Синдром короткой кишки: симптомы, диагностика, лечение

• Проксимальный отдел тонкого кишечника: абсорбция большинства макронутриентов (в том числе жиров), микроэлементов и лекарственных препаратов происходит в первых 100–150 см тонкого кишечника. Таким образом, после резекции большей части или всей тощей кишки подвздошная кишка может адаптироваться для абсорбции большей части этих питательных веществ. Железо всасывается в двенадцатиперстной кишке, поэтому дефицит железа отмечают редко. Впрочем, для абсорбции кальция необходим витамин D; таким образом, несмотря на абсорбцию кальция в двенадцатиперстной кишке, может наблюдаться его дефицит. Снижение уровня тонкокишечных гормонов (например, холецистокинина) приводит к снижению секреции со стороны желчного пузыря и поджелудочной железы, что приводит к ухудшению пищеварения. В то же время, увеличение концентрации гастрина стимулирует гастральную гиперсекрецию, что может вызвать повреждение слизистой оболочки и создать неблагоприятные условия рН для пищеварения и абсорбции. Неабсорбированные питательные вещества увеличивают осмоляльность содержимого кишечника, что способствует диарее при его попадании в подвздошную и толстую кишку. Потеря электролитов и жидкости в тощей кишке часто превышает абсорбцию; на самом деле, у пациентов с проксимальной еюностомией может вырабатываться больше жидкости, чем они употребляют внутрь. Моторика тощей кишки стимулируется пероральным приемом, и человеку с нормальным рационом необходимо не менее 100 см тощей кишки для поддержания положительного водного и электролитного баланса. Если длина тощей кишки составляет менее 100 см, может происходить избыточная потеря жидкости и электролитов.
• Дистальный отдел тонкой кишки: резекция подвздошной кишки затрудняет реабсорбцию воды и электролитов. Терминальный отдел подвздошной кишки играет меньшую роль в абсорбции макронутриентов, однако выполняет специфичные незаменимые функции, например, абсорбцию солей желчных кислот и витамина В12. Резекция терминального отдела подвздошной кишки прерывает печеночно-кишечную рециркуляцию солей желчных кислот и, таким образом, замедляет абсорбцию жиров в тощей кишке. Специальные клетки в терминальном отделе подвздошной кишки также необходимы для абсорбции витамина В12, абсорбция которого в тощей кишке невозможна. Впрочем, мальабсорбцию витамина В12 отмечают редко, если была проведена резекция менее 60 см терминального отдела подвздошной кишки. Тем не менее, даже относительной небольшая резекция может привести к мальабсорбции солей желчных кислот и потери жидкости в толстом кишечнике Это увеличивает проницаемость толстого кишечника, что, в свою очередь, увеличивает секрецию жидкости в толстом кишечнике и диарею. При резекции более 100 см терминального отдела подвздошной кишки у пациентов может истощиться запас солей жирных кислот, что приводит к мальабсорбции жиров и дефициту жирорастворимых витаминов. В подвздошной и, возможно, в правой части толстого кишечника также происходит стимулированная приемом пищи секреция глюкагоноподобного пептида 2 (ГПП-2), важного для восстановления слизистой оболочки кишечника и, следовательно, абсорбции.
• Толстый кишечник: толстая кишка играет важнейшую роль в абсорбции натрия и воды, а также менее важную роль в абсорбции аминокислот и средне-цепочечных триглицеридов. Впрочем, у пациентов со значительной резекцией тонкого кишечника толстый кишечник становится важным органом для абсорбции энергии. Неабсорбированные углеводы, растворимые волокна и другие комплексные углеводы подвергаются ферментации под действием эндогенных бактерий тонкого кишечника до короткоцепочечных жирных кислот (бутират, ацетат и проприонат), которые служат важным источником энергии для толстокишечных эпителиоцитов. Этот процесс называют усвоением углеводов. Витамин К и В9 (фолиевая кислота) также синтезируются бактериями толстого кишечника. Кроме того, с помощью илеоцекального клапана возможно замедление прохождения пищи через кишечник и максимизация имеющегося времени для реабсорбции жидкости, электролитов и питательных веществ. СКК, который развивается у пациентов после колэктомии, а также при наличии остаточной части толстого кишечника, который не является продолжением тонкого кишечника, состояние трудно поддается лечению, так как толстый кишечник теряет эти важнейшие способности.

