Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) – это ретровирус, который вызывает ВИЧ-инфекцию, инфицируя CD4 Т-клетки, и может привести к синдрому приобретенного иммунодефицита (СПИДу).
Беременность у женщин, живущих с ВИЧ, осложнена не только ВИЧ-инфекцией, но и медицинскими, а также психологическими сопутствующими заболеваниями, связанными с ВИЧ. ВИЧ-инфекция при беременности представляет угрозу для иммунитета матери и может привести к перинатальной передаче ВИЧ в утробе, интранатально или через грудное вскармливание после родов.
Этиология
Вирусы иммунодефицита человека можно разделить на 2 группы: ВИЧ-1 и ВИЧ-2, обе из них вызывают СПИД. Инфекция ВИЧ-1 ассоциируется с прогрессирующим снижением количества CD4 Т-клеток и увеличением вирусной нагрузки, которая приводит к клиническому СПИДу. Стадию инфекции можно определить посредством измерения количества CD4 T-клеток пациента и коррелирующих клинических результатов, например, СПИД-индикаторных заболеваний. Инфекция ВИЧ-2 характеризуется более медленным течением и ограничена главным образом Западной Африкой.
ВИЧ передается через кровь или продукты крови, половой контакт и посредством вертикальной передачи от матери к ребенку. Передача коррелирует с высокими уровнями патогенного вируса в жидкостях организма, а также характером и длительностью контакта с этими жидкостями. Подавляющее большинство женщин заражаются ВИЧ через гетеросексуальные половые контакты; согласно оценке Центров по контролю и профилактике заболеваний США (CDC), 87% новых случаев заболевания среди женщин вызваны передачей половым путем от мужчины к женщине, а 12% – при использовании инъекционных наркотиков. Передача от матери к ребенку может происходить внутриутробно, интранатально или постнатально через грудное вскармливание. Без вмешательства или приема антиретровирусных препаратов показатели перинатальной передачи составляют 15– 45%.
Патофизиология
В начале 1990-х гг. проводили систематическое изучение репликации ВИЧ в лимфоидных тканях, чтобы определить патофизиологические последствия заражения. В этих исследованиях были получены данные, подтверждающие непрерывное разрушение различных структурных элементов в лимфоузлах, селезенке и вилочковой железе, а также участие вилочковой железы в репликации вируса. Предполагается, что большая часть Т-клеток разрушается после непосредственного заражения вирусом. Кроме того, считается, что апоптоз отвечает за гибель клеток CD4+ и CD8+.
Перинатальная передача — наиболее распространенный способ заражения ВИЧ-инфекцией детей по всему миру. ВИЧ можете передаваться в ходе беременности, во время родов и постнатально через грудное молоко. В условиях, когда искусственное вскармливание является стандартом лечения, приблизительно треть случаев перинатальной передачи происходит в утробе, остальная часть – во время родов. Прогрессирование заболевания либо клинического иммунодефицита, высокая вирусная нагрузка ВИЧ, инфекции, передающиеся половым путем, во время беременности, а также акушерские факторы, такие как задержка разрыва плодного пузыря, ассоциируются с увеличением частоты передачи от матери к ребенку. Во время беременности плацента обеспечивает важный физический и иммунный барьер между кровообращением матери и плода. Также предполагается, что она защищает от внутриутробной передачи ВИЧ-1-инфекции. Точные механизмы внутриутробной передачи неизвестны, однако факторы, нарушающие целостность плаценты, такие как хориоамнионит, могут играть определенную роль. По данным некоторых исследований, на внутриутробную передачу могут влиять характеристики вируса, такие как подтип вируса или клеточный тропизм, а также генетические факторы инфицированного организма, как, например, генотип HLA или хемокинового рецептора. Согласно имеющимся данным, в большинстве случаев внутриутробной передачи заражение происходит на поздних этапах беременности. Механизмы интранатальной передачи заключаются в прямом доступе внеклеточного вируса или вируса, связанного с клетками, к системному кровотоку ребенка в результате трансфузии от матери к плоду. Трансфузия от матери к плоду происходит во время сокращения матки в родах или в результате заглатывания ребенком ВИЧ-инфицированной жидкости половых путей во время родов, при котором вирус проходит через слизистую желудочнокишечного тракта ребенка к подлежащим лимфоидным клеткам с последующим системным распространением.
