Цервицит: симптомы, диагностика, лечение

Если организм выделяется при бакпосеве, чаще всего это Neisseria gonorrhoeae или Chlamydia trachomatis. Их необходимо выделить из шейки матки либо мочи. Вагинальные мазки могут обнаружить Trichomonas vaginalis, вирус простого герпеса (ВПГ) 2-го типа, Mycoplasma genitalium, Gardnerella vaginalis или один из многочисленных стрептококков. Организмы, обычно выявляемые в случае инфекционного цервицита, являются признаком восходящих инфекций мочеполовой системы. Организмы, такие как T. vaginalis и ВПГ 2-го типа, которые влияют на плоскоклеточный эпителий влагалища, также могут ассоциироваться с цервицитом, но не приводят к восходящим инфекциям как единичные организмы. Mycoplasma genitalium является новой причиной инфекций, передающихся половым путем, у мужчин и женщин по всему миру, а также есть значительная связь между M. genitalium и цервицитом.

Причинами неинфекционного цервицита являются избыточный бактериальный рост во влагалище, местная травма, злокачественное новообразование, лучевая терапия, химическое раздражение, промывание влагалища, системные воспалительные заболевания или идиопатическое воспаление.

Патофизиология

Цервицит является воспалением столбчатых эпителиальных клеток слизистой шейки матки с возможным распространением на эктоцервикс (особенно при наличии инфекции генитального герпеса или инфекции Trichomonas). Может наблюдаться инфильтрация эндоцервикальной ткани большим количеством полиморфноядерных лейкоцитов с возможным очаговым эпителиальным некрозом. Лимфоидные зародышевые центры в строме шейки матки можно увидеть при хламидийной инфекции.

Внутриклеточные, формирующие включения единицы у пациентов с инфекциями C trachomatis могут коррелировать с передачей инфекции и ВЗОМТ.

Также наблюдаются реактивные изменения, например эпителиальные нарушения и ядерная атипия или гиперкератоз. Эти изменения могут происходить по различным причинам, включая вирус папилломы человека.

Диагностика

Анамнез

Типичные проявления цервицита включают:

• Дизурию и связанные с ней вагинальные выделения
  • Пациенты с простым циститом обычно жалуются на дизурию, частое мочеиспускание, дурно пахнущую мочу и/или болезненность в надлобковой области.
  • Этих пациентов следует обследовать на наличие вагинита/цервицита, если дизурия связана с выделением, поскольку Trichomonas vaginalis может повлиять на соседние железы Скина, а Chlamydia trachomatis может присутствовать в виде уретрита.
• Зудящие вагинальные выделения
  • Эти жалобы могут быть результатом различных вагинальных инфекций (candida, T vaginalis, бактериальный вагиноз) или инфекций шейки матки.
• Диспареуния
  • Болезненный половой акт может быть вызван различными патологическими и доброкачественными процессами, но возможность инфекции, передающаяся половым путем (ИППП), должна быть рассмотрена.
• Межменструальное или посткоитальное кровотечение
  • Этих пациентов необходимо обследовать на наличие ИППП и рака шейки матки.

Результаты физикального осмотра

Всем пациентам с подозрением на цервицит необходимо провести полное обследование органов малого таза. Результаты обследования, подтверждающие диагноз церивицита, включают:

• Вульва
  • Может быть эритематозной (больше указывает на кандидозный вагинит), может возникать после дренирования воспалительных выделений из влагалища или шейки матки.
  • Нормальный вид влагалища не исключает цервицита.
• Влагалище
  • Обычно эритематозное и болезненное при осмотре в зеркалах, но это может быть результатом также вагинальной инфекции.
  • Слизисто-гнойное выделение больше характерно для Neisseria gonorrhoeae с прогностичностью положительного результата 40%.
• Шейка матки
  • Рыхлые, воспаленные экссудаты из зева шейки матки.
  • Болезненность при цифровом исследовании или при взятии мазка.
  • Вид «клубничной» шейки матки соответствует инфекции T vaginalis.
  • Легко вызываемое кровотечение из шейки матки указывает на хламидийную инфекцию с прогностичностью положительного результата 40%.

Методы исследования

Микроскопическое исследование влажного препарата выделений их шейки матки показано всем пациентам с вагинальными выделениями. Прогностичность положительного результата лейкореи при наличии ИППП выше для не беременных женщин (92%), чем для беременных женщин (60%). Прогностичность отрицательного результата лейкореи также выше (92% по сравнению с 99%).