У пациентов с более обширной резекцией кишечника отмечают снижение секреции факторов ГПП-1 и ГПП-2, регулирующих перистальтику, а также пептида YY (PYY) — в результате происходит быстрое опорожнение желудка, что также способствует диарее и мальабсорбции.

ГПП-2 также играет важную роль в развитии гипертрофии тонкого кишечника в период адаптации. Причинами диареи являются увеличение осмоляльности содержимого кишечника (главным образом в результате мальабсорбции жиров), раздражение толстого кишечника, вызванное солями желчных кислот, уменьшение времени прохождения через кишечник, увеличение выработки желудочного сока, а также уменьшение площади поверхности кишечника для реабсорбции жидкости.

Классификация

Классификация кишечной недостаточности

• Тип I
  • Как правило, является результатом малого хирургического вмешательства на ЖКТ. Для краткосрочной регидратации или нутритивной поддержки необходимо парентеральное питание (ПП), в том числе парентеральное введение жидкости.
• Тип II
  • Обычно причиной выступает обширная резекция кишки. Ассоциируется с септическими, метаболическими и комбинированными нутритивными осложнениями. Со временем возможно парентеральное питание (ПН) во время и после адаптации кишечника (как правило, через 6–24 месяца).
• Тип III
  • Действительная кишечная недостаточность, когда независимое питание невозможно, что требует долгосрочного ПП или трансплантации кишки для выживания пациента.

Первичная профилактика

Профилактические меры отсутствуют. Пациентам с риском тромбоза кишечника (фибрилляцией предсердий или пороком сердца) следует рекомендовать строгое соблюдение назначенной терапии. Агрессивное лечение причинных заболеваний тонкого кишечника, например, болезни Крона, следует рекомендовать с целью снижения потребности в резекции кишечника, которая приводит к СКК. Аналогичным образом, при развитии стеноза, связанного с болезнью Крона, следует по возможности применять стриктуропластику, а не резекцию.

Вторичная профилактика

У пациентов с СКК отмечают высокий риск остеопороза; таким пациентам требуется дополнительный прием кальция и витамина D, а в некоторых случаях — терапия бисфосфонатами. Для профилактики нефролитиаза рекомендуют диету с низким содержанием оксалатов. Пероральный прием пищи может помочь защитить от формирования желчных камней посредством стимуляции выработки холецистокинина, который вызывает сокращение желчного пузыря. Пациентам с выраженной диареей может потребоваться дополнительный прием цинка с целью профилактики дефицита цинка в результате его потери с калом.

Диагностика

Диагноз клинический, основан на резекции кишечника в анамнезе, с признаками или без признаков дефицита жидкости, электролитов, питательных веществ или микроэлементов, несмотря на достаточное их употребление внутрь. Не у всех пациентов с СКК наблюдают кишечную недостаточность; пациенты с легкой степенью заболевания продолжают питаться самостоятельно и преодолевают мальабсорбцию посредством увеличения перорального приема пищи. Важно, чтобы хирург оценивал остаточную длину кишечника, а не длину резецированной части. Впрочем, способность развития и сохранения у пациента самостоятельного питания зависит не только от остаточной длины кишечника, но и в не меньшей степени от его здоровья и функции. Следует учитывать, что у пациентов с болезнью Крона, несмотря на СКК, может развиваться рецидив заболевания.

Целью обследования является дифференцирование СКК от кишечной недостаточности, вызванной болезнью Крона в активной стадии, раком или целиакией; определение и тщательная оценка дефицита жидкости, электролитов, питательных веществ или микроэлементов; определение анатомических особенностей и длины кишечника. Особенно важно дифференцировать СКК от мальабсорбции, вызванной активной стадией болезни Крона, так как лечение этих состояний значительно разнится. Также важно отслеживать возможное развитие осложнений долгосрочного парентерального питания (ПП).

Анамнез

Подробное изучение хирургического анамнеза пациента имеет важнейшее значение для получения информации об анатомических особенностях кишечника. В рамках изучения анамнеза необходимо также проанализировать симптомы возможных осложнений СКК.

