Лихорадка Ласса: симптомы, диагностика, лечение

• WHO: steps to put on personal protective equipment
• WHO: steps to remove personal protective equipment
• CDC: guidance on personal protective equipment to be used by healthcare workers during management of patients with confirmed Ebola or persons under investigation for Ebola
• UK Department of Health: management of Hazard Group 4 viral haemorrhagic fevers and similar human infectious diseases of high consequence

Анамнез

Для того, чтоб определить риск заражения лихорадкой Ласса, следует собрать подробный анамнез, включая анамнез путешествий. Это особенно важно для определения уровня защиты, необходимого для медицинских работников и персонала лаборатории.

Лихорадка Ласса является эндемичной для части территорий Западной Африки, особенно Нигерии, Сьерра-Леоне, Либерии и Гвинеи. Также были зафиксированы случаи в Гане, Бенине, Того, Буркина-Фасо и Демократической Республике Конго. Лица, которые проживают или работают в эндемичных регионах, имеют высокий риск заражения; однако недавнее возвращение (в течение предыдущих 21 суток) из эндемичных регионов также является важным фактором риска. В неэндемичных странах случаи, вероятно, наблюдаются у лиц, вернувшихся из путешествия или с работы в эндемичных регионах. Следует уделить внимание сезонности передачи. В Нигерии практически каждый год возникают вспышки по всей стране, их пик приходится на период между декабрем и февралем (сухой сезон). В Сьерра-Леоне пик приходится на сухой сезон (то есть, с февраля по март) с меньшим пиком в декабре.

Непосредственный контакт с кровью или биологическими средами инфицированных крыс или инфицированных людей является основным путем передачи к человеку. Указание в анамнезе на проживание в доме с признаками распространения грызунов, либо наличие инфекции у жителей дома, следует рассматривать как факторы риска заражения лихорадкой Ласса. Пациента также следует спросить о возможном употреблении грызунов в пищу.

Вирус Ласса был обнаружен в крови, мочи, мазках из глотки и СМЖ пациентов, также есть предположения о передаче половым путем. Поэтому нозокомиальные инфекции были зафиксированы как в эндемичных, так и в неэндемичных условиях. Элементарные меры инфекционного контроля существенно снижают риск нозокомиальной передачи. Лица, контактирующие в быту с инфицированными пациентами, имеют повышенный риск заражения при наличии диареи, рвоты или кровотечения.

Обычно эндемичные регионы по малярии и брюшному тифу совпадают с регионами, где распространена лихорадка Ласса, и в анамнезе необходимо учитывать риск заражения малярией и брюшным тифом.

Клиническая картина

Инкубационный период лихорадки Ласса у людей колеблется от 3 до 21 дней, в среднем около 10 дней. Может иметь различные проявления, но бессимптомное течение или слабо выраженные симптомы наблюдаются примерно в 80% случаев. К начальным признакам и симптомам относят:

• Лихорадка
• Недомогание
• общую слабость
• Головная боль
• Боль в горле
• Миалгия
• тошнота
• Рвота
• Диарея
• Кашель
• Боль в брюшной полости
• Боль в груди

Лихорадка наблюдалась у каждого из 441 пациента, который был направлен в один из госпиталей Сьерра-Леоне с лихорадкой Ласса. Более 70% этих пациентов жаловались на боль в груди, диарею, рвоту и головную боль.

Учитывая вариабельную и неспецифическую природу признаков и симптомов, связанных с лихорадкой Ласса, могут возникать трудности при установлении клинического диагноза. Менее распространенные симптомы, которые могут отличить лихорадку Ласса от других причин лихорадки (например, малярии, лептоспироза и желтой лихорадки), включают сухой непродуктивный кашель и боль в горле (наблюдается примерно у 66% пациентов). Также сообщалось о таких неврологических признаках, как дезориентация и низкий показатель по шкале комы Глазго (GCS).