• Образцы выделения из шейки матки также отправляются для:
  • Культура Thayer-Martin: точный тест на гонококковую инфекцию
  • Тест амплификации нуклеиновых кислот: это точный тест для определения C. trachomatis или N. gonorrhoeae
  • Окраска по Граму: золотой стандарт для диагностики бактериального вагиноза.

Быстрая и надежная диагностика на месте теперь доступна для определения T vaginalis. Результаты доступны в течение 10 минут при быстром тесте OSOM Trichomonas и в течение 45 минут при AFFIRM VP III.

Серологические анализы типоспецифического вируса простого герпеса (ВПГ) могут быть полезны в следующих случаях: 1) рецидивирующие симптомы поражения половых органов или атипичные симптомы с отрицательными культурами ВПГ, 2) клинический диагноз генитального герпеса (везикуларные поражения или эрозии шейки матки) без лабораторного подтверждения или 3) партнер с генитальным герпесом.

Бактериальный вагиноз может быть диагностирован с помощью вагинального окрашивания по Граму (с помощью использования шкалы Nugent) или при наличии как минимум 3 из 4 критериев Amsel: 1) адгезионные белые вагинальные выделения; 2) ключевые клетки на микроскопии (вагинальные эпителиальные клетки с характерным зернистым видом, как покрытые бактериями); 3) уровень вагинального pH >4,5; 4) тест ‘whiff’ (появление рыбного запаха после добавления 10% раствора гидроксида калия).

Если пациент отличается высоким риском (<25 лет, многочисленные сексуальные партнеры, непостоянное использование презервативов), необходим скрининг на другие ИППП. Кроме того, если диагностирована любая ИППП, необходимо провести полный скрининг на ИППП, включая ИППП, которые не вызывают цервицит, такие, как ВИЧ, гепатит B и C, а также сифилис. В течение периода скрининга во время исследования может быть выполнен мазок Папаниколау, хотя он не очень полезен при диагностировании определенных ИПППП. При эндоцервикальном окрашивании по Граму отмечается низкое выявление N. gonorrhoeae (всего 50%), поэтому указанный метод не включен в рекомендации Центра по контролю и профилактике заболеваний США.

Беременные женщины представляют собой группу повышенного риска. Женщины репродуктивного возраста, ведущие активную половую жизнь, должны сделать тест на беременность.

Дифференциальная диагностика

Лечение

Основной целью лечения является предотвращение остаточных явлений заболевания, таких как воспалительное заболевание органов малого таза, тубоовариальный абсцесс, внематочная беременность и бесплодие. Во время беременности цели лечения также включают предотвращение осложнений при родах и предотвращение неонатальной инфекции. Предпочтение отдают антибиотикам, которые следует принимать однократно, особенно для пациентов, которые могут быть беременны или не придерживаться плана лечения.

Сексуальные партнеры должны быть оценены и пролечены, если у них были сексуальные контакты в течение 60 дней до появления симптомов или, если у одного из них имеется подтвержденная хламидийная инфекция. Если в течение предыдущих 60 дней у пациента не было сексуального партнера, то необходимо оценить последнего сексуального партнера.

Следует воздержатся от секса в течение 7 дней, а повторное лечение должно быть предложено через 3 месяца.

На данный момент не существует консенсуса по поводу того, как вести женщин с неспецифическим или продолжительным цервицитом.

Небеременные взрослые в группе высокого риска

Пациенты в группе высокого риска (возраст <25 лет; пациенты с новым половым партнером, несколькими половыми партнерами или половым партнером, у которого имеется инфекция, передающаяся половым путем) должны принять пробный курс антибиотиков, которые используются для лечения Chlamydia trachomatis и Neisseria gonorrhoeae, поскольку эти инфекции часто возникают одновременно.

Центры по контролю и профилактике заболеваний (ЦКЗ) США рекомендует цефтриаксон внутримышечно в качестве препарата первой линии вместе с антибиотиком от хламидийной инфекции, перорально азитромицин или доксициклин. Предпочтение отдается азитромицину, поскольку его принимают в виде однократной дозы, и у этого препарата низкая частота резистентности при лечении гонореи в сравнении с доксициклином.