• Хирургический анамнез: если пациент страдает болезнью Крона, необходимо установить степень заболевания. При наличии в анамнезе хирургического вмешательства важно установить остаточную длину кишечника, а также определить отделы, которые были удалены. Важное значение имеет состояние оставшейся части кишечника.
• Рацион и масса тела: необходимо получить подробную информацию о рационе и временных рамках уменьшения массы тела. Пациенты часто пытаются поддерживать массу тела на определенном уровне, несмотря на намеренную гиперфагию и нутритивную поддержку. Степень уменьшения массы тела прямо пропорциональна снижению асборбционной способности кишечника.
• Диарея: причинами диареи являются увеличение осмоляльности содержимого кишечника (главным образом в результате мальабсорбции жиров), раздражение толстого кишечника солями желчных кислот, уменьшение времени прохождения через кишечник, увеличение выработки желудочного сока, а также уменьшение площади поверхности кишечника для реабсорбции жидкости. Кроме того, у пациентов с проксимальной еюностомией может наблюдаться секреторная реакция на употребление пищи внутрь.
• Уменьшение объема циркулирующей крови: важно определить, отмечается ли в анамнезе пациента в/в гидратация в условиях стационара, применение перорального регидратационного раствора в домашних условиях, симптомы диареи или уменьшения диуреза.
• Усталость: прямое последствие дефицита витаминов, уменьшения массы тела и уменьшения объема циркулирующей крови.
• Симптомы дефицита витаминов: нарушение сумеречного зрения (витамин А); слабость проксимальных мышц или переломы костей (витамин D); обильное кровотечение (витамин С или К); моторная слабость/нарушения походки или впервые выявленные неврологические расстройства (витамины Е и В12).
• Симптомы заболевания печени, связанного с СКК/кишечной недостаточностью: к основным симптомам относятся зуд и дезориентация, главный симптом — желтуха.
• Боль, указывающая на желчные камни (боль в эпигастральной области после принятия пищи или боль в правом верхнем квадранте живота) или камни в почках (дизурия или почечная колика).
• Симптомы D-лактоацидоза: нарушения равновесия или зрения, дезориентация, неадекватное поведение. Данное состояние развивается вследствие избыточного перорального употребления углеводов и маловероятно у пациентов, у которых толстая кишка неразрывно связана с тонким кишечником.

Физикальное обследование

Физикальные признаки связаны с мальабсорбцией жидкости, электролитов и питательных веществ.

• Уменьшение массы тела: необходимо измерять массу и рост с целью оценки СКК-ассоциированного уменьшения массы тела.
• Уменьшение объема циркулирующей крови: сухие слизистые оболочки, низкий тургор кожи, тахикардия и артериальная гипотензия.
• Периферический или пресакральный отек вследствие белкового истощения: белковое истощение развивается в результате мальабсорбции белка или уменьшения синтеза альбумина в результате печеночной недостаточности, связанной с парентеральным питанием (ПП).
• Признаки неврологической дисфункции, связанной с дефицитом витамина Е или В12: к таковым можно отнести ортостатическую гипотензию, астериксис (тремор запястья во время тыльного сгибания), изменение рефлексов, сенсорные нарушения и реже — моторную слабость или нарушение походки.
• Дерматологические признаки, которые указывают на дефицит витаминов, цинка или незаменимых жирных кислот: отек и растрескивание губ (дефицит витамина В2); кровоподтек/экхимоз в местах, не подвергавшихся травмированию (дефицит витамина С); спонтанное кровотечение (дефицит витамина С или К); кожная сыпь (дефицит цинка); «гусиная кожа» на задней части рук (дефицит незаменимых жирных кислот).

Кроме того, если пациент получает ПП в домашних условиях, важно осматривать центральные катетеры на предмет мест выхода и подкожной туннельной инфекции. Заболевание печени — известное осложнение долгосрочного ПП, поэтому важно проводить наблюдение на предмет желтухи, астериксиса, асцита, отека или ЖКТ-кровотечения, которые являются признаками конечной стадии заболевания печени.