Грудное молоко содержит большое количество ВИЧ, и передача может произойти в любое время при лактации. Высокая вирусная нагрузка у матери (в плазме крови и в грудном молоке), иммунологические факторы грудного молока, патология молочной железы матери (например, мастит, трещины или кровоточивость сосков, асбцесс) и низкие уровни CD4 у матери ассоциируются с повышенным риском передачи при грудном вскармливании. Патология ЖКТ ребенка, например, кандидоз, может нарушить целостность слизистых оболочек и способствовать передаче вируса.
Диагностика
Всем беременным рекомендовано сдавать анализ на ВИЧ-инфекцию как можно раньше после наступления беременности. Раннее установление диагноза ВИЧ-инфекции матери и начало применения антиретровирусной терапии (АРТ) может оптимизировать здоровье матери и значительно снизить риск передачи от матери к ребенку. Рекомендованный скрининговый анализ на ВИЧ представляет собой твердофазный иммуноферментный анализ (ИФА), который выявляет антитела к ВИЧ-1 и ВИЧ-2 и антиген р24 к ВИЧ-1. Если результат скринингового ИФА положителен, для установления диагноза необходим подтверждающий анализ с дифференцированием ВИЧ-1/ ВИЧ-2 (или, если его проведение невозможно, – вестерн-блоттинг либо анализ с непрямой иммунофлюоресценцией).
Клиническая оценка
Рекомендуется проводить универсальный дородовой скрининг на ВИЧ, так как скрининг на основании данных анамнеза и факторов риска может привести к не установлению диагноза. Тем не менее, следующие факторы риска (при их наличии) увеличивают вероятность контакта матери с инфекцией, и их следует установить во время первой дородовой оценки:
- Употребление инъекционных наркотиков в прошлом или в настоящем
- ЗППП в прошлом или в настоящем
- Незащищенные половые акты во время беременности в анамнезе (в том числе рецептивный анальный половой акт и вагинальный половой акт)
- Многочисленные сексуальные партеры в анамнезе.
У всех ВИЧ-положительных беременных следует проводить подробное изучение анамнеза, а также тщательный физикальный осмотр. Медицинский анамнез должен включать данные об оппортунистических инфекциях или СПИД-определяющих заболеваниях, туберкулезе, ЗППП, применении лекарственных средств, статусе в отношении прививок и вакцинации, психических расстройствах и злоупотреблении алкоголем или наркотиками. Женщин следует проверять на предмет лихорадки и снижения массы тела, поскольку эти факторы могут указывать на причинную оппортунистическую инфекцию, например, туберкулез.
У пациентов в течение 2–4 недель после контакта могут наблюдаться симптомы и признаки острого ретровирусного синдрома, который характеризуется лихорадкой, слабостью, лимфаденопатией и сыпью (обычно макулопапулезной сыпью, которая белеет при надавливании). У таких женщин следует повторно провести тест на ВИЧ, независимо от предыдущих результатов. Признаки, указывающие на прогрессирующую ВИЧ-инфекцию, включают кандидозный стоматит, нарастающую одышку и потерю веса.
Тестирование матерей
Тестирование на ВИЧ рекомендовано всем сексуально активным женщинам и должно быть плановым компонентом предзачаточного наблюдения. Риск контакта с ВИЧ должен быть оценен у всех женщин, которые хотят забеременеть. Все беременные женщины с отрицательным диагнозом ВИЧ должны сдавать анализ на ВИЧ как можно раньше. Партнерам беременных женщин также стоит рекомендовать пройти тестирование, если их ВИЧ-статус неизвестен.
ИФА четвертого поколения, который определяет антитела к ВИЧ-1 и ВИЧ-2 и антиген р24 к ВИЧ-1, рекомендовано проводить в рамках скрининга, поскольку он может выявить ВИЧ-инфекцию раньше, чем анализы третьего поколения. Если результат скринингового ИФА положителен, для установления диагноза необходим подтверждающий анализ с дифференцированием ВИЧ-1/ВИЧ-2 (или, если его проведение невозможно, – вестернблоттинг либо анализ с непрямой иммунофлюоресценцией). Если результат комбинированного иммунологического анализа на антиген/антитела к ВИЧ-1/ВИЧ-2 реактивен, а результат дифференциального иммунологического анализа на антитела к ВИЧ-1/ВИЧ-2 нереактивен или неопределенный, следует провести генамплификационное тестирование ВИЧ-1. В случае клинической обеспокоенности в отношении острой ВИЧ-инфекции возможно проведение анализа на РНК ВИЧ-1.
