Содержание страницы
Заглоточный абсцесс
Заглоточный абсцесс (ЗГА) представляет собой инфекцию шеи с формированием абсцесса в пространстве между предпозвоночной фасцией и мышцами констрикторами. Чаще всего состояние возникает у детей, но его частота у взрослых увеличивается.
Этиология Остаточными явлениями инфекций верхних дыхательных путей (например, фарингит, тонзиллит, синусит, инфекции зубов) представлены 45% случаев ЗГА. Наиболее распространенные микроорганизмы, которые вызывают заболевание, включают Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus, Streptococcus epidermidis и бета-гемолитические стрептококки.
Менее распространенные причины включают виды вейлонеллы, Bacteroides melaninogenicus, Haemophilus parainfluenzae и Klebsiella pneumoniae. Также есть сообщения об инфекциях, вызванных как метициллинрезистентным золотистым стафилококком, так и Mycobacterium tuberculosis. Нормальные комменсалы верхних дыхательных путей могут стать патологическими провоцирующими организмами в случае ЗГА. Со случайными травмами заглоточной области, например, с попаданием внутрь инородного тела (у ребенка, бегущего с леденцом во рту) при падении или глотании острых предметов, таких как куриные кости, связаны 27% случаев ЗГА. Оставшиеся 28% являются идиопатическими.
Патофизиология
Заглоточное пространство находится непосредственно перед предпозвоночной фасцией, которая тянется вниз от основания черепа вдоль глотки. Она связана с парафарингеальным пространством и подвисочной ямкой. Ретро- и парафарингеальные пространства разделены крыловидной фасцией, которая, вероятно, является неэффективным барьером при распространении инфекции. Так как заглоточное пространство связано с верхним и задним средостением, оно является потенциальным путем распространения инфекции в грудную клетку.
Заглоточное пространство содержит рыхлую волокнистую соединительную ткань и лимфатические сети, позволяющие глотке и пищеводу двигаться при глотании. Циркуляция лимфы по пространствам берет начало от тканей полости носа, придаточных пазух носа, евстахиевых труб и прилегающих тканей глотки. Часто образование гноя в заглоточных лимфоузлах хорошо ограничено и, следовательно, вертикальное распространение инфекции может возникать на поздних стадиях прогрессирования заболевания, хотя на практике это возникает редко.
Большинство симптомов и признаков ЗГА связаны с нарастанием обструкции верхних отделов желудочно-кишечного тракта и дыхательных путей и раздражением локальных групп мышц (например, грудинно-сосцевидной и крыловидной).
Пошаговый диагностический подход
Хотя при выявлении ЗГА анамнез и осмотр являются ключевыми, методы визуализации или спонтанное либо хирургическое дренирование абсцесса подтверждают диагноз.
Анамнез
Тщательный сбор анамнеза важен, так как в перечень дифференциальных диагнозов входят другие серьёзные состояния. Чаще всего ЗГА являются остаточными явлениями инфекций верхних дыхательных путей (например, фарингит, тонзиллит, синусит, инфекции зубов). Чаще всего они возникают у детей; следовательно, нужно обратить внимание на анамнез попадания внутрь инородного тела.
У детей проявления могут быть нечеткими и зависеть от стадии заболевания, но характерные симптомы включают лихорадку с пиками подъема температуры, боль в области шеи (особенно при движении) или кривошею, а также дисфагию. Другие распространенные симптомы включают раздражительность, слабость, невыраженную фотофобию и одинофагию (боль при глотании). Одинофагия может вызывать слюнотечение, ухудшение орального приема пищи и жидкости, а также анорексию. Менее распространенные симптомы включают тризм (спазм жевательных мышц), дисфонию (охриплость), стридор или апноэ во сне. Также можно увидеть, что ребенок тянется к ушам или горлу, что указывает на боль.
У взрослых проявления могут быть более специфическими, с наличием слюнотечения и дисфагии, но обычно их развитие более постепенное. Важно узнать о сопутствующих заболеваниях, таких как сахарный диабет, и при его наличии оптимизировать контроль гликемии. Около трети пациентов с глубокими абсцессами шеи имеют диабет.
Нарушение проходимости дыхательных путей обычно проявляется такими симптомами, как одышка, нарушение дыхания и слабость. Пациенты с осложненным клиническим течением заболевания более вероятно будут обращаться с признаками обструкции дыхательных путей или множественных абсцессов в отличие от пациентов с гладким клиническим течением заболевания.