Тяжелая форма заболевания развивается примерно у 20% пациентов. Тяжелые симптомы включают кровотечение (например, из десен, глаз, носа, прямой кишки и влагалища [особенно у беременных женщин]); респираторный дистресс; повторяющуюся рвоту; отек лица; боль в грудной клетке, спине и брюшной полости; а также шок. Такие органы как печень, селезенка и почки также могут быть поражены при тяжелой форме заболевания.

Физикальное обследование

Физикальное обследование необходимо провести для определения альтернативных причин лихорадки. Следует обратить внимание на следующие признаки:

• лихорадка ≥37.5 °C
• тахипноэ
• низкое систолическое артериальное давление
• инъекцию сосудов конъюнктивы
• воспаление, отек задней стенки глотки и миндалин.

Практически у всех пациентов с лихорадкой Ласса наблюдается лихорадка. Однако она может быть непродолжительной, поэтому отсутствие подъема температуры тела при осмотре не исключает лихорадку Ласса.

Лихорадка, тахипноэ и низкое систолическое артериальное давление могут наблюдаться во время многочисленных инфекционных заболеваний, и это затрудняет диагностику лихорадки Ласса. Подтвержденный контакт одновременно с лихорадкой > 38 ° C в течение менее 3 недель без выявленных очагов воспаления – это признаки, которые предусматривают перевод в изоляционный бокс больных лихорадкой Ласса в эндемичном регионе Сьерра-Леоне. Отсутствие очага воспаления – это основной признак для исключения более распространенных бактериальных инфекций.

Потеря или ухудшение слуха являются специфическим признаком, который может оказаться полезным для диагностики. Было обнаружено, что этот симптом возникает примерно у 29% из 49 пациентов с острыми фебрильными проявлениями, у которых был подтвержден диагноз лихорадки Ласса в Сьерра-Леоне.[6] Он также является одним из поздних последствий у лиц, перенесших заболевания.

Во время эпидемии, вызванной вирусом Эбола в Сьерра-Леоне, одно масштабное когортное исследование показало, что одновременное наличие боли в горле и рвота наблюдалась примерно в 90% зафиксированных случаев, а комбинация кровотечения и боли в горле чаще всего является предвестником летального исхода.

У пациентов с лихорадкой Ласса не бывает характерной сыпи, а подкожных кровоизлияний (экхимозы или петехии), как правило, не наблюдается, однако были описаны отек лица, шеи и челюсти.

Низкое число баллов по шкале Глазго для оценки комы или судорожные припадки могут указывать на энцефалопатию при лихорадке Ласса.

В одной серии случаев лихорадки Ласса были описаны 7 пациентов, которым была проведена абдоминальная операция после обнаружения болезненности живота с защитным напряжением мышц брюшной стенки или положительным симптомом Щеткина-Блюмберга и симптомов «острого живота».

При осмотре на поздней стадии или во время ухудшения состояния были зафиксированы кровотечение (17%) и выпот в брюшной полости (3%) в следствие протеинурии.

Первоочередные тесты

Лица, которые были госпитализированы с лихорадкой и которые путешествовали (в течение 21 дня) в эндемичные или эпидемические регионы по лихорадке Ласса, должны пройти обследование в соответствии с национальными протоколами лечения.

Если были назначены лабораторные анализы, то взятие, упаковка и транспортировка образцов крови должны происходить в соответствии с национальными протоколами, с одновременной изоляцией пациента в боксе и применением средств индивидуальной защиты. Образцы следует отправлять в лабораторию, которая должна быть оснащена соответствующим образом для работы с патогенами, для которых необходим 4 класс биозащиты. Более того, передача образцов происходит только после проведения тщательной оценки рисков и обсуждения с персоналом лаборатории (то есть, предостережение их о возможной биологической опасности материала), чтобы снизить риск нозокомиальной передачи.