Антитела к ВИЧ можно выявить не менее, чем в 95% случаев инфицирования у людей через 6–12 недель после острой инфекции. В редких случаях для обнаружения вируса может потребоваться до 6 месяцев. Несмотря на то, что отрицательный результат анализа на антитела, как правило, указывает на отсутствие заболевания, анализы на антитела не могут исключить недавно перенесенную инфекцию. Повторный анализ рекомендовано проводить через 6 недель, 3 месяца и 6 месяцев после возможного контакта.
Скрининг по принципу opt-out (т. е. плановый анализ на ВИЧ у всех пациентов, кроме тех, кто выразил несогласие) рекомендуется проводить в рамках дородовых лабораторных анализов. Женщин, которые отказываются от анализа на ВИЧ на основании предыдущего отрицательного результата, следует проинформировать о важности проведения повторных анализов во время беременности.
Повторное тестирование в третьем триместре (до 36 недель гестации) рекомендовано беременным женщинам с первоначально отрицательным результатом, у которых есть риск приобретения ВИЧ, в том числе при получении медицинской помощи в учреждениях, в которых уровень заболеваемости ВИЧ составляет как минимум 1 случай на 1000 беременных женщин в год, у заключенных, у проживающих в областях с повышенной заболеваемостью ВИЧ или у проживающих в местностях, где требуется тестирование в третьем триместре.
Экспресс-тест на ВИЧ следует проводить женщинам во время родов при отсутствии данных о статусе ВИЧ в документах. Тестирование должно быть доступно круглосуточно, а результаты должны быть готовы через 1 час. Если ИФА четвертого поколения недоступно, первоначальное тестирование должно быть выполнено с помощью наиболее чувствительного и доступного экспресс-теста. Если результаты положительные, то в ожидании результатов подтверждающих тестов во время родов и постнатально для новорожденного нужно незамедлительно начать профилактику с использованием АРТ. Женщинам, которые перед или во время родов не были протестированы, нужно провести срочное тестирование непосредственно в постнатальном периоде.
Помимо стандартного дородового лабораторного скрининга беременным с ВИЧ необходимы дополнительные лабораторные анализы с целью оценивания их статуса ВИЧ. Уровень CD4, который отражает здоровье иммунной системы, следует проверить во время первичного визита и затем повторять по необходимости в зависимости от индивидуальных обстоятельств пациента. Женщинам нужно провести ультразвуковое исследование как можно раньше для подтверждения гестационного возраста. Ультразвуковая анатомия рекомендована во втором триместре. Беременным с ВИЧ показано регулярное проведение лабораторных анализов с оцениванием РНК ВИЧ в плазме крови или вирусной нагрузки ВИЧ с целью контроля супрессии вируса. Анализ вирусной нагрузки в третьем триместре беременности имеет важнейшее значение для планирования способа родоразрешения и оценивания потребности в дополнительной профилактике зидовудином у матери. У всех беременных пациенток с ВИЧ следует также проводить: первичные лабораторные анализы функции почек и печени; общий анализ крови; анализ на устойчивость к лекарственному средству (генотипирование) перед началом или модифицированием АРТ, что поможет определить подходящую схему АРТ. Скрининг на предмет токсичности АРТ зависит от выбранной схемы лечения и в целом показан через 3–6 месяцев после начала лечения. Стандартное сканирование уровня глюкозы обычно рекомендуют на 24–28 неделях гестации для женщин, принимающих АРТ. Амниоцентез должен выполняться только если он клинически показан после начала АРТ, а, в идеале, когда уровни РНК ВИЧ станут невыявляемыми.
Кроме того, беременные пациентки с ВИЧ должны проходить скрининг на предмет сопутствующего туберкулеза, вирусного гепатита либо ИППП. Они также должны проходить скрининг на тревожность или депрессию, а также на потребность в поддерживающей терапии для прекращения курения, лечения злоупотребления наркотиками или потребность в психиатрической помощи.
