Бурсит: симптомы, диагностика, лечение

• Повторяющееся повреждение или острая травма: какой-либо повторяющийся паттерн движения, создающий давление на синовиальную сумку, например, сдавливание подакромиальной сумки под коракоакромиальной аркой. Изменение походки, вызванное разницей длины нижних конечностей или контрактурой подвздошно-большеберцового тракта, может влиять на нагрузку подвертельной бурсы. Считается, что некоторые профессии более подвержены определенным видам бурсита по причине повторяющихся ежедневных действий; что привело к появлению разговорных названий «колено священника» или «локоть студента» для инфрапателлярного бурсита коленного сустава и бурсита локтевого отростка соответственно. Обувь не по размеру может вызвать задне-пяточный бурсит из-за чрезмерного надавливания на пятку.
• Кристаллические отложения на фоне подагры или псевдоподагры: кристаллическая артропатия может вызвать кристаллические отложения в синовиальной сумке и последующее воспаление синовиальной оболочки, что приводит к бурситу. Бурсит также может быть первым признаком кристаллической артропатии.
• Аутоиммунное заболевание: например, ревматоидный артрит сопровождается бурситом.
• Инфекция, острая или хроническая: может быть следствием проникающего ранения инородным телом.
• Остеоартрит бедра: считается причиной бурсита тазобедренного сустава по причине остеофитных отложений, что остается недоказанным.

Не наблюдается никакой связи с диабетом, остеоартритом колена или ожирением.

Патофизиология

Немного известно о молекулярной и биохимической патофизиологии бурсита. Стенка синовиальной сумки утолщается, что сопровождается пролиферацией синовиальной оболочки, перемычками, образованием ворсинок, гребней и кальциевыми отложениями. Считается, что воспаление вызывает пролиферацию синовиальной оболочки и усиленную выработку жидкости, что объясняет отек, наблюдаемый при поверхностных бурситах. Иногда бурсит может вызывать воспаление прилегающего сустава.

Воспалительная природа заболевания подтверждается заметным облегчением при получении инъекций, содержащих противовоспалительные кортикостероиды и местный анестетик. Однако одно исследование обнаружило отсутствие гистологических доказательств воспаления.

Классификация

Анатомическая классификация

Формальной системы классификации для бурсита не существует, но его можно описать согласно местоположению воспаленной синовиальной сумки. Самыми распространенными являются:

• Препателлярный бурсит коленного сустава («колено домохозяйки»)
• Инфрапателлярный бурсит коленного сустава («колено священника»)
• Анзериновый бурсит (бурсит «гусиной лапки» применяется для классического описания припухлой синовиальной сумки, поддерживаемой тремя расположенными выше сухожилиями — портняжной мышцей, стройной мышцей и полусухожильной мышцей, производящих впечатление гусиной лапки)
• Бурсит локтевого отростка («локоть студента»)
• Заднепяточный бурсит
• Бурсит тазобедренного сустава
• Плечелопаточный (поддельтовидный) бурсит.

Диагностика

Клиническая картина бурсита изменчивая, так как зависит от поврежденной синовиальной сумки и длительности течения. Компьютерная томограмма обычно не требуется, так как диагноз можно поставить на основании клинических наблюдений.

Анамнез и клиническое обследование

Пациенты с острым бурситом обычно жалуются на боль, локализированную в месте синовиальной сумки, особенно при движении. В анамнезе может быть травма, повторяющееся профессиональное действие, аутоиммунное заболевание или кристаллическая артропатия. Инфекцию может вызвать проникающее ранение инородным телом. Если бурса расположена поверхностно, могут наблюдаться отек и эритема. Если бурсит развивается на фоне отложения кристаллов, то синовиальная сумка, эритематозная, болезненная и теплая на ощупь.

Хронический бурсит может длиться несколько месяцев и воспаляться много раз. Если воспаление имеет место возле сустава, вероятно, у пациента будет наблюдаться ограничение диапазона активных движений. Обычно при бурсите сохраняется диапазон пассивных движений, тогда как наблюдается ограничение в активном движении.