Стартовым обследованием всех пациентов с подозрением на заболевание должно быть проведение полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией для вируса Ласса. Наивысшего уровня вирусемия достигает на 4-9 день после манифестации симптомов. Также следует провести серологический анализ методом ИФА на выявление IgM. ИФА на выявление IgM продемонстрировал 88% чувствительность по выявлению острой инфекции и специфичность — в 90%.

Если результаты начальных лабораторных анализов отрицательны, и клиническое подозрение остается высоким, следует рассмотреть возможность повторного проведения лабораторных анализов через 24 часа.

ПЦР-ОТ и ИФА для выявления IgM могут быть недоступны в некоторых эндемичных регионах с ограниченными ресурсами. Чтобы решить эту проблему, экспресс-тест на антиген ReLASV® был разработан для проведения экспресс-анализа на лихорадку Ласса у кровати больного в регионах с ограниченными ресурсами. Тест представляет собой тест-полоску для иммунохроматографического анализа, принцип действия которого аналогичен ИФА, он может выявлять наличие антител к вирусу Ласса и его антигенов в крови при однократном взятии крови из пальца. Эффективность по сравнению с золотым стандартом ПЦР-ОТ показала чувствительность на уровне 76% и специфичность на уровне 98,6%. Если результаты экспресстеста на антиген отрицательные, для подтверждения диагноза необходимо провести ПЦР-ОТ или серологический анализ.

Эндемичные регионы по лихорадке Ласса, как правило, совпадают с соответствующими регионами по малярии и брюшному тифу, поэтому необходимо немедленно провести диагностический экспресс-тест на малярию параллельно с бактериологическим исследованием крови на брюшной тиф. Надежного диагностического экспресс-теста на брюшной тиф не существует. Наличие сопутствующей инфекции или малярии, или брюшного тифа, является нетипичным явлением, впрочем, это возможно, поэтому следует рассмотреть целесообразность проведения анализа этих образцов лихорадкой Ласса с одновременным лечением от этих инфекций.

Другие обследования

• Уровень электролитов сыворотки и функция почек
  • Определение уровня электролитов сыворотки является особенно целесообразным у пациентов с диареей и рвотой, его можно использовать как ориентир при коррекции уровня электролитов и инфузионной терапии. Наблюдается умеренное повышение уровня креатинина, что, вероятно, указывает на обезвоживание или повреждение в связи с повышенным уровнем креатинкиназы.
• уровень молочной кислоты в крови / ГСК (газовый состав крови)
  • Уровень лактата, рН артериальной или венозной крови и уровень бикарбоната можно использовать для определения гипоперфузии тканей и контроля инфузионной терапии.
• развернутый анализ крови
  • Наблюдается повышенный уровень гематокрита, он указывает на обезвоживание. Сообщалось о тромбоцитопении.
• Коагулограмма
  • Следует провести и при необходимости откорректировать отклонения от нормы.
• Функциональные пробы печени
  • Отмечается повышенный уровень АЛТ, что связано с худшим прогнозом заболевания.
• Рентгенография органов грудной клетки
  • Следует провести с целью выявления плеврального или перикардиального выпота.
• Исследование мочи
  • Следует провести с целью скрининга на протеинурию.
• Культура крови
  • Может быть полезным для выявления других причин сепсиса (например, внутрибрюшная инфекция, инфекция мочевыводящих путей, эндокардит или дисцит).
• Спинномозговая пункция
  • Среди пациентов с наличием симптомов, которые возникают позднее чем через 6 дней после появления первых симптомов, энцефалопатия встречается достаточно часто; однако о выявлении РНК вируса Ласса в СМЖ сообщалось редко, поскольку люмбальную пункцию у таких пациентов проводят редко.
  • Выполнение люмбальной пункции, как правило, не рекомендуют из-за риска заражения медицинских работников во время проведения процедуры. Также ее проведение может быть особенно сложным и опасным для пациентов с энцефалопатией, которые находятся в состоянии дезориентации.
• УЗИ органов брюшной полости
  • Можно рассмотреть с целью выявления интраперитонеальной «свободной» жидкости и перикардиального выпота.