Диагноз у младенцев, подвергшихся контакту
ВИЧ-контактному младенцу следует провести анализ на инфицирование ВИЧ, и в случае положительного результата обеспечить специализированное лечение. Вирусологические исследования – на ДНК ВИЧ или полимеразная цепная реакция (ПЦР) РНК – следует использовать для выявления ВИЧ у младенцев в возрасте <18 месяцев. Тестирование рекомендовано всем младенцам с перинатальным контактом с ВИЧ в возрасте 14–21 дня; 1–2 месяца; и 4–6 месяцев. Тестирование при рождении должно рассматриваться для младенцев с высоким риском трансмиссии (и через 2–4 недели после прекращения профилактики с помощью АРТ). Положительный результат необходимо как можно скорее подтвердить с помощью повторного тестирования второго образца. Исследование, которые выявляет ВИЧ подтипа неВ или инфекции группы О, рекомендовано для младенцев и детей, рожденных от матерей с установленным или подозреваемым инфицированием вирусом подтипа не-В или инфекцией группы О.
ВИЧ можно исключить у младенцев, которые не находились на грудном вскармливании во время получения 2 и более отрицательных результатов тестов (1 тест, полученный в возрасте ≥1 месяца и 1 тест в возрасте ≥4 месяцев либо 2 теста, проведенных на разных образцах в возрасте ≥6 месяцев). Некоторые врачи также могут подтверждать отсутствие инфекции в возрасте 12–18 месяцев с помощью теста на антитела к ВИЧ. Дети в возрасте 18–24 месяцев, у которых был перинатальный контакт, могут иметь остаточные материнские антитела к ВИЧ, поэтому окончательное исключение (или подтверждение) в этой возрастной группе должно проводиться с помощью метода амплификации нуклеиновых кислот ВИЧ. Тестирование у детей в возрасте >24 месяцев, у которых был перинатальный контакт, основывается на определении антител (или антиген/антитело) к ВИЧ.
Было показано, что монотерапия зидовудином с целью перинатальной профилактики не вызывает задержки в установлении диагноза ВИЧ либо снижения чувствительности или прогностического значения вирусологических анализов. Впрочем, эффективность этих анализов, когда мать получала более интенсивную комбинированную АРТ, не изучали. АРТ у ВИЧ-контактного ребенка может привести к задержке установления диагноза посредством ПЦР с определением ДНК ВИЧ.
Пошаговый подход к лечению
Оптимизация лечения ВИЧ-инфекции матери способствует улучшению состояния здоровья матери и помогает предотвратить передачу от матери к ребенку (ПМР). Все беременные с ВИЧ должны получать антиретровирусную терапию (АРТ) для предотвращения перинатальной передачи. АРТ снижает риск перинатальной передачи путем снижения вирусной нагрузки в крови и выделениях половых органов матери, а также является доконтактной профилактикой для младенца. АРТ у беременных нужно начинать как можно раньше вне зависимости от уровня CD4 Т-лимфоцитов или вирусной нагрузки. АРТ должна применяться до, во время и после родов, а также постанатально новорожденному. На ранних сроках беременности пациентам настоятельно рекомендованы консультации по вопросам инфекционных заболеваний.
Антиретровирусная терапия у беременных женщин
Женщины, живущие с ВИЧ и получающие АРТ, должны продолжать свое лечение во время беременности при условии, что оно эффективно и хорошо переносится. Прекращение АРТ может привести к вирусной отдаче и увеличению риска внутриутробной передачи ВИЧ. Однако определенные антиретровирусные препараты не рекомендованы беременным, а использование некоторых новых схем АРТ во время беременности не имеет достаточного опыта и/или может потребовать дополнительной дозировки или мониторинга терапевтической концентрации препарата на фоне повышенной концентрации в плазме во втором и третьем триместрах. Нужно рассматривать переход на рекомендованные во время беременности схемы (см. раздел ниже); однако это нужно делать лишь под контролем специалиста для обеспечения непрерывной вирусной супрессии и толерантности. Тестирование на устойчивость рекомендовано перед сменой активных препаратов.
Женщины, которые на данный момент не получают АРТ, должны начинать лечение подходящей схемой непосредственно после диагностирования ВИЧ во время беременности, поскольку ранняя супрессия вируса ассоциируется с меньшим риском передачи. Тестирование на устойчивость должно выполняться для помощи в выборе препаратов для женщин, у которых уровни РНК ВИЧ >500 копий/мл.