Первоочередные тесты

Лабораторные исследования

• ОАК: вследствие дефицита железа, меди (микроцитоз), фолиевой кислоты или В12 (макроцитоз) может развиваться анемия. Тромбоцитопения может указывать на гемолиз по причине дефицита витамина Е или заболевания печени, ассоциированного с ПП. Увеличение уровня гемоглобина указывает на сгущение крови и уменьшение объема циркулирующей крови.
• Определение уровней электролитов, мочевины, креатинина и альбумина в сыворотке показано с целью выявления электролитных нарушений, уменьшения объема циркулирующей крови и сгущения крови (повышенный уровень альбумина, соотношение мочевины/креатинина и выделительный алкалоз в сочетании с повышенным уровнем гемоглобина). Гипо- и гипернатриемия отражает статус гидратации. Гипокалиемия чрезвычайно распространена при СКК и отражает дефицит питательных веществ, а также возможный дефицит магния. Дефицит магния может отмечаться, несмотря на нормальную концентрацию магния в сыворотке и, при наличии клинических показаний, с целью диагностики может требоваться определение уровня магния в суточной моче. Концентрация бикарбоната в сыворотке может быть повышена у пациентов с дегидратацией, а также может быть низкой у пациентов со значительными потерями вследствие дуоденального свища или диареи или у пациентов с D-лактоацидозом, выступающим последствием чрезмерного перорального употребления углеводов.
• Также следует проверить уровни кальция, цинка, селена, фолиевой кислоты и витаминов А, В1, В2, В6, В12, С, D и Е в сыворотке. Для подтверждения дефицита витамина В12 можно использовать метилмалоновую кислоту (ММК). Для определения дефицита витамина К используют МНО. При СКК, как правило, наблюдают дефицит жирорастворимых витаминов А и D. Концентрацию витамина Е необходимо измерять в отношении общей концентрации жиров в сыворотке. Дефицит витамина К редко отмечают у пациентов с интактным толстым кишечником (в котором витамин К синтезируется бактериями), а также у тех, кто не получал антибиотики широкого спектра действия перорально. Дефицит водорастворимых витаминов редко отмечают при СКК (за исключением В12) по причине эффективной проксимальной абсорбции.

Дополнительные исследования

Лабораторные исследования

• Определение уровней печеночных аминотрансфераз, щелочной фосфатазы и билирубина в сыворотке проводят с целью контроля на предмет заболевания печения, ассоциированного с кишечной недостаточностью. Увеличение уровня щелочной фосфатазы у пациентов с ПП может выступать ранним маркером повреждения печени и холестаза.
• Анализ мочи с целью дифференцирования мальабсорбции белка от избыточной потери белка в результате нефротического синдрома. Также показан для проверки на предмет гематурии у пациентов с подозрением на камни в почках.
• Анализ на уровень D-лактата в сыворотке с целью исключения D-лактоацидоза при наличии неврологических признаков, таких как дезориентация или нарушение походки. У пациентов с СКК углеводы могут метаболизироваться под действием бактерий толстой кишки до D-лактата; таким образом, избыточное пероральное потребление углеводов может привести к D-лактоацидозу. Это может представлять собой проблему, так как пациентам рекомендуется увеличить пероральное потребление с целью преодоления мальабсорбции. Следует отметить, что анализ на молочную кислоту проводится в большинстве лабораторий с измерением только L-лактата, однако анализ на D-лактат необходимо запрашивать дополнительно.
• Анализ содержания жира в кале может помочь в подтверждении/оценке мальабсорбции.

Радиологические исследования

• Проведение рентгенографических исследований для установления диагноза не требуется, однако их можно использовать в качестве дополнительных исследований для определения длины и анатомических особенностей кишечника. Они также целесообразны для оценки и контроля осложнений.
• Серии изображений верхних отделов ЖКТ с контрастированием можно использовать для оценки длины кишечника и его анатомических особенностей, если после изучения анамнеза пациента эти данные установлены не были. Результаты следует интерпретировать в контексте клинических результатов, так как длина по данным рентгенографии не всегда коррелирует с функцией.
• Ежегодно проводят двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию (DXA) с целью контроля минеральной плотности костной ткани, так как у пациентов отмечают высокий риск развития остеопении и остеопороза вследствие дефицита витамина D и кальция. Z-показатели для поясничного отдела позвоночника и шейки бедра, по данным исследования пациентов, требующих ПП, составляли -3,35±3,49 и -2,23±2,11 соответственно. У некоторых пациентов с СКК применение кортикостероидов с целью лечения болезни Крона может увеличивать риск развития остеопороза.
• УЗИ органов брюшной полости следует проводить у всех пациентов, у которых отмечают боль в эпигастральной области после принятия пищи или боль в правом верхнем квадранте живота, с целью исключения холецистита.
• КТ органов брюшной полости или УЗИ почек следует проводить в случае, если у пациентов наблюдают дизурию, гематурию или почечную колику, так как у таких пациентов повышен риск развития оксалатных камней в почках.