Если цефтриаксон недоступен, рекомендован цефиксим перорально плюс азитромицин или доксициклин. Альтернативные препараты включают цефокситин (применяется с пробенецидом) или цефотаксим. Пациентам с аллергий на цефалоспорины могут назначать гемифлоксацин перорально или гентамицин внутримышечно в качестве однократной дозы с более высокой дозой азитромицина; однако побочные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта могут ограничить использование такой схемы лечения.

Небеременные взрослые, не находящиеся в группе высокого риска

Лечение пациентам, не находящимся в группе высокого риска, назначают только в случае подтвержденной инфекции.

Рекомендованное лечение для определенных инфекций

• Хламидийная инфекция
  • При хламидийной инфекции назначают азитромицин и доксицилин перорально. Метаанализ клинических исследований показал одинаковую эффективность однократной дозы азитромицина и 7-дневного курса доксициклина. Предпочтение отдается азитромицину, как удобному средству, принимаемому перорально в виде однократной дозы, с низкой частотой резистентности при лечении гонорреи в сравнении с доксициклином, используемым для лечения сопутствующей инфекции Neisseria gonorrhoeae. Схема лечения с однократной дозой предпочтительна для пациентов, не соблюдающих режим лечения или последующего наблюдения, например для подростков.
  • Офлоксацин, левофлоксацин и эритромицин могут быть подходящей альтернативой.
  • Лечение эритромицином может быть менее эффективным по причине несоблюдения режима в результате побочных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта. Более длительные курсы лечения (14 дней) с более низкой дозировкой рекомендуются при плохой переносимости пациентом высоких доз препаратов.
• Гоноррейная инфекция
  • ЦКЗ рекомендует цефтриаксон внутримышечно плюс азитромицин перорально в качестве препаратов первой линии, принимаемые вместе предпочтительно под непосредственным контролем.
  • Азитромицину отдают предпочтение в сравнении с доксициклином в качестве второго антибиотика, поскольку его можно принимать в виде однократной дозы, а частота резистентности при лечении гонококковой инфекции выше у доксициклина; однако доксициклин можно назначать пациентам с аллергией на азитромицин.
  • Если цефтриаксон недоступен, рекомендован цефиксим перорально в сочетании с азитромицином в качестве подходящей альтернативной терапии. Среди других инъекционных цефалоспоринов с однократной дозой, которые можно применять вместо цефтриаксона, рекомендован цефокситин (применим с пробенецидом) либо цефотаксим.
  • Пациентам с аллергий на цефалоспорины могут назначать гемифлоксацин перорально или гентамицин внутримышечно в качестве однократной дозы с более высокой дозой азитромицина; однако побочные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта могут ограничить использование такой схемы лечения.

Пациенты с постоянными симптомами после лечения гонореи должны пройти повторное бактериологическое исследование, и если эти исследования выявляют гонорею, то изоляты следует отправить на исследование резистентности. Рецидивирующие или резистентные инфекции гонореи следует лечить цефтриаксоном внутримышечно плюс азитромицином высокой дозировки, а также пациент должен получить консультацию по инфекционным болезням. Для уверенности в эффективности лечения необходимо выполнить контрольные исследования через 1 неделю после повторного лечения. Об ошибках лечения необходимо сообщать соответствующему органу здравоохранения в течение 24 часов после постановки диагноза.

• Трихомониаз
  • Метронидазол и тинидазол являются единственными известными эффективными препаратами для лечения трихомониаза с показателем эффективности 84–98% и 92–100% соответственно.
• Бактериальный вагиноз
  • Препараты для лечения первой линии включают метронидазол и интравагинальный крем клиндамицин. Тинидазол и клиндамицина в виде перорального препарата или интравагинального суппозитория являются вариантами лечением второй линии.
• Вирус простого герпеса (ВПГ) 2 типа
  • Ацикловир, фамцикловир и валацикловир являются рекомендованными препаратами первой линии.

Пациентам с цервицитом следует приложить максимум усилий для обеспечения оценки и соответствующего лечения сексуальных партнеров пациента за предыдущие 60 дней. Следует рассмотреть возможность ускоренного лечения партнера для гетеросексуальных пациентов с хламидийной или гонореейной инфекцией в случае, если нельзя гарантировать, что все половые партнеры пациента за последние 60 дней будут оценены и пролечены. Этот способ лечения состоит в том, что пациент передает лекарства или рекомендации партнеру, который не приходит на обследование к врачу.