Женщин, которые обращаются за дородовым наблюдением во время первого триместра, необходимо консультировать на предмет рисков (например, возможных тератогенных эффектов, нежелательных явлений у матери, повышенного риска преждевременного родоразрешения) и преимуществ (например, улучшение состояния здоровья матери, снижение риска ПМР) применения АРТ во время этого периода. Существенного повышения риска врожденной патологии после применения АРТ в первом триместре беременности согласно проспективной отчетности в Реестре применения антиретровирусной терапии при беременности не отмечали, за исключением атазанавира, который ассоциируется с нарушениями со стороны кожи и опорнодвигательного аппарата. В метаанализе данных относительно применения эфавиренза в первом триместре не было получено доказательств повышенного риска врожденных дефектов. Ранее эфавиренз рекомендовали только после 8-й недели беременности; впрочем, его часто применяют в первом триместре, и действующие рекомендации выступают в поддержку этой практики. Данные о повышенном риске преждевременных родов и низкой массы при рождении в случае применения АРТ, основанной или не основанной на ингибиторе протеазы, противоречивы. С учетом очевидных преимуществ АРТ у беременных как для здоровья матери, так и для предотвращения передачи от матери к ребенку, АРТ следует начинать безотлагательно. Впрочем, пациентов необходимо проконсультировать относительно возможных рисков.
Все данные об использованиях АРТ при беременности нужно вносить в Реестр применения антиретровирусной терапии при беременности.
Дородовая антиретровирусная терапия
Рекомендовано использовать схему, включающую не менее 3-х препаратов. Схемы являются комплексными, и пациентам рекомендовано проконсультироваться со специалистом по инфекционным заболеваниям. Согласно руководству Национальных институтов здравоохранения США:
- В целом для лечения небеременных взрослых и беременных рекомендуются аналогичные схемы, кроме случаев, когда известны нежелательные эффекты для женщины, плода или ребенка превосходят преимущества.
- Следует учитывать различные факторы при выборе схемы лечения беременной женщины, в том числе сопутствующие заболевания, удобство, нежелательные явления, лекарственные взаимодействия, результаты анализов на устойчивость, фармакокинетику и опыт применения при беременности.
- Фармакокинетические изменения при беременности могут привести к снижению плазменных уровней препаратов и вызвать необходимость в увеличении доз, более частом приеме или бустировании, особенно в случае применения ингибиторов протеазы.
Для женщин, которые ранее не получали антиретровирусную терапию и у которых нет резистентности, предпочтительна комбинированная схема, которая включает 2 нуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы (НИОТ) в сочетании с ингибитором протеазы (ИП) и низкодозовым бустированием ритонавиром или с ингибитором переноса цепи интегразой (ИПЦИ). Ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы (ННИОТ) можно применять в качестве альтернативы ИП или ИПЦИ. Рекомендованные варианты АРТ для беременных включают:
- НИОТ
- Предпочтительные препараты: абакавир/ламивудин; эмтрицитабин /тенофовир дизопроксил; ламивудин плюс тенофовир дизопроксил
- Альтернативные препараты: ламивудин/зидовудин.
- Ингибиторы протеаз
- Предпочтительные препараты: ритонавир — бустированный атазанавир; ритонавир — бустированный дарунавир
- Альтернативные препараты: лопинавир/ритонавир.
- ИПЦИ
- Рекомендованный вариант: долутегравир (только после первого триместра); ралтегравир.
- ННИОТ
- Предпочтительные препараты: нет предпочтительных препаратов для применения у беременных, которые ранее не получали лечения
- Альтернативные препараты: эфавиренз; рилпивирин
Для женщин, которым был поставлен диагноз острой ВИЧ-инфекции, в первом триместре рекомендована схема на основе усиленного ИП, а во втором и третьем триместрах – схема на основе долутегравира.
Схемы, рекомендованные здесь, разработаны Министерством здравоохранения и социальных служб США. Рекомендации и протоколы могут различаться в разных странах и регионах. Следует обращаться к местному консультанту по инфекционным заболеваниям, лечащему врачу ВИЧ или акушеру/гинекологу и направлять к ним пациентов для дальнейшего ведения.
Применение тенофовира алафенамида, пролекарства тенофовира, который ассоциируется с меньшей почечной токсичностью и меньшим воздействием на минеральную плотность костной ткани, в начальных схемах терапии беременных женщин, которые ранее не получали лечения, не может быть рекомендовано по причине недостаточного количества данных о применении у беременных. Схемы на основе кобицистата не рекомендованы беременным женщинам во втором и третьем триместрах из-за фармакокинетических изменений, которые могут вызывать низкую экспозицию препарата и последующее отсутствие вирусологического ответа. Такие новые препараты, как биктегравир, доравирин и ибализумаб не рекомендованы беременным женщинам, поскольку для поддержки их безопасности при использовании во время беременности не хватает данных. Другие препараты (например, ингибиторы входа и слияния) не рекомендованы для применения у беременных женщин в рамках начальной терапии.