Дифференциальная диагностика

Лечение

У пациентов могут отмечать кишечную недостаточность одного из 3 типов:

• Тип I, как правило, является результатом малого хирургического вмешательства на ЖКТ. Парентеральное питание (ПП) необходимо для краткосрочного введения жидкости и электролитов и/или нутритивной поддержки.
• Тип II обычно развивается в результате обширной резекции кишечника и ассоциируется с септическими, метаболическими и комплексными нутритивными осложнениями. Со временем, после адаптации оставшейся части кишечника, возможет частичный или полный отказ от ПП.
• Тип III является истинной кишечной недостаточностью, которая требует долгосрочного ПП или трансплантации кишечника для выживания пациента.

Основная цель лечения заключается в восполнении потери жидкости, электролитного баланса и питания в период адаптации кишечника. Конечная цель предполагает возврат пациента к образу жизни, максимально приближенному к нормальному, посредством уменьшения и (по возможности) устранения потребности в ПП.

Лечение зависит от степени и анатомических особенностей резекции кишечника и включает изменения в рационе (с учетом потребности в большем потреблении энергии), нутритивную поддержку, восполнение потери жидкости, прием лекарственных средств с целью минимизации потери жидкости и контроля диареи. У пациентов с кишечной недостаточностью абсорбционная способность тонкого кишечника не восстанавливается, и таким пациентам требуется долгосрочное ПП.

С целью стимуляции адаптации кишечника используют хирургическое вмешательство. Функционирующий толстокишечный анастомоз необходим для адаптации, и поэтому реанастомоз толстого кишечника является основным видом хирургического вмешательства. У пациентов с истинной кишечной недостаточностью при попытке отказа от ПП отмечают рецидив уменьшения массы тела, уменьшение объема циркулирующей крови, нарушение баланса электролитов или недоедание. Такие пациенты зависимы от ПП.

Пациентам, у которых отмечают неэффективность ПП, необходима экстренная терапия с трансплантацией кишечника или комбинированной трансплантацией печени и кишечника.

Пациенты с тоще-тонко-толстокишечным анастомозом

У таких пациентов, как правило, наблюдают кишечную недостаточность I или II типа.

• У пациентов с остаточной длиной тонкого кишечника >100 см (или >150 см, если была выполнена частичная резекция толстой кишки) ПП может не потребоваться, и ведение таких пациентов может включать только диету. Частичное ПП с последующим переходом на пероральное питание может быть инициировано в случае, если соответствующий нутритивный статус не был достигнут.
• У пациентов с остаточной длиной тонкого кишечника ≤100 см (или ≤150 см, если была выполнена частичная резекция толстой кишки), как правило, требуется частичное ПП в комбинации с диетой. У пациентов с тоще-тонко-толстокишечным анастомозом отмечают наибольшие шансы перехода от ПП к пероральному питанию.

У всех пациентов необходимо проводить контроль электролитов/микроэлементов и замещение пероральной регидратацией. Гиперсекрецию желудочного сока и диарею необходимо контролировать при их наличии.

Пациентам следует рекомендовать употреблять в пищу продукты, богатые сложными углеводами, крахмалом и растворимыми пищевыми волокнами, которые могут быть синтезированы в толстом кишечнике до короткоцепочечных жирных кислот, обеспечивая дополнительный источник энергии. Поскольку толстый кишечник находится в неразрывной связи, у таких пациентов отмечают риск образования оксалатных камней в почках, и их необходимо также проинструктировать относительно низкооксалатной диеты. Эффективным может быть дополнительный пероральный прием кальция.

Пациенты с тоще-подвздошно-кишечным анастомозом и полностью резецированным толстым кишечником

У таких пациентов, как правило, наблюдают кишечную недостаточность II или III типа. Толстый кишечник играет важнейшую роль в абсорбции воды и питательных веществ, которая не происходит у пациентов этой группы. Кроме того, синтез витамина К микрофлорой толстого кишечника (который мог бы частично компенсировать кишечную мальабсорбцию витамина К) также не происходит, что приводит к риску развития тяжелого дефицита витамина К.

Большинству пациентов требуется ПП. Пациентам с остаточной длиной тонкого кишечника 100–200 см, как правило, требуется частичное ПП в комбинации с пероральным приемом пищи. У всех пациентов также необходимо проводить контроль электролитов/микроэлементов и замещение пероральной регидратацией. Гиперсекрецию желудочного сока и диарею необходимо контролировать при их наличии.

Следует предпринять попытки перехода от ПП к пероральному питанию, однако они могут быть безуспешными. У пациентов с остаточной длиной тонкого кишечника ≤100 см практически всегда отмечают зависимость от ПП.