Дифференциальная диагностика

Лечение

В основном, лечение заключается в выявлении инфекции на ранней стадии с одновременным проведением изоляции, применением на ранней стадии противовирусного препарата рибавирина и оптимально доступной поддерживающей терапии в условиях стационара.

Противовирусная терапия

Противовирусный препарат рибавирин — это аналог гуанозина, который подавляет РНКзависимую РНК-полимеразу, хотя точный механизм воздействия на инфекцию лихорадки Ласса не установлен.

Лечение лихорадки Ласса внутривенным рибавирином продемонстрировало снижение уровня смертности с 55% до 5%, если препарат применялся в течение первых 6 дней с момента проявления заболевания. Однако было опубликовано только одно исследование эффективности рибавирина для лечения лихорадки Ласса у людей, в котором было проведено ограниченное тестирование по дозе препарата. К побочным эффектам относят: гемолитическую анемию и реакции, ассоциированные с инфузией, такие, как судороги. Побочные эффекты, особенно в случае приема дозы, необходимой для достижения теоретической эффективности, могут быть тяжелыми и часто приводят к ненадлежащему соблюдению режима лечения.

Симптоматическая терапия

Примерно у 80% лиц, инфицированных вирусом Ласса, течение бессимптомно или появляется субфебрилитет. Тяжелая форма заболевания возникает примерно у 20% инфицированных пациентов.

Тяжелые симптомы включают кровотечения (например, из десен, глаз, носа, прямой кишки и влагалища [у женщин, особенно у беременных]), респираторный дистресс; повторяющуюся рвоту; отек лица; боль в грудной клетке, спине и животе, а также шок. Такие органы как печень, селезенка и почки также могут быть поражены при тяжелой форме заболевания. Боль и лихорадку следует лечить с помощью стандартных обезболивающих/жаропонижающих препаратов (например, парацетамол). Если боль выраженная, можно применять опиоидные анальгетики. Нестероидных противовоспалительных средств, включая аспирин, следует избегать, потому что они связаны с повышенным риском кровотечения. Кровотечение наблюдается примерно у 17% госпитализированных пациентов с лихорадкой Ласса, хотя в одном масштабном исследовании лихорадки Ласса кровотечение было обнаружено у 74% пациентов, которые были госпитализированы в Сьерра-Леоне.

Следует принимать меры по контролю тромбоцитопении, путем переливания тромбоцитарной массы, в случае кровотечения. Нарушение свертываемости нетипично, однако, в случае возникновения, следует применять препараты крови (например, свежезамороженную плазму, криопреципитат). Переливание крови, преимущественно, проводят пациентам с анемией или в случае длительного кровотечения.

Инфузионная терапия и поддержка электролитного баланса

Примерно в 50% случаев у больных наблюдается диарея. Следует проводить регулярный контроль уровня электролитов у пациентов с выраженной диареей для пополнения их баланса, при необходимости. Инфузионную терапию следует начинать и осуществлять капельным путем для поддержки волемического статуса пациента.

Энцефалопатия, вызванная лихорадкой Ласса

Случаи энцефалопатии, в случае выявления РНК вируса Ласса в СМЖ, были зафиксированы крайне редко.

Энцефалопатия достаточно распространена у пациентов с симптомами заболевания, у которых симптомы сохраняются в течение 6 дней. Впрочем, случаи выявления РНК вируса Ласса в СМЖ фиксируют редко, поскольку таким пациентам редко проводят спинномозговую пункцию. Специфического лечения энцефалопатии, вызванной лихорадкой Ласса, нет. Для пациентов, у которых была подтверждена энцефалопатия, лечение рибавирином может дать положительные результаты. Специфические для энцефалопатии симптомы такие, как судорожные припадки, следует лечить стандартными методами (например, противосудорожными препаратами) в соответствии с национальными протоколами лечения и доступности препаратов.