Физикальное обследование
Следует попытаться осмотреть полость рта и шею с целью выявления увеличения миндалин, отечности тканей ротоглотки и лимфаденопатии. Другими важными наблюдениями могут быть слюнотечение, одышка, кривошея и отечность/образование в области шеи. У детей осмотр может быть ограничен в зависимости от возраста и сотрудничества ребенка (а также родителей).
Нарушение проходимости дыхательных путей обычно проявляется тахипноэ, цианозом, пульсацией трахеи или втяжением межреберных промежутков. Высокая частота дыхательных движений и определение насыщения кислородом являются полезными при диагностике нарушения проходимости дыхательных путей.
Лабораторные исследования
ОАК с формулой следует назначить в первую очередь для подтверждения нейтрофилии. Также можно определить СОЭ для установления степени тяжести воспалительного заболевания при отсутствии выраженной нейтрофилии. Обычно бактериологическое исследование крови не проводят, кроме случаев, когда подозревают сепсис.
Визуализационные методы
Для подтверждения диагноза необходимы рентгенологические исследования. Выбор исследования зависит от степени подозрения и доступности различных методов визуализации, а также от тяжести случая. Тем не менее, КТ является определяющим исследованием, и в случае проведения с контрастированием покажет кольцевидный очаг повреждения в заглоточных тканях, накапливающий контраст.
В случае обеспокоенности по поводу состояния дыхательных путей или вероятности хирургического дренирования следует рассмотреть вопрос седации и интубации ребенка перед проведением КТ с перспективой перевода в операционную.
УЗИ и простые рентгенограммы шеи выявляют некоторые признаки ЗГА, но эти методы являются менее чувствительными и менее специфичными, чем КТ. Их следует применять лишь в тех случаях, когда КТ недоступна.
МРТ не используется для диагностики этого состояния, поскольку в большинстве случаев КТ обеспечивает очевидный результат и обычно является более доступным и дешевым ресурсом.
Хирургическое вмешательство
Обследование под анестезией (ОПА) следует проводить в случае существенного подозрения на ЗГА и нарушения проходимости дыхательных путей или в случае отсутствия компьютерного томографа. Также ОПА следует проводить, если КТ (или другие методы визуализации в случае отсутствия КТ) были проведены и результат соответствует ЗГА. ОПА позволяет подтвердить диагноз и провести трансоральное вскрытие и дренирование. По возможности при дренировании следует взять образец гноя для проведения бактериологического исследования и определения чувствительности.
Факторы риска
- Попадание внутрь инородного тела
- У детей с анамнезом глотания инородных тел риск является высоким. Подозрение должно быть значительным, особенно если объект был острым.
- Травма задней стенки глотки
- Проникающая травма задней стенки является широко известной причиной. Следует рассмотреть возможность умышленного нанесения травмы.
- Кариес/инфекция зубов
- Перенесенная пациентом ранее одонтогенная инфекция может предрасполагать к формированию ЗГА
- Сахарный диабет
- Около трети пациентов с глубокими абсцессами шеи страдают от этого состояния.
Дифференциальная диагностика
| Заболевание | Дифференциальные признаки/симптомы | Дифференциальные обследования |
|
|
|
|
|
|
| • Клиническое обследование подтверждает наличие инфицированных миндалин с нормальной задней стенкой глотки. | Диагноз устанавливается клинически. |
|
| |
|
| |
|
|
|
|
|
|
Лечение
Лечение терапевтическое. Если это не удается, требуется хирургическое вмешательство с консультацией отоларинголога. Все пациенты должны быть госпитализированы. Безопасное и надлежащее управление дыхательными путями важно, когда им угрожает опасность. Обычно этого достигают с помощью консервативных или хирургических средств. Лечение в первую очередь зависит от тяжести респираторного дистресса.
Компрометация дыхательных путей
Если есть значительное подозрение на ретрофарингеальный абсцесс (РФА), и дыхательные пути скомпрометированы (об этом свидетельствует стридор, тахипноэ и сниженное насыщение кислородом по мере того, как пациент становится усталым), пациент должен быть немедленно госпитализирован в больницу. Начальное медицинское лечение включает использование кортикостероидов и антибиотиков. Если они не обеспечивают быстрого эффекта, то пациента следует немедленно перевести в операционную для проведения осмотра под анестезией с перспективой хирургического дренирования.