Пациенты с концевой еюностомией или дуоденостомией

У таких пациентов отмечают наибольший риск кишечной недостаточности III типа, если не был проведен первичный реанастомоз толстого кишечника. Кроме того, у таких пациентов отмечают риск дефицита водорастворимых, а также жирорастворимых витаминов.

Первичный реанастомоз тонкого кишечника с толстым кишечником следует по возможности проводить у всех пациентов. Это позволяет использовать преимущества возможностей толстого кишечника в ходе адаптации, а также значительно увеличивает шансы пациента на переход от ПП к пероральному питанию. Данное вмешательство характеризуется низкими показателями заболеваемости и смертности.

Пациентам требуется общая поддержка ПП в течение первых 7–10 дней после хирургического вмешательства, после которого следует начать частичное ПП в комбинации с пероральным приемом пищи. Пациентов с остаточной длиной тонкого кишечника >100 см (или >150 см, если была выполнена частичная резекция толстой кишки) можно переводить на пероральный прием пищи относительно быстро, при этом пациентам с остаточной длиной тонкого кишечника ≤100 см (или ≤150 см, если была выполнена частичная резекция толстой кишки) может потребоваться ПП в течение более длительного времени.

У всех пациентов необходимо проводить контроль электролитов/микроэлементов и замещение пероральной регидратацией. Гиперсекрецию желудочного сока и диарею необходимо контролировать при их наличии.

Пациентам следует рекомендовать употреблять в пищу продукты, богатые сложными углеводами, крахмалом и растворимыми пищевыми волокнами, которые могут быть синтезированы в толстом кишечнике до короткоцепочечных жирных кислот, обеспечивая дополнительный источник энергии. Наложение толстокишечного анастомоза вызывает у пациентов риск образования оксалатных камней в почках, и поэтому таких пациентов необходимо проинструктировать относительно низкооксалатной диеты.

Парентеральное питание

Терапия ПП

• Решение о назначении ПП основано в первую очередь на степени и анатомических особенностях резекции кишечника, и в зависимости от клинического ответа это решение может быть пересмотрено. У пациентов чаще отмечают обширную, а не ограниченную резекцию кишечника, поэтому вначале требуется проведение ПП.
• Необходимое питание дают в течение 24 часов, при этом делают попытку ввести инфузионно суточный объем питательных веществ в течение меньшего времени, чтобы пациент мог некоторое время отдохнуть от насоса (такой режим называют переключением). Целью является переведение пациента на 10–12-часовой режим питания в ночное время, чтобы стремление утолить голод, за которое отвечает гипоталамус, могло сохраняться в течение дня. В конце периода питания ПП следует уменьшать на 30–60 минут во избежание гипогликемии. Было получено небольшое количество доказательств того, что энтеральные смеси на основании пептидов не превосходят другие смеси, и поэтому их не следует назначать в качестве стандартных.
• Чрезвычайно важно соблюдать инструкции по безопасному использованию катетеров для профилактики осложнений, таких как катетерный сепсис и венозный тромбоз.

Переход от ПП к пероральному питанию

• Определяется скоростью адаптации кишечника и может занимать до 2 лет, однако в очень редких случаях может длиться дольше. Данных, которые позволили бы установить период наибольшей и наиболее полной или максимальной адаптации, недостаточно.
• Переход от ПП производится посредством постепенного увеличения перорального потребления в виде частых приемов небольшого количества пищи в зависимости от переносимости. Этот процесс сопровождается соответствующей регулировкой частоты и состава ПП, контролем жидкостного и пищевого статуса, контролем диареи и применением пероральных регидратационных растворов. В процессе перехода от ПП к пероральному питанию пациенты должны стремиться употребить в 2–3 раза больше калорий, чем обычно. После успешного перехода на пероральное питание следует увеличить прием калорий и пероральную регидратацию, продолжая вносить изменения в рацион.