Септический бурсит чаще всего бывает при препателлярным бурсите коленного сустава и бурсите локтевого отростка по причине их поверхностного размещения. Симптомы, указывающие на септический бурсит, включают невысокую температуру, местную эритему, отек и потепление, иногда сопровождается местным целлюлитом.

Плече-лопаточный бурсит: при классической картине плече-лопаточного бурсита пациент будет жаловаться на боль в арке при отведении руки из-за повреждения коракоакромиальной арки. Это может сопровождаться разрывами ротационной манжеты плеча, могут присутствовать два повреждения.

Бурсит тазобедренного сустава: могут присутствовать факторы риска, вызывающие изменение походки. Предложены диагностические критерии, но их чувствительность, специфичность и прогностическая ценность еще не установлены. Согласно этим критериям боль в латеральной части бедра и чувствительность над большим вертелом должны присутствовать в комбинации с одним из следующих признаков:

• Боль в конечностях при повороте, отведении и приведении
• Боль при сокращении абдукторов бедра в условиях сопротивления
• Псевдорадикулопатия: боль, иррадиирующая вниз латеральной части бедра.

Синовиальные сумки коленного сустава: при анзериновом бурсите пациент обычно жалуется на чувствительность в верхней латеральной поверхности большеберцовой кости в месте, расположенной на 3-5 сантиметров дальше от медиальной линии коленного сустава. Может наблюдаться вальгусная деформация коленных суставов.

При препателлярном и инфрапателлярном бурситах коленного сустава, препателлярная бурса находится между кожей и коленной чашечкой, а инфрапателлярная бурса находится между кожей и бугристостью большеберцовой кости. Присутствуют отек и эритема, коленная чашечка может не ощущаться при пальпации при наличии большого количества жидкости.

Бурсит локтевого отростка: поверхностная синовиальная сумка, восприимчивая к инфекции, и обычно сопровождается значительной припухлостью. Пациент может припомнить прямую травму локтя.

Заднепяточный бурсит: характерна чувствительность вдоль дистальной части ахиллова сухожилия, сопровождающаяся отеком. При пальпации может ощущаться шишка, причиной может быть обувь не по размеру.

Методы исследования

При подозрении на септический бурсит нужно провести аспирацию жидкости и отправить ее на анализ на окрашивание по Граму и бакпосев. При аспирации жидкости рекомендуется также оправить ее на структурный анализ кристаллов, особенно при наличии подагры или псевдоподагры в анамнезе. Аспирацию нужно проводить в стерильных условиях. Поверхностные синовиальные сумки, такие как препателлярная сумка и сумка локтевого сустава, дренировать легко, но при более глубоко расположенных сумках может оказаться полезным УЗИ.

Дифференциальная диагностика

Лечение

Принципы лечения остаются такими же, вне зависимости от анатомического расположения воспаленной синовиальной сумки. Однако существует немного надежных клинических доказательств в поддержку этих стратегий.

Консервативное лечение

Первым шагом в лечении не септического бурсита является изменение вида деятельности и способа жизни с целью минимизации механического давления на воспаленную синовиальную сумку. Это включает избегание видов деятельности, которые ухудшают симптомы (например, стояние на коленях с препателлярным бурситом) и, по возможности, защиту этой области (например, наколенниками с целью избежать дальнейшего травмирования при препателлярном бурсите). Многим пациентам с бурситом тазобедренного сустава и инфрапателлярным бурситом помогают костыли или трость. Также желательно попытаться идентифицировать какие-либо предрасполагающие факторы риска, на которые можно повлиять з целью сокращения риска рецидива, например, разница длины ног при бурсите тазобедренного сустава. Важно давать пораженной области отдых, чтобы успокоить воспаление, но также может быть полезной физиотерапия. Не существует доказательств контролируемых исследований для поддержания рекомендаций определенного режима; длительность отдыха, вид и интенсивность упражнений зависят от пациента. Часто эффективна такая комбинация изменения вида деятельности, промежуточного отдыха и физиотерапии.