Предварительный внеплановый анализ проводящегося мониторингового исследования сообщал о повышенном риске серьезных дефектов нервной трубки плода у женщин, которые забеременели во время приема схем на основе долутегравира (0,9% по сравнению с 0,1% женщин, которые не принимали долутегравир). Риск, по видимому, достигает наивысших показателей у женщин, которые принимали препарат во время беременности или ранее в первом триместре. О случаях рождения младенцев у женщин, которые начинали прием долутегравира на поздних сроках беременности, не сообщалось. Пока что неясно, является ли это специфическим эффектом препарата или эффектом, связанным со всеми ИПЦИ.
Министерство здравоохранения и социальных служб США выпустило следующие временные рекомендации (которые будут пересмотрены, как только будут доступны новые данные) относительно использования долутегравира у беременных женщин с ВИЧ или у женщин детородного возраста с ВИЧ:
- Использование долутегравира не рекомендовано беременным во время первого триместра (гестационный возраст <14 недель от последней менструации); однако после первого триместра он является предпочитаемым ИПЦИ. Он не рекомендован небеременным женщинам, которые пытаются зачать, женщинам, которые хотят забеременеть, или женщинам, которые не могут систематически использовать эффективные методы контрацепции
- Тест на беременность нужно выполнить перед началом применения долутегравира
- Женщинам детородного возраста, которые сейчас принимают долутегравир или хотят начать его прием, необходима консультация относительно риска развития дефектов нервной трубки. Беременным, которые принимают долутегравир и обращаются за помощью во время первого триместра, необходима консультация относительно рисков и преимуществ продолжения использования препарата или перехода на другую схему
- Беременные, которые принимают долутегравир, после родов должны пользоваться контрацептивными средствами.
Руководство Группы по разработке экспресс-рекомендаций Британского медицинского журнала, ориентированное на пациентов, не поддерживает применения эмтрицитабина/тенофовира в качестве терапии первой линии у беременных. Группа рекомендует использовать схему, которая включает ламивудин/зидовудин вместо эмтрицитабина/тенофовира по причине возможного повышенного риска смерти ребенка и преждевременных родов; впрочем, доказательства этой рекомендации недостаточны. Эмтрицитабин/тенофовир может быть предпочтительным вариантом у некоторых женщин, в том числе пациенток с тяжелой анемией, лекарственной аллергией на ламивудин/зидовудин, ламивудин- или зидовудинрезистентным ВИЧ или сопутствующей инфекцией гепатита В. Были получены обоснованные доказательства в поддержку применения ламивудина/зидовудина вместо эмтрицитабина/тенофовира в составе комбинации с лопинавиром/ритонавиром по причине еще большего неонатального риска. Впрочем, важно отметить, что действующие руководства США и Британской ассоциации по борьбе с ВИЧ не поддерживают этих рекомендаций, а последнее руководство США (обновлено в мае 2018 года) по-прежнему рекомендует применение эмтрицитабина/тенофовира в качестве предпочтительного варианта и ламивудина/зидовудина в качестве альтернативного варианта.
Недавнее исследование, использовавшее данные двух когортных исследований в США, обнаружило, что риск неблагоприятного исхода родов (в том числе преждевременное родоразрешение и низкая масса тела при рождении) были не выше при использовании эмтрицитабина/тенофовира плюс лопинавира/ритонавира по сравнению с ламивудином/ зидовудином плюс лопинавиром/ритонавиром.
Женщины должны продолжать принимать дородовую АРТ во время родов и, насколько это возможно, перед родами согласно графику. Необходима консультация специалиста относительно ведения особенных популяций, в том числе беременных женщин с сочетанной инфекцией гепатита В или С, почечной или печеночной недостаточностью, перинатально приобретенной инфекцией или инфекцией ВИЧ-2.