Зависимость от ПП и неэффективность ПП

Зависимость от ПП

• У пациентов с истинной кишечной недостаточностью при попытке отказа от ПП отмечают рецидив уменьшения массы тела, уменьшение объема циркулирующей крови, нарушение баланса электролитов или недоедание при каждой попытке сокращения ПП. Такие пациенты зависимы от ПП и требуют долгосрочной поддержки ПП. Необходимо контролировать функцию печени для профилактики печеночной недостаточности — известного осложнения долгосрочной кишечной недостаточности.
• Было продемонстрировано, что тедуглутид, аналог человеческого глюкагоноподобного пептида-2 (ГПП-2), который применяют подкожно, улучшает кишечную абсорбцию и уменьшает потребность в ПП у ПП-зависимых пациентов с СКК. Попытку перехода от ПП к пероральному питанию можно осуществить после 4 недель лечения тедуглутидом, и если переход прошел успешно, пациенту необходима пожизненная постоянная терапия. Впрочем, оптимальная поддерживающая доза не определена. При применении тедуглутида отмечают риск ускорения роста новообразований. В исследованиях на животных были выявлены новообразования тонкого кишечника, поэтому у людей существует теоретический риск развития колоректального рака. Таким образом, пациентам с интактным толстым кишечником требуется колоноскопия перед началом лечения и затем через определенные промежутки времени в ходе лечения (не реже, чем каждые 5 лет). У пациентов со злокачественными новообразованиями ЖКТ лечение следует прекратить, а у пациентов со злокачественными новообразованиями вне ЖКТ применять препарат следует с осторожностью.

Неэффективность ПП

• Терапию ПП у пациента рассматривают как неэффективную при выполнении одного или более из следующих условий:
  • Развитие печеночной недостаточности или диагностированная печеночная недостаточность
  • Не менее 2 тромбозов крупных центральных вен
  • Частое развитие сепсиса в связи с установкой центрального катетера (>2 бактериальных инфекций ежегодно или 1 фунгемия в любое время)
  • Частое выраженное уменьшение объема циркулирующей крови.
• У пациентов, у которых развивается печеночная недостаточность, следует корректировать состав ПП. Следует избегать чрезмерного употребления декстрозы (>40 ккал/кг/сут.), а в/в введение жиров по возможности уменьшить до уровня менее 1 г/кг/сут. Впрочем, внутривенное введение эмульсии на основе соевого масла должно обеспечивать не менее 4–8% общей энергии во избежание дефицита незаменимых жирных кислот. Это, как правило, требует общего уменьшения потребления калорий, так как следует избегать переедания.
• При отсутствии клинического улучшения после коррекции ПП или неэффективности ПП вследствие рецидива тромбоза центральных вен или частого выраженного уменьшения объема циркулирующей крови пациента следует направить в центр трансплантации тонкого кишечника для проведения трансплантации.

Частое развитие сепсиса в связи с установкой центрального катетера является спорным критерием неэффективности ПП, который не используется повсеместно по причине высокой частоты инфекции после трансплантации. Более того, сепсис, вызванный установкой катетера, часто связан с нарушением процедуры обращения с катетером.

По мнению автора, частые инфекции в связи с катетером представляют собой фактор риска развития инфекции после трансплантации, и тщательная разработка инструкций по обращению с катетером, включающих демонстрацию оттока, может быть более целесообразной для пациента, чем трансплантация кишечника. Трансплантацию кишечника используют в качестве последнего из возможных методов, так как она характеризуется высокими показателями заболеваемости и смертности. Несмотря на значительное улучшение показателей выживаемости трансплантата и пациента в течение 1, 3 и 5 лет, долгосрочная выживаемость остается проблематичной. Пациентам с конечной стадией заболевания печени требуется комбинированная трансплантация печени и кишечника. В идеальном случае ранняя изолированная трансплантация тонкого кишечника позволяет избежать потребности в трансплантации печени/кишечника. Из анатомических соображений мультивисцеральная трансплантация требуется нечасто.

Пероральный прием пищи

Водный баланс

• Если пациенты испытывают жажду, вместо воды, сока или спортивных напитков всем пациентам необходимо рекомендовать пероральный раствор для регидратации (ПРР). ПРР был разработан ВОЗ и состоит из 2,5 г NaCl, 1,5 г KCl, 2,5 г натрия бикарбоната и 1,5 г сахарозы в 1 литре воды. Этот состав использует преимущества кишечного механизма ко-транспорта натрия-глюкозы с целью максимизации абсорбции воды. В продаже имеются препараты в виде порошка, а также лекарственные формы, готовые к применению. Диурез должен составлять не менее 1000 мл за 24 ч.