Интубация или хирургия дыхательных путей, например трахеостомия, могут потребоваться и должны выполняться опытным детским или взрослым анестезиологом. Волокнисто-оптическая интубация иногда способствует предотвращению разрыва абсцесса в этих случаях и помогает получить хороший обзор дыхательных путей. Если трубка без манжетки, полезно вставить пакет, позволяющий видеть заднюю стенку глотки для хирургического доступа.
Если РФА подтверждается при хирургическом обследовании (выбухание задней стенки ротоглотки и/или аспирация гнойной жидкости), хирург должен выполнить трансоральный разрез и дренаж. Забираются посевы и отправляются в лабораторию. В случаях, когда есть расширение к заднему средостению, может потребоваться дренаж гнойного выделения и удаление некротического материала из перикардиальной области и плеврального пространства.
Если дыхательные пути все еще нестабильны, пациента следует тщательно контролировать в отделении интенсивной терапии и начинать с эмпирических внутривенных антибиотиков; может потребоваться длительная интубация. Лечение пациентов со стабильными дыхательными путями после операции также следует начать с эмпирических внутривенных антибиотиков.
Проходимость дыхательных путей не нарушена
Даже при отсутствии компрометации дыхательных путей пациент должен быть госпитализирован. Если дыхательные пути не являются непосредственной проблемой, и нет никаких свидетельств распространения медиастинального абсцесса, лечение эмпирическими внутривенными антибиотиками в течение 24–48 часов должно начинаться незамедлительно.
Кортикостероиды можно применять в комбинации с антибиотиками внутривенно. Пациенту делают КТ. Незамедлительное лечение антибиотиками с кортикостероидами или без них может привести к разрешению или предотвращению прогрессирования заболевания у некоторых пациентов, застигнутых на ранних этапах заболевания (когда образовался только целлюлит, а не истинный абсцесс), тем самым избегая необходимости хирургического дренирования.
Неэффективность первоначального медикаментозного лечения (например, отсутствие положительной динамики симптомов, продолжение перемежающейся лихорадки, ухудшение основных показателей жизнедеятельности) и/или наличие установленного с помощью визуализации абсцесса должно вызывать необходимость проведения ОПА с перспективой перорального хирургического дренирования. Повторная КТ-визуализация может потребоваться для оценки прогрессирования абсцесса. У детей предпочтительно проводить анестезию перед КТ, тогда как взрослые обычно переносят визуализацию без проведения анестезии. После хирургического дренирования следует продолжить внутривенное введение антибиотиков или в виде схемы эмпирической терапии, или согласно данным чувствительности при их наличии.
Эмпирическая антибиотикотерапия
Спектр активности антибиотиков должен охватывать наиболее распространенные организмы: Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus, Streptococcus epidermidis и бета-гемолитические стрептококки. Менее распространенные причины включают такие виды вейлонеллы, как Bacteroides melaninogenicus, Haemophilus parainfluenzae и Klebsiella pneumoniae. Нормальные комменсалы верхних дыхательных путей могут стать патологическими провоцирующими организмами в случае ЗГА.
Типичные схемы антибиотиков включают ампициллин/ сульбактам, клиндамицин, цефуроксим, цефтриаксон, метронидазол и амоксициллин/ клавулановую кислоту. Комбинированные схемы этих антибиотиков могут быть необходимы для адекватного покрытия вероятных организмов (например, цефтриаксон плюс метронидазол или клиндамицин плюс цефуроксим).
Метронидазол будет покрывать анаэробные бактерии, поскольку может быть связь с парафарническим пространством и, следовательно, с полостью рта. Клиническое улучшение должно наблюдаться на протяжении 24–48 часов; в ином случае следует провести повторное оценивание пациента. Можно расширить спектр активности антибиотиков. При рефрактерных случаях следует подозревать наличие атипичных микобактерий или МРЗС. Эмпирические антибиотики следует продолжать до тех пор, пока пациент не станет афебрильным или не сможет переносить пероральные препараты для завершения 14-дневного курса. Пациенты могут быть переведены на целевую терапию на основе посева, если проводится дренаж.
Симптоматическая терапия
Необходимо наблюдать за состоянием дыхательных путей пациентов на протяжении всего лечения. Адекватную внутривенную гидратацию и питание следует давать до тех пор, пока не станет возможным пероральное потребление продуктов питания и напитков. Некоторым пациентам может понадобиться проведение анальгезии. Пациентов следует тщательно наблюдать на предмет развития осложнений.