В первые 24 часа можно использовать лед с целью уменьшения отека. Его можно накладывать на пораженную область на 10 минут за раз, каждые несколько часов (но не прямо на кожу, между льдом и кожей нужно постелить тонкое полотенце).

Также может понадобиться простая анестезия, например, парацетамол или НПВП. Если действия парацетамола недостаточно, можно сначала применить НПВП для местного применения вместо системных НПВП. У пациентов с бурситом локтевого отростка высок риск рецидива. Так как лечение с помощью аспирации и аспирация с инъекциями стероидов могут вызвать осложнения, компрессионный бандаж и короткий курс НПВП являются самым подходящим способом достижения баланса между безопасностью и эффективностью.

Инъекции кортикостероидов

Это терапия второй линии, для случаев, когда консервативное лечение не привело к контролю симптомов.Они могут использоваться при каком-либо виде бурсита, но инъекции в заднепяточную бурсу считаются более опасными по причине риска разрыва сухожилия и должны назначаться с осторожностью. УЗИ может быть полезным при поражении глубоко расположенной синовиальной сумки. Стерильные условия важны для предотвращения вторичной инфекции.

Инъекции кортикостероидов не рекомендуются при септических бурситах.

Хирургическое вмешательство

Если все другие способы не приводят к контролю симптомов, можно рассматривать возможность хирургического удаления синовиальной сумки (бурсектомию). При плече-лопаточном бурсите она может проводиться с субакромиальной декомпрессией. В бедренном суставе удаление глубоко расположенной вертельной сумки не имеет вредного воздействия и может проводиться эндоскопически. Хирургическое вмешательство считается крайней мерой в лечении бурсита, при условии что консервативное лечение не принесло результата.

Возможность хирургического вмешательства при задне-пяточном бурсите рассматривается после того, как консервативное лечение на протяжении от 3 до 6 месяцев не привело к контролю симптомов. Хирургическое вмешательство при задне-пяточном бурсите предполагает хирургическую обработку кальцифицированной или пораженной секции в месте присоединения ахиллова сухожилия, высечение задне-пяточной бурсы и резекцию деформации Хаглунда, если таковая обнаружена. Соблюдению этих принципов соответствуют различные хирургические процедуры.

Лечение септического бурсита

Неосложненный поверхностный септический бурсит хорошо реагирует на аспирацию синовиальной сумки и подходящую антибиотикотерапию. Обычно ее можно провести амбулаторно, но рекомендуется осмотр каждые несколько дней с целью мониторинга эффективности терапии. Может быть назначена повторная аспирация, если отек, чувствительность и эритема не проходят. В случае наличия дополнительных сопутствующих заболеваний или систематически плохого самочувствия пациента может быть рекомендована внутривенная терапия. Длительность назначения антибиотика может варьироваться от 1 до 4 недель, в зависимости от индивидуальной реакции. Первичная антимикробная терапия должна включать препараты против стафилококков и стрептококков. Цефалозин или пенициллиназоустойчивый пенициллин, например, оксациллин или диклоксациллин, подходит для первичного лечения большинству пациентов. Кларитромицин и эритромицин являются оральными альтернативами для пациентов с аллергией на пенициллин, хотя есть сведения о наличии резистентности. В таких случаях рекомендуется лечение внутривенно ванкомицином. В определении специфической антибиотикотерапии поможет анализ жидкости с синовиальной сумки на окрашивание по Граму и бакпосев.

После аспирации вместе с антибиотикотерапией предлагаются поддерживающая терапия с изменением вида деятельности и обезболивание.

Дальнейшее хирургическое вмешательство нужно при инфекционном бурсите, когда показаны лаваж и хирургическая обработка, с целью уменьшения бактериальной нагрузки. Оно может понадобиться в случае ненадлежащего дренажа синовиальной сумки при аспирации, наличия абсцесса или образования синуса.