Инструкции по рациону питания

• Пациентам следует рекомендовать потреблять в 2–3 раза больше калорий, чем до появления СКК. Это может вызвать дальнейшую диарею, однако способствует кишечной адаптации и переходу от ПП к пероральному приему пищи.
• Продукты, которые содержат лактозу, являются богатыми источниками кальция, и их употребление следует рекомендовать, если пациент не страдает непереносимостью лактозы и если не была проведена обширная резекция тощей кишки.
• У пациентов с резекцией подвздошной кишки отмечают мальабсорбцию солей желчных кислот и жиров, а также дефицит магния, витамина В12 и кальция. Также может развиваться дефицит жирорастворимых витаминов (А, D, E, K) в результате мальабсорбции жиров. Несмотря на то, что жир является энергетически ценным макронутриентом, он может вызывать диарею у пациентов, у которых толстый кишечник является неразрывным целым. Среднецепочечные триглицериды (СЦТ) можно употреблять дополнительно в качестве источника жиров, так как они абсорбируются непосредственно в портальное кровообращение без потребности в связывании с солями желчных кислот в желудке, тонком кишечнике и толстом кишечнике; впрочем, они имеют неприятный вкус и низкую температуру вспышки при использовании в приготовлении блюд. СЦТ не содержат незаменимые жирные кислоты.

Назначение пероральных препаратов

• Пероральные лекарственные средства абсорбируются непредсказуемо у каждого пациента, поэтому следует искать альтернативы пероральному применению.
• Предпочтительны подъязычные препараты.
• Внутривенных форм выпуска по возможности следует избегать, так как частый катетерный доступ может предрасполагать к инфекциям.
• Следует по возможности осуществлять контроль концентрации препарата в сыворотке, чтобы не допустить токсичного или субтерапевтического эффекта введения дозы.

Ведение пациентов с потерей жидкости

У пациентов с СКК отмечают 2 основных источника потери жидкости. Первый — гиперсекреция желудочного сока, которую стимулирует гипергастринемия. Второй — диарея, которая является многофакторным состоянием.

• Уменьшение выработки желудочного сока: в течение первых 6 месяцев требуется прием ингибитора протонной помпы (ИПП), например, омепразола или лансопразола, с целью уменьшения временной компенсаторной гиперсекреции желудочного сока, которая происходит после обширного вмешательства на ЖКТ. Менее обширное хирургическое вмешательство, например, резекция небольших участков при болезни Крона, может не вызвать гиперсекрецию желудочного сока, и терапия ИПП в этих случаях не требуется. Для определения потребности в терапии ИПП можно использовать концентрацию гастрина в сыворотке. У некоторых пациентов ИПП могут вызывать диарею, поэтому важно осуществлять контроль объема выделений при диарее до и после начала лечения ИПП.
• Контроль диареи: препаратами первой линии для лечения диареи являются лоперамид и дифеноксилат/атропин. Опиоиды, такие, как кодеин или настойка опия, являются препаратами второй линии. Терапия третьей линии предполагает применение препаратов, связывающих желчные кислоты, — колестирамина и колестипола, которые помогают предотвратить диарею, вызванную неабсорбированными желчными кислотами. Однако они могут усиливать мальабсорбцию жирорастворимых витаминов и лекарственных средств и усиливать диарею. Октреотид может контролировать диарею посредством замедления прохождения содержимого через кишечник и увеличения абсорбции воды и натрия, однако может вызывать холелитиаз и ингибирует адаптацию кишечника, увеличивая время, в течение которого пациенту требуется ПП. Клонидин может уменьшать объем выделений при диарее у пациентов, у которых оставшаяся часть толстого кишечника является неразрывным целым, благодаря его эффектам на абсорбцию хлора, однако может вызывать значимые побочные эффекты в виде гипотензии и центральные эффекты, такие как сонливость.

Контроль и замещение электролитов/микроэлементов

У всех пациентов необходимо проводить контроль и замещение электролитов/микроэлементов.

Применения добавок с кальцием показано всем пациентам. Следует обеспечить дополнительный прием калия, магния, бикарбоната, фосфора, а также любых витаминов и микроэлементов, дефицит которых наблюдается у пациента. Следует с осторожностью применять пероральные препараты магния, так как они могут вызывать диарею и ухудшение абсорбции. Магния глюконат может вызывать менее выраженную диарею, чем оксид, сульфат или цитрат. Пациентам, у которых остаточная часть резецированного терминального отдела подвздошной кишки составляет более 60 см, необходима пожизненная терапия мальабсорбции витамина В12 и жиров, так как адаптация кишечника не может компенсировать уникальные функции терминального отдела подвздошной кишки.

Необходимо чаще проводить проверку уровней во время дополнительного приема указанных веществ, так как абсорбция у каждого пациента происходит индивидуально.