Законы, регулирующие ускоренное лечение партнера, могут отличаться. Пациенты должны связаться с местным департаментом здравоохранения для определения легальности этой практики в соответствующем регионе. Эти программы неоднозначны, хотя и эффективны для снижения уровня передачи гонореи и хламидии, они исключают возможность личного контакта, консультирования, выявления других ИППП или аллергии на антибиотики.

Беременность

Основной целью лечения является избегание материнских, постнатальных и неонатальных инфекций и предупреждение послеродовых осложнений. При рекомендации антибиотиков предпочтение отдают препаратам с лучшими профилями безопасности для беременных. Необходимо оценить и пролечит половых партнеров, а также избегать секса в течение 7 дней. Рекомендованное лечение для определенных организмов:

• Хламидийная инфекция
  • Некоторые препараты, часто используемые для лечения хламидии противопоказаны во время беременности (такие, как доксициклин, офлоксацин и левофлоксацин).
  • Азитромицин рекомендуется как препарат первой линии.
  • Амоксициллин и эритромицин могут применяться в качестве альтернативных препаратов; однако при приеме эритромицина может отмечаться несоблюдение режима приема по причине побочных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта. Более длительные курсы лечения (14 дней) с более низкой дозировкой рекомендуются при плохой переносимости пациентом высоких доз препаратов.
  • Беременные женщины, которым поставлен диагноз во время первого триместра, должны пройти исследование для подтверждения искоренения хламидии и повторное исследование через 3 месяца после лечения. Женщинам с высоким риском повторной инфекции следует повторно сдать анализы в третьем триместре.
• Гоноррея
  • ЦКЗ рекомендует цефтриаксон внутримышечно плюс азитромицин перорально в качестве препаратов первой линии для беременных женщин, принимаемые вместе предпочтительно под непосредственным контролем врача.
  • Рекомендуется консультация специалиста по инфекционным болезням, если у пациента имеется аллергия на цефалоспорины или имеются любые другие проблемы, которые могут препятствовать лечению по этой схеме.
  • Беременные женщины должны пройти повторное исследование через 3 недели и затем через 3 месяца (или во время третьего триместра).
• Трихомониаз
  • Метронидазол является рекомендуемым препаратом. Отсутствуют данные, свидетельствующе об отрицательном влиянии на новорожденного, но для поддержки его применения также нет достаточного количества данных.
  • Во время беременности большинство врачей рекомендуют отложить лечение до второго триместра.
  • Кормящим женщинам лучше отложить кормление ребенка на 12–24 часа после приема препаратов.
• Бактериальный вагиноз
  • Лечение рекомендуется для всех беременных женщин при наличии симптомов. Тинидазол не рекомендуется применять во время беременности. ВПГ 2 типа, первичный и рецидив
  • Лечение инфекции ВПГ во время беременности предназначено для уменьшения симптомов рецидивной инфекции и сокращения выделения вируса при нормальной продолжительности беременности.
  • Показано, что начало профилактики на 36 неделе беременности снижает вероятность необходимости кесарево сечения при активных инфекциях ВПГ и нормальной продолжительности беременности, хотя нет данных, свидетельствующих о влиянии на заболеваемость или смертность новорожденных.
  • При лечении первичного и рецидивного случаев инфекции применяются различные дозы препаратов.

Педиатрия

Основной целью лечения является предупреждение острого заболевания. Пробное лечение не прописывают по причине низкого риска инфекций. Протокол для предоставления медицинского обслуживания при инфекциях, передающихся половым путем (ИППП), подросткам может отличаться в разных странах, поэтому необходимо следовать местному протоколу. Например, в США медицинские услуги при ИППП у подростков предоставляют без оповещения родителей и без их согласия. В Великобритании и большинстве штатов США консультирование и анализы на ВИЧ также предлагаются подросткам конфиденциально.

Выявление определенных ИППП (таких, как гонорейные или хламидийные инфекции, сифилис, трихомониаз и ВПГ 2 типа) у детей до подросткового возраста предполагает высокую вероятность сексуального насилия. Другие инфекции, такие как ВПЧ или вагинит, не предполагают такой вероятности. Специально обученные врачи должны попытаться собрать доказательства совершения сексуального насилия и сообщить эту информацию соответствующим органам власти. C trachomatis может повлиять на новорожденного, вызвав конъюнктивит или пневмонит.