Плановое кесарево сечение
Плановое кесарево сечение на 38-й неделе гестации (по сравнению с 39 неделями для большинства других показаний) рекомендовано проводить у ВИЧ-инфицированных беременных с уровнями РНК ВИЧ >1000 копий/мл или с неизвестной вирусной нагрузкой ближе ко времени родов для снижения риска перинатальной передачи. У пациенток без супрессии вируса, у которых начинаются роды ранее запланированной даты кесарева сечения, следует выполнять экстренное кесарево сечение. Впрочем, данных о том, как долго после начала родов или разрыва плодного пузыря сохраняется преимущество кесарева сечения относительно передачи от матери к ребенку, недостаточно. Рекомендовано проводить срочную консультацию со специалистом по перинатальной передаче ВИЧ.
Плановое кесарево сечение обычно не рекомендовано проводить женщинам, получающим АРТ, у которых уровень РНК ВИЧ составляют ≤1000 копий/мл, из-за низкой частоты перинатальной передачи у таких пациентов. Информация о преимуществах, а также повышенном риске инфекции, хирургических травм, госпитальной смерти и длительной госпитализации у таких пациентов ограничена или неизвестна. Если таким пациенткам показано плановое кесарево сечение или вызывание родов, то они должны быть выполнены в обычное для акушерских показаний время.
Интранатальная антиретровирусная терапия
Женщинам с уровнем РНК ВИЧ >1000 копий/мл или неизвестной вирусной нагрузкой ближе ко времени родов рекомендовано внутривенное использование зидовудина (за 3 часа до плановых родов). Оно не требуется получающим АРТ женщинам с уровнем РНК ВИЧ ≤50 копий/мл на поздних сроках беременности и ближе ко времени родов при условии, что нет никаких поводов для волнения относительно приверженности к АРТ. Внутривенное использование зидовудина может рассматриваться у женщин с уровнем РНК ВИЧ 50-999 копий/мл; однако для того, чтобы определить, обеспечивает ли это дополнительную защиту от перинатальной передачи в этой группе, недостаточно данных. Женщины должны продолжать принимать АРТ после родов.
Постнатальная антиретровирусная терапия
Все младенцы, у которых был перинатальный контакт с ВИЧ, должны получать постнатальную АРТ для снижения риска перинатальной передачи. АРТ следует начинать как можно ближе ко времени родов, оптимально в течение 6–12 часов.
Младенцы, рожденные матерями, которые получали АРТ во время беременности и имеют поддерживаемую вирусную супрессию ближе ко времени родов, подвержены более низкому риску перинатальной передачи ВИЧ и должны получить 4-недельный курс зидовудина.
Младенцы с высоким риском перинатальной передачи (например, матери, которые не получали АРТ до и/или во время родов; матери, которые получали АРТ до родов, но не достигли вирусной супрессии ближе ко времени родов; матери, у которых была первичная или острая ВИЧ-инфекция во время беременности или грудного вскармливания) должны получать комбинацию АРТ с одним из следующего:
- Зидовудин в течение 6 недель плюс 3 профилактические дозы невирапина (в течение 48 часов после рождения, через 48 часов после первой дозы и через 96 часов после второй дозы)
- Эмпирическое лечение АРТ зидовудином плюс ламивудином плюс невирапином (лечебная доза) или зидовудином плюс ламивудином плюс ралтегравиром. Схему следует вводить от рождения до возраста 6 недель, хотя некоторые врачи могут прекращать использование ламивудина плюс невирапина (или ламивудина плюс ралтегравира), если тест на ВИЧ новорожденного оказывается отрицательным, и продолжать лечение только зидовудином в течение 6 недель).
Выбор АРТ для новорожденного с подозреваемой или подтвержденной ВИЧ-инфекцией выходит за рамки этой темы.
Грудное вскармливание
Грудное вскармливание не рекомендовано из-за риска передачи ВИЧ младенцу. Эта рекомендация может не относиться к некоторым странам, особенно с низким и средним доходом, где стоимость ограничивает доступ к смесям, нет доступа к безопасной воде или где нет смесей надлежащего качества. Однако альтернативное вскармливание рекомендовано, если это возможно. Меры по снижению вреда (например, АРТ-профилактика у младенца во время грудного вскармливания, исключительно грудное вскармливание в течение первых 6 месяцев, плавное отлучение ребенка от груди, незамедлительное лечение мастита у матери и кандидозного стоматита у младенца, наблюдение за младенцем) рекомендованы женщинам, которые выбирают грудное вскармливание, несмотря на риски.