таким образом увеличивая эффективность.
• Ингибиторы фактора некроза опухоли (ФНО)-альфа
  • Инфликсимаб представляет собой стандартный препарат для лечения болезни Крона и продемонстрировал эффективность в лечении рефрактерного ЯК. Препарат эффективен в качестве долгосрочной поддерживающей терапии ЯК, и его следует рассматривать как альтернативную терапию для стимуляции и поддержания ремиссии заболевания.
  • Адалимумаб и голибумаб одобрены Управлением по контролю за продуктами и лекарствами (FDA) в США для стимуляции и поддержания клинической ремиссии у взрослых пациентов с умеренным и тяжелым активным ЯК, у которых был неудовлетворительный ответ на применение иммунодепрессантов, таких как кортикостероиды, азатиоприн или меркаптопурин. В одном систематическом обзоре было обнаружено, что взрослые пациенты с умеренным и тяжелым активным ЯК при приеме инфликсимаба, адалимумаба или голимумаба после безуспешного лечения традиционной терапией по всей вероятности достигали клинического ответа и ремиссии, по сравнению с пациентами, получавших плацебо. В одном рандомизированном двойном слепом плацебо-контролированном исследовании, в котором оценивали эффективность адализумаба в индукции и поддержании клинической ремиссии у 494 пациентов с умеренным и тяжелым ЯК, которые получали сопутствующее лечение оральными кортикостероидами или иммуносупрессорами, было продемонстрировано, что адализумаб был более эффективным, чем плацебо, в индукции и поддержании клинической ремиссии, а также характеризовался аналогичной частотой серьезных нежелательных явлений. Было продемонстрировано, что голимумаб индуцирует клиническую ремиссию и заживление слизистой оболочки у пациентов с умеренным или тяжелым активным ЯК с профилем безопасности, аналогичным таковым других ингибиторов ФНО-альфа.
• Ведолизумаб
  • Было продемонстрировано, что ведолизумаб, моноклональное антитело против интегрин-альфа4-бета7, более эффективен, чем плацебо, в качестве индукционной и поддерживающей терапии ЯК, и прошел исследования 3 фазы. Более того, в рамках Кокрановского обзора был проведен метаанализ 4 РКИ ведолизумаба, в котором было установлено, что ведолизумаб более эффективен, чем плацебо, в индукции клинической ремиссии, клинического ответа и эндоскопической ремиссии у пациентов с умеренным и тяжелым активным ЯК, а также в профилактике рецидивов у пациентов с неактивным ЯК. Ведолизумаб продемонстрировал благоприятный профиль безопасности. По данным одного метаанализа контролированных исследований, эффективность ведолизумаба для индукции и поддержания заживления слизистой оболочки при ЯК была аналогична эффективности ингибиторов ФНО-альфа, в то время как другой метаанализ показал, что прием ведолизумаба может приводить к более устойчивому клиническому ответу.
• Циклоспорин
  • Циклоспорин можно применять с целью индукции или поддержания ремиссии, однако он требует тщательного наблюдения. Применение циклоспорина является спорным вопросом по причине его токсичности (смертность, ассоциированная с препаратом, составляет приблизительно 3%) и показателей долгосрочной неэффективности. Холестерин сыворотки следует проверять перед приемом препарата; низкий уровень холестерина может провоцировать судороги у пациентов.
• Колэктомия
  • У пациентов с тяжелыми не купируемыми симптомами или непереносимыми нежелательными явлениями лекарственных препаратов следует рассмотреть возможность проведения колэктомии.